Запрос об обслуживании взрослого пациента действителен с октября 2009 года (ред октября 2015 г.) Миссия дпз


Разрешение на передачу информации



бет6/7
Дата25.07.2016
өлшемі0.86 Mb.
#221346
1   2   3   4   5   6   7

Разрешение на передачу информации

Двустороннее


straight connector 9


ФИО:      
Адрес:      

Другое(ие) имя(имена):      
Телефон:      

социального страхования:     







Дата рождения:      

straight connector 10


Я разрешаю Департаменту охраны психического здоровья (ДПЗ) получать информацию от указанного ниже лица, органа или учреждения, и передавать ему информацию, в устном или письменном виде, как указано в настоящем разрешении.

ФИО:      Кому:      

Телефон:      

дома, улица:      Город/посёлок:      Штат:       Почтовый индекс:     

straight connector 11


Контактная информация ДПЗ:


ФИО:      
Адрес:      

Телефон:      



straight connector 12


Лицо, заполняющее данную форму, обязано указать сведения о дате (датах) запрашиваемой информации. Помните, что запрос о передаче документов о психотерапии не может подаваться одновременно с другими типами запросов.
Укажите информацию, подлежащую передаче:


 Все документы

 Выписка из истории болезни

 Заключения

 Планы лечения

 Данные госпитализации

 Документы о переводе

 Оценки и обследования

 Документы о психотерапии

 Индивидуальные планы обслуживания и действий

 Объективный осмотр

 Лабораторные анализы

 Консультации (укажите ФИО консультанта)

 Записи психиатра

 Нейропсихологическое обследование

 Другое (укажите ниже)



__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Цель разрешения (отметьте один пункт):

 Разрешение дано субъектом информации или Личным представителем (конкретная цель не требуется)



Или

 Координация ухода  Выставление счета

 Направление  Получение страховки, финансовых или иных льгот

 Другая цель (укажите какая):______________________________________________________________________



Копия данного разрешения будет считаться столь же действительной, как оригинал.

straight connector 13

ДПЗ Разрешение на передачу информации - Двустороннее Страница 1 из 2

HIPAA-F-4 (Редакция: 15/3/15)
ШТАТ МАССАЧУСЕТС

ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ


Разрешение на передачу информации


Двустороннее (продолжение)
ФИО лица или название органа/учреждения (за исключением ДПЗ), получающего или передающего информацию:


Я понимаю, что имею право в любой момент отменить своё разрешение. Отмену своего разрешения я оформлю в письменном виде и передам его в ДПЗ по адресу ДПЗ, указанному на первой странице. Я понимаю, что отмена не распространяется на информацию, уже переданную на основании данного разрешения. Я понимаю, что отмена не распространяется на мою страховую компанию в случаях, когда закон даёт страховой компании право оспорить иск по моему полису. Срок действия данного разрешения истекает (укажите дату, период времени или событие)________________________ или, если ничего не указано, срок его действия истекает по окончании предоставления мне услуг ДПЗ. Я понимаю, что после того, как вышеуказанная информация будет передана какому-либо лицу, органу или учреждению за пределами ДПЗ, получатель может передать её дальше, и информация не будет защищена законами или нормативно-правовыми актами штата или федерального правительства о сохранении конфиденциальности. Я понимаю, что разрешение на использование или передачу указанной выше информации носит добровольный характер. Я не обязан подписывать эту форму ради предоставления мне лечения или услуг ДПЗ и/или другого указанного лица, учреждения или органа. Однако отсутствие возможности передавать или получать информацию может послужить препятствием для предоставления соответствующего и необходимого ухода со стороны ДПЗ и/или другого указанного лица, учреждения или органа.
X _______________________________________________ __________________________

Ваша подпись или подпись Личного представителя Дата


_______________________________________________

ФИО подписавшего печатными буквами


ЕСЛИ ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН ЛИЧНЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ, НЕОБХОДИМА СЛЕДУЮЩАЯ НИЖЕ ИНФОРМАЦИЯ
Вид полномочий (например, назначен судом, родитель-опекун) ________________________________________
straight connector 14

Особые разрешения на передачу информации (отметьте инициалами всё необходимое)

____ В той степени, в которой мои медицинские документы содержат информацию о лечении от алкоголизма или наркомании, которая защищена Федеральным правилом 42 Свода федеральных правил, Часть 2, я даю особое разрешение на передачу такой информации.
____ В той степени, в которой мои медицинские документы содержат информацию о тестировании на наличие антител и антигенов ВИЧ, которая защищена §70F г. 111 Общих законов штата Массачусетс, о диагнозе или лечении по поводу ВИЧ/СПИД, я даю особое разрешение на передачу такой информации.
X _______________________________________ ______________

Ваша подпись или подпись Личного представителя Дата



straight connector 15


ИНСТРУКЦИИ:

1. Чтобы считаться действительной, настоящая форма должна быть заполнена в полном объёме.

2. Распределение копий: оригинал – в соответствующую документацию ДПЗ; копия – лицу или его Личному представителю; копия – лицу/учреждению/органу, подающему запрос.

straight connector 16

ДПЗ Разрешение на передачу информации - Двустороннее Страница 2 из 2

HIPAA-F-4 (Редакция: 15/3/15)
ШТАТ МАССАЧУСЕТС

ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ




Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7




©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет