Имени академика и. П. Павлова

Глава I. ПОНЯТИЕ О НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМАХ БОЛИ

Теория специфических болевых рецепторов (М. Фрей, 1894) — имеются специфические болевые рецепторы, представлен­ные свободными неинкапсулированными нервными окончания­ми, имеющими множество концевых разветвлений с мелкими аксоноплазматическими отростками. Отличительной особен­ностью этих окончаний является их высокая хемочувствительность. Любое повреждение тканей сопровождается высвобож­дением аллогенных химических веществ, которые подразделя­ются на три типа — тканевые (серотонин, гистамин, ацетилхолин и др.), плазменные (брадикинин, каллидин) и выделяю­щиеся из нервных окончаний (субстанция Р). Кроме того, к активации свободных нервных окончаний приводят продукты разрушения тканей, образующиеся при воспалении, травме, гипоксии.

Теория интенсивности А. Гольдшейдера (1894) — боль возникает вследствие избыточной (главенствующим является интенсивность воздействия) активации всех типов рецепторов.

Основными проводниками кожной и висцеральной болевой чувствительности являются тонкие миелиновые А-дельта и безмиелиновые С-волокна (табл. 1.).

Кратковременная активация С-волокон вызывает ощуще­ние умеренной и плохо локализуемой боли. При длительном ноцицептивном воздействии в С-афферентах наблюдается фе­номен утомления с одновременным уменьшением боли, но через непродолжительное время возникает сенситизация, прояв­ляющаяся резким снижением порога раздражения С-волокон и возрастанием интенсивности болевого ощущения.

С импульсной активностью в А-6 — волокнах связано ощу­щение острой колющей боли, которую испытывает человек сразу после сильного термического повреждения кожи (ло­кальный ожог, прикосновение к горячему предмету).

Следует подчеркнуть, что А-6 и С-волокна не являются проводниками исключительно болевых сигналов. Эти волокна активируются повреждающими термическими (холодовыми и тепловыми) и механическими (прикосновения, небольшое сдавливание) воздействиями.

После входа в спинной мозг А-дельта и С-волокна в составе трак­та Лиссауэра идут в каудальном и ростральном направлениях и оканчиваются в дорсальной части заднего рога, где имеются три группы нейронов. Первая группа (1 слой серого вещества спинного мозга) активируется исключительно ноцицептивными стимулами или раздражениями А-дельта и С-волокон. Вторая груп­па (IV, V и частично VI слои) отвечают на ноцицептивные и неноцицептивные воздействия. Третья группа, представлен­ная нейронами желатинозной субстанции, образует систему контроля афферентного входа в спинной мозг и формирования восходящего ноцицептивного потока импульсов. Аксоны желатинозных нейронов оканчиваются в I, II, IV и V слоях серого вещества спинного мозга.

Желатинозная субстанция функционирует не только как релейная инстанция, но и модулирует эффективность синаптического воздействия афферентных входов на нейроны дорсаль­ного рога спинного мозга. Ей отводится ключевая роль в тео­рии “входных ворот” Р. Мельзака и П. Уолла (1965), которая объясняет формирование ноцнцептивного потока на сегментарном уровне на основе центрального взаимодействия быстропроводящей миелиновой (неноцицептивной) и медленнопроводящей безмиелиновой систем на первых релейных нейронах спинного мозга

В желатинозной субстанции обнаружено большое количе­ство опиатных рецепторов, которые расположены как на на­ружной, так н на внутренней поверхности клеточной мембра­ны. Типы опиатных рецепторов и их характеристики представ­лены на таблице 2.
Таблица 2. Характеристика опиатных рецепторов

Рецептор	Эффекты
(мю)	Супраспинальная аналгезия, угнетение дыхания, миоз, гипотермия, брадикардия, эйфория, каталепсия, снижение активности барорецепторов дуги аорты, парез кишечника, запоры.
(дельта)	Тахикардия, тахипноэ, дисфория, галлюцина­ции, мидриаз, тошнота. Аналгезия отсутству­ет.
(каппа)	Спинальная аналгезия, дисфория, седатация, миоз, уменьшение аппетита. Рецепторы акти­вируются при геморрагическом шоке.
(сигма)	Спинальная аналгезия, стресс-индуцированная аналгезия, угнетение дыхания, гипертермия, гипотензия. Рецептары активируются при септическом и геморрагическом шоке.

В зонах задних рогов спинного мозга (преимущественно в желатинозной субстанции), через которые передаются ноци­цептивные сигналы, выявлено наличие значительного количе­ства адренорецепторов, причем альфа-2 адренорецепторы пре­обладают в поверхностных участках. Экспериментально с ис­пользованием интратекальных микроинъекций адренолитиков, имеющих разное сродство к альфа-1 и альфа-2 адренорецепторам, установлено, что болевые реакции на сегментарном уровне контролируются адренергической системой через аль­фа-2 адренорецепторы. Оценивая действие адренопозитивных соединений (прежде всего “эталонного” препарата — клофелина) на сегментарные нейроны и ноцицептивные рефлексы установлено, что болеутоляющий эффект клофелина не блоки­руется налоксоном и устраняется адреноблокаторами альфа-2 рецепторов. Клофелин не вызывал существенных изменении моторных функций и неноцицептивных рефлексов. Все это позволило апробировать интратекальное введение клофелина в онкологической клинике, где был получен хороший обезболи­вающий эффект, причем на фоне толерантности к морфину (D. Coombs et al., 1986).

Выявление аналгетического эффекта адренопозитивных со­единений ознаменовало собой новый этап в развитии неопиатной лекарственной анестезии. В настоящий момент имеются все основания полагать, что адренергическая система является самостоятельной системой регуляции боли, независимо от опиодергических и других нейромедиаторных механизмов.

Изучение эффектов совместного применения адренопозитивных соединений с наркотическими аналгетиками свидетель­ствует о достаточно выраженном синергизме агонистов адрено- и опиатных рецепторов. Взаимодействие адренергического и опиоидергического болеутоляющего механизмов имеет не метаболическую основу, а осуществляется либо на общем рецепторном субстрате, либо через разные рецепторы, но с по­следующим запуском общего аналгетического механизма (Ю.Д. Игнатов и др., 1994).

Следует отметить, что в ЦНС не существует специализиро­ванных путей проведения болевой чувствительности. Интегра­ция боли осуществляется на различных уровнях ЦНС на ос­нове сложных взаимодействий лемнисковых и экстралемнисковых проекций.

Путь проведения так называемой первичной боли (быстрой, хорошо локализуемой) представляется следующим образом. Боль активирует быстропроводящие миелинизированные во­локна. Ноцицептивная информация передается по неоспино-таламическому тракту и частично по системе дорсалатеральных и дорсальных лемнисковых проекций, через вентролатеральный отдел таламуса достигает соматосенсорной коры. Быстрая передача информации через эту систему обеспечива­ет точную локализацию боли, оценку ее длительности и ин­тенсивности.

Вторичная боль обусловлена проведением ноцицептивной информации по медленным немиелинизированным С-волокнам, которая затем передается по спиноретикулоталамическому, спиномезенцефалоталамическому тракту, по проприоцептивной системе. По мере прохождения ноцицептивных сигналов происходит активация ретикулярной формации, гипоталамуса, лимбической и стриопаллидарной систем. Через медиальные, интраламинарные и задние ядра таламуса ноцицептивный по­ток достигает различных областей коры головного мозга. Вся эта система восходящих проекций и структур головного мозга обусловливает труднодифференцированную по качеству и ло­кализации боль и ее висцеромоторные и эмоционально-аффек­тивные проявления.