Эндокринология
жүктеу/скачать 7.68 Mb.
|
Общие сведения I. Морфология и физиология костной ткани. Костная ткань состоит из трех компонентов: клеток, органического матрикса и минеральных веществ. На долю клеток приходится всего около 3% объема костной ткани. А. Остеобласты происходят из мезенхимных клеток-предшественников. Остеобласты образуют сплошной клеточный пласт на поверхности образующейся кости. Основная функция остеобластов — синтез белков органического матрикса, в частности — коллагена, остеокальцина и остеопонтина. Впоследствии в органическом матриксе откладываются минеральные вещества. Остеобласты содержат щелочную фосфатазу, несут рецепторы ПТГ и 1,25(OH)2D3 и способны к пролиферации. Остеобласты, окруженные минерализованным органическим матриксом, превращаются в остеоциты. Б. Остеоциты — это зрелые, непролиферирующие клетки. Остеоциты располагаются в полостях между слоями новообразованной кости. В. Остеокласты — крупные многоядерные клетки, образующиеся путем слияния гемопоэтических стволовых клеток моноцитарно-макрофагального ростка. Главная функция остеокластов — резорбция костной ткани. Г. Органический матрикс включает коллагеновые волокна и другие белки, синтезируемые остеобластами, а также белки, поступающие из крови. Главный компонент органического матрикса — коллаген типа I (90—95% массы всех органических веществ костной ткани). Д. Минеральные вещества кости представлены главным образом кристаллами гидроксиапатита [Ca10(PO4)6OH2] и аморфным фосфатом кальция [Ca3(PO4)2]. Минеральные вещества нековалентно связаны с белками органического матрикса. Ориентация кристаллов гидроксиапатита определяется в первую очередь ориентацией коллагеновых волокон матрикса. II. Причины метаболических болезней костей. В костной ткани постоянно идут процессы образования и резорбции. В норме они уравновешены. Если преобладает резорбция, возникает остеопения (уменьшение массы кости). Форма, размеры, химический состав и прочность кости зависят от множества факторов — как местных, так и гуморальных. Все эти факторы регулируют функции остеобластов и остеокластов. Поэтому в конечном счете метаболические болезни костей — это всегда результат нарушений образования или резорбции костной ткани. Возможные причины этих нарушений: А. Дефицит минеральных веществ в пище, нарушение их всасывания в кишечнике либо нарушение их захвата костной тканью. Б. Дефицит или нарушения метаболизма витамина D. В. Избыточная секреция ПТГ, T4 или кортизола. Г. Действие лекарственных средств, в том числе гормонов. Д. Длительная обездвиженность либо недостаточная физическая активность, замедляющие образование костной ткани. Е. Возрастное угнетение функции остеобластов. Ж. Врожденные нарушения синтеза коллагена. III. Принципы диагностики А. Лабораторная диагностика 1. Исследование крови. Для определения сывороточных концентраций общего кальция, свободного (ионизированного) кальция, фосфата и других неорганических веществ кровь берут утром натощак, поскольку прием пищи влияет на эти показатели. Для оценки функции паращитовидных желез измеряют концентрацию ПТГ1—84 в сыворотке. 2. Исследование мочи а. Экскреция кальция. При определении содержания кальция в суточной моче никаких ограничений в диете не требуется. Экскреция считается пониженной, если содержание кальция в суточной моче < 0,04 ммоль/кг идеального веса, повышенной — если содержание кальция > 0,1 ммоль/кг. Полноту сбора мочи оценивают по содержанию креатинина. Внимание: тиазидные диуретики уменьшают суточную экскрецию кальция на 24—40%, а фуросемид может усиливать экскрецию кальция. б. Канальцевая реабсорбция фосфата. Этот показатель отражает полноту реабсорбции фосфата. Для определения концентраций фосфата и креатинина мочу собирают утром натощак, через 2 ч после приема жидкости. Кровь для определения концентраций фосфата и креатинина в сыворотке берут через 1 ч после приема жидкости. Канальцевую реабсорбцию фосфата рассчитывают по формуле: [1 – (концентрация фосфата в моче/концентрация фосфата в сыворотке):(концентрация креатинина в моче/концентрация креатинина в сыворотке)] 100%. В норме канальцевая реабсорбция фосфата равна 83—95%. Уменьшение канальцевой реабсорбции фосфата обусловлено повышением уровня ПТГ либо первичным дефектом реабсорбции фосфата в почечных канальцах. в. Отношение канальцевая реабсорбция фосфата/СКФ — самый информативный показатель полноты реабсорбции фосфата и потерь фосфата с мочой, поскольку он учитывает как концентрацию фосфата в сыворотке, так и фильтрационную способность почек.
1) Легкая: снижение плотности губчатого вещества (тел позвонков) при нормальной плотности компактного вещества. 2) Умеренная: вогнутость верхней и нижней поверхностей позвонков из-за истончения субхондральных зон и давления межпозвоночных дисков (рыбьи позвонки). 3) Тяжелая: множественные компрессионные переломы позвонков с клиновидной деформацией. б. Кисть. При тяжелом гиперпаратиреозе иногда обнаруживается субпериостальная резорбция компактного вещества фаланг. в. Другие кости. При тяжелой, длительно существующей остеомаляции наблюдаются псевдопереломы длинных костей, особенно бедренных и большеберцовых, а также костей таза и лопаток. 2. Денситометрия костей а. В 70-х годах для оценки массы костей и содержания минеральных веществ в основном веществе кости был разработан метод изотопной абсорбциометрии. Принцип метода: исследуемый участок скелета помещают между источником гамма-частиц (131I, 153Gd) и детектором излучения, соединенным с компьютером. Часть гамма-частиц поглощается при прохождении через кость. По величине поглощения рассчитывают плотность костной ткани и содержание в ней минеральных веществ. Основной недостаток изотопной абсорбциометрии — значительная лучевая нагрузка (50—500 Зв). б. В последнее время для диагностики остеопении чаще всего применяют двухфотонную рентгеновскую абсорбциометрию. Принцип метода тот же, но вместо излучателей гамма-частиц используется рентгеновская трубка, дающая гораздо меньшую лучевую нагрузку (< 10 Зв). Двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия — высокочувствительный метод. Он позволяет выявить потерю всего 2—3% массы кости. В США и некоторых европейских странах двухфотонную рентгеновскую абсорбциометрию используют для массовых обследований женщин в постменопаузе для ранней диагностики остеопороза. в. Иногда денситометрию сочетают с нейтронно-активационным анализом содержания кальция в организме. г. В начале 90-х годов появились приборы для ультразвуковой денситометрии костей. Этот метод применяют главным образом для ранней диагностики остеопороза. Он позволяет оценивать не только плотность, но и особенности строения костной ткани. Не исключено, что в скором времени ультразвуковая денситометрия как метод для массовых обследований заменит изотопную и рентгеновскую абсорбциометрию. д. Иногда для исследования костей используют сцинтиграфию с 99mTc, эмиссионную томографию, КТ и МРТ.
У большинства больных с остеопенией обычно наблюдаются все перечисленные изменения костной ткани, но преобладает что-нибудь одно. V. Обследование А. Рентгенография позвоночника в боковой проекции позволяет выявить только тяжелую остеопению (при потере 30—50% массы костей). Б. При рентгенографии отдельных костей иногда определяются характерные признаки остеопенических заболеваний: изменения эпифизов при рахите у детей, псевдопереломы проксимальных отделов длинных костей и костей таза при остеомаляции, гантелеобразные деформации длинных костей при несовершенном остеогенезе типов I и IV, резорбция компактного вещества фаланг при гиперпаратиреозе. В. Денситометрия костей, в частности двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия позвоночника, — самый чувствительный метод ранней диагностики остеопороза. Г. Исключают злокачественные новообразования, которые могут вызывать остеопению. При подозрении на миеломную болезнь показаны исследование СОЭ, определение белка Бенс-Джонса в моче, электрофорез белков сыворотки. Электрофорез рекомендуется проводить всем взрослым больным с остеопенией. Иногда для выявления очагов остеолиза применяют сцинтиграфию костей с дифосфонатами, меченными 99mTc. Д. Исследование крови 1. В сыворотке, полученной утром натощак, определяют содержание кальция, фосфата, электролитов, ПТГ1—84, 25(OH)D3, T4 и ТТГ. Обязательно определяют активность щелочной фосфатазы, особенно изоферментов костной фракции. 2. Определяют содержание кортизола в сыворотке в утренние и вечерние часы. Е. Исследование мочи 1. Утром натощак собирают мочу и оценивают канальцевую реабсорбцию фосфата или отношение канальцевая реабсорбция фосфата/СКФ. Измеряют pH мочи или проводят пробу с хлоридом аммония для подтверждения достаточного закисления мочи (pH < 5,4) и исключения дистальноканальцевого ацидоза. 2. Оценивают экскрецию кальция. Для этого измеряют содержание кальция в двух суточных порциях мочи. VI. Остеопороз А. Классификация 1. Первичный остеопороз а. Постклимактерический остеопороз (остеопороз типа I) наблюдается у женщин в возрасте 50—75 лет. Основные осложнения: переломы тел позвонков, костей предплечья и запястья. б. Старческий остеопороз (остеопороз типа II) поражает женщин и мужчин старше 70 лет. Основные осложнения: переломы шейки бедренной кости, проксимальных отделов плечевой и большеберцовой кости, костей таза. в. Идиопатический остеопороз поражает детей, подростков и взрослых мужчин и женщин; патогенез неизвестен. Выделяют взрослую и юношескую формы. 2. Вторичный остеопороз а. Чаще всего он вызван эндокринными нарушениями: эндогенным и экзогенным синдромом Кушинга, тиреотоксикозом, гиперпаратиреозом, гипогонадизмом. б. Остеопорозом сопровождаются остеомаляция, фиброзно-кистозный остит, синдром нарушенного всасывания, цинга, гипокальциемия, обездвиженность, длительное лечение гепарином, системный мастоцитоз, гипофосфатазия. в. Остеопороз может быть проявлением наследственных болезней соединительной ткани — несовершенного остеогенеза, гомоцистинурии вследствие дефекта цистатионинсинтетазы, синдрома Элерса—Данло, синдрома Марфана. г. Другие состояния, для которых характерен остеопороз: ревматоидный артрит, недостаточное питание, алкоголизм, эпилепсия, первичный билиарный цирроз, ХОЗЛ, синдром Менкеса.
а. Масса костной ткани у всех людей после 30 лет постепенно уменьшается. У женщин костная масса исходно значительно ниже, чем у мужчин; у негров — несколько больше, чем у белых и азиатов. Скорость потери костной массы после 30 лет у женщин выше, чем у мужчин. Кроме того, в первые 5 лет после наступления менопаузы потеря костной массы сильно ускоряется. Остеопороз у женщин в постменопаузе (50—75 лет) встречается в 8—10 раз чаще, чем у мужчин того же возраста. б. Существует генетическая предрасположенность к остеопорозу. У женщин среднего возраста риск значительно повышен, если в семейном анамнезе есть случаи остеопороза. Заболеваемость остеопорозом наиболее высока среди европейских женщин, особенно у уроженок скандинавских стран. в. Снижение физической активности с возрастом или вследствие сопутствующих болезней, таких, как ревматоидный артрит, подавляет образование и ускоряет резорбцию костной ткани. г. Алкоголизм и курение приводят к уменьшению костной массы. д. Важный фактор риска остеопороза — недостаточное поступление кальция с пищей. 2. Диагностика. Исключают заболевания, вызывающие вторичный остеопороз: остеомаляцию, эндогенный или экзогенный синдром Кушинга, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, миеломную болезнь. Надо помнить, что у 30% больных миеломной болезнью наблюдается генерализованная остеопения. 3. Профилактика. Остеопороз с трудом поддается лечению, поэтому на первый план выходят профилактические мероприятия. а. Диета. Все женщины в пременопаузе должны потреблять не менее 800 мг кальция в сутки. В постменопаузе суточное потребление кальция должно быть не менее 1200 мг, так как его всасывание в кишечнике в этот период ухудшается. Лучше всего добавлять в пищу кальция карбонат дробными дозами. Пожилым женщинам с ахлоргидрией назначают кальция цитрат, который лучше всасывается. Перед назначением препаратов кальция надо исключить гиперкальциурию. Для этого измеряют суточную экскрецию кальция. б. Физическая нагрузка. Для стимуляции образования костной ткани рекомендуют регулярные прогулки и легкие упражнения с гантелями. Минимальная нагрузка — ежедневная прогулка быстрым шагом в течение получаса. в. Профилактика в группе высокого риска. Женщинам с наследственной предрасположенностью к остеопорозу в климактерическом периоде рекомендуется заместительная терапия эстрогенами (если нет противопоказаний). Такое лечение продолжают несколько лет, затем эстрогены постепенно отменяют. После отмены эстрогенов потеря костной массы вновь ускоряется, но риск переломов уменьшается. Показано, что профилактическое лечение эстрогенами в течение 5—10 лет снижает частоту переломов позвоночника и бедренных костей на 75—90%. Кроме того, значительно снижается заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Для профилактического лечения остеопороза назначают конъюгированные эстрогены внутрь в дозе 0,625 мг/сут либо этинилэстрадиол в дозе 0,035—0,05 мг/сут (обычно в составе комбинированных пероральных контрацептивов). Нерожавшим показано профилактическое лечение небольшими дозами эстрогенов и прогестагенов (непрерывное или по циклической схеме). Во время лечения регулярно измеряют АД и проводят цитологические исследования шейки матки. г. При преждевременной менопаузе, вызванной хирургическим вмешательством, облучением или химиотерапией, назначают поддерживающую терапию эстрогенами в тех же дозах. д. При противопоказаниях к эстрогенам применяют дифосфонаты или кальцитонин. Этидронат натрия назначают по циклической схеме: 400 мг 1 раз в сутки внутрь натощак, в течение 2 нед через 3 мес. Это лечение значительно увеличивает костную массу, замедляет ее потерю и снижает риск переломов. Внимание: непрерывное лечение этидронатом натрия недопустимо, поскольку этот препарат нарушает минерализацию костной ткани. Кальцитонин назначают в дозе 50—100 ед/сут 3 раза в неделю, обычно в виде аэрозоля для интраназального введения. 4. Лечение подтвержденного остеопороза. Основные назначения — физическая нагрузка, достаточное потребление кальция, эстрогены, дифосфонаты или кальцитонин. Постоянное лечение эстрогенами и прогестагенами позволяет добиться увеличения костной массы даже у пожилых больных. При компрессионных переломах позвонков назначают небольшие дозы спазмолитиков и анальгетиков и ношение легкого поясничного корсета; полезны также упражнения, укрепляющие поясничные мышцы и мышцы передней брюшной стенки. Если у пожилых больных имеются признаки дефицита витамина D (низкий уровень 25(OH)D3 в сыворотке, сниженная экскреция кальция), назначают эргокальциферол, 400—800 ед/сут в виде поливитаминов (1—2 таблетки в сутки). В. Стероидный остеопороз. Эта форма вторичного остеопороза вызвана избытком эндогенных или экзогенных глюкокортикоидов. 1. Патогенез. Известно два механизма развития остеопороза при избытке глюкокортикоидов: а. Глюкокортикоиды непосредственно подавляют активность остеобластов. Этот механизм играет основную роль. б. Глюкокортикоиды угнетают всасывание кальция в кишечнике. Гипокальциемия усиливает секрецию ПТГ, который стимулирует остеокласты.
а. Диагностика. Собирают анамнез (сведения о приеме глюкокортикоидов) и исключают другие причины остеопороза. б. Лечение 1) Дозу глюкокортикоидов снижают до минимально возможной. Прием глюкокортикоидов через день не дает существенного улучшения. При воспалительных заболеваниях вместо глюкокортикоидов применяют НПВС и другие препараты. Назначают препараты кальция и рекомендуют физические нагрузки. 2) У большинства больных на фоне приема глюкокортикоидов возникает гиперкальциурия, обусловленная подавлением активности остеобластов и выведением неусвоенного кальция с мочой. Гиперкальциурия сохраняется на протяжении 6—24 мес. В это время нельзя применять препараты витамина D и кальций. Чтобы устранить гиперкальциурию, назначают гидрохлортиазид внутрь, 50 мг/сут в 2 приема. Во время лечения гидрохлортиазидом необходимо возмещать потери калия. Каждые 8 нед измеряют суточную экскрецию кальция. 3) Когда экскреция кальция нормализуется, для усиления всасывания кальция назначают эргокальциферол внутрь, по 50 000 ед 2 раза в неделю, либо кальцифедиол внутрь, по 50 мкг 4 раза в неделю. Параллельно назначают кальций внутрь в дозе 800 мг/сут. Концентрацию кальция в сыворотке и суточной моче определяют каждые 8 нед. Предполагают, что резорбцию костной ткани можно затормозить с помощью кальцитонина или дифосфонатов, однако эффективность этого лечения пока не доказана. Женщинам в постменопаузе, леченным кортикостероидами, показана заместительная терапия эстрогенами. У мужчин, длительно получающих кортикостероиды, снижается уровень тестостерона в сыворотке из-за угнетения надпочечников. В таких случаях для сохранения костной и мышечной массы назначают тестостерона энантат, 50—200 мг в/м каждые 3 нед. 3. Эндогенный синдром Кушинга а. Гипофизарный синдром Кушинга (АКТГ-секретирующая аденома гипофиза) почти всегда сопровождается тяжелым остеопорозом. Хирургическое или медикаментозное лечение аденомы приводит к нормализации уровня глюкокортикоидов. После этого у некоторых больных происходит частичная реминерализация костной ткани. Остаточный остеопороз лечат как указано выше, в гл. 25, п. VI.Б.4. б. Эктопический синдром Кушинга чаще всего бывает вызван АКТГ-секретирующими АПУДомами — мелкоклеточным раком легкого, карциноидами ЖКТ или бронхов, медуллярным раком щитовидной железы. Быстро растущие опухоли, в том числе мелкоклеточный рак легкого, редко сопровождаются остеопорозом, поскольку он не успевает развиться. Напротив, медленно растущие опухоли (например, медуллярный рак щитовидной железы) могут вызвать выраженный остеопороз. Удаление опухоли или подавление секреции глюкокортикоидов аминоглутетимидом, метирапоном или митотаном замедляют развитие остеопороза. Г. Остеопороз при гипогонадизме 1. Этиология и патогенез. Врожденная или приобретенная гипофункция половых желез неизбежно приводит к остеопорозу. Патогенез его не вполне понятен, хотя известно, что андрогены оказывают анаболическое действие на костную ткань у мужчин, а эстрогены замедляют резорбцию кости у женщин детородного возраста. а. У мужчин остеопороз обычно наблюдается при первичном гипогонадизме (синдроме Клайнфельтера, анорхии), но может быть обусловлен и вторичным гипогонадизмом (синдромом Кальмана, приобретенными заболеваниями и травмами гипоталамо-гипофизарной области). Предполагают, что возрастное угнетение гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы играет роль в развитии старческого остеопороза. б. У женщин остеопороз нередко развивается при преждевременной менопаузе, вызванной облучением, хирургическим вмешательством или химиотерапией. 2. Диагностика включает лабораторные исследования функции половых желез, рентгенологическое и другие инструментальные исследования костей. 3. Лечение. У всех больных первичным или вторичным гипогонадизмом повышен риск остеопороза, поэтому им показаны периодические обследования, включающие рентгенографию и денситометрию костей. Сразу после выявления остеопороза начинают заместительную гормональную терапию. Женщинам назначают конъюгированные эстрогены внутрь, 0,625 мг/сут. Оптимальные дозы андрогенов для лечения остеопороза у мужчин с гипогонадизмом не установлены. Считается, что достаточно одной в/м инъекции 200 мг тестостерона пролонгированного действия ежемесячно. Заместительную гормональную терапию проводят пожизненно. Если масса костной ткани не увеличивается после нескольких лет заместительной терапии, пробуют лечить остеопороз другими способами. жүктеу/скачать 7.68 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|