Жедел панкреатиттің аналгезиясы ретінде иглорефлексотерапияны қолдану

Байтуов С.Д.

Интраоперациялық ауырсынудың қиын мәселелерінде акупунктуралық аналгезия әдісін қауіпсіз және қолжетімді әдіс ретінде қолдану туралы айтылады.
Acupuncture as a method analgesia of acute pancreatitis
Baytuov S.D.

The resume: In clause the method acupuncture analgesia as a safe and accessible way of the decision of a challenge intraoperative pain.

Боль для пациента–один из важнейших клинических признаков любого патологического процесса и одно из самых отрицательных проявлений болезни, принимая черты самостоятельного заболевания, она доставляет пациенту страдания, подтачивая его силы. Боль – наиболее частая причина обращения к врачу и она поражает наиболее трудоспособный возраст (от 30 до 50 лет).

Различают острую и хроническую боль. Острая боль непосредственно связана с повреждением поверхностных и глубоких тканей; длительность боли ограничивается временем восстановления поврежденных тканей, но требует курсового лечения. Через 6 месяцев острая боль приобретает хроническое течение. Хроническая боль – продолжается после завершения репарации ткани в «отрыве» от первоисточника болевой афферентации, требует постоянного купирования. Она сохраняется или появляется после заживления, не неся защитной функции, и напротив, становясь причиной страдания, связана с органическим поражением ПНС и ЦНС.

Различают хроническую боль воспалительного, механического, сосудистого, нейрогенного, ноцицептивного и психосоматического генеза. Хроническая боль может быть обусловлена различными патогенетическими механизмами. Она может быть следствием или симптомом многих заболеваний и развивается в тех случаях, когда происходит сенситизация последнего кортико – кортикального синаптического уровня афферентным сенсорным потоком.

Самые распространенные боли в суставах и перивентрикулярных тканях при остеоартрозе (ОА), боли в спине и в мышцах при синдроме фибромиалгии, при вертеброгенных заболеваниях. Хорошо известно развитие на фоне эндокринопатий, генетических дефектов или как исход воспалительных заболеваний суставов. У 40 % больных, страдающих боля в спине, она приобретает хронический характер.

Хроническая боль по природе является невропатической, но она может быть и ноцицептивной. В ряде случаев нейропатический болевой синдром возникает на фоне имеющейся ноцицептивной боли.

Понятие невропатической боли объединяет целую группу хронических болевых синдромов, которые ранее рассматривались самостоятельно. К этой группе относят болевой синдром при различных моно – и полинейропатиях (наиболее часто возникающих при диабетической и алкогольной полинейропатиях ), при органическом поражении или нарушении функции различных отделов нервной системы на любом уровне от периферических нервов до коры. Невропатическая боль обусловлена изменением состояния периферических и центральных отделов соматосенсорной системы: она плохо локализована, всегда сопровождается нарушением поверхностной чувствительности.

Считается, что ноцицептивная боль связана с воздействием на организм повреждающего фактора (воспаление, механическая травма, ожог) на периферические болевые рецепторы при интактности других отделов нервной системы, имеющего достаточную эффективность, чтобы вызвать генерацию потенциала действия в периферических болевых рецепторах. Ноцицепторы являются свободными нервными окончаниями, и реагирует лишь на патологические раздражители, т.е. возбуждаются во время работы мышц под влиянием алгических веществ в условиях ишемии, чтобы вызвать генерацию потенциала действия в периферических болевых рецепторах..

Отличительной чертой ноцицептивной боли, как особо тяжелого варианта хронической боли, являются постоянные интенсивные жгучие или простреливающие боль, которые продолжаются в течение трех – шести месяцев подряд. Она может исходить из поврежденного фиброзного кольца, мышц, суставов, связок и нервных корешков. Ноцицептивная боль – как сигнал болевого рецептора о нарушении целостности ткани и является транзиторной, острой, четко локализованной. К ней относятся мышечный спазм, артралгии, ожог и, боль, сопровождающую воспаление.

Группа смешанных болей включает люмбоишалгию, туннельные синдромы, онкологическую боль. Боль в спине имеет смешанное (и воспалительное, и миогенное) происхождение (включает ноцигенные и нейрогенные элементы, то есть многогранность клинических проявлений поясничной дорсоалгии у части пациентов обусловлена участием сразу нескольких механизмов формирования болевых ощущений. Хроническая боль, независимо от ее первоначальной причины, является следствие развертывания в периферической и центральной нервной системе в ответ на длительную болевую стимуляцию ряда последовательных изменений, постепенно приобретающих характер типичного патологического процесса.

Эти изменения сводятся в основном к следующему (Павленко С.С., 2003):

1. 
   Усиление потока болевой импульсации с периферии вследствие повышенного высвобождения тканевых и плазменных алгенов (гистамин, серотонин простациклины, лейкотриены, цитокины, брадикинин) и развития периферической сенситизизации, проявляющейся первичной гиперальгезией и аллодинией;
   
2. 
   Возникновение антидромной стимуляции и развития в месте поражения нейрогенного воспаления с высвобождением нейрогенных алгогенов и нейротрофических факторов (субстанция Р, кальцитонин – ген – связанный пептид), способствующих усилению периферической сенситизации и потока болевых импульсов в ЦНС;
   
3. 
   Активация NMDA – рецепторов нейронов задних рогов спинного мозга, повышенное высвобождение в синапсах специфических нейромедиаторов и нейромодуляторов (глутамат, ионы кальция, окись азота, субстанция Р, нейрокинин -1), развитие центральной сенситизации с последующим истощением и гибелью нейронов, развитие зон вторичной гиперальгезии;
   
4. 
   Ослабление и дезинтеграция естественной антиноцицептивной системы; развитие опиатной толератности.
   
5. 
   Образование в дорзальных рогах спинного мозга и других отделах центральной нервной системы агрегатов гиперативных нейронов с ослабленным тормозным контролем;
   
6. 
   Формирование патологической алгической системы, включающей различные уровни ЦНС и определяющей течение и характер всех компонентов патологической боли: болевой перцепции, страдания и болевого поведения.
   

– воздействие на периферическую ноцепцию с целью ликвидации или уменьшения периферической сенситизации;

– воздействие на систему NMDA – рецепторов и синаптическую передачу болевых стимулов с целью снижения центральной сенситизации;

- усиление влияния антиноцицептивной системы на передачу болевого сигнала;

- воздействие на деятельность патологической алгической системы с целью ослабления ее влияния.

Ведущую роль в механизме формирования воспалительной боли (ноцицептивной и/ или невропатической) при повреждении тканей играет цикл арахидоновой кислоты и его конечные продукты распада – мощные медиаторы воспаления и боли: простагландины, простациклины и тромбоксан, брадикинин, субстанция Р.

При боли происходит выброс алгенных соединений в межклеточную жидкость, окружающую ноцицепторы, играющих ключевую роль в формировании боли, обусловленной повреждением, ишемией или воспалением. Они являются медиаторами воспаления и вызывают химическое раздражение болевых рецепторов.

Ключевую роль позицию в этом цикле занимает провоспалительный изофермент ЦОГ -2. Понимание, что ЦОГ играет огромную роль в индукции боли как в очаге воспаления, так и при ее передачи в спинной мозг, подавление воспалительной боли должно осуществляться с первую очередь нестероидных противоспалительных препаратов (НПВП). Они угнетают синтез провоспалительных медиаторов посредством блокады ЦОГ и способны прервать афферентную импульсацию из первоисточника боли – поврежденной соединительной ткани. Большинство НПВП не избирательно ингибируют ЦОГ.

К препаратам, селективно ингибирующем ЦОГ-2 относится ревмоксикам. Препарат принадлежит к классу оксикамов, является производным энолиевой кислоты. Это хондронейтральный препарат является избирательным ингигибитором ЦОГ-2.

Нами проведено исследование эффективности ревмоксикама у больных с хроническими болями различной локализации. Ревмоксикам назначался в дозе 7.5 мг (иногда в дозе 15 мг) в течение недели у 30 больных, страдающими болями различной локализации (5– боли суставов рук, 10–боли в области коленных суставов, 14– в области позвоночника, 1– мигренозные боли). У 25 больных боли уменьшились, у 4 – исчезли и только у 1 больной, в анамнезе которой был перелом ноги эффект не отмечался. Побочных эффектов у больных не наблюдалось.

Назначение ревмоксикама у больных болями в позвоночнике, в суставах рук и ног позволило быстро и эффективно купировать болевой синдром и снять ограничения двигательной активности, что позволяет снизить сроки реабилитации у больных с болевым синдромом при отсутствии выраженных побочных эффектов. Интенсивность болевых ощущений уменьшается уже в 1 –е сутки приема и эффект постепенно нарастал и достигал максимального уровня уже на 4-5 сутки. Препарат вызывал увеличение объема движений в суставах, уменьшение окружности пораженных суставов, преимущественно за счет ликвидации или уменьшения сопутствующего воспалительного процесса.

Таким образом Ревмоксикам является эффективным средством для снижения выраженности болевого синдрома при различной локализации болевых ощущений, в том числе при заболеваниях костно – мышечной системы (боль на уровне шейного и грудного отделов позвоночника, боль в нижней части спины, остеоартроз крупных суставов), наиболее он эффективен при остеоартрозе крупных суставов

Так как, хроническая боль требует подчас многолетней терапии для улучшения качества больного различными медикаментозными препаратами, то целесообразно использовать ревмоксикам (фирма «Фармак», Украина) при лечении боли различной локализации, учитывая, что препарат, воздействуя на патогенетические стороны боли, быстроту их купирования и отсутствия отрицательного воздействия на гастродуоденальную зону.

Литература:

1.П.Р. Камчатов. Современные подходы к ведению больных с болью в спине. CONSILIUM medicum. Журнал доказательной медицины для практикующих врачей. Том 06/№6, 2004, -с. 1 -6.

2. Н.В. Чичасов, к.м.н. Е.В. Иголкина. Особенности лечения хронических болевых синдромов.

3. А.Н. Баринов, М.В. Новосадова. Периферические невропатии: практический подход к диагностике и лечению. Невр. Журн. 2002 №4, - с. 53 -61

4. В.В. Поворознюк. Боль в нижней части спины. Журнал для практических врачей, 2005, №115 -25

Созылмалы ауыру сезімінің коррекциясы

И.М. Кальменева

Әр түрлі маманды дәрігерлердің тәжіриебесінде орналасқан созылмалы ауру сезімі бар науқастар жиі кездеседі. ХДСҰ мәліметі бойынша, дүние жүзі халықының 4 % буын мен омыртқаның әр түрлі ауруларымен ауырады. Тірек – қимыл жүйесінің зақымдалуынан жасы жұмысқа қабілетті адамдарда жиі кездесіп, мүгедектікке әкелетіндіктен ауру сезімін емдеу маңызды болып табылады. Ауру сезімін емдеу СЕҚҚД (или ҚСЕД, НПВС) тағайындалудан басталады. СЕҚҚД арасында ең әсерлісі Ревмоксикам болып табылады. Әр түрлі ауру сезімі бар 20 науқасқа Ревмоксикамның 15 (7,5) мг тағайындау жақсы әсерін көрсетті.

Сонымен, әр түрлі дәрігерлердің ( терапевт, невролог, ревматолог, травматолог) қолында енді созылмалы ауру сезімін емдеу үшін жаңа Ревмоксикам дәрісі бар.

I.M. Kalmeneva

Practicing physicians of all professions frequently meets patients with chronic pain of different localization. According to WHO, up to 4% of earth population suffer from different kinds of joint and spine disease. High disabling rates among able-bodied population in consequence of affection of musculoskeletal system elevates the treatment of pain to urgent problem of today. Treatment of pain syndrome starts with NSAIDs. Among all NSAIDs Revmoksikam becomes most effective than others. By treating with Revmoksikam in a doze 15 (7,5) mg of 20 patients suffering from different localized pain syndrome revealed excellent results.

Thereby, physicians of all professions now have new medicine Revmoksikam which will help to treat chronic pain syndrome.

В геронтологической практике боль в спине наблюдается крайне часто. Возрастные дистрофические и дегенеративные изменения позвоночника проявляются болевым синдромом в той или иной степени выраженности практически у всех лиц пожилого возраста. Высокая частота выявления патологии межпозвоночных дисков (дегидратация, протрузии, экструзии) наблюдаются даже при отсутствии симптомов у пациентов. Так, по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) поясничного отдела позвоночника асимптомные протрузии дисков выявляются в 35% случаев в возрастной группе от 25 до 39 лет, и в 100% случаев у лиц старше 60лет (3).

При болевом синдроме требуется назначение лекарственных средств, быстро устраняющих боль и облегчающих состояние пациента. Такие свойства присущи нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП), которые устраняют болевой синдром и оказывают противовоспалительное действие. Причем в течение первых дней болезни предпочтительнее назначать парентеральные лекарственные формы НПВП, обладающие не только сравнительно быстрым началом действия, но и оказывающие определенный психотерапевтический эффект. До недавнего времени на фармацевтическом рынке НПВП для парентерального введения были представлены лишь неселективными ингибиторами ЦОГ – диклофенаком, пироксикамом и др.

Большую проблему представляет лечение пациентов пожилого возраста с хроническим болевым синдромом, поскольку у данной возрастной группы имеются хронические сопутствующие заболевания, которые как правило обостряются при назначении неселективных НПВП.

На сегодняшний день для лечения болевого синдрома у пожилых людей препаратом выбора является преимущественно ЦОГ-2 селективный ингибитор – мелоксикам (Мовалис^®), который зарекомендовал себя как высокоэффективное лекарственное средство, с выраженным противовоспалительным и болеутоляющим действием, с высоким профилем безопасности.

Мелоксикам обеспечивает высокую безопасность и превосходную переносимость терапии болевых воспалительных синдромов. Мовалис^® для внутримышечного введения – единственный преимущественно ЦОГ-2 селективный ингибитор, предназначенный для парентерального введения.

В связи с особенностями механизма действия селективные ингибиторы ЦОГ-2 значительно меньше повреждают слизистую желудочно-кишечного тракта и реже вызывают развитие побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта. По данным проведенных исследований общая переносимость мелоксикама лучше по сравнению с пироксикамом и диклофенаком (4,5).

Нами было проведено лечение пациентов пожилого возраста препаратом Мовалис^®.

Целью исследования было определение эффективности мелоксикама при купировании болевого синдрома у лиц пожилого возраста с дорсопатиями и выявление частоты побочных эффектов у данной группы пациентов.

Препарат был назначен 30-ти пожилым пациентам от 60лет и выше с хроническим болевым синдромом в спине. В данной группе были исключены такие причины, как опухоли, травмы, инфекционные поражения позвоночника, компрессионные переломы тел позвонков вследствие остеопороза. Всем пациентам назначался Мовалис^® по 15мг один раз в день: 3 дня в/м, затем перорально до 20 дней. Положительные результаты терапии отмечались уже после первой инъекции и таблеток, проявляясь в полной мере в течение проведения курса инъекций и таблеток.

Для сравнения была взята группа из 20 человек, той же возрастной группы с хроническим болевым синдромом в спине, которым были назначены другие НПВП. Выявлена высокая эффективность мелоксикама (93%) по сравнению с другими НПВП (85%).

Эффективность Мовалиса^® при купировании болевого синдрома у лиц пожилого возраста при дорсопатиях (рис.1).

Частота побочных эффектов при терапии Мовалисом^®. (рис.2)

Мелоксикам является альтернативой традиционным неселективным НПВП, он не только эффективно устраняет болевой синдром, но и в силу селективного ингибирования ЦОГ-2 обладает высоким профилем безопасности и хорошей переносимостью. Мовалис^® в дозе 15 мг быстро и эффективно купирует болевой синдром – основное проявление дорсопатий – у лиц пожилого возраста, не вызывая обострения хронических сопутствующих заболеваний.

1. Epidemiology of Pain. IASP Press. Seattle. 1999.

2. Deyo R.A.. Weinstein J.N. Lew bx\ pain. N.Engl.J.Mecl. 2001.334.363-370.

3. Яхно Н.Н. Болезни нервной системы (руководство для врачей) 2005г.

4. Dequeker J, Hawkey C, et al. (1998 Sep.) Improvement in gastrointestinal tolerability of the selective cyclooxygenase (COX)-2 inhibitor, meloxicam, compared with piroxicam: results of the Safety and Efficacy Large-scale Evaluation of COX-inhibiting Therapies (SELECT) trial in osteoarthritis. Br. J. Rheumatol., 37(9): 946–951.

5. Hawkey C, Kahan A, et al. (1998 Sep.) Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared to diclofenac in osteoarthritis patients. International MELISSA Study Group. Meloxicam Large-scale International Study Safety Assessment. Br. J. Rheumatol., 37(9): 937–945.

Ф.А. Мусабаева, Э.Б. Атантаева, А.М.Мусабаева

Ересектер қауымдастығының 58-84%-на дейін өмірінде кемінде бір рет арқа ауруының эпизодына шалдығады, ересектердің 17%-ы сегіз көздің созылмалы ауруларынан қиналады, пациенттердің 11%-ы ауру синдромының салдарынан өте маңызды әлеуметтік қабілетсіздікті бастан кешіреді. Ауру синдромы кезінде ауру синдромын басатын және қабынуға қарсы әсер ететін СЕҚҚП тағайындау талап етіледі.

Зерттеу мақсаты болып арқасында созылмалы ауру синдромы бар 60 жастан асқан адамдардың ауру синдромын жазу кезінде мелоксикамның тиімділігін анықтау және пациенттердің осы тобындағы жанама әсерлердің жиілігін айқындау табылады.

15 мг мөлшердегі Мовалис^® қарт адамдардағы аурулар синдромын, созылмалы ілеспелі ауруларды асқындырмай тез әрі тиімді жазады.
Application Movalis in elderly patients with dorsopathies.
F.A. Musabayevа, E.B. Atantaeva, A.M. Musabaeva

Up to 58-84% of adult population have, at least once during the life, experienced an episode of pain in the back, 17% of adults suffer from chronic pain in the loins, 11% of patients are feeling serious social disadaptation due to the pain syndrome. When suffering from pain syndrome, nonsteroidal antiinflammatory drugs should be prescribed to remove the pain syndrome and to provide anti-inflammatory effect.

The purpose of this study was to determine the efficiency of Meloxicam for arresting the pain syndrome suffered by patients older than 60 years with chronic pain syndrome in the back and to find out the frequency of side effects of this category of patients.

Movalis^® in the 15 mg dose fast and effectively removes the pain syndrome suffered by elderly patients without causing acerbation of any chronic associated diseases.

При рассмотрении динамики изменения гемодинамики обнаружилось, что комбинированная общая анестезия в первом варианте вызывает двухфазный депрессивный эффект. Проведена оценка совпадения и воспроизведения этих результатов, предложен метод верификации последних по эталону аналгезии, также проведена коррелятивная связь влияния нейрогормонов и системы центрального кровоообращения. В то же время из полученных данных вытекает ряд следствий и возможностей, которые необходимо обсудить в данном разделе исследований. Прежде всего, заслуживает внимания методика алгометрии по данным расчета сердечного цикла. По вычислению ударного объема крови она выглядит с точки зрения биомеханики не вполне правдоподобной. Зависимость скорости от колеблющегося венозного давления также ставит вопрос о совершенствовании данного алгоритма. В то же время высокая информативность современной инструментальной диагностики заставляет говорить о принципиально новых возможностях в анализе нейровегетативной системы. Уникальным свойством комплексного исследования является способность не только определять глубину болевого синдрома, но определять степень активации антиноцицептивной системы без применения сложных и дорогостоящих, но малоинформативных обследований. Это недоступно при других способах алгометрии, но в силу доступности способа и несложного характера и неинвазивности метода возможно статистическая оценка и накопление в вариационные ряды. Показана также возможность изучения мозгового кровотока, которая достаточно точно идентифицирует некоторые моменты реакции вегетативной нервной системы при боли. Все это создает возможность изучения центральной гемодинамики как наиболее изученной части нейровегетативной реакции организма на боль. Например, в простейшем варианте, таким образом, может быть проведена линейная зависимость по характеристикам этих подчиненностей ударного объема, МОК, ОПСС и, соответственно, показателей кровообращения и нейрогормональной и вегетативной систем. При фиксированных за время накопления вариационного ряда показателях гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и показателях мозгового кровотока и центральной гемодинамики и величинах согласно соотношению к антиноцицептивной системы.

Обеспечение безопасного анестезиологического пособия достаточно сложное и непредсказуемое мероприятие. Основным элементом комбинированного общего обезболивания является эффективная антиноцицептивная защита, этому в значительной степени соответствует эпидуральная анестезия. Концепция ЭА основана на современных представлениях физиологии острой боли, адекватности анестезии, которая, прежде всего, предполагает защиту нервной системы от ноцицептивных влияний. Применение методов эпидуральной аналгезии за последние годы позволяет определить ключевые типы клинической реализации блока, когда сбалансированная многокомпонентная анестезия достигается сочетанием эпидурального введения местных анестетиков и опиоидов.