Запрос об обслуживании взрослого пациента действителен с октября 2009 года (ред октября 2015 г.) Миссия дпз
жүктеу/скачать 0.86 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- ФИО Отношение
- Область интереса (ROI)
Другие виды помощи:
Штат Массачусетс Департамент охраны психического здоровья ЗАПРОС ОБ ОБСЛУЖИВАНИИ ВЗРОСЛОГО ПАЦИЕНТА Действителен с октября 2009 года (ред. октября 2015 г.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Укажите, кто обеспечивает регулярный медицинский уход за вами. Если источника регулярного медицинского ухода нет, укажите здесь свой последний по времени источник медицинского ухода. | ||||||||||||
|
Поставщик первичных медицинских услуг |
|
В настоящее время? |
Да |
Нет | ||||||||
|
|
|
(Фамилия) |
(Имя) |
| ||||||||
|
Адрес поставщика мед. услуг: |
|
| ||||||||||
|
|
|
(№ дома, улица) (Кв. №) |
(Город) (Штат) (Почтовый индекс) | |||||||||
|
Телефон |
( ) |
|
|
Доб.: | ||||||||
|
|
|
|
| |||||||||
|
Текущие проблемы, требующие мед. ухода? |
Да |
Нет |
Неизвестно | |||||||||
|
|
|
|
| |||||||||
|
Предыдущие диагнозы неврологических заболеваний? |
Да |
Нет |
Неизвестно | |||||||||
|
Если да, укажите текущие медицинские или неврологические заболевания: |
| |||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
|
| ||||||||||||
Лекарства:
|
Принимаете ли вы сейчас лекарства? |
Да |
Нет |
Неизвестно | |
|
Если да, укажите лекарства и дозировку: |
| |||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
Если да, кто в настоящее время предписывает эти лекарства? |
| |||
|
| ||||
жүктеу/скачать 0.86 Mb.
Достарыңызбен бөлісу: