Исследование эффектов применения арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами: основные задачи

Начиная с 1995 г., автором этой книги проводились исследования по изучению эффектов применения арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами. Цель этих исследований заключалась в том, чтобы оценить возможности использования арт-терапевтического подхода в психиатрии.

Основными задачами исследования являлись следующие.

1. 
   Выбор моделей арт-терапии, отвечающих специфике психиатрического контингента, условиям работы, а также особенностям социально-экономического и культурного контекста.
   
2. 
   Оценка немедленных, временных и отдаленных эффектов применения избранных моделей арт-терапии с использованием комплекса различных критериев.
   
3. 
   Изучение механизмов и процессов, с которыми связано достижение различных эффектов использования арт-терапии в работе с психиатрическими пациентами.
   

4. 
   Коррекция и дальнейшее развитие избранных моделей арт-терапии с учетом результатов оценки эффектов ее применения.
   
5. 
   Изучение и создание условий, способствующих генерализации и поддержанию достигнутых эффектов
   

Выбор моделей арт-терапии был обусловлен имеющимися в нашем распоряжении ресурсами и условиями проведения данного вида работы. Исследования проводились на базе одного из районных психоневрологических диспансеров Санкт-Петербурга, поэтому учитывались структурно-функциональные особенности и финансовые возможности данного учреждения, задачи его деятельности и кадровый состав, а также особенности наблюдаемого контингента больных. Основная часть пациентов диспансера страдает хроническими психическими заболеваниями и находится на динамическом наблюдении. Этот режим предполагает периодические визиты больного в диспансер или надомные посещения врачом и участковой медицинской сестрой с целью текущей оценки состояния пациента. В случае ухудшения состояния больным назначается соответствующее амбулаторное лечение, а при его недостаточной эффективности пациенты могут быть направлены на лечение в психиатрическую больницу или имеющийся при диспансере дневной стационар. Обслуживание осуществляется в соответствии с территориально-участковым принципом: больных, проживающих на определенной территории — участке, наблюдает участковый врач-психиатр.

Кроме того, диспансер оказывает лечебно-консультативную помощь лицам с пограничными психическими расстройствами. Эти больные не подлежат динамическому наблюдению. При диспансере также имеются лечебно-трудовые мастерские. В штате работников диспансера состоят главный врач, участковые врачи-психиатры и участковые медицинские сестры, врачи-психиатры и медицинские сестры дневного стационара, включая заведующего отделением, врач-психиатр и медицинские сестры лечебно-трудовых мастерских, один врач-психотерапевт, оказывающий помощь больным консультативной группы, один клинический психолог, опекунская медицинская сестра, сестры социальной помощи и младший медицинский персонал.

В 1995 г. автор начал работу в диспансере в качестве участкового врача-психиатра. До этого времени никакая психотерапевтическая помощь большинству пациентов дневного стационара не оказывалась, хотя в отдельных случаях с этими пациентами проводил работу врач-психотерапевт. Сразу же обращал на себя внимание тот факт, что многие находящиеся на динамическом наблюдении больные, в том числе и пациенты дневного стационара, нуждались в психотерапевтических методах лечения, дополняющих медикаментозное воздействие и трудотерапию. Было очевидно, что многие значимые потребности больных — потребности в общении и взаимной поддержке, выражении своих чувств и мыслей, а также более глубоком понимании своего состояния удовлетворяются явно в недостаточной степени. Относительная краткость их общения с врачами (во время визитов в диспансер или при их надомном посещении — у амбулаторных больных; во время обходов и индивидуального общения с лечащими врачами — у больных дневного ста-

231

ционара), а также формализованный характер этого общения, протекающего преимущественно в форме клинического интервью, не позволял затрагивать многие значимые аспекты их состояния.

Было решено, что в имеющихся условиях проведение групповой арт-терапии наиболее целесообразно. По мнению автора, это позволяло более эффективно использовать временные и материальные ресурсы, вовлекать в арт-терапию большее число пациентов, задействовать дополнительные факторы лечебно-коррекционного воздействия и удовлетворить потребности больных в общении и взаимной поддержке.

При оценке особенностей разных форм групповой арт-терапии и показаний к их применению выбор был остановлен на тематической группе в силу очевидных достоинств этой формы групповой арт-терапевтической работы применительно к данному контингенту больных и имеющимся условиям. Использование студийного подхода, например, потребовало бы создания соответствующим образом оборудованного ателье, что в условиях небольшого по площади диспансера было невозможно. Кроме того, студийная форма групповой арт-терапии явно ограничила бы круг участвующих в группах теми пациентами, кто имеет склонность к самостоятельным занятиям художественным творчеством. Студийный подход не позволил бы задействовать ряд значимых лечебно-коррекционных факторов, связанных с групповым взаимодействием больных и их психотерапевтическими отношениями с врачом — арт-терапевтом. К тому же длительные студийные занятия несовместимы с режимом дневного стационара, при котором пациентам можно было присутствовать на занятиях не больше чем в течение одного или полутора часов. Недостатком студийного метода в данной ситуации являлось и то, что он не позволяет в достаточной степени учитывать динамику изменения состояния больных на разных этапах лечебно-реабилитационного процесса. Эффекты его применения, по мнению автора, могли быть проявлены лишь при длительном посещении больными студийных занятий. Выписка из дневного стационара могла поставить под сомнение дальнейшее участие в студийной группе у значительного процента больных.

Применение динамической/аналитической групповой арт-терапии также представлялось малооправданным, поскольку ограничивало круг участвующих пациентов теми, кто имеет относительно устойчивый образ «Я», развитые механизмы психологической защиты и высокую степень ответственности за свое поведение. Участие в динамической группе большинству больных, проходящих лечение в дневном стационаре, было противопоказано. Имело значение и отсутствие у подавляющего большинства пациентов опыта предшествующего психотерапевтического общения, что затруднило бы их адаптацию к условиям динамической группы.

232

Очевидными достоинствами тематического группового подхода в данных условиях являются:

• 
  высокая гибкость этого вида работы и возможность вовлечения в нее пациентов с самыми разными видами психических расстройств, в том числе тех, кто ранее не участвовал в психотерапии и не имел опыта художественного творчества;
  
• 
  возможность проведения этого вида работы в форме курсов небольшой и средней продолжительности, что в наибольшей степени отвечало условиям работы с пациентами дневного стационара;
  
• 
  акцент на социальном опыте пациентов, развитии их коммуникативных навыков и удовлетворении потребностей больных в общении и взаимной поддержке;
  
• 
  использование широкого набора различных факторов лечебно-коррекционного воздействия;
  
• 
  относительно высокая степень структурированности работы и директивности подхода в условиях тематической группы, что отвечает ожиданиям большинства пациентов и особенностям субкультуры государственного психиатрического учреждения с характерной для него жесткой регламентацией и субординацией ролей и моделей поведения персонала и больных;
  
• 
  экономичность данного вида работы и возможность его использования даже при весьма ограниченных материальных ресурсах, что, конечно же, играет не последнюю роль в организации работы в условиях государственного бюджетного лечебного учреждения.
  

Работа с использованием тематического группового подхода проводилась с начала 1995 г. до середины 1999 г. В течение первого года, из-за того что в диспансере проходил ремонт, группы занимались в ординаторской дневного стационара или в кабинете психолога. После завершения ремонта для занятий был отведен один из кабинетов психолого-психотерапевтического блока размером 14 м², оснащенный четырьмя столами, мягкими креслами и стульями. Изобразительные материалы включали: акварельные и гуашевые краски, карандаши, бумагу разного формата, старые журналы для создания коллажей. Все это, за исключением старых журналов, приобреталось за счет диспансера. Некоторые дополнительные материалы приносили из дома по собственному желанию сами больные. Время от времени использовались аудио- и видеомагнитофон и диаскоп.

Тематические сессии проводились от трех до пяти раз в неделю и продолжались по одному часу. В том случае, когда в группе было более пяти человек или когда в ней имелись беспокойные больные, арт-терапевту ассистировал психолог. С целью контроля и наблюдения за ходом занятий в них иногда принимал участие врач-психотерапевт с большим стажем работы.

233

Исходя из рекомендаций Либманн (Liebmann, 1987) по использованию тематического подхода в работе с психиатрическими пациентами, нами применялись следующие блоки тем и упражнений:

• 
  предполагающие разные формы работы с изобразительными материалами и имеющие своей целью активизацию больных, совершенствование их сенсомоторных навыков и развитие ассоциативного мышления; предназначенные для тренировки активного внимания и памяти;
  
• 
  позволяющие больным выражать в художественной форме свои мысли и чувства, в том числе связанные со значимыми для них проблемными ситуациями и отношениями, и развивать навыки невербальной коммуникации,
  
• 
  способствующие лучшему пониманию больными своих чувств и потребностей, направленные на укрепление их идентичности и развитие механизмов психологической защиты, а также на осознание пациентами своей системы отношений, включая отношение к самим себе.
  

Кроме того, использовались и другие приемы, дополняющие вышеперечисленные упражнения и формы работы:

• 
  сочетание изобразительной деятельности с элементами аутогенной тренировки;
  
• 
  методика направленной визуализации в сочетании с изобразительной работой;
  
• 
  различные техники мультимодальной арт-терапии, предполагающие сочетание изобразительной работы с элементами телесно-ориентированной и танцедвигательной терапии, музыкального воздействия, драматерапией, использованием поэтических и прозаических текстов, восприятием и обсуждением произведений живописи, видеофильмов и т. д.
  

При использовании техник мультимодальной арт-терапии автор руководствовался следующими соображениями:

• 
  до начала работы тематической группы в арсенале психотерапевтических методов диспансера практически отсутствовали какие-либо формы экспрессивной терапии (не только арт-терапии, но и танцедвигательной терапии, музыкальной терапии и драматерапии), которые давали бы больным дополнительные возможности для невербальной коммуникации;
  
• 
  была очевидна необходимость в дополнительной сенсорной стимуляции больных и предоставление им более широких возможностей для творческого самовыражения, в зависимости от их индивидуальных склонностей.
  

Кроме того, поскольку большинство пациентов, посещавших арт-терапевтические группы, ранее не проходили вербальную психотерапию, автор счел возможным перемежать арт-терапевтические сессии с проведением отдельных сессий вербального характера.

234

Использование широкого арсенала разнообразных техник и упражнений тематической групповой арт-терапии, а также иных форм групповой работы позволяло удовлетворять различные потребности пациентов. Эти приемы дифференцировались в зависимости от состава и особенностей конкретных групп и этапа лечебно-реабилитационного процесса.

За четыре с половиной года использования арт-терапии на базе психоневрологического диспансера в арт-тераиевтических группах участвовали 74 пациента с различными психическими расстройствами. Изначально предполагалось, что группы будут открытыми и смешанными по возрастному и половому признакам, в них будут входить больные с различными формами заболеваний. При этом больные с острыми психическими расстройствами, проходящие лечение в дневном стационаре, в арт-терапевтические группы не включались. Многие пациенты в период работы в арт-терапевтической группе находились на стадии ремиссии или ее становления либо на стадии относительной компенсации состояния. Таким образом, наша работа имела не только психотерапевтическую, но и в значительной мере реабилитационную и профилактическую направленность. Учитывалось и то, что практически все больные, помимо прохождения арт-терапии, получали другие виды лечения, прежде всего психофармакотерапию.

Предпочтение смешанным группам было отдано еще и потому, что предлагаемые техники и упражнения не несли специфического характера, то есть могли быть использованы в группах пациентов с различными психическими расстройствами, независимо от пола и возраста больных. В то же время очевидной становилась возможность корректировать методы и формы занятий в зависимости от состава конкретной группы и этапа лечебно-реабилитационного процесса. В процессе работы мог быть сделан акцент на использовании таких тем и упражнений, которые в наибольшей степени отвечали потребностям пациентов и задачам работы с ними.

Среди участников групп были пациенты с разными типами психических расстройств, включая (согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра): органические психические расстройства, шизофрению, шизотипические и бредовые расстройства, аффективные расстройства, а также расстройства личности и поведения. Среди пациентов были несколько человек с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ.

Больных направляли на арт-терапию врачи дневного стационара и участковые врачи. Поскольку на протяжении всего периода деятельности арт-терапевгических групп автор совмещал ее с работой на участке, часть больных направлялись на арт-терапию непосредственно им. Кроме того, некоторые больные, узнав о занятиях арт-терпией, самостоятельно обращались к арт-терапевту с просьбой включить их в арт-терапевтическую группу. Участие всех пациентов в групповой арт-терапии было сугубо добровольным. При оценке необходимости включения пациента в арт-терапевтическую группу, решение принималось совместно с лечащим врачом.

Еще до начала формирования групп о планируемой работе были оповещены все врачи дневного стационара и участковые врачи. При этом им кратко разъяснялись

235

особенности арт-терапевтического подхода, структура и содержание сессий, периодичность и продолжительность работы, а также показания для направления больных в арт-терапевтические группы. В частности, подчеркивалось, что участие в арт-терапевтической группе не требует наличия у больных каких-либо художественных способностей и что в ходе занятий им будет предложено использовать изобразительные материалы по своему усмотрению, главным образом для выражения с их помощью своих чувств и мыслей.

Противопоказаниями для участия в арт-терапевтической группе являлись:

• 
  выраженная деменция;
  
• 
  острые психические расстройства;
  
• 
  грубые расстройства личности, главным образом в форме параноидального, эмоционально-неустойчивого и истерического расстройств.
  

Эти виды психической патологии в той или иной мере связаны с утратой больными способности контролировать свое поведение и соблюдать основные правила групповой работы. Наличие у больного выраженной деменции или острого психического расстройства могло препятствовать установлению им продуктивного контакта с окружающими. При этих формах расстройств затруднено понимание своих переживаний, в связи с чем участие такого больного в арт-терапевтической группе может не только привести к дезорганизации работы группы, но и негативно отразиться на состоянии самого больного.

Поскольку группы были полуоткрытыми, больные могли в любой момент прекратить участие в арт-терапевтических занятиях. Кроме того, в группу на любом из этапов ее работы могли включаться новые больные. Полуоткрытый характер групп соответствовал особенностям тематического подхода и отвечал условиям их работы. Во многих случаях начало работы в группе совпадало с выходом больного из острого психотического состояния, а ее завершение — с выпиской из дневного стационара. Были, однако, и такие больные, которые направлялись в арт-терапевтические группы, минуя дневной стационар, а также те, кто продолжал посещать арт-терапевтическую группу после выписки из дневного стационара.

Продолжительность участия больных с различными формами заболеваний в работе арт-терапевтических групп составляла от нескольких сессий до нескольких месяцев. В отдельных случаях этот срок удлинялся. Следует также учесть, что

236

некоторые больные периодически возобновляли посещение арт-терапевтической группы либо в связи с повторным направлением в дневной стационар, либо с профилактической целью, когда у них, например, усиливалось чувство одиночества и пустоты существования.

Учитывая особенности данного контингента больных и условия проведения арт-терапии, можно выделить ее основные задачи.

1. 
   Устранение или ослабление имеющихся у больных симптомов, связанных как с самим психическим заболеванием, так и с их реакцией на него, оптимизация их психического состояния и социального функционирования. Так, например, предполагалось, что использование арт-терапии может дать положительный эффект при наличии у больных расстройств невротического уровня, в частности в форме депрессивных реакций, сопровождающихся ощущением тревоги, уныния скуки и апатии. Подобные реакции в той или иной степени выраженности имелись у многих больных и были связаны с их личностной дизадаптацией. Для многих больных были характерны сниженная самооценка, ощущение пустоты и бессмысленности существования, негативная оценка жизненных перспектив, что также тесно связано с невротическим состоянием. В этом случае целью занятий было достижение седативного и активизирующего эффектов, которые имели как психотерапевтическую, так и психопрофилактическую направленность.
   
2. 
   Достижение более высокого уровня психосоциальной адаптации больных. Под этим подразумевается, во-первых, достижение больными лучшего понимания особенностей своего состояния, причин и механизмов развития болезни. Во-вторых, имеется в виду формирование у пациентов навыков активной саморегуляции. Сюда входит развитие у больных способности выражать свои чувства и мысли как в вербальной, так и невербальной форме. Важным компонентом психосоциальной адаптации является укрепление у пациентов чувства «Я», совершенствование у них способности к принятию самостоятельных решений, формирование у них устойчивой системы социально-значимых связей, интересов и увлечений и т. д.
   

Решение этих задач, по убеждению автора, является важной предпосылкой повышения качества жизни пациентов и помогает предупреждению новых обострений. В этой связи психопрофилактическая направленность арт-терапии очевидна. Проблемы психосоциальной адаптации больных тесно связаны с реабилитационным этапом работы. Эти проблемы не носят специфического для тех или иных психических расстройств характера и, следовательно, значимы для всех пациентов, независимо от конкретных форм заболевания.

237

Сопоставляя эти задачи, можно сделать вывод о том, что успешное решение задач первой группы связано с достижением главным образом немедленных и временных эффектов использования арт-терапии, в то время как решение задач второй группы — с достижением временных и отдаленных эффектов. Очевидно также, что решение задач второй группы тесно связано с генерализацией и поддержанием психотерапевтических эффектов и направлено на использование пациентами полученных ими в ходе арт-терапии навыков в реальных жизненных условиях.

Так, например, решению задач первой группы способствовало использование техник и упражнений, связанных с работой с разными изобразительными материалами. Эти методики имели своей целью активизацию больных и повышение их способности к самоконтролю. Также на этом этапе активно применялись арт-терапевтические техники с элементами аутогенной тренировки и техники релаксационного характера (в частности, техника рисования в круге, методика направленной визуализации в сочетании с изобразительной работой и др.).

Задачи второй группы решались при помощи применения техник на развитие сенсомоторных навыков и ассоциативного внимания и памяти, а также упражнений, позволяющих пациентам выражать в художественной форме свои мысли и чувства, связанные в том числе со значимыми проблемными ситуациями. Использование этих методик помогало больным развивать навыки невербальной коммуникации и творческого самовыражения. Решению задач этой группы соответствовало использование техник, направленных на укрепление чувства идентичности и развитие механизмов психологической защиты. Эти приемы также способствовали прояснению и осознанию пациентами системы своих отношений, включая и отношение к самим себе.
Регистрация хода сессий и методы динамической оценки арт-терапевтической работы и ее результатов

Регистрация хода арт-терапевтических сессий осуществлялась с использованием стандартного формализованного описания (см. соответствующие разделы в книгах Копытина «Основы арт-терапии», 1999, и «Практикум по арт-терапии» под редакцией Копытина, 2000) и журнала посещений. Направление больных в арт-терапевтическую группу и изменения в их состоянии в результате проводимой работы фиксировались лечащими врачами в историях болезни или амбулаторных картах.

На всей изобразительной продукции больных указывалась фамилия автора и дата создания рисунка. Продукция хранилась в арт-терапевтичсском кабинете в течение всего периода работы больных в группе, после чего помещалась в архив кабинета, где находилась в течение трех лет. При желании пациенты могли забирать свои рисунки домой, хотя это случалось довольно редко.

238

• 
  текущую клиническую оценку психического статуса пациентов, проводимую как самим руководителем группы, так и лечащими врачами;
  
• 
  периодическую клинико-психологическую оценку их состояния с использованием ряда тестов (семантический личностный дифференциал, тест Люшера, опросник ситуативной и личностной тревожности и др.), что осуществлялось руководителем группы и психологом клиники;
  
• 
  письменные отчеты пациентов о наблюдаемых ими наиболее значимых изменениях в своем состоянии;
  
• 
  оценку групповой динамики и отношений в группе, а также отношений пациентов с психотерапевтом, в том числе с использованием разработанной нами миогоосевой модели для описания внутригрупповых коммуникативных процессов;
  
• 
  оценку интересов, увлечений, занятий, социального статуса и отношений пациентов с другими людьми за пределами арт-терапевтической группы (включая их лечащих врачей, медицинский персонал диспансера, других пациентов, родственников и представителей макросоциального окружения);
  
• 
  оценку изобразительной продукции пациентов с использованием комплекса формальных и содержательных критериев.
  

Хотя некоторые методы динамической оценки арт-терапевтической работы и ее эффектов имели количественный характер (психологические тесты), большинство их можно отнести к качественным методам. В одних случаях это предполагало феноменологические (самоотчеты пациентов), в других — клинико-психиатрические, в третьих — социологические, в четвертых — использование динамических формулировок. Некоторые методы описания допускали квантификацию наблюдаемых феноменов и включали в себя элементы количественного анализа.

Следует подчеркнуть, что при всей значимости текущей клинико-психиатрической оценки психического статуса пациентов она все же имела в данном исследовании ограниченную ценность, прежде всего потому что не позволяла фиксировать изменения в системе отношений пациентов, характере их интересов и потребностей.

Отметим также, что если одни из используемых нами методов были ориентированы главным образом на оценку немедленных и временных эффектов (в частности, оценка клинического статуса и групповой динамики, методы психологической оценки), то другие позволяли оценивать долговременные эффекты использования арт-терапии (некоторые пункты письменных самоотчетов пациентов, а также оценка их социального статуса, потребностей, интересов и системы отношений за пределами группы). При этом автор считает целесообразным разделять оценку улучшений в состоянии больных на симптоматическом уровне от оценки тех феноменов, которые связаны с социальным функционированием пациентов, поскольку устранение болезненных симптомов далеко не всегда автоматически влечет за собой повышение уровня социальной адаптации больного.

239

Кроме динамической оценки хода арт-терапевтической работы и ее эффектов непосредственно в период посещения больными групп, оценка этих эффектов проводилась и после завершения занятий (так называемое проспективное наблюдение) Биопсихосоциальный статус больных продолжал оцениваться с определенной периодичностью в течение двух лет после прекращения занятий в арт-терапевтической группе.

Так, в частности, необходимо было оценить, в какой мере изменения в состоянии и социальном функционировании пациентов могли быть связаны с фактором времени и спонтанной ремиссией, выявить влияние фармакотерапии и микросоциального окружения больных. Для того чтобы решить эту задачу, необходимо было тщательно проанализировать особенности заболевания, проводимого лечения, психического статуса и условий жизни каждого пациента. Очевидно, что фармакотерапия могла способствовать не только устранению имеющихся у пациентов симптомов болезни, но и в какой-то мере улучшению их социального функционирования Однако надо учитывать тот факт, что большинство пациентов включались в группы в период ремиссии или ее становления, то есть когда основные эффекты применения фармакотерапии уже были достигнуты и речь шла об их сохранении Поэтому последующие изменения в состоянии и социальном функционировании больных вряд ли можно было связать с приемом психотропных препаратов. Более того, целый ряд оцениваемых нами эффектов, таких, например, как формирование у больных новой системы отношений, интересов и увлечений, их творческое самораскрытие в процессе арт-терапии, развитие навыков саморегуляции и психической автономности и т. д., вообще напрямую никак не могли быть связаны с приемом лекарств. Поскольку никакая иная психотерапевтическая работа с подавляющим большинством посещавших арт-терапевтические группы пациентов не проводилась, это делало достигаемые эффекты более наглядными.