ОҢТҮстік қазақстан мемлекеттік фармацевтика академиясының хабаршысы №3 (64), 2013 Қосымша, приложение, appendix

У больных I группы признаков сердечной недостаточности нет, у больных II группы сердечная недостаточность проявляется влажными хрипами не более чем над 1/2 поверхности обоих легких, ритмом галопа и венозной гипертензией, у больных III группы отмечается тяжелая сердечная недостаточность с отеком легких, влажные хрипы более чем над 1/2 поверхности обоих легких, у больных IV группы - кардиогенный шок со снижением систолического артериального давления менее 12 кПа (90 мм рт. ст.) и признаками периферической гипоперфузии (холодные влажные конечности, мраморность кожи, олигурия, нарушение сознания). Для практических целей не только при инфаркте миокарда, но также при других заболеваниях кардиологического профиля выделены следующие 3 степени острой левого типа (застойной) сердечной недостаточности с разделением на интерстициалышй и альвеолярный отек легких.

Интерстициальный отек легких I. Начальная степень сердечной недостаточности, легкая и умеренно выраженная форма кардиальной астмы, интерстициальный отек легких. Одышка в покое, удушье, в легких везикулярное или жесткое дыхание, могут быть сухие хрипы. Рентгенологически нечеткость легочного рисунка, понижение прозрачности прикорневых отделов легких, расширение междольковых перегородок и образование тонких линий, сопровождающих висцеральную и междолевую плевру, линий Керли, определяемых в базально-латеральных и прикорневых отделах легочных полей, перибронхиальные и периваскулярные тени. IA. Начальная степень сердечной недостаточности с легкой формой сердечной астмы без выраженных признаков застоя в легких: одышка, удушье, тахипноэ, везикулярное или жесткое дыхание, слабо выраженные рентгенологические признаки застоя в межклеточной ткани.IБ. Начальная степень сердечной недостаточности с умеренно выраженной формой сердечной астмы с выраженными признаками интерстициального застоя в легких: удушье, тахипноэ, жесткое дыхание, сухие хрипы, выраженные рентгенологические признаки застоя в межклеточной ткани.

Альвеолярный отек легкихII. Выраженная сердечная астма и отек легких с различной степенью клинических и рентгенологических проявлений альвеолярного отека: удушье, на фоне жесткого дыхания и сухих хрипов крепитирующие, субкрепитирующие, мелко- и средне-пузырчатые хрипы в нижних и нижне-средних отделах легких, выраженные рентгенологические признаки альвеолярного отека легких (симметричное гомогенное затенение в центральных отделах полей - центральная форма типа "крылья бабочки"; двусторонние различной интенсивности диффузные тени - диффузная форма; ограниченные или сливные затенения округлой формы в долях легкого - фокусная форма)IIА. Выраженная сердечная астма с начальными признаками альвеолярного отека легких: удушье, на фоне жесткого дыхания и сухих хрипов крепитирующие и (или) субкрепитирующие и мелкопузырчатые хрипы в самых нижних отделах (на протяжении не более 1/3 поверхности обоих легких). Острая правожелудочковая недостаточность (острое легочное сердце) характеризуется острым расширением сердца и легочной артерии, выраженной гипертензией в них, снижением сократительной функции правых отделов сердца, нарушением диффузии газов в легких и гипоксемией, застоем в большом круге кровообращения.

При ТЭЛА развивается (или усугубляется имевшаяся ранее) гипертензия малого круга кровообращения, в результате которой формируется легочное сердце или усиливаются его признаки, если оно сформировалось раньше.В патогенезе гипертензии малого круга кровообращения обычно выделяют два основных фактора: увеличение работы правого желудочка и сужение сосудистого русла. Однако, чаще участвуют оба фактора. Механическая обтурация, как известно, усугубляется рефлекторно спастической реакцией легочных сосудов. Основное значение в патогенезе легочной гипертензии и острого легочного сердца при ТЭЛА имеют следующие рефлексы: внутрилегочный вазовазальный, приводящий к диффузному сужению прекапилляров, бронхолегочных артериовенозных анастомозов; легочно-сердечный с мгновенной остановкой сердца или замедлением сердечного ритма; легочно-сосудистый В. В. Парина со снижением давления в большом круге кровообращения.

При ТЭЛА резко ухудшается деятельность сердца. Это связано с рядом причин: при возникновении гипертензии малого круга кровообращения на не подготовленный гипертрофией правый желудочек приходится непосильная нагрузка; наблюдаемое при этом снижение притока к левому сердцу приводит к снижению систолического выброса, уменьшению давления в аорте и ухудшению коронарного кровообращения; уменьшение перепада артериовенозного давления в связи с повышением давления в правых отделах сердца (повышение давления в тебезиевых венах сердца и венечном синусе) приводит к ретроградному застою и ухудшению кровоснабжения сердца; развивающаяся гипоксемия в еще большей степени усугубляет нарушение сердечной деятельности; рефлекторное сужение бронхов ухудшает вентиляцию легких и усиливает гипоксемию, уменьшается отношение вентиляция/перфузия.

Нередко у больных острым легочным сердцем на фоне хронических заболеваний легких и легочной гипертензии, появляется отек легких. Пусковой механизм его развития иной, чем при острой левожелудочковой недостаточности.(2). Гипертензия малого круга кровообращения нарушает венозный и лимфатический отток из легких, возрастает легочное сосудистое сопротивление и повышается концентрация циркулирующих катехоламинов, которые усиливают приток крови в систему легочной артерии, и, как следствие этого, увеличивается гидростатическое давление в легочных капиллярах. Помимо этого, дыхательная гипоксия как эквивалент острой недостаточности правого желудочка компенсаторно вызывает резко выраженную одышку, способствующую уменьшению отрицательного внутригрудного давления. Сочетания этих факторов наряду с хроническим нарушением проходимости дыхательных путей и повышением их сопротивления вполне достаточно для развития отека легких. В дальнейшем его течение определяется не столько характером основного заболевания, сколько ответной реакцией компенсаторно-приспособительных механизмов и степенью вовлечения новых патогенетических факторов, усугубляющих застой в легких.

Неотложная помощь при острой левожелудочковой недостаточности. Тяжелый приступ сердечной астмы и отек легких требуют немедленной интенсивной терапии. Больному придают сидячее положение со спущенными ногами. Налаживают эффективное введение кислорода, желательно под давлением, при отеке легких- с пеногасителем. Подкожно вводят 1 мл 1% раствора морфина с небольшим количеством (0,3-0,5 мл 0,1% раствора) атропина. При наличии артериальной гипертонии целесообразно кровопускание с удалением 200-400 мл крови; в других случаях на конечности накладывают венозные жгуты, которые следует временно ослаблять через каждые 20-30 мин. Внутривенно вводят 40-120 мг лазикса и осторожно - строфантин (ско-рость введения строфантина и его дозу определяют с учетом предшествующей дигитализации). Внутри-венное введение эуфиллина может быть полезным при наличии признаков сопутствующего бронхоспазма. Во многих случаях отека легких эффективно внутривенное введение пенгамина. Одновременно начинают энергичное лечение заболевания, приведшего к левожелудочковой недостаточнос-ти (гипертонический криз, инфаркт миокарда, миокардит и др.).

Неотложная помощь при ТЭЛА, острой правожелудочковой недостаточности. Прежде всего, необходимо уменьшить проявления гипоксии путем назначения 100 % кислорода с помощью маски через дыхательный аппарат при газотоке 10-15 л/мин. Одновременно с этим следует выяснить основную причину, которая повела к столь грозному осложнению. При наличии пневмоторакса или накоплении жидкости в плевральной полости необходимо их дренировать. При некупирующемся приступе бронхиальной астмы, ателектазе легкого, обширной пневмонии целесообразны дренирование и санация трахеобронхиального дерева, включая, по показаниям, эндотрахеальную интубацию и ИВЛ под положительным давлением на выдохе. Специфическим консервативным методом лечения ТЭЛА является раннее применение тромболитических средств(стрептокиназы, фибринолизина) и прямых антикоагулянтов (гепарина) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты. Для купирования болевого синдрома применяют наркотические средства. Больным с хроническими заболеваниями легких или бронхиальной астмой назначать морфина гидрохлорид противопоказано. Для ликвидации симптомов бронхоспазма применяют эуфиллин, а также периферические вазодилататоры и ганглиоблокирующие средства под тщательным контролем показателей гемодинамики.

При высоком венозном давлении и нормальном или повышенном артериальном давлении показаны кровопускание и применение диуретических препаратов. В то же время больным с явлениями шока необходимо внутривенно постоянно капельно вводить симпатомиметические амины, прежде всего стимуляторы бета-адренергических рецепторов (изадрин, изупрел, допамин), расширяющие сосуды легких и уменьшающие бронхоспазм. Предпочтение следует отдать предшественнику норадреналина-допамину, который, не вызывая тахикардии (в отличие от изадрина), повышает сердечный выброс, улучшает почечный кровоток, снижает общее периферическое и легочное сопротивление. Его вводят в дозе от 1,5 до 10 мкг/кг/мин в течение 4-24 ч. Больным с острой правожелудочковой недостаточностью назначают также сердечные гликозиды, глюкокортикоиды и антигистаминные средства.

При массивной тромбоэмболии легочной артерии и явлениях шока, не поддающегося консервативным методам лечения, после проведения ангиографии необходимо решать вопрос о срочной эмболэктомии в условиях искусственного кровообращения. Следует также иметь в виду, что при развитии отека легких и массивной тромбоэмболии легочной артерии морфина гидрохлорид и сердечные гликозиды противопоказаны. Уменьшение объема циркулирующей крови (кровопускание, применение диуретических препаратов) необходимо проводить под контролем артериального давления и давления в правых отделах сердца.

1. 
   Алгоритм оказания медицинской помощи в приемном отделении больным с острой коронарной патологией и травмой / Е. Н. Куспаев [и др.] // Клиническая медицина Казахстана. - 2010. - № 3. - С. 8-13.
   
2. 
   Алдабергенова П. Т. Лечение острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе / П. Т. Алдабергенова, Н. Н. Маденов // Медицина. - 2011. - № 7. - С. 4-5.
   
3. 
   Верткин А. Л. Острая сердечная недостаточность на догоспитальном этапе / А. Л. Верткин // Вестник семейной медицины. - 2011. - № 1. - С. 36-41.
   
4. 
   Жаманкулов С. К. Реанимационные мероприятия при острой сердечно-сосудистой недостаточности и остановке сердца / С. К. Жаманкулов // Медицина. - 2011. - № 8. - С. 10-12.
   
5. 
   Жаманкулов С. К. Реанимационные мероприятия при острой сердечно-сосудистой недостаточности и остановке сердца / С. К. Жаманкулов // Медицина. - 2011. - № 8. - С. 10-12.
   
6. 
   Куванышбекова Б. М. Клинические варианты острой и хронической недостаточности кровообращения / Б. М. Куванышбекова // Consilium журнал доказательной медицины для практикующих врачей. - 2012. - №4. - С. 16-17.
   
7. 
   Лазарев П. В. Прогноз больничной летальности у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности / П. В. Лазарев, Л. Г. Александрия, А. А. Шаваров // Кардиология. - 2013. - №2. - С. 19-23.
   
8. 
   Новые подходы к лечению острого инфаркта миокарда, осложненного острой сердечной недостаточностью / Г. В. Ливанов [и др.] // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2011. - № 1. - С. 7-11.
   
9. 
   Острая сердечная недостаточность в условиях скорой медицинской помощи / Г. Д. Ахметова [и др.] // Қазақ ұлттық медицина университетінің хабаршысы. - 2010. - № 6. - С. 23-25.
   
10. 
    Катышева М. В. Изменения поджелудочной железы при острой недостаточности / М. В. Катышева // Вестник ЮКГФА. - 2011. - № 1. - С. 93-96.
    
11. 
    Кремнева Л. В. Резистентность к дезагрегантам: причины, клиническое значение, методы диагностики и коррекции / Л. В. Кремнева, С. В. Шалаев // Терапевтический архив. - 2008. - № 12. - С. 89-95
    
12. 
    Скворцов В. В. Актуальные проблемы диагностики и лечения острого инфаркта миокарда / В. В. Скворцов [и др.] // Справочник врача общей практики. - 2010. - № 7. - С. 39-46.
    

Summary
Pathogenes knowledge of acute heart failure enables timely and accurately provaide emergency pre-hospital care and minimizes severe complications.

Түйін
Жүректің өткір жеткіліксіздігінің патогенезін білу, уактылы және дер кезінде емханаға жаткызбастан бұрын жедел жәрдем көрсетуге және аскындырып алмау үшін қажет

УДК 618.146-007

В структуре первичных обращений взрослых в учреждения здравоохранения в связи с заболеваниями травмы и отравления занимали второе место и составили 25,3%, из этого числа 88,2% приходится на долю травм опорно-двигательной системы. Лишь 12,5% травм у взрослых являются производственными, остальные составляют: бытовые – 29,8%, уличные - 31,4%, транспортные -2 2,7%, спортивные - 0,8% и прочие - 2,7%. Травмы оказывают большое влияние и на другие показатели здоровья населения: временную и стойкую утрату трудоспособности и смертность. Травмам принадлежит второе место среди причин инвалидности, третье-четвертое – среди причин временной нетрудоспособности, второе - среди причин смертности всего населения и первое - среди причин смертности населения трудоспособного возраста (3,4). По данным Министерства здравоохранения РК, за последние годы сложилась отрицательная динамика уровня первичной инвалидности как результата полученных травм: в 2007 году он составил 27,7 случая, в 2008 году - 28,8, в 2009 году - 29,2 случая на 10 тысяч населения. И, пожалуй, это единственная проблема в казахстанской системе здравоохранения, по которой наблюдается ухудшение ситуации, независимо от мер, предпринимаемых со стороны государства.

По заключению Европейского регионального бюро ВОЗ (1995) травматическая болезнь, охватившая бывшие страны социалистического содружества, является наиболее тяжелым последствием социально-экономического и политического кризиса, переживаемого этими странами. Вместе с тем, в Республике Казахстан, в том числе и в городе Шымкент, после 1990 г. целенаправленная работа по профилактике травм и несчастных случаев резко сократилась. Внимание к этой проблеме со стороны министерств, ведомств, профсоюзов, органов и учреждений здравоохранения снижено, а главное - у законодательных и административных органов и учреждений как Республиканского, так и региональных уровней власти. Финансирование ЛПУ по законченному случаю лечения не способствует осуществлению профилактической работы. В научном плане эти тенденции нашли отражение в значительном уменьшении количества публикаций по социальным проблемам травматизма, на долю которых до 1995 года приходилось до 8-10% всех публикаций по травматологии (5). При этом исследуется либо динамика травматизма по данным статистических отчетов (6), либо отдельные виды травматизма, главным образом дорожно-транспортного (7,8). Лишь в самые последние годы появился ряд диссертационных исследований, затрагивающих эту проблему, однако большинство посвящены травматизму и организации травматологической помощи сельскому населению (9,10). Вместе с тем, в настоящее время при совершенствовании процессов управления здравоохранением большое внимание уделяется региональным особенностям субъектов Федерации. Особенностью города Шымкент является то, что на сравнительно небольшом пространстве сосредоточено многотысячное население, имеющее неоднородные демографические, социальные, экономические характеристики, существенные различия в состоянии здоровья. В крупном городе наиболее наглядно представлены социальные контрасты и неравенства, в том числе в состоянии здоровья и в доступности специализированной медицинской помощи.

В национальном проекте «Саламатты Казахстан» одна из основных задач является увеличение продолжительности жизни населения за счет поддержания резервов здоровья путем сокращения заболеваемости и травматизма, предупреждения преждевременной и предотвратимой смертности в первую очередь в трудоспособных и детских возрастах. Определены и принципы ее реализации, в число которых входит многоуровневый подход к организации профилактических мероприятий с учетом специфических особенностей населения различных регионов, отдельных социальных, профессиональных и возрастных групп. Концепция включает следующие приоритеты, включая укрепление здоровья трудоспособного населения, сокращение числа травм, случаев инвалидности и смерти в результате несчастных случаев и актов насилия, отравлений и травм. Так как именно в этом возрасте разница в смертности населения Республики Казахстан и населения развитых стран значительна. Высокая социальная значимость и малая изученность проблемы профилактики травматизма явилась основной причиной проведения настоящего исследования.

Для изучения динамики травматизма были проанализированы данные статистических форм отчетности (ф. 57) за 15 лет. Всего заполнено и проанализировано 2652 документа. Все карты исследования были зашифрованы по специально разработанному кодификатору и обработаны с использованием персонального компьютера Windows Professional XP. Для подтверждения достоверности полученных результатов, определения тенденций динамики травматизма и его последствий использовались различные методы и методики научного исследования: контент-анализ информационных потоков, социологический, аналитический, статистический (определение достоверности показателей и средних величин и существенности их различий, анализ динамических рядов методами скользящей средней и наименьших квадратов, критерии связи – коэффициент ранговой корреляции и критерий Пирсона хи-квадрат).

Основные научные результаты исследования. Проведенный анализ показал, что имеется тенденция к росту общего травматизма за счет травм внутренних органов, черепно-мозговых травм и термических повреждений при тенденции травматизма опорно-двигательной системы к снижению. При дальнейшем наблюдении прогноз в части травм опорно-двигательной системы подтвердился, в 2012 году он составил 94,2 на 1000 взрослого населения. Показатель травматизма в городе Шымкент значительно выше, чем в других регионах Республики Казахстан, вместе с тем он значительно колеблется в разных районах города: при среднем показателе 1268,8±4,9 на 10000 жителей эти колебания составляют от 994,8 до 3789,0 Выявлена корреляционная связь средней степени частоты бытовых травм с состоянием жилища (удельным весом проживающих в общежитиях, коммунальных квартирах и ветхих жилищах) (r=+0,62) и с уровнем заработной платы (r=–0,45), и умеренная связь (r=+0,35) с уровнем преступности в районах. Имеется сильно выраженная связь (r=+0,89) автотранспортного травматизма с количеством единиц автотранспорта, зарегистрированного в районах. Сформирован социальный портрет лиц, преимущественно составляющих группу риска получения непроизводственной травмы: мужчина в возрасте от 20 до 39 лет, со средним образованием, занимающийся физическим трудом, проживающий одиноко.

Для разработки дифференцированных рекомендаций по профилактике непроизводственного травматизма изучены место получения травмы, обстоятельства, механизм и причины их возникновения у работающих лиц разного пола, возраста и социального положения. Анализируя место получения непроизводственных травм, мы установили, что каждый четвертый (24,6%) травмирован в жилых помещениях: комнатах (12,9%) или на кухне (11,3%), каждый пятый (20,1%) получил травму во дворе, каждый восьмой (18,3%) - при пешеходном движении (на тротуаре), каждый десятый (12,8%) - в скверах и парках.

Наиболее частым механизмом было падение на плоскости (падение с высоты человеческого роста на улице или на полу), которое отмечено в 43,8% случаев, на втором месте – антиобщественные действия (28,2%), на третьем (падение с высоты) - 16,1%, на четвертом - неосторожное обращение с режущими предметами - 11,9%. Наиболее важным является выявление причин, способствующих получению непроизводственных травм, которые в наибольшей степени могут определить пути их профилактики у лиц разного пола. Здесь преобладают антиобщественные действия - 28,2 и неосторожность пострадавшего-24,6. За ними следуют отсутствие сноровки в домашней работе - 19,2%, поспешная ходьба - 9,4%.

Таким образом, предупреждение травм в первую очередь зависит от безопасного поведения самих пострадавших. Вместе с тем, профилактика значительного числа травм зависит от действий администрации районов, органов и организаций, обеспечивающих безопасность населения. К таким причинам мы отнесли гололедицу и листопад – 9,8%, неисправность тротуаров и мостовых - 2,3%, проведение ремонтных работ на улицах - 3,1%, захламленность территорий и дворов - 1,6%, недостаточную освещенность улиц, дворов и лестниц - 1,7%, нарушение ПДД водителями - 2,9%, значительную часть антиобщественного поведения, которая может быть предупреждена действиями представителей органов внутренних дел.
Возникновению травм способствует наличие алкогольного опьянения. Среди изученного контингента пострадавших в состоянии алкогольного опьянения разной степени были 4,1%, у мужчин - 5,3%, у женщин - 2,5%. Нами изучены также особенности непроизводственного травматизма у лиц разного возраста, т.к. это может способствовать разработке профилактических программ для различных коллективов работающих (молодежных групп, лиц среднего и старшего возраста). У работающих моложе 19 лет преобладали травмы, полученные в местах отдыха (скверах, парках) и во дворах: они составили 53,2%. У лиц в возрасте 20 – 29 лет основными местами травмирования были двор и тротуар, у 30-49-летних – первые места занимают кухня и жилые комнаты, двор и тротуар.

У лиц более старшего возраста повышается удельный вес травмированных в жилых помещениях, а 60-летние и старше чаще, чем в других возрастных группах, травмируются в ванной и на тротуарах. У лиц молодого возраста высок удельный вес травм вследствие антиобщественных действий, а у лиц старше 40 лет нарастает удельный вес падений, которые в пенсионном возрасте становятся основным механизмом травмы, составляя 37,8%. Основной причиной травм была неосторожность пострадавших; она отмечена почти у каждого третьего пациента в возрасте 20-29 лет, у каждого четвертого моложе 19 и старше 40 лет и почти у каждого пятого в возрасте 30-39 лет. Вместе с тем, при сравнении структуры причин травм оказалось, что в каждой из возрастных групп второе и третье места принадлежат разным причинам.

Так, в возрастных группах старше 50 лет выше, чем в других, удельный вес травм из-за гололедицы и листопада, отсутствия сноровки в выполнении домашней работы, недостаточный присмотр за животными; у лиц моложе 19 и 40-49летних - антиобщественные действия и поспешность при ходьбе, только у 30-49-летних отмечено нарушение правил дорожного движения водителями, а у 20-29-летних – нарушение правил дорожного движения пешеходами, как причины непроизводственной травмы, не отмеченные у лиц других возрастных групп. Лица молодого возраста чаще, чем в других возрастных группах при получении травмы были в состоянии алкогольного опьянения (3,4%), в то время как у 30-49-летних оно отмечено в 2,8% случаев, а у 50-59-летних – лишь у 0,8%. Среди причин травм у лиц преимущественно физического труда помимо антиобщественных действий можно отметить более высокий показатель удельного веса травм из-за неисправности тротуаров и мостовых, проведения ремонтных работ на улицах, ходьбу в местах, не предназначенных для этого, а также нарушение правил дорожного движения пешеходами. У них также выше удельный вес лиц, получивших травму в состоянии алкогольного опьянения, причем оно отмечено как у самого пострадавшего, так и обоих участников происшествия.

Чем ниже уровень образования пострадавших, тем больший удельный вес приходится на травмы из-за антиобщественных действий: если у лиц с высшим образованием они составляют лишь 11,3%, то у лиц с начальным образованием - 73,9%. Нами изучен вопрос о влиянии места, причин и обстоятельств получения травмы, а также наличия алкогольного опьянения у пострадавших на характер и локализацию повреждений. Вычислив показатель соответствия хи-квадрат, мы установили влияние на характер и локализацию полученных повреждений места (хи-квадрат=57,6 при табличном значении 10,4, р=0,1), обстоятельств (хи-квадрат = 44,8) и механизма (хи-квадрат = 53,5) получения травм. Значительные различия отмечены в характере и локализации травм в зависимости от наличия или отсутствия алкогольного опьянения у пострадавших и участников травмо-опасных происшествий. У пострадавших, находившихся в состоянии алкогольного опьянения значительно выше (t > 3), чем у тех, у кого состояние опьянения не отмечено, удельный вес более тяжелых травм – переломов (костей кисти и стопы, луча в типичном месте, костей голени), вывихов.

Среди непроизводственных травм у работающих преобладали ушибы –35,2%, переломы костей конечностей – 22,7% (мелких костей кисти, стопы и запястья – 6,6%, ребер – 5,4%, лучевой кости в типичном месте без смещения – 4,4%, со смещением – 1,5%, костей голени – 3,4%, плечевой кости – 1,2%, ключицы – 0,5%, костей таза, позвоночника, множественные и сочетанные травмы – 0,7%, бедренной кости – 0,1%) и раны – 21,9% (неосложненные – 18%, осложненные – 1,9%, инфицированные – 0,6%, укушенные – 1,4%). Черепно-мозговая травма составила 17,9%, вывихи – 1,5%, инородные тела – 0,8%, повреждения связок и менисков коленного сустава – 0,7%, прочие травмы составили 0,1%. По сравнению с травматизмом всего взрослого населения, у исследуемой категории пациентов выше удельный вес переломов и ЧМТ.

Предупреждение травм в первую очередь зависит от безопасного поведения самих пострадавших, а рекомендации по профилактике непроизводственного травматизма должны строиться с учетом пола, возраста и характера труда работающих. Возникновению травм способствует наличие алкогольного опьянения. Вместе с тем, профилактика значительного числа травм зависит от действий администрации районов, органов и организаций, обеспечивающих безопасность населения. Работа по профилактике травматизма должна носить комплексный характер и строиться с участием различных ведомств и привлечением общественных организаций Для принятия конкретных мер по снижению уровня травматизма привлекать к участию в этой работе представителей различных министерств и ведомств (органы социальной защиты, коммунальные службы, УВД, УДП, органы и учреждения здравоохранения и др.). Для реализации программ профилактики травматизма целесообразно возродить при районных администрациях межведомственные комиссии, координирующие работу по профилактике травматизма.