Запрос об обслуживании взрослого пациента действителен с октября 2009 года (ред октября 2015 г.) Миссия дпз
Разрешение на передачу информации
жүктеу/скачать 0.86 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Разрешение на передачу информации
Разрешение на передачу информацииДвустороннее
| ||||||||||||||||||||||||||||
|
ФИО: Адрес: |
Другое(ие) имя(имена): Телефон: | |
|
№ социального страхования: |
|
Дата рождения: |
Я разрешаю Департаменту охраны психического здоровья (ДПЗ) получать информацию от указанного ниже лица, органа или учреждения, и передавать ему информацию, в устном или письменном виде, как указано в настоящем разрешении.
|
ФИО: Кому: |
Телефон: |
|
№ дома, улица: Город/посёлок: Штат: Почтовый индекс: | |
Контактная информация ДПЗ:
|
ФИО: Адрес: |
Телефон: |
Лицо, заполняющее данную форму, обязано указать сведения о дате (датах) запрашиваемой информации. Помните, что запрос о передаче документов о психотерапии не может подаваться одновременно с другими типами запросов.
Укажите информацию, подлежащую передаче:
|
Все документы |
Выписка из истории болезни |
Заключения |
Планы лечения |
|
Данные госпитализации |
Документы о переводе |
Оценки и обследования |
Документы о психотерапии |
|
Индивидуальные планы обслуживания и действий |
Объективный осмотр |
Лабораторные анализы |
Консультации (укажите ФИО консультанта) |
|
Записи психиатра |
Нейропсихологическое обследование |
Другое (укажите ниже) |
|
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Цель разрешения (отметьте один пункт):
Разрешение дано субъектом информации или Личным представителем (конкретная цель не требуется)
Или
Координация ухода Выставление счета
Направление Получение страховки, финансовых или иных льгот
Другая цель (укажите какая):______________________________________________________________________
Копия данного разрешения будет считаться столь же действительной, как оригинал.
ДПЗ Разрешение на передачу информации - Двустороннее Страница 1 из 2
HIPAA-F-4 (Редакция: 15/3/15)
ШТАТ МАССАЧУСЕТС
ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
Разрешение на передачу информации
Двустороннее (продолжение)
ФИО лица или название органа/учреждения (за исключением ДПЗ), получающего или передающего информацию:
Я понимаю, что имею право в любой момент отменить своё разрешение. Отмену своего разрешения я оформлю в письменном виде и передам его в ДПЗ по адресу ДПЗ, указанному на первой странице. Я понимаю, что отмена не распространяется на информацию, уже переданную на основании данного разрешения. Я понимаю, что отмена не распространяется на мою страховую компанию в случаях, когда закон даёт страховой компании право оспорить иск по моему полису. Срок действия данного разрешения истекает (укажите дату, период времени или событие)________________________ или, если ничего не указано, срок его действия истекает по окончании предоставления мне услуг ДПЗ. Я понимаю, что после того, как вышеуказанная информация будет передана какому-либо лицу, органу или учреждению за пределами ДПЗ, получатель может передать её дальше, и информация не будет защищена законами или нормативно-правовыми актами штата или федерального правительства о сохранении конфиденциальности. Я понимаю, что разрешение на использование или передачу указанной выше информации носит добровольный характер. Я не обязан подписывать эту форму ради предоставления мне лечения или услуг ДПЗ и/или другого указанного лица, учреждения или органа. Однако отсутствие возможности передавать или получать информацию может послужить препятствием для предоставления соответствующего и необходимого ухода со стороны ДПЗ и/или другого указанного лица, учреждения или органа.
X _______________________________________________ __________________________
Ваша подпись или подпись Личного представителя Дата
_______________________________________________
ФИО подписавшего печатными буквами
ЕСЛИ ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН ЛИЧНЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ, НЕОБХОДИМА СЛЕДУЮЩАЯ НИЖЕ ИНФОРМАЦИЯ
Вид полномочий (например, назначен судом, родитель-опекун) ________________________________________
Особые разрешения на передачу информации (отметьте инициалами всё необходимое)
____ В той степени, в которой мои медицинские документы содержат информацию о лечении от алкоголизма или наркомании, которая защищена Федеральным правилом 42 Свода федеральных правил, Часть 2, я даю особое разрешение на передачу такой информации.
____ В той степени, в которой мои медицинские документы содержат информацию о тестировании на наличие антител и антигенов ВИЧ, которая защищена §70F г. 111 Общих законов штата Массачусетс, о диагнозе или лечении по поводу ВИЧ/СПИД, я даю особое разрешение на передачу такой информации.
X _______________________________________ ______________
Ваша подпись или подпись Личного представителя Дата
ИНСТРУКЦИИ:
1. Чтобы считаться действительной, настоящая форма должна быть заполнена в полном объёме.
2. Распределение копий: оригинал – в соответствующую документацию ДПЗ; копия – лицу или его Личному представителю; копия – лицу/учреждению/органу, подающему запрос.
ДПЗ Разрешение на передачу информации - Двустороннее Страница 2 из 2
HIPAA-F-4 (Редакция: 15/3/15)
ШТАТ МАССАЧУСЕТС
ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
жүктеу/скачать 0.86 Mb.
Достарыңызбен бөлісу: