Книга посвящена одному из самых актуальных разделов стоматологии профи­лактике, которая активно внедряется в практику в последние десятилетия

Книга посвящена одному из самых актуальных разделов стоматологии — профи­лактике, которая активно внедряется в практику в последние десятилетия.

Основные вопросы, рассматриваемые в издании, отражают анатомо-физиологичес-кие предпосылки, которые при определенных условиях могут определять патогенетичес­кие звенья основной стоматологической патологии у детей. Изложены основы учения о профилактике, закономерности формирования здорового образа жизни, роль гигиены и гигиенического воспитания населения. Детально рассмотрены аспекты патогенетичес­кой и этиотропной профилактики кариеса зубов и болезней пародонта, антенатальная профилактика, основные направления и методы предупреждения зубочелюстных анома­лий. В работе даны схемы организационных мероприятий по внедрению комплексной системы профилактики с отражением эпидемиологических методов обследования раз­личных контингентов. Отдельно рассмотрены вопросы организации первичной стомато­логической профилактики по региональному принципу в городской и сельской местнос­ти, аспекты индивидуализированной профилактики.

Руководство предназначено для студентов и врачей стоматологов, основные материа­лы разработаны на кафедре стоматологии детского возраста ОГМА, сотрудники которой целенаправленно занимаются указанной проблемой в течение двух последних десятиле­тий. Схемы, рисунки, фотографий являются авторскими.

Авторы:

СУНЦОВ В.Г. — заслуженный работник ВШ РФ академик АМТН, чл.-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского воз­раста Омской государственной медицинской академии;

ДИСТЕЛЬ В.А. — кандидат медицинских наук, профессор АЕ, заслуженный работ­ник ОГМА, доцент кафедры стоматологии детского возраста ОГМА;

ВАГНЕР В.Д. — к.м.н., профессор АЕ, заместитель директора ЦНИИС, вице-прези­дент Стоматологической ассоциации России, заслуженный врач РФ.

Рецензент: Х.М. Сайфуллина, засл.деятель науки, профессор.

По вопросам приобретения книги

ISBN 5—86093—058—5

Коллектив авторов, 2001
ВВЕДЕНИЕ

Профилактическая направленность заложена в основу Российского здравоохранения, высшим гуманным принципом которого является предотвращение заболеваний. Высокая распространенность и большая интенсивность поражения населения основными стоматологическими заболеваниями выдвигают проблему профилактики в стоматологии в число особо актуальных и значимых. Профилактическое направление в стоматологии опирается на прочную научную базу, в основу которой заложены фундаментальные разработки об этиологии и патогенезе ос­новных стоматологических заболеваний.

На современном этапе принято подразделять профилактику на пер­вичную, вторичную и третичную. Виды профилактики стоматологичес­ких заболеваний на этих уровнях сформулированы на Московском со­вещании экспертов ВОЗ (1977). Особое значение сейчас придается первичной профилактике — системе социальных, медицинских, гигие­нических и воспитательных мер, направленных на обеспечение высо­кого уровня здоровья и предотвращение заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения.

Практически первичная профилактика в стоматологии реализуется путем выполнения ряда задач: 1) выяснение и оценка эпидемиологи­ческой ситуации (на национальном, республиканском, областном и т.п. уровнях); 2) определение уровня здоровья населения; 3) устранение факторов, способствующих развитию стоматологических заболеваний; 4) организация и проведение мероприятий, направленных на внедре­ние здорового образа жизни по отношению к органам и тканям полос­ти рта, усиление резистентности организма и полости рта к стоматоло­гическим заболеваниям; 5) оценка эффективности и коррекция систе­мы профилактики стоматологических заболеваний.

Согласно нормативным документам, каждый стоматолог, независи­мо от профиля, обязан осуществлять первичные профилактические ме­роприятия в отведенный бюджет рабочего времени. Однако анализ

практической деятельности стоматологов показывает, что они заняты, в основном, чисто лечебной работой. Отказ от проведения первичной профилактики естественно не позволяет снизить стоматологическую заболеваемость.

Реальным путем повышения эффективности стоматологической про­филактики является совершенствование ее организационной структуры, в первую очередь, перенос значительной части нагрузки врача-стомато­лога на плечи специально подготовленного среднего медицинского пер­сонала (зубных гигиенистов). Опыт, накопленный некоторыми цивилизо­ванными странами, убедительно подтверждает, что расширение функций среднего медицинского персонала позволяет сосредоточить внимание стоматолога на ключевых позициях по планированию и внедрению про­филактических мероприятий и, тем самым, существенно увеличив охват населения повысить эффективность профилактики.

На современном уровне состояния здравоохранения немаловаж­ным аспектом внедрения профилактики является ее финансирование. Каждый врач стоматолог должен проникнуться идеей, что без той или иной формы финансирования (государственной, муниципальной, дого­ворной и т.д.) профилактическая работа обречена на провал.

Монография предназначена оказать посильную помощь специалис­там — стоматологам по внедрению первичных стоматологических ме­роприятий, выбору адекватных средств и методов предупреждения па­тологических изменений органов и тканей полости рта, ориентировать на перспективные научные разработки по данной проблеме.

Авторский коллектив, сознавая сложность и уникальность пробле­мы первичной стоматологической профилактики, вполне естественно не может претендовать на полноту изложения всех аспектов, заострив внимание на ключевых моментах. Поэтому все критические замечания и пожелания будут приняты с благодарностью.

Авторы выражают искреннюю благодарность сотрудникам кафед­ры стоматологии детского возраста ОГМА за помощь в работе над мо­нографией.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ

ПРЕДПОСЫЛКИ К РАЗВИТИЮ ОСНОВНЫХ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В развитии кариеса зубов и зубочелюстных аномалий играют су­щественную роль самые разнообразные факторы: наследственные, врожденные и приобретенные. Боровский Е.В. и Леус П.А. представля­ют развитие кариеса по следующей схеме. Действие разнообразных ка-риесогенных факторов общего характера (неполноценное питание и питьевая вода, болезни и сдвиги в функциональном состоянии органов, экстремальные воздействия). Местными кариесогенными факторами являются зубной налет и бактерии, нарушение свойств и состава рото­вой жидкости, углеводистые пищевые остатки. Существенную роль имеет нарушение резистентности зубных тканей (неполноценная стру­ктура, отклонения в химическом составе, неблагоприятный генетичес­кий код). Наибольшее значение имеет полноценность структуры эмали. Эмаль — это ткань эктодермального происхождения, которая подверг­лась обызвествлению. Это — бесклеточная ткань без сесудов и не­рвов. После обызвествления эмаль не растет и не способна к регенера­ции. В эмали содержится всего около 1,5% органического вещества. Все это приводит к тому, что в зрелой эмали весьма слабо текут об­менные процессы. Следовательно, устойчивость эмали к действию де­минерализующих факторов определяется условиями ее закладки, обыз­вествления и созревания (этим определяется огромная роль антена­тальной профилактики). Эти условия, в немалой степени, зависят от развития альвеолярных отростков, определяющих уровень васкуляри-зации, доставки питательных веществ и микроэлементов. Работами В.К.Леонтьева, Л.Т.Левченко и В.А.Дистеля ^достоверно доказано, что у лиц с множественным кариесом имеет место более тесное располо­жение коронок зубов и корней зубов. Постепенное укорочение челюс­тей, сокращение ретромолярных пространств приводит, в конечном

счете, не только к тесному расположению зубов, но и к их «скученнос­ти». При скученности зубов создаются благоприятные условия для ре­тенции пищевых остатков, образования зубного налета, глубоких дес-невых карманов с усиленно размножающейся микрофлорой. Зубной налет снижает кариесрезистентность зубов, так как содержит большое количество микроорганизмов, является очагом ферментации углеводов и образования органических кислот. Краткое перечисление некоторых факторов, играющих важную роль в развитии кариеса, приводит к по­ниманию необходимости более глубокого изучения взаимозависимости кариеса, развития зубов и челюстей и зубочелюстных аномалий. По­этому, прежде чем приступить к вопросам профилактики основных стоматологических заболеваний, необходимо хотя бы кратко рассмот­реть основные вехи развития жевательного аппарата.

Филогенез — это процесс исторического развития мира организ­мов, их видов, родов, семейств, отрядов (порядков), классов, типов (отделов), царств. Онтогенез — это индивидуальное развитие организ­ма, совокупность преобразований, претерпеваемых организмом от за­рождения до конца жизни. Э.Геккель (1866) сформулировал один из основных биогенетических законов, смысл которого заключается в том, что онтогенез есть сжатое и сокращенное повторение филогенеза.

Жевательный аппарат прошел длительный эволюционный путь раз­вития от хрящевых рыб до человека. При этом в процессе филогенеза он проходит две стадии: первичную и вторичную.

Первичная зубочелюстная система присуща всем хрящевым ры­бам. Она состоит из двух висцеральных дуг: челюстной и подъязыч­ной. Челюстная дуга представлена небно-квадратным и меккелевым хрящами, а подъязычная — челюстноподъязычным и подъязычным хрящами. Небно-квадратный хрящ соединяется с черепом с помощью связки и челюстно-подъязычного хряща. Челюстной сустав отсутствует.

Костистые рыбы, амфибии, рептилии имеют вторичный жеватель­ный аппарат, представленный покровными костями, налегающими на первичные хрящи. Жевательный аппарат этих классов животных харак­теризуется наличием первичного сустава, образуемого двумя костями, входящими в состав челюстного аппарата (квадратной и сочленован-ной). Число покровных костей у различных классов позвоночных раз­личное, но, как правило, чем выше в филогенетическом ряду стоит жи­вотное, тем их количество становится меньше.

В процессе эволюции идет усиленная редукция первичного жева­тельного аппарата и первичного сустава. Фактически на смену прими­тивного зубочелюстного аппарата развивается новый вторичный жева-

тельный аппарат у млекопитающих. Этот жевательный аппарат приоб­ретает новые признаки. Межчелюстные кости срастаются с челюстны­ми, твердое небо образуется за счет межчелюстных, челюстных и неб­ных костей. Нижняя челюсть представлена только одной зубной кос­тью, восходящая ветвь которой сочленяется через суставной отросток с чешуйчатой костью, образуя вторичный сустав. У примитивных форм млекопитающих (однопроходных) имеется бездисковая форма су­става. Далее дифференцируются отдельные элементы сустава: диск, су­ставная ямка, суставной бугорок, суставной отросток. Все это обуслов­лено усложняющейся функцией. Усложняющаяся функция приводит к изменению зубной системы, а дифференцирующаяся зубная система резко меняет и усложняет функцию жевательного аппарата.

Зубы у рыб, амфибий и рептилий однотипны и имеют коническую форму, число их значительно варьирует у многих из этих животных, они сменяются в течение всей жизни и располагаются не только на че­люстных костях, но и частично на различных частях стенок ротовой полости. Такие зубы служат только для удержания добычи до прогла­тывания.

Зубы у млекопитающих дифференцируются на отдельные группы (резцы, клыки, жевательные зубы), они располагаются только на челюстях в отдельных ячейках, уменьшается число зубов и количество смен зубов.

У млекопитающих в зависимости от преобладающей функции идет строгая дифференциация жевательного аппарата. Соответственно вер­тикальным движениям нижней челюсти у хищников в основном имеют место шарнирный сустав и трехбугорковые острые боковые зубы.

Грызунам присущи в основном сагиттальные движения нижней че­люсти. Соответственно этому имеется желобовидный сустав, преиму­щественное развитие получили режущие зубы.

При имеющих место общих признаках, характеризующих зубную систему млекопитающих, разным видам, семействам, отрядам прису­щи и свои, порой резко выделяющиеся, принципы строения и функции зубочелюстной системы, как-то: различное количество зубов, от одного до шести комплектов зубов, отсутствие отдельных групп зубов, посто­янно растущие зубы и т.д.

Височно-нижечелюстной сустав у приматов дисковый; постепенно в процессе эволюции человека утрачивает свое значение задний сус­тавной отросток и огромное значение приобретает суставной бугорок, располагающийся на границе передней стенки суставной ямки. Сус­тав приобретает свойства инконгруентности. Подобное строение сус­тава обуславливает наиболее сложные движения нижней челюсти, а

это, в свою очередь, изменяет строение и взаимоотношение зубных дуг, как-то: появление сагиттальных и трансверзальных окклюзион-ных кривых и т.д.

Эволюционное развитие жевательного аппарата, пройдя борьбу противоречий дифференциации и редукции, достигло наибольшего со­вершенства у приматов. Если на длительном этапе развития позвоноч­ных от хрящевых рыб до гоминид как бы на первый план выступает дифференциация жевательного аппарата, то в истории развития гоми­нид, а также в истории самого человека на первый план выступает ре­дукция жевательного аппарата.

У гоминид имели место большой клык и диастема. Редукция клы­ка, вероятно, связана с утратой последним функции защиты и нападе­ния и перехода этой функции к руке. При этом передний отдел зубной системы значительно сократился. Следовательно, вначале уменьшают­ся размеры резцов и клыков. Далее наступает очередь редукции жева­тельных зубов; при этом роль ключевого зуба переходит от второго мо­ляра к первому. Параллельно идет редукция премоляров. Этот процесс заметен уже у синантропа. У неандертальца уже резко выражены при­знаки редукции всех зубов.

Дальнейшая редукция зубов характеризуется увеличением случаев врожденного отсутствия третьих моляров, уменьшением зубов, усиле­нием степени редукции бугорков. В последние тысячелетия усилилась редукция верхнего латерального резца (резкое уменьшение размеров вплоть до полного его отсутствия).

Одной из причин усиливающегося процесса редукции Weidcnreich (1945) считает общие изменения черепа, связанные с эволюцией мозга.

В настоящее время считается, что изменение структуры пищи, все более развивающаяся «ленность» жевательного аппарата являются од­ной из самых главных причин редукции как зубов, так и, особенно, альвеолярных отростков (Walt, Wiliams, 1951; Andrik, 1962).

Среди причин, вызвавших более позднюю волну изменений в зубо-челюстной системе человека, следует отметить быстрое распростране­ние кариеса. Имеются исследования, утверждающие, что кариес чаще поражает людей с крупными размерами зубов и индивидуумов, имею­щих более дифференцированную структуру зубов (Ломиашвили Л.М., 1993). Вероятно, быстрое уменьшение размеров и упрощение структу­ры зубов человека можно считать защитной реакцией по отношению к кариесу (Зубов А.А., 1968).

Процессы дифференциации под действием усложняющейся функ­ции привели к развитию у человека самого сложного жевательного ап-

парата (инконгруентный височночелюстной сустав, развитый сустав­ный бугорок, окклюзионные кривые, высоко дифференцированные же­вательные поверхности зубов). В то же время взаимодействие процес­сов дифференциации и редукции привело человека к обладанию са­мым уязвимым жевательным аппаратом.

При изучении процессов редукции зубов посредством метода ис­следования прижизненной растворимости поверхностного слоя эмали (Леонтьев В.К., Дистель В.А., 1975) не найдено определенной связи между абсолютной величиной растворимости эмали отдельных зубов и степенью их редукции. В то же время установлена большая вариабель­ность растворимости зубов, подверженных данному процессу. У верх­них латеральных резцов коэффициент вариации растворимости эмали равен 70,0±15,7%, у нижних третьих моляров — 70,0+17,5% и у верх­них третьих моляров — 64,3±18,6%. Совсем иную величину коэффи­циента вариации растворимости эмали имеют зубы с невыраженными признаками редукции, например, первые верхние резцы — всего 26,2±5,9% (Дистель В.А., 1975). Вероятно, процессы редукции прежде проявляются в изменении физикохимических свойств и микрострук­туры эмали, а уже позднее наблюдаются видимые анатомические из­менения.

Если процессу редукции зубов человека посвящено достаточное количество работ, то процессу редукции альвеолярных отростков и взаимосвязи редукции жевательного аппарата и зубочелюстных ано­малий уделено мало внимания. Ряд авторов указывают на взаимо­связь величины челюстей и интенсивности поражения зубов карие­сом и его локализации (Мелик-Пашаев Н.Ш., 1924; Левченко Л.Т., Леонтьев В.К., 1977).

Касательно взаимосвязи зубочелюстных аномалий и кариеса выявле­на следующая закономерность: дети, имеющие выраженные зубочелюст-ные аномалии, примерно в 2 раза чаще поражаются кариесом и эффек­тивность профилактики у них примерно в 2 раза ниже (Сунцов В.Г., Ле­онтьев В.К., Дистель В.А., 1983).

При изучении взаимосвязи кариеса зубов и зубочелюстных дефор­маций обнаружено, что лица с кариесрезистентными зубами обладают более развитыми и правильно сформированными челюстями: тип лица у них более широкий.

1 Уго	Е	|Рас	ІРас
	рот	сто	сто
	і	а
	г		I
і		5	го
		2	2
	ъ		n>
ф	а			о
5	п			О1
Q	лица	моляр	премо	затель
		01
		3
n		ЧХ	раї
E		п	|
			п
				о 2s
20,0	6,4±	,93+	,87±	риес тент
H-	о	о	о	1 "О
		о	о	г S
о			СП
ь	оо		u>	г; 9 О
27,0+	9,3±1	,59±0	,54±0	ражеі «ЄСТВІ ариес
—*■	х»	"о	о	о Ї х
о	<т>		ел	2 т г
				і
Л	V	Л	Л
о	о	о	о
о о	',05 |	о о	о о

-

•

Таблица 3
Антропометрические показатели лица и челюстей при различной степени редукции зубов (М±т)

Показатель	Лица с выражен­ными признаками	Лица с незначитель­ными признаками	Р
	редукции зубов	редукции зубов
Индекс Пона:
— премолярный	89,4+2,2	77,9±1,8	< 0,001
— молярный	66,6±2,3	60,3±1,5	< 0,05
Длина переднего отдела зубно-
го ряда верхней челюсти, мм	12,3±0,7	15,7±0,3	< 0,001
Широтный индекс лица	81,8±3,2	84,8±1,5	>0,05
Угол нижней челюсти, градусы	125,9+1,2	122,8±1,2	> 0,05

тия верхних латеральных резцов) и с незначительными признаками ре­дукции зубов (Дистель В.А., Сунцов В.Г., Беньковская С.Г. и др., 1991). Оказалось, что в группе без выраженных признаков редукции зубов интенсивность поражения кариесом шести верхних фронтальных зубов составляет 50,0% от интенсивности поражения шести жевательных зу­бов. В группе же с выраженными признаками редукции этот показа­тель равнялся лишь 3,46%. Естественно, отсутствие одного или двух латеральных резцов сказалось на результатах в группе с выраженными признаками редукции зубов. Тем не менее, можно заключить, что аден-тия тех или иных зубов при интенсивной редукции жевательного аппа­рата является приспособительным механизмом, «спасающим» зубоче-люстную систему от катастрофического разрушения кариозным про­цессом.

Таким образом, можно сказать, что анатомо-физиологические осо­бенности жевательного аппарата, развитие кариеса зубов и зубочелюс-тных аномалий тесно взаимосвязаны. Это обстоятельство необходимо в первую очередь учитывать при планировании и проведении профи­лактических мероприятий.

Наиболее наглядно взаимосвязь онтогенеза и филогенеза проявля­ется в период эмбрионального развития организма. Разнообразные факторы, действующие в этот период, в значительной мере определяют развитие кариеса зубов, заболеваний пародонта и зубочелюстных ано­малий. Поэтому необходимо хотя бы кратко рассмотреть этот период развития зубочелюстной системы.

Лицо эмбриона образуется из семи отростков первой жаберной дуги: одного лобного, двух носовых, двух верхнечелюстных, двух ниж-

нечелюстных. Начинается оформление лицевой части головы со вто­рой недели развития эмбриона.

У двенадцатидневного эмбриона появляется углубление (первич­ный рот), отделенное от головной кишки глоточной перепонкой. Ме-зенхимальные носовые, верхнечелюстные и нижнечелюстные отростки ограничивают ротовое отверстие.

На втором месяце развития эмбриона вдоль края челюстных отрос­тков образуется утолщение эпителия, которое постепенно разделяется на две пластинки: наружную, из которой формируются щеки и губы, и внутреннюю, из которой формируются зубы.

На втором месяце начинают формироваться челюстные кости.

Верхняя челюсть образуется из шести костных ядер. Пять из них уже с четвертого месяца утробной жизни сливаются вместе, образуя большую часть альвеолярного отростка. Из шестого ядра развивается самостоятельная межчелюстная кость, в которой закладываются резцы. Каждая из небных костей развивается из одного центра окостенения.

На третьем месяце внутриутробной жизни начинается отделение ротовой полости от носовой, на девятой неделе уже образуется твердое небо, а на двенадцатой — мягкое.

При нарушениях процессов развития в эти периоды могут возникать уродства в виде расщелин верхней губы, альвеолярного отростка, твер­дого и мягкого неба. Особое значение при этом имеет процесс развития и минерализации межчелюстной кости. Она минерализуется несколько позднее. Межчелюстная кость часто еще в зародышевой жизни начинает срастаться с небными и альвеолярными отростками, однако шов соеди­нения костей обычно сохраняется до юношеского возраста. Следова­тельно, закладка и развитие жевательного аппарата теснейшим образом связаны с формированием верхних дыхательных путей.

Нижняя челюсть в те же сроки, что и верхняя, развивается из обызвествляющейся мезенхимы, расположенной вокруг меккелева хря­ща. Развивается она как парная кость; две половины затем срастаются на первом году жизни ребенка. Передняя часть меккелева хряща окос­теневает и срастается с покровной костью. Хрящевые участки (незави­симо от меккелева хряща) образуются также у проксимального отдела нижней челюсти. Путем их окостенения и срастания с покровной кос­тью формируются суставной и венечный отр'бстки.

Развитие зубов начинается в сроки, совпадающие с обособлением полости рта от полости носа (5—7 неделя эмбриональной жизни). Раз­личают несколько стадий (периодов) в развитии зубов.


12

13

Первый период — закладка и образование зачатков. На восьмой неделе на щечно-губной поверхности зубной пластинки вдоль ее ниж­него края образуется 10 колбовидных выростов (колпачков), которые являются зачатками эмалевых органов будущих временных зубов. На десятой неделе в эмалевый орган снизу начинает врастать мезенхима в виде зубных сосочков. В это же время по периферии эмалевого органа уплотняются мезенхимальные клетки и образуется зубной мешочек (фолликул).

Таким образом, зубной зачаток состоит из трех частей: эпителиаль­ного эмалевого органа, мезенхимального зубного сосочка и зубного мешочка.

Второй период — дифференцирование клеток зубного зачатка. Эмалевый орган, который вначале состоял из однородных эпителиаль­ных клеток, позднее разделяется на отдельные слои. При этом образу­ются звездчатые эпителиальные клетки. Эта часть эмалевого органа получила наименование пульпы эмалевого органа. Клетки эмалевого органа, которые прилежат к поверхности зубного сосочка, образуют слои внутренних эмалевых клеток, из которых затем образуются строи­тели эмали — адамантобласты (амелобласты). Наружный слой эпите­лиальных клеток эмалевого органа вместе с клетками пульпы эмалево­го органа превращается в кутикулу эмали (насмитова оболочка).

В то же время идет дифференциация клеток зубного сосочка; в него врастают кровеносные сосуды и нервные веточки (третий месяц эмбрионального развития). Из мезенхимальных клеток зубного сосочка развиваются одонтобласты — строители дентина.

Из мезенхимальных клеток, расположенных вокруг зубного зачат­ка, формируются костные трабекулы альвеолы.

Третий период — гистогенез зубных тканей. Он начинается в нача­ле 4 месяца и протекает более длительно. К 14—15 неделе внутриут­робной жизни с помощью преодонтобластов и одонтобластов начинает формироваться дентин. При дальнейшем развитии центральная часть зубного сосочка превращается в пульпу зуба.

Образование эмали идет в результате деятельности адамантоблас-тов. Процесс образования эмали проходит две стадии: 1) образование органической основы эмалевых призм с первичной их минерализацией и 2) окончательное обызвествление эмалевых призм, приводящее к со­зреванию эмали. Минерализация начинается с поверхности эмалевых призм. Каждый адамантобласт превращается в эмалевую призму, по­этому эмаль сформированных зубов не обладает способностью к реге­нерации (нет «запасных» адамантобластов).

14
Постоянные зубы развиваются аналогично развитию временных зубов из той же зубной пластинки. Это развитие начинается с пятого месяца эмбриональной жизни. К моменту рождения каждый альвео­лярный отросток содержит 18 фолликулов зубов: 10 — временных зу­бов и 8 — постоянных (резцы, клыки и первые моляры). Закладка пре-моляров, вторых и третьих моляров происходит после рождения ребен­ка. Влияние различных естественных факторов и профилактических мероприятий в постнатальном периоде возможно исследовать, ориен­тируясь на формирование этих зубов. Конец фолликулярного периода развития зуба совпадает с моментом его прорезывания.

Большое значение в формировании зубов имеет процесс их мине­рализации. Минерализация зачатков временных зубов начинается на семнадцатой неделе эмбрионального развития плода. К моменту рож­дения минерализованы почти полностью коронки временных резцов и частично — клыков и моляров. У временных зубов крайне редко на­блюдается гипоплазия эмали, так как процесс закладки и развития их находится под защитой и внутри материнского организма. Из постоян­ных зубов во внутриутробном периоде начинается минерализация лишь первого моляра. Процессы закладки, формирования и минерали­зации зубов — это существеннейшие моменты в развитии зубочелюст-ной системы.

Развитие челюстных костей находится под влиянием окружающих мышц: мимических, жевательных, языка и дна полости рта. Это опре­деляет неравномерное развитие челюстных костей — верхней и ниж­ней. К концу второго месяца эмбрионального развития имеет место прогнатическое соотношение челюстей, так как небные отростки еще не развиты и ротовая полость не отделена от полости носа, язык зани­мает высокое положение и стимулирует рост верхней челюсти. После формирования твердого неба язык опускается на дно полости рта, сти­мулирует развитие нижней челюсти, и возникает прогеническое соот­ношение челюстей. К моменту рождения снова образуется прогнати­ческое соотношение челюстей. Некоторые авторы объясняют это тем, что так легче головке ребенка проходить через родовой путь при рож­дении. Нам думается, что здесь имеет место более существенная целе­сообразность, заключающаяся в возможности большей амплитуды со­сательных движений нижней челюсти.

Таким образом, сложный фило- и онтогенетический процесс, без всякого сомнения, в определенной степени воздействует на возможнос­ти развития кариеса зубов, заболеваний пародонта и зубочелюстных аномалий, что необходимо учитывать при планировании и проведении профилактических мероприятий.

ГЛАВА 2

ОСНОВЫ УЧЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИКЕ

Профилактика — это система государственных, социальных, ги­гиенических и медицинских мероприятий, направленных на обеспече­ние высокого уровня здоровья и предупреждение заболеваний. Профи­лактика стоматологических заболеваний является общегосударственной задачей и осуществляется в качестве важнейшей составляющей части комплексной программы оздоровления населения. В определении по­нятия «профилактика» четко прослеживается два основных аспекта: а) немедицинский (социальный) и б) медицинский (медицинские и гигие­нические мероприятия). Поэтому уже в основах профилактики заложе­но важнейшее понятие, что только лишь усилиями медицинских работ­ников проблема предупреждения заболеваний никогда не может быть решена — нужны усилия на уровне государственных и социальных формаций.

Система государственных профилактических мероприятий яв­ляется наиболее обширной, охватывающей все население страны. Она направлена на формирование, развитие и поддержание высокого уровня здоровья у населения. К государственным мероприятиям отно­сится система охраны беременных женщин, охрана здоровья матери и ребенка, охрана детства, охрана окружающей среды, сама государ­ственная система здравоохранения. Государственные мероприятия реа­лизуются путем издания законов, постановлений, приказов, реше­ний и являются строго обязательными на территории страны. Реализа­ция государственной системы мероприятий по охране здоровья населе­ния направлена, прежде всего, на антенатальную профилактику заболе­ваний, в том числе стоматологических, на формирование и развитие здорового ребенка, на поддержание здоровья взрослого человека и яв­ляется основой профилактического направления здравоохранения в стране.

Хорошо известно, что закладка и формирование органов и тканей челюстно-лицевой области ребенка происходит во внутриутробный пе­риод и частично после рождения ребенка. Насколько качественно,

полноценно пройдут эти этапы, настолько устойчивыми будут различ­ные образования полости рта, лица, челюстей ко всем неблагоприят­ным факторам внешней и внутренней среды. Государственные мероп­риятия по охране здоровья направлены на полноценное формирование и развитие всех органов и систем организма, в том числе и относящих­ся к области стоматологии.

Ряд постановлений правительства и вышедших на их основе при­казов Минздрава (1961, 1976, 1988) непосредственно посвящены про­блемам стоматологии и нацеливают ее работу в первую очередь на профилактику заболеваний. Система социальных мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний связана с государствен­ными программами. К ним следует отнести внедрение здорового обра­за жизни: соблюдение рационального режима труда, отдыха, научно обоснованных норм питания, личной гигиены. В образе жизни челове­ка проявляется совокупность действия социальных условий и биологи­ческих факторов. Указанные выше социальные блага обеспечиваются законами государства и общества. Однако, недостаточно предоставле­ние только этих благ, необходимо также правильное, сознательное и умелое использование их обществом. Следовательно, в здоровом об­разе жизни проявляются взаимодействие и способ использования человеком социальных, духовных и природных факторов.

Относительно органов полости рта понятие здорового образа жиз­ни имеет важное значение в нескольких аспектах. К ним следует отне­сти рациональное питание, гигиенический уход за полостью рта, пре­одоление вредных привычек, внедрение культуры потребления углево­дов. Гигиенические мероприятия по профилактике стоматологичес­ких заболеваний включают внедрение гигиенического воспитания детей и взрослых по вопросам стоматологии и обеспечение контроля за состоянием внешней среды, состава воды и пищи. Путем внедре­ния гигиенических мероприятий — фторирования питьевой воды, кон­троля за качественным и количественным составом пищи, воды, обес­печивается потребность детей и взрослых в полноценных факторах здоровья организма и органов полости рта. При необходимости прово­дится их коррекция. Воспитательные мероприятия по профилактике стоматологических заболеваний заключаются во внедрении населению знаний о здоровом образе жизни, в том числе относительно органов и тканей полости рта, в выработке на их основе убеждений в необходи­мости его соблюдения, привития навыков ухода за органами полости рта и поддержания их в здоровом состоянии, в воспитании привычки к их соблюдению и контролю за правильностью их применения. Эти за-

16

17

дачи ложатся на плечи врачей, среднего медицинского персонала, пе­дагогов и родителей. Медицинские мероприятия по профилактике стоматологических заболеваний направлены на разработку и внедрение этиологически и патогенетически обоснованных средств и методов воздействия на органы полости рта для повышения их устойчивости, прежде всего к кариесу как самому распространенному заболеванию, а также к заболеваниям пародонта. Сюда же включаются мероприятия по снижению действия неблагоприятных факторов внешней среды и полости рта. Медицинские мероприятия требуют создания специаль­ной организационной структуры для применения методов и средств профилактики.

2.1. УРОВНИ, ВИДЫ И МЕТОДЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Согласно классификации ВОЗ (Московское совещание экспертов ВОЗ, 1977) профилактика подразделяется на третичную, вторичную и первичную.

Третичная профилактика — это система мероприятий, направ­ленных на реабилитацию стоматологического статуса путем сохране­ния функциональных возможностей органов и тканей челюстно-лице-вой области, в основном, методом замещения. Эти мероприятия на практике осуществляются преимущественно ортопедами и хирургами-стоматологами.

Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направлен­ных на предотвращение рецидивов и осложнений заболеваний. Одним из важнейших мероприятий по вторичной профилактике стоматологи­ческих заболеваний в нашей стране является плановая профилактичес­кая санация полости рта в различных организованных коллективах и декретированных группах населения.

Первичная профилактика — это система государственных, соци­альных, медицинских, гигиенических и воспитательных мер, направ­ленных на предупреждение стоматологических заболеваний путем уст­ранения причин и условий их возникновения, а также повышения ус­тойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окру­жающей природной, производственной и бытовой среды. Первичная профилактика является наиболее перспективной и эффективной, так как призвана охранять ненарушенное здоровье, предотвращать возник­новение патологических изменений в полости рта. Данный вид профи­лактики носит как общеоздоровительный характер (улучшение условий жизни, укрепление здоровья, привитие навыков здорового образа жиз-

18

ни), так и строго целевое направление — предотвращение конкретной патологии, обнаружение и устранение факторов риска на основе зна­ний этиологии и патогенеза заболеваний.

Первичная профилактика может носить характер этиологической, т.е. направленной на устранение причин заболеваний органов полости рта (если они известны), и патогенетической, направленной своим воз­действием на звенья патогенеза заболеваний. Таким образом, наличие фундаментальных знаний о причинах и развитии заболеваний является необходимой предпосылкой для разработки их первичной профилакти­ки. Наиболее эффективными являются методы профилактики, воздей­ствующие на причину заболевания. Принято считать, что если эффек­тивность профилактики достигает 70—100% — то это этиологическая профилактика, если 40—50% — то это патогенетическая профилактика (Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К., 1986).

Считая основной причиной возникновения кариеса зубов и болез­ней пародонта микрофлору полости рта (Миллер, 1889; Бегельман И.А., 1967; Левицкий А.П., Мизина И.К., 1982), многие ученые вместе с тем констатируют, что эффективных этиологических методов профилакти­ки до настоящего времени не разработано. Это связано, прежде всего, с невозможностью и отсутствием обоснований к устранению микро­флоры из полости рта (Боровский Е.В., 1983; Пахомов Г.Н., 1982; Ле­онтьев В.К., 1984).

Известно, что микрофлора полости рта, в основном, является сап­рофитной, сформировавшейся в процессе филогенеза человека и жи­вотных, в связи с чем устранение ее не только нецелесообразно, но и практически невозможно. Вместе с тем, известно, что нравы и при­вычки человека, в первую очередь неправильное и неумеренное по­требление углеводов, сделали микрофлору полости рта кариесогенной. Как показали многочисленные исследования, воздействие на микро­флору и продукт ее жизнедеятельности — мягкий зубной налет являет­ся действенным фактором, оказывающим серьезное профилактическое влияние. Поэтому данное направление профилактики стоматологичес­ких заболеваний, воздействующее на причину, но не устраняющее ее, правильнее называть этиотропным.

В зависимости от охвата контингентов населения, в которых произ­водится профилактическая работа, выделяют методы массовой, кол­лективной и индивидуальной профилактики стоматологических за­болеваний. Массовым методом профилактики является фторирование питьевой воды, соли, молока. Применение таблеток фтора, полоскание растворами фторидов — методом коллективной профилактики. Приме-

19




нение аппликаций реминерализующих, фтористых соединений, чистка зубов этими средствами, профессиональная гигиена, изоляция фиссур — методом индивидуальной профилактики.
2.2. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ

ПЕРВИЧНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ

ПРОФИЛАКТИКИ

Основополагающим мероприятием, стоящим в центре всей работы по первичной профилактике основных стоматологических заболеваний является здоровый образ жизни (схема), представляющий собой пози­тивное взаимодействие социальных и медицинских мер. В здоровом образе жизни сосредоточена взаимосвязь этиотропной и патогенети­ческой профилактики, так как он влияет одновременно как на умень­шение действия кариесогенных и пародонтозогенных факторов полос­ти рта, так и на повышение резистентности (устойчивости) организма и зубов к действию неблагоприятных факторов.

Здоровый образ жизни по отношению к органам и тканям полости рта включает в себя три основных раздела: гигиеническое воспитание населения, осуществляемое путем санитарно-просветительной работы, обучения и проведения рациональной гигиены полости рта; рациональ­ное питание; устранение вредных привычек и факторов риска по отно­шению к органам и тканям полости рта, а также коррекция вредного влияния факторов окружающей среды.

В предлагаемой схеме отражены также основные разделы этиот­ропной и патогенетической профилактики.

1. Этиотропная профилактика основных стоматологических забо­
леваний включает в себя ряд направлений:

а) борьба с микрофлорой полости рта, направленная на снижение

количества и изменение качественного ее состава;

б) устранение продуктов жизнедеятельности микрофлоры — мяг­

кого зубного налета;

в) профессиональная гигиена полости рта;

г) улучшение самоочищения полости рта.

2. Более широк круг профилактических мероприятий по повьп

нию резистентности организма и зубов к действию неблагоприятнь
факторов — патогенетическое направление. К нему относятся:

а) фторпрофилактика;

б) реминерализующая профилактика;

	S
	и X
	я
	ч
	■е-
	о
	а
	в
	о
■':'<[-	шчн	1
	а.	•е-
		о
	х	а
		с
	Sβ X	к (0
,*:)	X	X
	ш	5
		а Q.
	ее	o>
	а. Б	С
.■■oSfii	я X
	X
' ;'V-* ■'	03
	о
: *Ь	и
.->;,» 1	0
.* ,я
' ' t '	- її1 ,н
	'1 1 і „
	І

			a>
І			ЄНИ	лез
ИОЛОГИ1	щества		і улучш	ных же
	a>		л.	і
"ика	m X	—	к X =г	СЛЮ!
	Ъ
(0	X
с; X	со X
■9-о D.			!орм	фун
с

20

21

в) профилактика биологически активными веществами;

г) изоляция фиссур.

Отдельного обсуждения заслуживает очень важный раздел профи­лактики — нормализация и улучшение функции слюнных желез. Пу­тем целенаправленного изменения состава и свойств слюны, являю­щейся внешней средой для органов и тканей полости рта, осуществля­ется воздействие как этиотропное, так и патогенетическое, т.е. умень­шение действия причинных и повышение резистентности к действию неблагоприятных факторов.

В зависимости от времени воздействия профилактическими сред­ствами и проведения первичной профилактики выделяют две ее разно­видности: антенатальную и постнатальную. Антенатальная профи­лактика подразумевает воздействие на организм ребенка, в том числе органы и ткани полости рта, с целью формирования оптимального здо­ровья до его рождения через организм беременной женщины. Мероп­риятия по постнатальной профилактике осуществляются после рожде­ния ребенка.

Кроме ведущих направлений первичной профилактики следует выделять основные контингенти населения, проведение превентив­ных мероприятий в которых имеет важные особенности, связанные с возрастом, организационными аспектами и другими моментами.

В первую очередь следует выделять контингента беременных, в работе с которыми должны быть заложены основы здоровья организма и органов полости рта будущего поколения. Это направление антена­тальной профилактики является важнейшим, но недостаточно разрабо­танным и внедренным в практику.

Вторая группа населения — дети и подростки. В этой группе так­же имеются серьезные особенности профилактики, так как кариес, на­пример, в основном заболевание детского возраста и именно в этот пе­риод наиболее эффективны профилактические мероприятия.

Третий профилактический контингент — взрослое население. Имеются различные профессиональные, региональные, возрастные по­казания к особенностям проведения мероприятий и назначения профи­лактических средств. Серьезные особенности профилактики связаны с объединением детей, подростков, взрослых в организованные или не­организованные коллективы. Вместе с тем, следует четко представлять, что независимо от контингента населения, к каждому из них примени­мы все основные направления профилактики, хотя их реализация име­ет свои особенности в каждой группе.

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА

жүктеу/скачать 4.16 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: