Псоріаз, включаючи псоріатичні артропатії адаптована клінічна настанова, заснована на доказах
Схема клініко-лабораторного моніторингу при призначенні циклоспорину
жүктеу/скачать 1.95 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- S3 – Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version). Update (2012)
- Схема моніторингу при призначенні метотрексату
- SIGN 121: Diagnosis and management of psoriasis and psoriatic arthritis in adults
- American Academy of Dermatology: Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis
Схема клініко-лабораторного моніторингу при призначенні циклоспорину
Заходи під час проведення лікування • Спостереження за станом шкіри і слизових оболонок (наприклад, посилення оволосіння, припухлі ясна, виключення раку шкіри) • Огляд на предмет існуючих інфекційних захворювань • Спостереження за симптомами з боку ШКТ та ЦНС • Захист від впливу сонячних променів • Контроль за супутньою терапією • Вимірювання артеріального тиску • Кліренс креатиніну та інші клініко-біохімічні дослідження (Таблиця 12) У випадках передозування циклоспорину необхідно припинити терапію, оцінити життєві функції, функцію печінки, нирок та вміст електролітів. Лікування передозування циклоспорину слід проводити спільно з токсикологами.
Для пацієнта використання перорального циклоспорину не є проблемою, але необхідність постійно контролювати клініко-лабораторні показники може обмежувати застосування циклоспорину. Від лікаря проведення лікування циклоспорином потребує постійного моніторингу за станом пацієнта. Резюме До аналізу були включені 28 досліджень оцінки ефективності застосування циклоспорину при лікування хворих на псоріаз, які відповідали критеріям для включення в КН. Було встановлено, що при призначені циклоспорину у хворих на псоріаз у 50 % - 70 % пацієнтів визначається клінічна відповідь PASI 75 після 12-16 тижнів терапії (рівень доведеності 1). Циклоспорин особливо підходить для індукційної терапії псоріазу. При довгостроковій терапії (після одного року до двох років максимум) повинні бути ретельно вивчені ризики побічних ефектів, особливо нефротоксичнiсть і можливість гіпертензії, а також підвищений ризик розвитку раку шкіри. Враховуючи велику кількість пацієнтів, які лікувалися циклоспорином (з приводу інших захворювань), ризик небажаних побічних ефектів є достатньо передбачуваним. Різноманітні взаємодії можуть спостерігатися при сумісному призначенні циклоспорину з іншими засобами, які призводять до підвищення токсичності або зниження клінічної ефективності препарату. Все це потрібно враховувати при призначенні циклоспорину. Комбіноване використання циклоспорину з топічними засобами, наприклад препаратами вітаміну D3 або стероїдами, може допомогти зменшити дозу циклоспорину, не зменшуючи його ефективності. American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis Section 4. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with traditional systemic agents (2009) Застосування циклоспорину в педіатрії Циклоспорин схвалений FDA для лікування псоріазу у дорослих. Хоча існує обмежена кількість літератури з використання циклоспорину для лікування псоріазу у дітей. Нещодавно опублікований огляд із застосування циклоспорину дітей з деякими різними дерматологічними та ревматологічними станами припускає, що профіль побічного ефекту циклоспорину у дітей аналогічний дорослим. S3 – Guidelines on the treatment of psoriasis vulgaris (English version). Update (2012) МЕТОТРЕКСАТ Вперше повідомлення про клінічну ефективність антагоністів фолієвої кислоти при лікуванні хворих на псоріаз з’явилися у 1951 році [339]. В 1971 році метотексат був схвалений FDA для лікування бляшкового псоріазу з тяжким перебігом. Метотрексат, перш за все, використовувався для лікування хронічних, рефрактерних форм псоріазу, а також пустульозного псоріазу і псоріатичної еритродермії [340]. Для включення до КН відповідали 14 досліджень, з яких одне дослідження рівня A2 [229, 330], шiсть досліджень – рівня В [233, 254, 256, 347-349] і три публікації - рiвня C) [341, 350, 351] (Cумарний рiвень доказовостi – 2). Багато досліджень клінічної ефективності застосування метотрексату при лікуванні хворих на псоріаз представлено в 1960-1970 роках. Наявний клінічний досвід використання метотрексату значно більший, аніж представлено в клінічних дослідженнях. В одному дослідженні Heydendael et al. (В) показано, що 40 % пацієнтів з псоріазом досягли PASI 90, а 60 % хворих мали клінічну відповідь PASI 75 після 16 тижнів лікування [256]. У дослідженні Nyfors et al. (C) встановили, що у 77 % хворих на псоріаз спостерігалася клінічна відповідь PASI 75 [351]. В той же час результати сучасних досліджень показали менш оптимістичні клінічні дані. У дослідженні Flytström et al. тільки 24 % пацієнтів досягли PASI 75 після 12 тижнів терапії [254]. У масштабних контрольованих дослідженнях порівняння клінічної ефективності метотрексату та адалімумабу показало, що ефективність лікування (PASI 75) в групі метотрексату не перевищувала 35,5 % після 16 тижнів лікування [229, 230]. Але в цих дослідженнях використовувались порівняно низькі дози метотрексату (7,5 мг/тиждень). Кращі клінічні результати були отримані при застосуванні більших доз метотрексату. У дослідженні дози метотрексату 15 мг/тиждень клінічний ефект PASI 75 був зареєстрований у 67 % пацієнтів [349]. Комбінована терапія з використанням метотрексату та фототерапії може підвищити клінічну ефективність лікування. У відкритому дослідженні комбінації метотрексату та ПУФA (2-, C) повна ремісія визначалась у 93% пацієнтів в середньому через 5,7 тижні лікування [354]. Побічні ефекти, які пов'язані з поєднанням метотрексату з фототерапією, не визначені і вимагають довгострокових досліджень. Один з можливих побічних ефектів поєднання метотрексату і ПУФA-терапії - це збільшення фототоксичності [353]. Побічні реакції та аспекти безпеки застосування Гепатотоксичність є найбільш важливим негативним впливом метотрексату на організм хворого. В цілому, ризик розвитку фіброзу або цирозу печінки при кумулятивній дозі 1 - 1,5 г дуже низький. Тим не менш, деякі автори повідомляють, що ці побічні ефекти можуть виникати незалежно від дози і тривалості терапії метотрексатом [351, 355, 357, 358]. З точки зору довгострокової безпеки, більшість досліджень зосереджені на патологічних змінах в печінці (фіброз печінки та цироз печінки). Результати досліджень значно відрізняються за швидкістю розвитку фіброза і цироза (1 – 50 %, 0 – 25 % відповідно). Споживання алкоголю, ожиріння, гепатити, позитивний сімейний анамнез по спадковим захворюванням печінки, цукровий діабет збільшують ризик токсичного ураження печінки (2+ C) [359, 360]. Існує загальна думка, що ймовірність пошкодження печінки при застосуванні метотрексату може бути зменшена за умови уникнення додаткових токсичних впливів [342, 361-367]. Мієлосупресія, гострий пневмоніт, альвеоліт і фіброз легені може призвести до смерті хворого. Неодноразово з’являлись повідомлення про випадки мієлосупресії, особливо у пацієнтів з нирковою недостатністю. Гострий пневмоніт і альвеоліт є рідкими явищами при застосуванні метотрексату. Обговорення з пацієнтом ранніх симптомів ураження легені є необхідним для запобігання розвитку тяжких ускладнень. Прогресуючий фіброз легені є одним з небагатьох серйозних побічних ефектів препарату. У пацієнтів з гострою задишкою та непродуктивним кашлем, необхідні подальші діагностичні дослідження. Гіпоальбумінемія і порушення функції нирок підвищує ризик небажаних побічних ефектів. За результатами ряду досліджень не має об’єктивних даних, які би свідчили, що метотрексат підвищує ризик розвитку лімфом та інших новоутворень [368]. Профілактика побічних реакцій Показання для переривання терапії включають підвищення трансаміназ (більше ніж в три рази від нормального рівня), анемія, зниження лейкоцитів і тромбоцитів у периферичній крові, підвищення рівня креатиніну, гостра задишка, кашель, і серйозні інфекційні захворювання. Зниження лейкоцитів і тромбоцитів звичайно проходять через сім-десять днів після прийому останньої дози. Лікування має бути припинено, якщо розвиваються : важка лейкопенія, діарея (дегідратація), виразковий стоматит, нефротоксичність або легенева токсичність. Збільшення середнього вмісту гемоглобіну (MCH) є поширеним побічним ефектом і є ознакою розвитку мегалобластної анемії. Прийом фолієвої кислоти під час лікування метотрексатом (окрім дня введення метотрексату) може допомогти запобіганню ряду побічних ефектів препарату. Основні протипоказання та обмеження застосування Абсолютні протипоказання: пацієнти, які планують вагітність (чоловіки та жінки), вагітність та годування груддю, недостатня контрацепція, гіперчутливість до метотрексату, легенева токсичність, тяжкі захворювання печінки, ниркова недостатність, наявність туберкульозу або інших серйозних інфекційних захворювань, активні прояви виразкової хвороби, гематологічні зміни (лейкопенія, тромбоцитопенія або анемія). Важливі відносні протипоказання: порушення функції нирок та печінки, хронічна застійна кардіоміопатія, цукровий діабет, наявність гепатиту в анамнезі, неможливість дотримання пацієнтом режиму лікування та клініко-лабораторного моніторингу, виразковий коліт, діарея та гастрит. Взаємодія з іншими лікарськими засобами Антибіотики можуть впливати на мікробіоценоз кишечника і через це можуть знижувати всмоктування метотрексату. Фолієва кислота може знизити ефективність дії метотрексату. Слід дотримуватися обережності при призначенні метотрексату разом з іншими потенційно гепатотоксичними препаратами чи алкоголем, а також при проведенні вакцинації живими вакцинами. Вказівки по використанню Попередні обстеження перед застосуванням: виключення гострих інфекцій, виключення ВІЛ-інфекції та вірусних гепатитів, клініко-лабораторне обстеження для виключення цирозу печінки, УЗД печінки. Рентгенографія грудної клітини необхідна перед початком призначенням лікування метотрексатом, для порівняння, якщо відбудуться будь-які зміни під час терапії. Жінки дітородного віку повинні дотримуватись адекватної контрацепції під час лікування і протягом трьох місяців після терапії. Необхідно проінформувати пацієнта про те, як приймати препарат (тільки один день на тиждень) і про ранні симптоми потенційних побічних ефектів. Таблиця 13 Схема моніторингу при призначенні метотрексату
Заходи під час проведення лікування: контрацепція (чоловікам та жінкам), своєчасний і постійний лабораторний моніторинг (Таблиця 13). Більш часті лабораторні дослідження необхідні при збільшенні дози і у пацієнтів з ризиком збільшення рівня метотрексату в крові (дегідратація, зниження функції нирок, нові препарати). Рентгенографію грудної клітини необхідно проводити у пацієнтів з симптомами гострої лихоманки, кашлю, задишки і ціанозу, особливо важливо при підозрі на метотрексат-асоційований альвеоліт. Для зниження токсичності метотрексату можливе додавання до терапії препаратів фолієвої кислоти. Одна із схем передбачає прийом 5 мг фолієвої кислоти на наступний день після прийому метотрексату. Кумулятивна доза метотрексату повинна документуватись. Рівень токсичності метотрексату в сироватці крові для кісткового мозку становить > 10-8 моль/л, та для шлунково-кишкового епітелію – 5×10-9 моль/л. Якщо є найменша підозра на передозування, рекомендоване швидке введення кальцію фолінату/фолінової кислоти в дозі 20 мг (10 мг/м2), парентерально (внутрішньом’язово чи внутрішньовенно) або в пероральній формі. Поглинання пероральної форми кальцію фолінату залежить від насиченості організму фолієвою кислотою. При дозах, що перевищують 40 мг, біодоступність знижується. Тому при призначенні високих доз рекомендовано парентеральне застосовування фолінатів. Терапія повинна бути розпочата якнайшвидше (протягом чотирьох годин), чим більше часу пройшло після призначення метотрексату, тим менш ефективна фолінова кислота при лікуванні передозування або розвитку побічної дії. Креатинін сироватки крові повинен бути визначений швидко та контролюватись надалі протягом 12 годин до 24 годин для моніторингу ускладнень. Доза фолінової кислоти (кальцію фолінат) повинна бути скоригована відповідно до сироваткового рівня метотрексату і функції нирок у випадках передозування. Можуть бути необхідними гідратація та алкілування сечі для запобігання відкладання метотрексату та його метаболітів у нирках. Ретельний моніторинг токсичних ефектів слід продовжувати в міру необхідності, з урахуванням гематологічних показників. Якщо передозування пов'язане з порушенням функції нирок, слід застосувати гемодіаліз для лікування отруєння метотрексатом. Заходи після припинення лікування: Необхідно дотримуватись заходів контрацепції протягом не менше трьох місяців після терапії (чоловіки та жінки). Дотримання терапії Лікування метотрексатом вимагає ретельного контролю і уважного моніторингу за станом пацієнта, особливо на початковому етапі лікування. Пацієнти повинні бути проінформовані про ранні симптоми побічних ефектів і про необхідний режим контролю. Резюме Згідно з матеріалами 14 досліджень, представлених в публікаціях, використаних для цих КН, лікування метотрексатом дозволяє досягнути PASI 75 у 25 % - 50 % хворих на псоріаз після 16 тижнів лікування (2). Максимальна ефективність метотрексату може бути досягнута тільки після закінчення фази індукції, незалежно від схеми дозування. Метотрексат може бути призначений для довготривалої терапії . Клінічний досвід використання метотрексату при лікуванні псоріазу значно більший, ніж досвід, представлений в клінічних дослідженнях по його ефективності та безпеці . Клінічне застосування препарату обмежено в зв’язку з можливістю розвитку важких побічних ефектів, які пов'язані з його використанням. Ретельний відбір пацієнтів, інформаційна підтримка та навчання пацієнта, моніторинг, використання мінімальних ефективних доз (до 22,5 мг/тиждень) і додатковий прийом фолатів дозволяє контролювати безпеку при використанні метотрексату. Ін'єкційна форма метотрексату є кращою з точки зору біодоступності, порівняно з пероральною формою. Метотрексат підходить для використання в комбінації з блокаторами ФНП. Метотрексат може бути використаний у хворих з супутнім псоріатичним артритом. American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis Section 4. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with traditional systemic agents (2009) Застосування метотрексату в педіатрії Метотрексат схвалений FDA для лікування псоріазу у дорослих і ювенільного ревматоїдного артриту. Хоча є тільки кілька повідомлень про застосування метотрексату для лікування псоріазу у дітей, нещодавно було розглянуто використання метотрексату дітьми з різними дерматологічними та ревматологічними станами. В цілому, низькі дози метотрексату на тиждень добре переноситься дітьми. Первинні побічні ефекти в дітей включали в себе аномальні результати функціональних печінкових тестів, стоматит і шлунково-кишкові розлади. При інтерпретації даних щодо використання метотрексату у дітей, важливо знати, що більшість з опублікованих досліджень, отримані з ревматологічної літератури, в яких пацієнти часто лікуються супутніми оральними кортикостероїдами. Автори рекомендують, щоб більшість педіатричних хворих мало змогу проходити обстеження на гепатотоксичність відповідно до ревматологічними настановами з біопсії печінки, рекомендованих для дорослих без факторів ризику.
Британською асоціацією дерматологів (BAD) була підготовлена детальна настанова, заснована на доказах, з безпечного та ефективного призначення лікування та моніторингу при застосуванні терапії біологічними засобами у хворих з важкими формами псоріазу.206
Британська асоціація дерматологів (БАД) визначає адекватну відповідь на біологічну терапію або як скорочення 75 % від початкового рівня PASI, або зниження базового показника по PASI на 50 % і зниження на 5 пунктів або більше по шкалі DLQI.206 Інститут NICE також рекомендує, що відповідь на лікування повинна бути визначена за допомогою вказаних параметрів і що дану відповідь слід вимірювати у точці часу 10 тижнів для Інфліксимаба, 12 тижнів для Етанерцепта і 16 тижнів для Адалімумабу.73-75 Шотландський консорціум з лікарських засобів (SMC) рекомендує, що продовження лікування Устекінумабом повинно бути обмежене для пацієнтів, які досягли відповіді по PASI 75 за 16 тижнів.210 Лікування має бути припинено, якщо адекватної відповіді не було досягнуто.
При оцінці сумарної частоти побічних ефектів у систематичних оглядах не виявили ніяких істотних відмінностей у безпеці між засобами, хоча самі побічні ефекти відрізняються. Вибір терапії залежить від індивідуальних факторів, супутніх захворювань, включаючи наявність ПсА, а також розгляду небажаних ефектів.205
Наведені нижче рекомендації відображаються в алфавітному порядку за назвою лікарського засобу.
В даний час оцінюється порівняльна довгострокова безпека системних і біологічних методів лікування тяжких форм псоріазу (за п’ять років), по даним Реєстру лікування активними біологічними методами Британської асоціації дерматологів (BADBIR) (www.badbir.org).
American Academy of Dermatology: Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis АДАЛІМУМАБ Сім досліджень клінічної ефективності застосування адалімумабу у хворих на бляшковий псоріаз, представлені в літературних джерелах, відповідають критеріям включення до КН. Три дослідження [227-230] відповідають критеріям доcтовiрностi А2 і чотири роботи мають рівень С [231-234]. Сумарний рівень доказовості – 1. В двох дослідженнях порівнювалась ефективність адалімумаба та метотрексата. В порівняльному дослідженні Lingen et al. продемонстровано, що після 12 тижнів лікування адалімумаб виявилося ефективнішим за метотрексат, середнє зниження PASI склало 84,5 % порівняно з 48,4 % в групі метотрексата (рівень доcтовiрностi С) [233]. В порівняльному дослідженні Saurat et al. (рiвень доcтовiрностi А2) [229, 230] вивчалась клінічна ефективність адалімумабу (початкова доза 80 мг і потім 40 мг щотижня) та метотрексату (в початковій дозі 7,5 мг/тиждень, яку можливо було максимально збільшувати до 25 мг/тиждень) та плацебо у хворих на бляшковий псоріаз. Адалімумаб продемонстрував достовірно вищий клінічний ефект, ніж при призначенні метотрексату. В групі хворих, які отримували адалімумаб, 79,6 % пацієнтів досягли рівня PASI 75 і 51,9 % пацієнтів досягли PASI 90 на 16 тижні лікування, в той час як при застосуванні метотрексату - лише 35,5 пацієнтів досягли рівня PASI 75 і 13,6 % пацієнтів досягли PASI 90 % (А2) [202, 203]. Ефективність адалімумаба була вражаюче подібною після 12-16 тижнів, а в групі метотрекстат ефективність наростала в проміжку 12-16 тижнів. Подібні результати були продемонстровані в дослідженні Menter et al. (А2) [228]. 71 % пацієнтів з бляшковим псоріазом досягли PASI 75, 20 % пацієнтів досягли рівня PASI 90 після 16 тижнів лікування. Крім того, в досліджені Gordon et al. (рівень доcтовiрностi А2) [227] встановили, що 80 % хворих на бляшковий псоріаз середнього і тяжкого ступеня досягли рівня PASI 75 після 12 тижнів терапії адалімумабом. В цих дослідженнях у пацієнтів було також відмічено суттєве покращення показника якості життя (DLQI) ( А2) [283]. Можливі побічні реакції при застосуванні Найбільш частими побічними реакціями, які зустрічалися у плацебо-контрольованих дослідженнях, були реакції в місці ін'єкції (у 20 % пацієнтів при введенні адалімумабу і у 14 % пацієнтів при введенні плацебо). Застосування інгібіторів ФНП пов'язане з підвищеним ризиком розвитку інфекційних захворювань. До них відносяться: інфекції верхніх дихальних шляхів, бронхіт, інфекції сечовивідних шляхів. Можливий розвиток важких інфекцій, таких як пневмонія, септичний артрит, післяопераційні інфекції, бешиха, флегмона, дивертикуліт та пієлонефрит. Рідко повідомлялося про гематологічні порушення, включаючи тромбоцитопенію та лейкопенію. До рідких алергічних реакцій відносяться висип, уртикарії, свербіж, розлади дихання, набряк слизової оболонки ротової порожнини, обличчя, губ або язика. Терапія адалімумабом може супроводжуватись виникненням аутоантитіл (АNА, анти-ДНК), а в рідкісних випадках – вовчаковоподібного синдрому. Дуже рідкісними побічними ефектами є злоякісні пухлини і лімфоми. Побічні ефекти частіше зустрічаються у літніх пацієнтів. Клінічні дані щодо застосування адалімумабу в період вагітності обмежені. Після припинення прийому препарату жінка повинна продовжувати користуватися протизаплідними засобами строком до п'яти місяців. Немає даних щодо токсичного впливу адалімумабу на ембріон чи плід, а також даних щодо можливої негативної дії на нормальний розвиток плоду (FDA класифікація: B). Немає даних екскреції адалімумабу з грудним молоком. Але оскільки людські імуноглобуліни виводяться з грудним молоком, годування груддю не рекомендується протягом п'яти місяців після закінчення лікування адалімумабом. Профілактика побічних реакцій У разі розвитку серйозної реакції при прийомі адалімумабу або виникнення інфекційного захворювання використання препарату повинно бути припинено до зникнення симптомів . Взаємодія з іншими лікарськими засобами При дослідженні терапії адалімумабом в комбінації з етанерцептом та анакінрой (IL1-R антагоніст) повідомлялось про підвищений ризик виникнення серйозних інфекційних захворювань за відсутності додаткового клінічного ефекту. Коментар робочої групи: Станом на 01.09.2015 в Україні лікарський засіб анакінра не зареєстрований. Таблиця 14 жүктеу/скачать 1.95 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||