Руководство по диагностике, лечению и профилактике вирусного гепатита в в Кыргызской Республике Этапы оказания помощи
жүктеу/скачать 1.39 Mb.
|
ФАЗЫ ИНФЕКЦИИ Различают 9 фаз инфекции:
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Подразделяются на инвазивные и неинвазивные методы. К инвазивному методу относят биопсию печени, а к неинвазивным – ультразвуковую диагностику и кратковременную эластографию (использование аппарата фиброскан). Золотым стандартом диагностики хронических заболеваний печени в мировой медицинской практике является биопсия печени. ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Биопсия печени Биопсия печени - извлечение фрагмента (биоптата) печеночной ткани из живого организма обычно с целью установления или уточнения диагноза заболевания путем последующего патогистологического исследования или выделения вируса. Биопсия печени помогает определить активность воспаления и выраженность фиброза в ткани печени, что позволяет врачу более точно говорить о прогнозе заболевания, необходимости лечения и требуемой интенсивности лечения. В процессе этой манипуляции при помощи специальной иглы получают кусочек печени (биоптат) диаметром около 1 мм и длиной около 1,5-2 см. Биопсию проводят под местным обезболиванием и под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), так, что врач, проводящий исследование, может контролировать ход иглы. И это позволяет сделать манипуляцию безопасной, т.к. исключает повреждения сосудов и желчных ходов, которые хорошо видны при УЗИ.
Биопсию должен выполнять опытный врач, поскольку у 1 из 200 пациентов возможны серьезные осложнения. Биоптаты исследуются специалистом-патологоанатомом, поскольку даже слабо выраженные различия могут влиять на классификацию тяжести заболевания. Эти ограничения препятствуют широкому применению биопсии у всех пациентов, инфицированных ВГ. Биопсия печени является важным диагностическим инструментом. На сегодняшний день – это наиболее точный метод оценки состояния печени, позволяющий посредством измерения степени воспаления и определения стадии фиброза прогнозировать развитие болезни и результат лечения. Проведение биопсии требует соблюдения следующих правил: 1. Перед биопсией необходимо подписать у пациента информированное согласие, в котором доступно описана методика манипуляции и возможные осложнения. 2. Перед проведением биопсии необходимо четко сформулировать показания к ее выполнению. Объем и качество, полученной при биопсии печени информации, должны оправдывать потенциальный риск, который может быть нанесен здоровью пациента. 3. Всем пациентам перед выполнением биопсии печени должно быть выполнено УЗИ брюшной полости. Данное исследование позволяет выявить анатомический вариант строения печени и наличие очаговых образований в ее паренхиме, что может потребовать проведения биопсии под визуальным контролем. 4. В течение недели перед проведением пункции необходимо определить количество тромбоцитов и протромбиновое время (ПВ), либо протромбиновый индекс (ПИ):
5. Во время выполнения биопсии врач и пациент должны быть в постоянном контакте. Больной четко и своевременно должен выполнять команды врача. При повышенной возбудимости пациента и отсутствии признаков печеночной недостаточности возможно назначение седативных препаратов. 6. В случае «пустой» биопсии (не удается получить ткань или ее количество недостаточно для морфологического исследования), особенно у больных с выраженным фиброзом ткани или циррозом печени, возможно одномоментное проведение повторного забора, что не сопровождается увеличением риска осложнений. 7. Активное наблюдение пациентов в течение 8 часов и первой ночи после манипуляции должно проводиться в условиях медицинского учреждения согласно правилам его внутреннего распорядка. Существуют три количественные системы оценки гистологических изменений в печени (то есть активности и стадии гепатита); наибольшее распространение получили две из них — система, разработанная в ходе исследования METAVIR [17, 42-52], и система Исхака [42-52]. Градация и стадирование Существует целый ряд способов интерпретации биопсии печени. Наиболее распространёнными являются методы Метавир (МETAVIR) и индекс гистологической активности (ИГА), известный под названием Кнодель (KNODELL). Важно помнить, что на результат биопсии влияет длина образца печёночной ткани, а также профессиональные знания специалиста, интерпретирующего результаты. METAVIR Система баллов METAVIR предусматривает использование стадирования и градации. Степенью характеризуют активность инфекции, или уровень воспаления, а стадия (фаза) даёт представление о количестве фиброзной ткани или рубцевания. Степени присваивается балл на основе тяжести воспаления, обычно от 0 до 4 баллов (0 означает отсутствие воспаления, а 3 или 4 указывают на тяжёлое воспаление). Количественная оценка воспаления очень важна, поскольку воспаление печени является предшественником фиброза Индекс гистологической активности
Шкала METAVIR. Стадии гистологической активности
Стадии фиброза также присваивается балл от 0 до 4:
Эти классификации позволяют получить воспроизводимые показатели оценки тяжести фиброза печени; воспроизводимость показателей оценки воспаления несколько хуже. Активность гепатита и стадия фиброза по классификации METAVIR
Стадии фиброза печени по METAVIR: F0 – отсутствие фиброза F1 – портальный фиброз без септ F2 – портальный фиброз и единичные септы F3 – портальный фиброз и множественные септы без фиброза F4 – цирроз печени KNODELL Этот метод, иногда называемый индексом гистологической активности (ИГА), тоже широко используется для определения фазы заболевания печени. Он в какой-то мере сложнее, чем Метавир, однако, некоторые специалисты считают его более точным инструментом для определения тяжести воспаления и поражения печени. Метод заключается в присвоении четырёх отдельных баллов, которые вместе составляют единый индекс. Первый компонент индекса (перипортальный и/или мостовидный некроз) изменяется в пределах 0-10. Следующие два компонента (некроз долей печени и портальное воспаление) изменяются от 0 до 4. Комбинация этих трёх маркеров указывает на степень воспаления печени.
Четвертый компонент указывает на степень рубцевания печени и изменяется от 0 (рубцы отсутствуют) до 4 (обширное рубцевание или цирроз). Определение стадии ХВГВ [42, 43, 44]
НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Существенные преимущества современных методов неинвазивной диагностики перед биопсией печени: простота, дешевизна, информативность на любой стадии фиброза, возможность проследить за динамикой фиброза, удобство применения как скрининг-метода для пациентов из групп риска, возможность использования в амбулаторных условиях. Эластометрия печени - позволяет оценить наличие фиброза печени, генерируя вибрационные импульсы, и путём компьютерного анализа судить об изменении эластических свойств печени и темпов прогрессирования фиброза [42, 43, 44]. В основе метода заложено определение плотности (твердости) печени, а плотность со своей стороны зависит от содержания в печени фиброзной ткани. ФиброТест (компонент диагностической панели Фибро-АктиТест и ФиброМакс) включает 5 некоррелирующих между собой биохимических показателей: α-2-макроглобулин, гаптоглоблин, аполипопротеин А1, гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП) и общий билирубин, которые позволяют оценивать выраженность фиброза с помощью дискриминантной функции. ФиброТест позволяет дифференцировать фиброз (F1-F3) от цирроза печени (F4) у пациентов ХГС. Интерпретация результатов ФиброТеста затруднена в случаях: 1. Острого гепатита любой этиологии 2. Внепеченочного холестаза (рак поджелудочной железы, холедохолитиаз). 3. Острого гемолиза 4. Доброкачественной гипербилирубинемии 5. Острого воспалительного заболевания 6. После трансплантации печени
ФиброМетр позволяет дифференцировать умеренный фиброз (F1-F2) от выраженного фиброза (F3) и от цирроза печени (F4) у пациентов с ХГС. Интерпретация результатов ФиброМетра затруднена в случаях: 1. Детского возраста (до 18 лет) 2. Острого гепатита любой этиологии 3. В период лечения заболевания печени (допускается только для динамического наблюдения) 4. Почечной недостаточности 5. Беременности Эластография [42, 43, 44] даёт возможность определить степень фиброза печени, что является основным показателем тяжести течения и критерием прогноза заболеваний печени. Специальной подготовки к процедуре не требуется. Исследование производится в положении пациента лежа на спине с оголенным животом и нижней частью грудной клетки. Сравнительные данные результатов гистологического исследования и непрямой эластометрии печени у больных с диффузными заболеваниями печени [42, 43, 44]
Допплеровское исследование сосудов печени - гемодинамические показатели кровотока в печени также меняются по мере возникновения блока току крови в результате разрастания фиброзной мембраны вдоль синусоидов. Ультразвуковое исследование (УЗИ) - исследование брюшной полости с помощью ультразвукового датчика, который прикладывается к коже над органами брюшной полости и перемещается в зависимости от исследуемой области. УЗИ позволяет оценить размеры печени, состояние ткани печени, наличие или отсутствие очаговых образований и признаков портальной гипертензии (диаметр и направление кровотока в портальной и селезеночной венах, размеры селезенки, асцит), патологии желчного пузыря, поджелудочной железы и почек. С помощью УЗИ печени можно обнаружить:
Компьютерная томография (КТ) брюшной полости – метод послойного исследования структуры органов брюшной полости множеством параллельных срезов, что позволяет впоследствии сопоставить снимки и воспроизвести изображение в различных плоскостях. Обладает более высокой разрешающей способностью, чем УЗИ и рентгеновское исследование. В некоторых случаях сопоставим с МРТ (см. подробнее “Магнитно-резонансная томография”). Контрастное усиление позволяет более четко различать нормальные ткани и патологические (в том числе опухолевые). Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости – один из самых информативных методов визуализации органов брюшной полости. Основан на на электромагнитном излучении в постоянном магнитном поле высокой напряженности. Благодаря различной протонной плотности тканей обеспечивает высокую контрастность изображения, позволяя видеть кровеносные сосуды и желчные протоки без введения контрастного вещества. Обладает значительно более высокой разршающей способностью, чем УЗИ и рентгеновское исследование. МРТ с контрастным усилением является одной из самых чувствительных методов выявления опухолей печени, в том числе гепатоцеллюлярной карциномы. Ультразвуковое исследование (УЗИ), КТ и МРТ - использование этих методов с целью оценки стадии фиброза затруднено из-за отсутствия критериев оценки на его ранних стадиях развития. К сожалению, на сегодняшний день не существует методов исследования, кроме биопсии, которые достоверно отражали бы активность или стадию гепатита. Иногда, при сформировавшемся циррозе, ультразвуковая картина печени не отличается от таковой при хроническом гепатите. Более дорогостоящие и современные методы исследования (компьютерная томография, магниторезонансное исследование) не дают каких-либо дополнительных преимуществ в ранней диагностике цирроза и определении стадии гепатита. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В [2, 3, 4]
жүктеу/скачать 1.39 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||