ЖҮКТІЛІКТІҢ ЕРТЕ МЕРЗІМІНДЕГІ АКУШЕРЛІК ҚАН КЕТУЛЕР

Өздігінен болған түсіктің ағымында бірнеше кезең ажыратылады:

• 
  Түсік қаупі
  
• 
  Үдемелі түсік
  
• 
  Толық және жартылай түсік
  

Түсік қаупі госпитализацияға көрсеткіш болып табылмайды, ал төсек тәртібі мен седативті дәрмектерді тағайындау, жыныстық қатынастарды шектеу эффективтілігі дәлелденбеген. Емі психологиялық қолдауға негізделуі тиіс. Түсік қаупінің 50-75% жағдайында болжамы қолайлы болып, сақталып қалған жүктіліктің барысында мерзімінен ерте босану, ұрықтың перинатальді өлім қаупі жоғарыламайды.

Түсіктің басқа кезеңдерінде ұрық қалдықтарын аспапты жолмен алып тастап, жатыр қуысын тексеру көрсетілген. Қандағы Нв концентрациясы 70г/л аз болса, айналымдағы қан көлемін қан алмастырғыштармен толықтыру көрсетілген, өмірге маңызды көрсеткіштер бойынша гемотрансфузия жүргізіледі. Инфицирленген түсік белгілері бар болса, бактериологиялық зерттеулер нәтижелері мен антибиотиктерге тұрақтылықты есепке ала отырып, антибактериальді терапия тағайындалады.

Жатырдан тыс жүктілік – ұрықтанған аналық жұмыртқасының имплантациясы мен дамуы жатыр қуысынан тыс жерде орын алады. Барлық жүктіліктердің 1-2% қамтиды, барлық босануларға қатынаста – 0,8-2,4% жиілікпен кездеседі. Эктопиялық жүктілік ана өлімінің жүктіліктің ерте мерзіміндегі себепшісі ретінде 10-15% құрайды.

Жатырдан тыс жүктілікке алып келетін себептер: жедел сальпингоофорит, іш қуысы мен жамбас қуысына жасалған оперативті кірісулер, жамбас қуысындағы жабыспалы процесс, жатырішілік контрацептивтер, инфантилизм мен түтікшелердің даму ақаулары, т.б. Эктопиялық жүктілік жіктеледі: түтікті (ампулярлы - 80%, истмикалық - 12%, интерстициальді - 2%, фимбриальді-5%), аналық безді – 0,2%, мойындық – 0,2%, іш қуыстық – 1,4%.

Эктопиялық жүктіліктің клиникасы. Жатыр түтiкшесi жыртылғанда әрқашан iшкi қан кету симптомы айқындығымен және көлеміне байланысты болуымен көрiнедi: патологиялық қан жоғалту, ауқымды қан жоғалту синдромы, геморрагиялық шок. Жыртылудың үлкен болуына байланысты қан кету көп болса, жыртылу физикалық кернеу нәтижесiнен болды деп айтуға болады (соғылу, физикалық жұмыс iстеу, гинекологиялық қарау).

Шажырқайдың тiтiркену симптомы бiрден дамиды: iштiң кебуi, ауырсынуы, алдыңғы құрсақ қабырғасының кернеуi, перитонеалды симптомдар. Олар айқын болғанда, жатырды және оның қосалқыларын қынаптық зерттеу арқылы сипап сезу мүмкiн болмайды.

Түтiкшелi жүктiлiк кезiнде ұрық жатқан орынның жарылуы әрқашан түтiкшенiң жарақатымен сипатталатын iштiң қатты ауырсынуымен, шажырқайдың қанмен тiтiркенуiмен қоса жүредi. Ауырсыну күштiрек немесе интенсивтiлiгi аздау болуы мүмкiн, бiрақ, түтiкшелi жүктiлiк үзiлген кезде мiндеттi түрде болады. Кейде ауырсыну интенсивтi болса, естен тануы мүмкiн. Сондықтан, түтiкшедегi ұрық орнының жыртылуы iшкi қан кету және ауырсыну симптомымен сипатталатын естен танумен, талумен, жалпы әлсiздiкпен көрiнедi.

Эктопиялық жүктіліктің диагностикасы объективті мәліметтер мен қосымша әдістерге негізделген: қандағы АХГ анықтау және кіші жамбасты УДЗ.

Емдеу тактикасы екі бағытта жүргізілуі мүмкін:

1. Күту тактикасы – жатырдан тыс жүктілігі бар әйелдердің 25% консервативті жүргізілуі мүмкін, 70% - хирургиялық емсіз-ақ болжамы қолайлы болуы мүмкін. Консервативті емдеуде жиі қолданатын дәрі-дәрмекке жатады: метотрексат, простогландиндер Е2.

Геморрагиялық шок пен «жедел іштің» клиникалық белгілерінің болуы күту тактикасына қарсы көрсеткіш болып табылады.

2. Хирургиялық тактика –жатырдан тыс жүктілік үзілген түрінде таңдаулы шара – лапаротомия болып табылады. Ұрық жұмыртқасының жатыр түтігінің интерстициальді бөлімінде немесе жатырдың рудиментарлы мүйізінде орналасуы жатыр ампутациясына көрсеткіш болып саналады, басқа жағдайларда, жатыр түтігіне сальпинготомия, сальпингостомия көлемінде мүшесақтаушы операциялар жасалуы мүмкін.

Эктопиялық жүктілік болжамы: қайталану жиілігі 10-15%, қалыпты босанумен аяқталатын жүктілік мүмкіндігі 85% құрайды. Әйелдердің 30% эктопиялық жүктіліктен кейін бедеу болып қалады.

Эктопиялық жүктілікті алдын алу. Жатырдан тыс жүктіліктен кейінгі 6-12 апта бойы әйелдерге сенімді контрацепция қажет. Сіңірілу терапиясы, гидротубациялар мен физиотерапияның нәтижесі плацебо нәтижесімен бірдей. Ал операциядан кейінгі антибактериальді терапияның нәтижелілігі дәлелденбеген.

Қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын сыдырылуының нақты этиологиясы әлі күнге дейін белгісіз. Оның патогенезіндегі маңызды орын алатын әртүрлі эндогенді және экзогенді факторлар: преэклампсия, артериальді гипертензия, көп жүктілік (4-тен көп), әйелдің жасы (жасы артқан сайын бұл патологияның даму қауіпі жоғарылайды), іштің жарақаты, қағанақ суының мерзімінен ерте кетуі, суегіздік кезінде судың тез төгілуі, егіздердің біріншісі жылдам туылғанда, жатыр миомасы (плацентаның миоматозды түйін тұсында орналасуы), т.б. салдарынан плацента тамырларының патологиясын туғызады.

Қалыпты орналасқан плацентаның мерзімінен бұрын сыдырылуының 3 дәрежесін ажыратады: жеңіл дәрежелі (<1/3 сыдырылады), орташа ауырлық дәрежелі 30-50% (1/2 бөлігінің сыдырылады), ауыр дәрежелі 50%-тен жоғары бөлігінің сыдырылуы.

ҚОПМБС анықтауы жыныс жолдарынан қан кетуге, іштің ауырсынуына, УДЗ-де ретроплацентарлы гематоманың анықталуына (15% жағдайда) негізделген.

Ауырлық дәрежесі қандай болмасын, емі шұғыл босандыруға бағытталған, өмірлік маңызды жүйелердің қызметін қатаң бақылап, емін жүргізеді. Ұрықтың жедел гипоксиясында және плацентаның ауыр дәрежелі сыдырылуы кезінде ана өміріне қауіп төнген жағдайда, табиғи жолмен жылдам босандыру мүмкін емес, сондықтан, шұғыл түрде көрсетілетін босандыру шарасына кесар тілігі операциясы жатады.

ҚОПМБС асқынулары: геморрагиялық шок, ҚШҰ синдромы, жатыр қабырғасының қанмен имбибициясы (8% жағдайда кездеседі), ішкі мүшелердің ишемиялық өліеттенуі (бауыр, көк бауыр, бүйрек үсті безі, гипофиз, өкпе). Шок пен ҚШҰ синдромы қабылданған стандарттарға сәйкес емделеді.

Плацентанң алда жатуының келесі түрлері бар: толық (жатыр мойнының ішкі ернеуін жабуы) және жартылай (плацента жатырдың ішкі ернеуінің шетінде), плацента жатыр мойны ернеуінде орналасуы.

Шағымында кенеттен пайда болған жыныс жолдарынан ешбір ауырсынусыз қан кету (30% жағдайда – жүктіліктің 30 аптасына дейін, 30% жағдайда – 36 аптадан кейін, 40% жағдайда – жүктіліктің 34 аптасында), ұрықтың патологиялық орналасуы (30%) орын алады. Диагностикасы 95% жағдайда УДЗ-ге негізделеді.

Плацентаның алда жатуы кезінде:

• 
  ана өміріне қауіп төндіретін, ауқымды қан кету байқалғанда, жүктіліктің мерзіміне қарамастан шұғыл түрде кесар тілігі істелінуі тиіс;
  
• 
  қан кету аз мөлшерде болса, жүктілік мерзімі 36 аптадан асқанда, жоспарлы түрде босандырылады: плацентаның толық жатуы болса - кесар тілігімен, плацента жартылай жатып, жатыр мойны босануға дайын болса, онда табиғи жолмен;
  
• 
  қан кету болмаса, жүктілік мерзімі 34 аптаға толмаса, төсек тәртібін сақтап бақылау қажет.
  

Жіктелуі:

1. 
   босанудан кейінгі ерте мерзімде қан кету – босанудан кейін алғашқы 24 сағат ішінде;
   
2. 
   босанудан кейінгі кеш мерзімде қан кету – босанудан кейінгі 24 сағат пен 6 апта ішінде болған.
   

• 
  шұғыл түрдегі кесар тілігі
  
• 
  жоспарлы кесар тілігі
  
• 
  плацента мен оның бөліктерінің жатырда қалып қоюы
  
• 
  эпизиотомия
  
• 
  ұзаққа созылған босану (12 сағаттан аса)
  
• 
  ірі ұрық (салмағы 4000,0 г жоғары)
  
• 
  босану кезіндегі гипертермия
  

3 кесте.

«Қауіпсіз жүктілік» принциптері бойынша әрбір босанушы әйелге босанудың ІІІ кезеңін белсенді жүргізу ұсынылады, бұл босанудан кейінгі қан кетулер қаупін төмендетеді (дәлелділік дәрежесі 1А).

1. 
   Окситоцин енгізу – ұрық туылғаннан кейінгі 1-ші минут ішінде, сан бұлшықетіне 10 Бірлік.
   
2. 
   Кіндік арқылы бақылаулы тарту:
   
   • 
     кіндікті қынап кіреберісінде қысқышпен қысып оң қолына алу;
     
   • 
     екінші қолмен жатырды шат сүйегі үстінен көлденең ұстап, кіндікті жатыр жиырылған кезде төмен тарту;
     
   • 
     жатыр жиырылғанша кіндікті ақырын тартып тұрады (әдетте 2-3мин кейін);
     
   • 
     жатырдың жиырылғанын сезгенде, бір қолмен кіндіктен өзіне қарай және төмен тартып, екінші қолмен жатырды жоғарыға қарай ығыстырып отырады;
     
   • 
     егер плацента тарту кезінде 10-20сек бойы шығарылмаса, тартуды тоқтату керек, бірақ кіндікті ұстап тұрған жөн;
     
   • 
     келесі жатыр жиырылуы кезінде кіндіктен тартуды қайталайды;
     
   • 
     плацента туылғанда, оның бөліктерінің, ұрық қабықшаларының түгелдігін тексереді;
     
   • 
     плацента туылғаннан кейін, жатырды іш қабырғасы арқылы сырттан массаж жасайды; алғашқы екі сағат бойы массаж әрбір 15мин сайын істелініп тұрады.
     

Табиғи жолмен босану кезіндегі қан кету көбінесе тек көзбен ғана бағаланады. Босанғаннан кейінгі қан кетулер дамуының қауіп факторларына: паритет (көп босанғандар немесе алғаш рет босанушылар), жатыр миомасы, осы жүктілігіне дейінгі болған босану кезіндегі плацента бөліктерінің қалып қоюы, плацентаның тығыз бекітілуі, жатырға жасалған оперативті кірісулер (жатыр қуысын қырнау, кесар тілігі, миомэктомия), суегіздік, көп ұрықты жүктілік, ірі ұрық, ұрықтың антенатальді өлімі, преэклампсия, қоздырған босану, мерзімінен асқан жүктілік, шамадан тыс белсенді босану, акушерлік қысқыштар қолдану, хорионамнионит, кесар тілігі, ҚШҰ синдромы.

Қазіргі кездегі босанғаннан кейінгі қан кетулердің алдын алу шараларына босанудың ІІІ кезеңін белсенді жүргізу тактикасы қолдануда. ІІІ кезеңді белсенді жүргізудің жағымды жақтары – аз мөлшерде және босанудан кейінгі ауқымды қан кету жиілігінің төмендеуі, босанғаннан кейінгі анемия айқындылығының төмендеуі, ІІІ кезеңнің қысқаруы, босанғаннан кейінгі гемотрасфузия қажеттілігін төмендеуі, т.б. Бірақ плацента мен ұрық қабықшаларының қалып қою жиілігі жоғарылап, жатыр қуысын қолмен тексеру қажеттілігі артады. Сонымен қатар метилэргометрин қолдану қажеттілігі де артады, соның салдарынан жүрек айну, құсу, бас ауру сияқты асқынулардың жиілігі де артады.
Жатыр атониясы – босанғаннан кейінгі қан кетулердің ең жиі себебі (90%). Жатыр атониясының қауіп факторлары: шапшаң және созылыңқы босану, жатырдың шамадан тыс созылуы (ірі ұрық, көп ұрықты жүктілік, көп сулылық), хорионамнионит, ұрықтың антенатальді өлімі, жатыр миомасы, босану барысында окситоцин немесе магнезияны әдеттіден тыс қолдану, қағанақ суымен эмболия.

Жатыр атониясы бірден көп мөлшерде немесе аз мөлшерде қайталамалы ұзаққа созылған қан кетумен сипатталады (мұндай түрдегі қан кету қауіптірек, себебі жағдай дұрыс бағаланбай қалады).

Емдеу тактикасы (кесте 13, кесте 14)

• 
  Қуықты босату
  
• 
  Жатыр қуысындағы қан ұйындыларын алып тастап, жатырдың сыртқы массажы (сурет)
  
• 
  Медикаментозды ем (10 бірлік окситоцин бұлшықетке немесе 20 бірлік тамырға тамшылатып енгізу; 0,2мг метилэргометрин бұлшықетке, простагландиндер)
  
• 
  Механикалық әсер (іш аортасын жұдырықпен басу, сурет)
  
• 
  Жатырдың бимануальды компрессиясы
  
• 
  Аталған шаралар нәтижесіз болып, ауқымды қан кету жалғаса берсе, шұғыл түрде оперативті көмек көрсетіледі:
  

2 қадам – жатыр ампутациясы немесе экстирпациясы.

Жатыр жыртылуының қауіп факторлары: жатырдағы тыртық, ұзаққа созылған босану, шапшаң босану, жатырдың шамадан тыс созылуы (ірі ұрық, көп ұрықты жүктілік, су егіздік), окситоцинмен күшейту, жатыр миомасы, анамнезіндегі жатыр қуысын жиі қыру, жатырдың даму ақаулары, көп және жиі босану.

Клиникасы ауырсыну және геморрагиялық шок, жыныстық жолдардан қанды бөліністер, ұрықтың дұрыс орналаспауы мен брадикардиясымен сипатталады.

Емі: шұғыл лапаротомия және хирургиялық гемостаз. Операция көлемі жыртылудың түрі мен жыртық жиектерінің жағдайына, орнына байланысты болады. Көбінесе жатырды алып тастаумен аяқталады. Жатыр жыртылуын тіккенде, кейіннен, жатырдың жыртылу қауіпін 31% жоғарылатады.

Артериалды қан қысымы мен тамыр соғуының көрсеткіштері АҚК жеткіліксіздігін көрсетеді. Аталған көрсеткіштер арқылы Альговер шоктық индексі арқылы кеткен қан көлемін егжей-тегжейлі анықтауға болады (кесте 4).

4 кесте.

Шоктық индекс

АҚК-нің есебіндегі дефициті %	Шоктық индекс
0 10-20 20-30 30-40 40-50	0,54 0,78 0,99 1,11 1,38