Ташкентская Медицинская Академия
Кафедра: Нормальная, патологическая физиология и патологическая анатомия
Предмет: Патологическая анатомия
Лекция № 7
Лектор: профессор Х.З. Турсунов
Тема: ВОСПАЛЕНИЕ
2011-2012 учебный год
Цель: ознакомить с определением, классификацией, этиологией, патогенезом и морфологическими проявлениями острого и хронического воспаления.
Педагогические задачи:
-
Ознакомить с определением и классификацией воспаления.
-
Раскрыть этиологию и патогенез острого и хронического воспаления.
-
Описать макро- и микроскопические изменения в органах и тканях при остром и хроническом воспалении.
-
Объяснить значение, исходы, осложнения и причины смерти при различных видах острого и хронического воспаления.
Ожидаемый результат:
-
Знают определение и классификацию воспаления.
-
Знают этиологию и патогенез острого воспаления.
-
Перечисляют виды острого воспаления..
-
Описывают макро- и микроскопические изменения в органах и тканях при разных видах острого воспаления.
-
Умеют связать их с проявлениями инфекционных болезней.
-
Знают виды и патогенез хронического воспаления.
-
Описывают макро- и микроскопические изменения в органах и тканях при хроническом воспалении.
-
Знают исходы и значение каждого вида острого и хронического воспаления.
Методы обучения: лекция.
АННОТАЦИЯ
В лекции представлен материал по воспалению в целом. Дается определение, классификация, этиология и патогенез острого и хронического воспаления. Морфологические проявления каждого вида воспаления связывается с болезнями. Отдельно изучается гранулематозное воспаление, проводится дифференциальная диагностика заболеваний. При которых развивается гранулематозное воспаление. Рассматриваются значение, исходы и осложнения острого и хронического воспаления.
Изучается роль лимфоидной и моноцитарно-макрофагальной системы в развитии воспаления
ВОСПАЛЕНИЕ
Одним из свойств живого организма является способность реагировать на те или иные раздражения. Эти реакции крайне разнообразны, что определяется характером раздражителя, организацией живых существ и особенностями отдельных тканей. Сами раздражения и реакции, возникающие в ответ на их воздействие, представляют собой биологическую закономерность, элементарный закон, отражающий единство организма и среды.
Организм человека на протяжении своего индивидуального развития постоянно испытывает пагубное воздействие факторов окружающей среды (солнечная и ионизирующая радиация, травмы, микробы, токсины). В условиях экологического неблагополучия человек не может выжить без защитных реакций, таких, как воспаление, регенерация, ибо тогда свирепствовали бы инфекции, не заживали и гноились ожоги и раны.
К числу защитных реакций, наиболее древних по происхождению и наиболее разнообразных по своим проявлениям, относится воспалительная реакция. Воспаление — это местная реакция организма, связанная с местным раздражением или повреждением тканей. Эта реакция, будучи цикличной, завершается устранением болезнетворной причины, регенерацией тканей, более или менее полным восстановлением их функций. Следовательно, воспаление — это защитно-приспособительная реакция целостного организма на действие патогенного раздражителя.
Выделяют два типа воспаления: острое и хроническое, отличающихся по характеру воспалительной реакции, этиологии, патогенезу и морфологии. Острое воспаление характеризуется короткой продолжительностью (от нескольких минут до нескольких дней) с развитием экссудативной реакции, с выходом из сосуда жидких составных частей и белков плазмы, миграцией лейкоцитов, главным образом нейтрофилов. Для хронического воспаления патогномоничны более длительное течение, преобладание в воспалительном инфильтрате лимфоцитов и макрофагов, пролиферация кровеносных сосудов и соединительной ткани.
ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Острое воспаление — немедленная и ранняя воспалительная реакция на патогенные факторы.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины, вызывающие острое воспаление, весьма разнообразны. Они могут быть экзогенного и эндогенного происхождения. Из экзогенных факторов имеют значение: 1) физические (лучевая и электрическая энергия, высокая и низкая температуры, травмы различного генеза), 2) химические (кислоты, щелочи, лекарственные препараты, особенно скипидар и кротоновое масло), 3) биологические — микробы (стафилококк, стрептококк, пневмококк, кишечная палочка и др.), вирусы и др.
Химические вещества, вызывающие воспаление, могут быть и эндогенного происхождения. Так, их образование наблюдается при уремии, закупорке желчных путей, в очагах некроза и кровоизлияния. Эндогенные химические вещества вызывают воспаление в месте своего выделения. Например, уремический токсин вызывает фибринозный энтероколит, фибринозный перикардит.
Следует подчеркнуть, что независимо от характера патогенного фактора возникающая воспалительная реакция носит стереотипный характер. Вместе с тем интенсивность, распространенность и длительность ее определяются характером возбудителя, особенностями отдельных тканей и состоянием макроорганизма. Например, одни возбудители вызывают воспаление с преобладанием гнойного процесса (стафилококк), другие — фибринозного (возбудитель дифтерии), возбудители особо опасных инфекций вызывают геморрагическое воспаление.
При непосредственном воздействии патогенного фактора на ткань развивается первичная альтерация, которой принадлежит важная роль в развертывании основных феноменов острого воспаления. К ним относятся сосудистый феномен, экссудации, хемотаксис и образование биологически активных веществ — медиаторов, рассматриваемых как пусковой механизм острого воспаления.
МЕДИАТОРЫ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ
На самой ранней стадии воспалительной реакции отмечается кратковременное сужение просвета сосудов, в развитии которого основную роль играют нейрогенные механизмы. Однако в развертывании последующих реакций важное значение имеют медиаторы химической природы. Независимо от происхождения (из плазмы или из ткани) они запускают воспалительную реакцию, в связи с чем некоторые исследователи рассматривают их как внутренние двигатели воспаления.
Все медиаторы проявляют свою биологическую активность при связывании их со специфическими рецепторами клеток-мишеней. Воспалительная реакция независимо от этиологического фактора носит стереотипный характер, что связано с появлением однотипных медиаторов, которые широко распространены в организме и активно участвуют в становлении воспалительной реакции. Некоторые медиаторы взаимодействуют друг с другом, усиливая тем самым свой эффект.
Описано большое число физиологически активных веществ, появляющихся после повреждения ткани и обладающих различным спектром действия. Некоторые из них предсуществуют, другие образуются de novo. Все эти химические медиаторы можно объединить в следующие группы:
-
вазоактивные амины — гистамин и серотонин;
-
плазменные протеазы — кининовая система, система комплементов;
-
метаболиты арахидоновой кислоты — простагландины и лейкотриены;
-
продукты лейкоцитов — лизосомальные энзимы и лимфокины;
-
свободные радикалы и фактор, активирующий тромбоциты.
Перечисленные медиаторы участвуют в развитии различных феноменов воспаления.
Вазоактивные амины играют важную роль в пусковом механизме воспаления. Гистамин — это первая вазоактивная субстанция, которая появляется сразу же после повреждения ткани. Основным источником гистамина являются тучные клетки, которые в норме локализуются в периваскулярной соединительной ткани. В тучных клетках медиатор располагается в цитоплазматических гранулах и освобождается при их дегрануляции. Гистамин также обнаруживается в базофилах крови и тромбоцитах. Он способствует расширению артериол. Вызывая сокращение эндотелиальных клеток венул и расширяя промежутки между ними, гистамин очень быстро повышает проницаемость сосудов. В основе этого эффекта лежит связывание медиатора с рецептором гистамина типа Н-1, располагающимся на эндотелиальных клетках. Вскоре после освобождения из тучных клеток гистамин инактивируется гистаминазой. Доказано, что он не только влияет на сосудистую проницаемость, но и способствует хемотаксису эозинофилов. Большую роль в развертывании воспалительного процесса играет также серотонин.
Цлазменные протеазы. В развитии воспаления наиболее важное значение имеет система кининов, комплементов и свертывающая система.
При активации кининовой системы образуется брадики-нин, который, как и гистамин, вызывает расширение артериол, повышает проницаемость венул, вызывает сокращение внесосудистых гладких мышц, что способствует также расширению межэндотелиальных щелей. Брадикинин быстро инактивируется кининазой, которая обнаруживается в плазме и тканях, поэтому данный медиатор оказывает свое действие на самых начальных этапах воспаления. Брадикинин — это полипептид, прекурсор (гликопротеид) которого находится в плазме в виде высокомолекулярного кининогена.
Система комплементов представлена серией плазменных белков, участвующих в развитии как иммунной, так и воспалительной реакции. Является одним из важнейших факторов естественного иммунитета. Их компоненты находятся в плазме в неактивной форме и нумеруются от С1 до С9. Из них наиболее важное значение имеет активация третьего компонента — комплемента СЗ. Остальные компоненты лишь принимают участие в активации СЗ. Описаны два биологических механизма активации системы комплементов — классический и альтернативный, или пропердиновый. Классический механизм активации комплементов осуществляется с участи»»* 'G и IgM, входящих в состав иммунных комплексов, > t рых образуются центры, связывающие С1. Фиксированные иммуноглобулине С1 инициирует цепь реакций, в к горые последовательно вступают остальные компоненты комплементов. Дополнительный — не требует активации комплекса антиген — антитело и запускается полисахаридами бактерий, такими, как эндотоксин и иммуноглобулин А человека.
В этом процессе принимает участие сывороточный компонент— пропердин (Р), который способствует конверсии СЗ в СЗЬ. Как только образуется СЗЬ, подключаются компоненты С5 и С9, что приводит к образованию ряда биологически активных факторов и лизису клеток, окутанных антителами.
Спектр действия биологически активных комплементов весьма разнообразен, что позволяет им принимать активное участие в развитии воспалительной реакции. Они повышаю проницаемость сосудов, вызывают их расширение, способствуют освобождению гистамина из тучных клеток, хемотаксису моноцитов и нейтрофилов. Активируя липооксигеназный путь обмена арахидоновой кислоты в нейтрофилах и моноцитах, система комплемента способствует синтезу и освобождению медиаторов воспаления.
Метаболиты арахидоновой кислоты также принимают участие в различных аспектах воспаления. Так, простагландины играют определенную роль в развитии сосудистого феномена: 1) являясь потенциальным: лататорами, они действуют главным образом на артериолы, которые под их влиянием расширяются медленно и вазодилатация длится несколько часов; 2) усиливают приток крови к очагу воспаления, способствуя инфлкжсу лейкоцитов в эту зону; 3) усиливает действие гистамина как медиатора, обусловливающего повышение проницаемости сосудов. Лейкотриены (LTC4, LTD4) сами способны повышать проницаемость сосудов, главным образом венул, и в большей степени, чем гистамин.
Метаболиты арахидоновой кислоты обладают положительным хемотаксисом. Так, лейкотриены (LTB4) резко усиливают хемотаксис нейтрофилов и моноцитов. Обусловливая адгезию нейтрофилов к эндотелию сосудов, они способствуют образованию агрегации их в микроциркуляторном русле. Простагландины вызывают боль, участвуют в развитии лихорадки и обнаруживаются в воспалительном экссудате.
В основе действия противовоспалительных препаратов лежит их способность подавлять образование простагландинов. Например, кортикостероиды оказывают противовоспалительное действие, индуцируя синтез белков (липомодулина, макрокортина), ингибирующих фосфолипазу. Последняя, как известно, способствует высвобождению арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран.
Из других медиаторов воспаления заслуживают внимание свободные радикалы, возникающие при перекисном окислении липидов. Как известно, они образуются в фагоцитах в процессе разрушения ими микробов. Попадая в экстрацеллюлярное пространство, свободные радикалы повреждают эндотелий капилляров, повышая тем самым проницаемость их стенки. Кроме того, радикал супероксида и нейтральный радикал гидроксила вызывают неферментативную пероксидацию арахидоновой кислоты с образованием липидов, обладающих положительным хемотаксисом. Следует упомянуть об активаторе тромбоцитов (PAF- фактор), который, выделяясь из тучных клеток, способствует агрегации тромбоцитов. Этот фактор могут синтезировать также нейтрофилы и макрофаги.
Медиаторами острого воспаления является и содержимое лизосом нейтрофилов, которое освобождается при их гибели. В лизосомах моноцитов и макрофагов содержатся биологически активные вещества, способствующие развитию не только острого воспаления, но и хронического. Лимфоциты, сенсибилизированные антигеном, тоже выделяют различные биологически активные вещества — лимфокины, содержащие ряд факторов, вызывающих скопление и активацию макрофагов в зоне воспаления. Они играют важную роль в развитии хронического воспаления.
СОСУДИСТЫЙ ФЕНОМЕН
В развитии воспаления важную роль играют изменения со стороны сосудов, так как два главных защитных компонента — антитела и лейкоциты — циркулируют в кровеносном русле. Сосудистый феномен складывается из трех основных процессов: /) изменение калибра сосудов с увеличением притока крови к очагу повреждения; 2) структурные изменения в микрощиркуляторном русле, способствующие выходу белков плазмы и лейкоцитов в очаг воспаления (экссудация); 3) эмиграция и скопление лейкоцитов в фокусе воспаления.
Изменения калибра сосудов и скорости кровотока. Сразу же после воздействия патогенного фактора возникает кратковременный спазм сосудов нейрогенной природы. Считают, что это вазоконстрикция, вызываемая катехоламинами, имеет защитный характер. Вслед за спазмом наблюдается вазодилатация (расширение артериол), раскрытие прекапиллярных сфинктеров, что способствует ускорению тока крови. Расширяются и заполняются кровью и посткапиллярные венулы.
Выделяют две фазы расширения сосудов. Первая фаза (немедленная вазодилатация) сопровождается повышением проницаемости по отношению к белкам плазмы и достигает максимума через 10 мин. В развитии этой немедленной вазодилатации играют роль такие вазоактивные медиаторы, как гистамин и брадикинин. Вторая фаза — более длительная, измеряется несколькими часами и связана с действием других медиаторов воспаления — простагландинов. В результате во второй фазе возникает воспалительная гиперемия, усиленный приток артериальной крови к очагу воспаления.
Первоначальное ускорение кровотока сменяется его замедлением, что приводит, во-первых, к повышению проницаемости сосудов микроциркуляторного русла с выходом в окружающую ткань жидкости, богатой белками; во-вторых, к нарушению реологических свойств крови с развитием внутрикапиллярной агрегации эритроцитов (эритроцитарные стазы); в-третьих, к своеобразным сдвигам в отношении столба крови. Так, лейкоциты переходят в краевое стояние, располагаются вдоль эндотелия капилляров (маргинация), что завершается эмиграцией лейкоцитов из просвета сосудов в окружающую ткань.
Экссудация (повышение проницаемости сосудов). Расширение просвета сосудов и усиление кровотока, наблюдаемые в ранние сроки воспаления, повышают гидростатическое давление в сосудах, что способствует выходу жидкости в интерстиций путем ультрафильтрации. Жидкость содержит небольшое количество белка и называется транссудатом. По мере повышения проницаемости сосудистой стенки транссудация сменяется экссудацией, то есть выходом из сосудистого русла жидкости, богатой белком. Вследствие усиленной экссудации жидкости, богатой белком, внутрисосудистое осмотическое давление снижается, а в межклеточной жидкости повышается. Эти два фактора еще более усиливают выход жидкости из сосудов с накоплением ее в интерстициальной ткани и образованием воспалительного отека.
В механизме нарушения проницаемости сосудистой стенки важную роль играют следующие изменения эндотелиальных клеток микроциркуляторного русла:
-
сокращение эндотелиальных клеток под воздействием гистамина и брадикинина с образованием межклеточных щелей, через которые и происходит транскапиллярный процесс — перенос воды, белков, плазмы и клеток крови. При этом экссудация начинается тут же после связывания медиаторов с рецепторами эндотелиальных клеток. Этот процесс известен как немедленная транзиторная реакция;
-
прямое повреждение клеток эндотелия с последующим некрозом их и отторжением, наблюдаемое при воздействии сильных патогенных факторов, например при обширных ожогах, особо опасных инфекциях. В этих случаях выход жидкости из сосудов начинается сразу же после воздействия патогенного фактора. Сохраняется на высоком уровне несколько часов или дней до тромбоза или репарации поврежденного сосуда. Этот процесс обозначен как «немедленная и длительная реакция». При этом повреждаются все уровни микроциркуляторного русла, включая венулы, капилляры и артериолы. Слущивание клеток эндотелия сопровождается адгезией тромбоцитов и тромбообразованием. Замедленный, пролонгированный выход жидкости — необычный тип повреждения, который начинается через 2—12 ч после воздействия патогенного фактора и продолжается несколько часов или дней. В процесс вовлекаются только венулы и капилляры. Замедленный выход жидкости наблюдается при легком или умеренном токсическом повреждении, ультрафиолетовом облучении, при воздействии некоторых бактериальных токсинов;
-
повреждение эндотелиальных клеток лейкоцитами. На раннем этапе воспаления наблюдается агрегация лейкоцитов и их адгезия к эндотелиальным клеткам. Активируясь, они выделяют свободные радикалы и протеолитические ферменты, повреждающие эндотелий, что приводит к нарушению проницаемости;
-
образование молодых капилляров в процессе регенерации при воспалении. Регенерирующие капилляры вплоть до завершения дифференцировки эндотелиальных клеток и образования межэндотелиальных соединений отличаются высокой степенью проницаемости их стенки.
Описанные четыре механизма нарушения проницаемости сосудов могут действовать не только изолированно, но и в сочетании друг с другом, что наблюдается, например, при термических ожогах, сопровождающихся большими потерями жидкости.
Эмиграция лейкоцитов из сосудистого русла и скопление их в очаге воспаления являются важными компонентами острого воспаления. Накапливаясь в очаге повреждения, они уничтожают бактерии и другие возбудители, расщепляют некротизированную ткань и чужеродные антигены. Однако лейкоциты могут способствовать пролонгации воспаления и вызывать повреждение тканей при высвобождении ими протеолитических ферментов, химических медиаторов и токсических свободных радикалов.
Реакцию лейкоцитов при воспалении можно разделить на следующие этапы: 1) маргинация и адгезия; 2) миграция к центру воспалительного очага с помощью химических медиаторов, способствующих хемотаксису; 3) фагоцитоз и внутриклеточное расщепление фагоцитированного материала; 4) активация лейкоцитов с выбросом в экстрацеллюлярное пространство указанных токсичных метаболитов.
Как уже отмечалось, при замедлении тока крови лейкоциты выходят из осевого тока и приближаются к сосудистой стенке. Их расположение вдоль эндотелия (маргинация) предшествует их эмиграции. При маргинации начинается процесс адгезии лейкоцитов к эндотелиальным клеткам с помощью рецепторов, экспрессия которых связана с двумя механизмами: 1) с увеличением числа и активности рецепторов на мембране нейтрофилов под воздействием медиатора С5а; 2) с индукцией экспрессии рецепторов на мембране эндотелиальных клеток, необходимых для адгезии нейтрофилов.
После адгезии нейтрофилов к эндотелиальным клеткам последние сокращаются с образованием межклеточных щелей. Образующиеся псевдоподии лейкоцитов проникают в эту щель, и содержимое клеток переносится в сторону вытянутой псевдоподии. В результате клетка быстро оказывается в пространстве между эндотелием и базальной мембраной. При незначительном прикосновении нейтрофилов к мембране происходит переход геля мембраны в золь (изотермическое обратимое уменьшение вязкости коллоидного раствора). Гранулоцит легко преодолевает золь и оказывается за пределами сосуда. После выхода нейтрофила из просвета сосуда базальная мембрана вновь восстанавливается, а лейкоциты передвигаются далее к очагу воспаления и примешиваются к экссудату.
Самыми первыми из кровеносного русла, как правило, эмигрируют нейтрофилы, затем моноциты. Однако наблюдаются и исключения. Так, некоторые микроорганизмы, например туберкулезная палочка, тифоидные бациллы, вызывают первоначально реакцию моноцитов. Для вирусных инфекций и иммунного воспаления характерно скопление в очаге воспаления только лимфоцитов. Кроме того, имеет значение тот факт, что медиаторы воспаления раньше всех действуют на нейтрофилы, обусловливая более раннюю их маргинацию и миграцию. Длительность жизни нейтрофилов в очаге воспаления 24—48 ч. Через 48 ч в экссудате появляются моноциты, которые сохраняют свою жизнеспособность в течение нескольких недель и месяцев.
При воспалении из сосуда могут выходить также эритроциты (эритродиапедез). Прохождение эритроцитов через стенку сосуда — пассивный процесс и связан с повышением внутрисосудистого гидростатического давления. Эритродиапедез наблюдается при особо опасных инфекциях, сопровождающихся образованием геморрагического экссудата (геморрагическое воспаление).
ХЕМОТАКСИС
Лейкоциты, выйдя за пределы сосуда, передвигаются в направлении к центру воспалительного очага с помощью амебоидных движений. Этот процесс прямого направления лейкоцитов в очаг воспаления объясняют хемотаксисом, то есть привлечением лейкоцитов в зону воспаления с помощью химических медиаторов. Все виды лейкоцитов обладают положительным хемотаксисом, но в разной степени: в наибольшей
-
нейтрофилы и моноциты, в меньшей — лимфоциты. Факторы, обусловливающие хемотаксис, могут быть экзогенного (например, вещества, выделяемые из бактерий) и эндогенного происхождения (дериваты плазменных белков). Мощными хемотаксическими факторами для нейтрофилов являются: С5а — компонент системы комплементов, лейкотриен
-
метаболит арахидоновой кислоты, продукты бактерий (пептиды).
Факторами, обусловливающими хемотаксис моноцитов и макрофагов, являются С5а, лейкотриен В4, бактериальные факторы, катионные белки нейтрофилов, лимфокины. Основные пептиды гранул лизосом нейтрофилов играют важную роль в образовании медиаторов для макрофагов. Этим можно объяснить, по-видимому, миграцию макрофагов, наблюдаемую после выхода из сосудов нейтрофилов. При развитии реакции гиперчувствительности воспалительный экссудат богат эозинофилами, что связано с действием химического медиатора, освобождаемого из тучных клеток, а также простагландинов.
В настоящее время не совсем выяснен механизм взаимодействия хемотаксических факторов с лейкоцитами и характер сигнала, который приводит в движение лейкоциты. Установлено лишь, что:
-
на поверхности лейкоцитов имеются рецепторы для химических медиаторов С5а, лейкотриена В4;
-
связывание химических медиаторов со специфическими рецепторами лейкоцитов приводит к активации фосфолипазы, освобождению кальция из внутриклеточных запасов лейкоцита и кальция, поступающего из экстрацеллюлярного пространства. Увеличение содержания кальция в цитозоле повышает контрактильность элементов, отвечающих за передвижение лейкоцитов. Следовательно, кальций играет ключевую роль в хемотаксисе лейкоцитов. Для миграции лейкоцитов необходимо также присутствие магния. Следует отметить, что введение кортикостероидов полностью блокирует феномен передвижения лейкоцитов, так как предотвращает образование медиаторов — лейкотриена В4 и комплемента СЗа, играющих важную роль в хемотаксисе;
-
лейкоциты чувствуют концентрацию медиаторов, необходимую для миграции, и потому всегда двигаются в центр очага воспаления, где эти медиаторы образуются;
-
в основе амебоидных движений лейкоцитов лежит активность микрофиламентов актина и миозина, локализующихся в цитозоле;
-
в целенаправленном движении лейкоцитов важную роль играют микротрубочки; их деструкция нарушает движение лейкоцитов к очагу воспаления.
Достарыңызбен бөлісу: |