Бақыланбайтын бронхылық демікпемен науқастарға қосарланған терапия

«Бақылаусыз бронхылық демікпе» термині кез келген себептермен ауру белгілерін бақылаудың болмауын көрсетеді. Демікпеге қарсы терапияға тұрақтылықтың жағдайында және аурудың атипті ағымында БД диагонозының дұрыстығын дәлелдеу қажет.

БД симптомдарының бақыланбауының себептері шартты түрде экзогенді және эндогенді деп бөлінеді.

Экзогенді себептерге жатады: базисті терапияның бара-бар болмауы, триг-герлердің перманенттік әсері, төмен комплементтілік. Эндогенді себептерге кортикостероидтарға сезгіштігінің төмендеуі және әсіресе кортико-стероид-тарға төзімділіктің дамуы, жеке науқастағы қабынудың жоғары қарқыны бас-қарылмайтын бронхылық гиперреактивтілігі жатуы мүмкін.

Көбіне БД-нің ағымын бақылаудың болмауына байланысты, маман-дардың күші осы аурудың тиімді базисті терапиясын табуға бағытталған. Осы зерттеулер үрдісінде (процесінде) «плато» және « кауіпсіздік қисығы» («кривой безопасности») феномендері ашылды. «Плато» әсері дегеніміз, ИГКС-дың мөлшері шекті деңгейден асқанда, БД-мен науқастарда клиника-функционалдық көрсеткіштердің әрі қарай жақсаруы болмайды. Ересектер үшін мұндай шекті доза бекламетазон бойынша - тәулігіне 800 мкг болып табылады (флютиказон бойынша - 400 мкг).

Қазіргі кезде ең әсерлі фармакотерапиялық режим БД кезіндегі қабынуды максимальді басу үшін аурудың ауырлығына қарай қажетті деңгейден жоға-ры сатыдан басталатын старт-терапия болып есептеледі. Бұл әсері және қа-үіпсіздігі тұрғысынан ИГКС-дың жоғары дозаларын қолдану тиімсіз деген бұрынғы емдеу жолына айқын қайшы келеді. Бұдан шығар жол қабынуға қарсы әсері бар біраз препараттардың синергизмінің анықталуы нәтижесінде табылды. Кейбір зерттеулерде ИГКС мен ұзақ әсерлі β₂- агонистерді бірік-тіре қолданғанда БД мен науқастарды емдеу нәтижесін біршама жақсартуға болатындығы көрсетілді. Бұл ИГКС мен ұзақ әсерлі β₂-агонистердің арасын-да синергизм және өзара күшейту әсерінің болуынан дамиды. Синергизм әсе-рі ашылуына байланысты БД бақылау үшін жаңа біріктірілген терапия жа-салды, яғни ұзақ әсерлі β₂–агонистердің әртүрлі типтері мен кортико-стерои-дтарды қабаттастыратын. Кортикостероидтар қабыну жасушаларын, жасу-шалық пролиферацияны басумен тыныс жолдарының қабынуын төменде-теді, эпителий зақымдануының алдын алады.

β₂–агонистер тыныс жолдарының тегіс бұлшық еттеріне әсер етіп брон-хоспазмды, бронхтардың гиперреактивтілігін, гиперплазия және қабыну ме-диаторларының бөлінуін бақылауға мүмкіндік береді. Сонымен қатар, ұзақ әсерлі β₂–агонистер глюкокортикоидты рецепторлардың сезгіштігін артты-рады, охардың кортикостероидты белсенділігін жоғарлатады. Сондықтан қолданылатын ИГКС-дың дозасы төмендетіледі. Өз кезегінде ГКС молеку-ласы генді транскрипция деңгейінде әсер етеді және β₂- рецепторлардың жо-ғары сезгіштігін сақтаумен олардың санын көбейтеді. ИГКС-ды кромондар-мен және де теофиллин препараттары немесе антилейкотриенді дәрілік зат-тармен қосарлауға қарағанда, ИГКС-ды ұзақ әсерлі β₂ – агонистермен бірік-тіре қолдануды күшейтілген синергизм деп сипаттауға болады.

ИГКС-ды ұзақ әсерлі β₂–агонистермен қосарлау, демікпені бақылаудың айқын жақсаруына, өршулердің, онын ішінде ауыр өршулердің жиілігінің төмендеуіне, тыныс қызметінің жақсаруына әкеледі. Осындай қосарлауды пайдалану ИГКС екі еселенген дозасына қарағанда нәтижелі болады. ИГКС және ұзақ әсерлі β₂-агонистер әсерінің ұзақ емдеу процесінде жоғары деңгейде сақталуы да маңызды болады.

Қосарланған демікпеге қарсы дәрілердің алғашқы өкілі Серетид Мультидиск болып табылады. Оның құрамына ИГКС-дан ең жаңасы – флютиказон пропионат

(стероидты сақтайтын әсері максимальді) және ұзақ әсерлі β₂-агонист-сальметерол (жоғары селективтілік және өкпе қызметін тұрақты жақсарту қабілеті тән) кіреді.

Сальметеролдың (50мкг) әртүрлі дозадағы флютиказон пропионатымен тұрақты құрамы БД-нің емін жұмсақ басқаруды қамтамасыз етеді.

Флютиказонға ұзақ әсерлі β₂-агонисті (сальметрол) қосу фармакология-лық әсерін едәуір жақсартады және БД кезінде созылмалы персистентті қа-быну процесіне әр қырлы әсер етеді. Сальметеролды флютиказонмен қосар-лау кортикостероидтың эозинофильді апоптозды (жасушалардың өлуі) ту-ғызу және қабынудың дамуына қатысатын Т-лимфоциттердің пролифера-циясын басу қабілетін күшейтеді. БД-мен науқастарда тегіс бұлшық еттер жасушаларының саны олардың гиперплазиясымен, біршама жоғарлайды, олар бронхтардың тарылуын ғана туғызбай, сонымен қатар хемокиндер, ин-терлейкин-8, эотаксин сияқты қабыну медиаторларының көздері болып табы-лады. Бұл медиаторлар қабыну аймағына нейтрофилдер мен эозинофилдерді әкеледі және жандандырады. Флютиказон пропионат пен сальметеролдың бі-ріктірілуі медиаторлардың бөлінуін препараттарды жеке қабылдағанға қара-ғанда артығырақ тежейді.

БД кезінде тыныс жолдарындағы қайтымсыз өзгерістің дамуында ба-зальді мембрана астында орналасқан фибробласттың ролі зор. Фибробласт-тар қабыну алды цитокиндерді синтездейді, оның ішінде интерлейкин-6. Сальметеролды кортикостероидқа қосқанда, оның фибробласт цитокиндері-не бағытталған белсенділікті басуы 10 есе артады. Осындай әсер эпителиал-ды жасушалармен бөлінетін цитокиндерге де (гранулоцит, макро-фагальді колониестимуляциялаушы фактор) байқалады. Сальметерол мен флютика-зонның төменгі концентрациясының қосарлануы цилиарлы беткейдің рес-пираторлық инфекция әсерінен толық қарғалуына әкеледі. Флюти-казон мен сальметеролдың әртүрлі ингаляторлармен қосарланған әсерінің және бара-бар терапияның жоғары нәтижелілігі клиникалық зерттеулерде де дәлелденген.

Клиникалық қолдану барысында Серетид Мультидискіні тағайындау сырт-қы тыныс қызметі көрсеткіштерін тез жақсартатындығын анықтады, ол ем-делудің алғашқы тәулігінде байқалады және терапияның кейінгі кезең-дері бойына жоғарылайды. Бұл кезде ИГКС-мен монотерапияға қарағанда, бүкіл емдеу бойына демікпе белгілерін бақылау дәрежесі едәуір жоғары болған.

Серетид Мультидиск қабылдайтын науқастарда стероидтардың аз дозасын қолдануға қарамастан БД-ні бақылауда жақсы жетістіктер байқалады. Стероидтардың дозасын мұндай төмендетуге тыныс жолдары қабынуының бақылауын нашарлатпай-ақ жетуге болады. Серетид Мультидискті қолдану аясында түнгі белгілерінің жиілігі азаяды және науқастардың емдеуге бейімділгі артады.

Ауыр және орташа ауыр ағымдағы бронхылық демікпені Серетидпен қосарлай емдеуге көрсеткіштер:

• 
  ИГКС қабылдайтын ересектер мен балалар және оларда әліде БД симптомдары күніне 1 реттен жиі, түнгі симтомдар аптасына1 реттен жиі болуы және ДШЖЖ және 1ЖДШК көрсеткіштері тиісті мәнінен <80%;
  

- БД-нің түнгі симптомдарының басым болуы;

ересектер мен балаларда ИГКС мен ұзақ әсерлі β₂-агонисттердің әр-түрлі ингаляторларда демеуші дозалары нәтижелі қолданылған жағдайларда;

- БД-нің ЖИА және созылмалы бронхитпен қабаттасуы; жүйелі стероидтардың аз дозасын 1 жылға дейінгі уақытта қабылдаған науқастар.

Серетид Мультдисктің пайда болуы БД-ні емдейтін жаңа концепцияны құруға әкелді, ол үш кезеңнен тұрады:
1. Ауруды бақылау индукциясы – Серетид Мультидисктің жоғары дозасымен (50/500 мкг) белсенді терапияны 6-8 апта бойы өткізу; БД-нің ауыр ағымымен науқастарға жүйелік пен ИГКС біріктіріп берілуі мүмкін.

2. Қарқындылығын біртіндеп төмендету – Серетид Мультидиск дозасын төмендету, одан әрі ИГКС монотерапиясына өту мүмкіндігімен.

3. Демеуші ем - БД-ні ұзақ мерзім бойы бақылау үшін терапияның минимальді қажетті көлемін тағайындау: Серетид Мультидиск (50/500 мкг) немесе ИГКС төмен дозасы, немесе басқа қабынуға қарсы заттар.

Жаңа біріктірілген Серетид Мультидиск препаратының артықшылығы бүкіл емдеу бойына, оның кезеңімен бойланысыз науқасқа күніне 2 рет бі-рақ ингаляция ұсынылады. Осындай қабылдау емделушіге өте ыңғайлы болады. Егер терапияны өзгерту кажет болса, ингаляторды ауыстыру ғана талап еті-леді, ингаляция санын өзгертпей-ақ. Серетид Мультидискпен біріктірілген терапияны қолданудың қауіпсіздігін атау керек, өйткені кортико-стероидтардың аз дозаларын қажет етеді.

Серетид Мультидиск орташа ауырлықтағы және ауыр ағымдағы демік-педе қолданылатын таңдаулы препарат болып табылады және де ИГКС-мен монотерапия кезінде аурудың бара-бар бақылауы жоқ науқастарда ғана ем-ес, сонымен қатар бастапқы (стартты) терапия заты ретінде. Ол ИГКС-мен терапияға қарамастан, аурудың симптомдары сақталған БД зардап шегетін ересек адамдарға және балаларға тағайындалуы мүмкін. Ауырлықтың әр-түрлі дәрежесіндегі БД-мен науқастарда Серетид Мультидискпен бірік-тірілген терапия өкпе қызметінің жоғары көрсеткіштерін, белгілердің ба-қылануын, өмір сапасын және емдеуге жалпы шығынды төмендетуді ИГКС-дың дозасын 2 есе көбейту немесе антилейкотриендік препараттарды және ұзақ әсерлі теофиллинді қосумен салыстырғанда көбірек камтамасыз етеді.

БД-нің емінде жүйелік глюкокортикостероидтарды да қолданады.

Жүйелік ГКС тағайындауға көрсеткіштер болып табылады:

- Орташа ауырлықтағы немесе ауыр ағымды БД- нің өршуі;

- Қысқа әсерлі β₂-агонисттерді тағайындағанда әсерінің болмауы;

- Ішке қабылдайтын ГКС ұзақ емдеу аясында БД-нің өршуі;

- Алдыңғы өршулердің жүйелік ГКС көмегімен басылуы;

- Бұрын жүйелік ГКС-мен жылына 3 және одан артық емдеу курстары жүргізілген;

- Бұрын өміріне қауіпті өршулер болған.

БД-мен науқастарға жүйелік ГКС беруді тоқтатқанда және дозасын төмендеткенде келесі шараларды жүзеге асыру керек:

1. Аллергенмен байланысты жою бағытында қатал элиминациялық шараларды орындау.

2. Үй шаңы аллергендерінің концентрациясын төмендету;

3. Дәрілік препараттарды қолдану (ИГКС-ды міндетті түрде тағайындау, бас-тапқыда жоғары дозада ингаляциялық β₂-адреномиметиктермен біріктіріп).

Біраз авторлардың пікірлері бойынша жүйелік ГКС-дың дозасын төмендеткенде және тоқтатуға әрекеттенгенде ең тиімдісі флютиказон пропионат-фликсотид болып табылады.

әсері

Әсері жоқ Аз әсерлі

Әсері жоқ Қолайлы әсері

Серетид 250/50 3

6 айға дейін

теофиллиндермен

біріктірген терапия

Әсері жоқ

Қолайлы әсері

Ішке қабылдайтын

ГКС қысқа курсы

Серетид 100/50

Қолайлы әсері

Қ
ИГКС +ұзақ әсерлі β₂-агонисттер біріктірілген терапия

Емді жалғастыру

олайлы әсері

Бұл препараттың артықшылығының себептері:

1. 
   оның жергілікті қабынуға қарсы жоғары белсенділігі; сондықтанда емдік әсер алу үшін басқа ИГКС-ға қарағанда фликсотидтің дозасы 2 есе аз тағайындалады;
   
2. 
   фликсотид кең диапозонды дозада шығарылады (ингаляциялы дозада - 50, 120, 250 және 500 мкг), ол бастапқы кезеңінде препаратты енгізу жиілігін қысқартуға мүмкіндік береді (500 мкг х 2 рет), ал ИГКС-тың дозасын төмендетуді жайлап, біртіндеп жүргізеді;
   
3. 
   фликсотидті жеткізу жүйелерінің әртүрлілігі; бастапқы кезеңінде тыныс жолдарына препараттың түсуін жоғарлату үшін спейсері бар стандартты ингаляторды қолдануға жол беріледі, кеиінірек жеткізудің ең нәтижелі ұнтақты туріне ауысумен.
   

Қосымша терапия. Натрий кромогликаты және недокромил физикалық күш түсу демікпесінің алдын-алу үшін β₂-агонисттерге бара-бар ретінде қол-данылуы мүмкін. Осы препараттардың қайсысының артықшылығына негіз болатын деректер жоқ.

Жасы 12-ден төмен балаларда және БД-нің женіл ағымымен ересектерде недокромил (тайлед) ИГКС төмен дозаларына бара-бар болуы мүмкін, глюкортикостероидтардың қолайсыз әсерлерінің болмауымен.

ИГКС-дың орташа дозасын қабылдайтын науқастарда емдеудің нәтижесі болмаған кезде, еміне теофиллинді қосу БД ағымын бақылауды жақсартуы мүмкін және ИГКС-ды қажетсінуін қысқартады. Теофиллинді тағайындаған кезде, оның дозасын титрлеу арқылы біртіндеп көтеру керек.

Антихолинергиялық дәрілерді БД-ні емдеу үшін бірінші қатардағы препараттар ретінде қолдану ұсынылмайды, тек β₂-агонисттер әсеріне төзімділік дамыған жағдайда тағайындалады.

Иммунды терапия аллергенмен байланысты жою және фармакотерапия ауруды бара-бар (адекватты) бақылауға әкелмеген жағдайда тиімді болады. Иммунды терапия гипоаллергенді режимді сақтауды алмастырмауы керек.

А). физикалық күштеме демікпесіне

Б). «аспиринді» демікпеге

В). атопиялық демікпеге

Г). инфекцияға тәуелді демікпеге

Д). жүрек демікпесіне

А). терең дем алғаннан кейінгі жылдам демді шығару кезіндегі ауаның

максимальды көлемді жылдамдығын

Б). терең дем алғаннан кейінгі жылдам демді шығару кезіндегі ауа

жылдамдығының минимальді көлемі

В). өкпенің өмірлік көлемі

Г). ЖӨӨК 25-75 % бөлігіндегі экспираторлы ауаның жылдамдығы, яғни

демді алудың ортасында

Д). тыныс алған кездегі өкпенің көлемі

3. Науқасқа мес жасушалар мембаранасын тұрақтандыратын препарат

тағайындалды, соны көрсетіңіз:

А). сальбутамол

Б). фенотерол

В). недокромил

Г). беклометазон

Д). монтелуксат

4. Триггерлер деген сөзден нені түсінесіз

А). арандатушылар

Б). лейкотриен көздері

В). тромбоксан көздері

Г). сенсибилизацияны төмендететін заттар

Д). кауіп факторлары

А). тригерлер

Б). тұқым қуалаушылық және аллергендермен байланыс

В). бұрын ауырған крупозды пневмония

Г). норадреналин мен ацетилхолиннің гиперсекрециясы

Д). арандатқыштар

А). тыныс алу жолдарының созылмалы қабыну аурулары

Б). бейім адамдарда гиперактивтілік бірге жүреді

В). ауытқулы обструкциямен өтеді

Г). қайтымсыз обструкциямен бірге жүреді

Д). тұншығу ұстамасымен білінеді

А). сырылдар

Б). жөтел

В). тыныс алудың қиындауы

Г). жиі түнде немесе таңертең ерте пайда болады

Д). жиі күндіз пайда болады

А). аллергиялық

Б). аллергиялық емес

В). идиопатиялық

Г). аралас

Д). белгісіз

А). қайызғақ

Б). жануарлардың жүні

В). құстардың қауырсыны

Г). адам шашы

Д). үй шаңы

А). ұзақтан естілетін ысқырықты сырыл

Б). амалсыз отыру

В). аузымен ауаны қармау

Г). беті қызарған

Д). науқастың мазасыздануы

11. 
    БД- нің «хабаршы» кезеңінде мынадан басқаның бәрі тән:
    

Б). тұншығу, ауаның жетіспеуін сезіну

В). жөтел, ентігу

Г). басының ауыруы, көңіл күйінің өзгеруі

Д). шаршау, дәретке шығуының жиілеуі

12. БД кезінде морфологиялық өзгерістерге мынадан басқаның бәрі енеді:

А). бронхтардың қабыну инфильтрациясы

Б). инфильтратта нейтрафилді лейкоциттердің көп болуы

В). мес жасушалардың инфильтратта болуы

Г). инфильтратта Т-лимфоциттердің болуы

Д). инфильтратта макрофагтар, эозинофилдердің болуы

А). БД өршуінің өткерген инфекциямен байланысы

Б). лейкоцитоз, ЭТЖ жоғарлауы

В). С – реактивті ақуыздың пайда болуы, сиал қышқылының көбеюі

Г). шырышты-іріңді қақырық

Д) Куршман шиыршығы, қақырықта Шарко- Лейден кристалдары

А). аптасына 1 реттен сирек қысқа мерзімді белгілер

Б). аурудың қысқа өршулері

В). ДШЖЖ немесе 1ЖДШК 20% артық тәуліктік ауытқуы

Г). өршулер арасында белгілердің болмауы

Д). ДШЖЖ немесе 1ЖДШК қалыптыдан 80% артық

А). күнделікті белгілер

Б). өршіген кезде еңбекке қабілеттілігі және ұйқысы бұзылады

В). түнгі белгілер аптасына 1 реттен жиі

Г). ДШЖЖ немесе 1ЖДШК тәуліктік ауытқуы 20% кем

Д). ДШЖЖ немесе 1ЖДШК қалыптыдан 60% - 80% дейін

А). жыбырлы эпителий қызметі жоғарлайды

Б). бронхылық эпителийдің қабыршақтануы және құрлысының бұзылуы

В). бокал тәрізді жасушалар сандарының көбеюі

Г). бокал тәрізді жасушалар қызметінің жоғарлауы

Д). шырыш асты бездер қызметінің жоғарлауы

А). тұрақты белгілер

Б). жиі өршу

В). физикалық белсенділігі шектелмеген

Г). ДШЖЖ немесе 1ЖДШК қалыптыдан 60% кем

Д). ДШЖЖ немесе 1ЖДШК 30% артық тәуліктік ауытқуы

А). өршу кезінде тұрақты жөтел

Б). өршу кезінде ұстамалы жөтел

В). шырышты-іріңді қақырықпен жөтел

Г). аллергенге терілік байқаудың теріс болуы

Д). инспираторлық ентігу

А). аллергенмен байланысты үзу

Б). спецификалы гипосенсибилизация

В). бейпецификалы десенсибилизация

Г). антибактериальды терапия

Д). емдік ашығу

А). ингаляциялық кортикостероидтардың жоғары дозасы

Б). теотард

В). глюкокортикостероидтарды ішке қабылдау

Г). β₂- агонисттерді немесе ингаляциялық холинолитиктерді ұстаманы

басу үшін

Д). ұстаманы басу үшін - инталды ингаляциялау

21. БД кезінде морфологиялық өзгерістерге мынадан басқаның бәрі жатады:

А). бронхылық секрет бөлінуінің көбеюі

Б). интерстициалды ісіну

В). ұсақ тамырлардың өткізгіштігінің жоғарлауы

Г). мөлтекайналымның бұзылуы

Д). ағымы ұзақ болған кезде бронх қабырғаларының склерозы

А). тыныс жолдарының созылмалы қабыну ауруы

Б). мес жасушалардың қатысуымен

В). эозинофилдердің қатысуымен

Г). Т-лимфоциттердің қатысуымен

Д). лейкоциттердің қатысуымен

А). аллергиялық реакция I типі (тез)

Б). Ig E

В). Ig G

Д). лимфоциттердің Т- супрессорлық қызметінің тапшылығы

А). жедел обструкция

Б). жеделдеу обструкция

В). жасырын

Г). созылмалы

Д). қайтымсыз

А). инфекция әсерінен пайда болады

Б). БД - мен науқастарда жиі кездеседі

В). БД науқастардың туыстарында жиі кездеседі

Г). Ig Е синтезделуі генетикалық бақылауда болады

Д). тұқымқуалаумен беріледі

А). нервтік, эндокриндік жүйелердің ақаулары

Б). жүректің тума ақаулары

В). бронхтардың гиперреактивтілігі

Г). бронхыөкпелік қорғаныс жүйесінің бұзылуы

Д). мес жасушалардың тұрақсыздығы

А). бактериялар

Б). вирустар

В). кенелер

Г). көгерген саңырауқұлақтардың антигендері

Д). кітапхана шаңы

А). аэрополютанттар

Б). жануарлар жүні

В). өндірістік зияндылықтар

Г). жүйкелік-психикалық бұзылулар

Д). физикалық күштеме

А). вариабельді

Б). интермиттирленген (эпизодтық)

В). жеңіл персистентті

Г). орташа ауырлықтағы персисттенті

Д). ауыр персисттенті

30. 
    БД бейімдейтін генетикалық маркер болып саналады:
    

Б). HLA – антигендер

В). резус-фактор

Г). нәсілдік ерекшелік

Д). жыныс
31. Атопия мына Ig артық бөлінуімен сипатталады:

А). Ig A

Б). Ig G

В). Ig E

Г). Ig M

Д). Ig D

А). БД аллергиялық түрін диагностикалау мақсатында жүргізіледі

Б). ауру бетінің қайту фазасында жүргізіледі

В). себебші аллергенді табады

Г). өршу фазасында жүргізіледі

Д). терілік байқау едәуір жиі қоладынылады