II. События, создавшие наибольшую угрозу безопасности воздушного движения в течение 9 месяцев 2008 года

II. События, создавшие наибольшую угрозу безопасности воздушного движения в течение 9 месяцев 2008 года

1. Опасные сближения воздушных судов

- 18.07.2008 - самолетов Ту-134 авиакомпании «Сириус-аэро» и А-319 авиакомпании «Сибирь»;

- 05.08.2008 - самолетов А-319 авиакомпании «Сибирь» и А-310 авиакомпании «Сибирь»;

- 15.08.2008 - самолетов Ил-76 государственной авиации и А-319 авиакомпании «Аэрофлот – РАЛ»;

- 18.09.2008 - самолетов Ил-86 авиакомпании «Аэрофлот – Дон» и МД-11 иностранной авиакомпании.

За 9 месяцев 2007 года произошло 6 опасных сближений, связанных с недостатками ОрВД.

Ниже приводятся краткие описания перечисленных выше опасных сближений, происшедших в третьем квартале 2008 года.

18.07.2008 в зоне ответственности Московского АДЦ (филиал «Московский центр АУВД» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД», Центральное межрегиональное управление Росаэронавигации) произошло опасное сближение самолетов Ту-134 и А-319.

18.07.2008, в связи со сложной воздушной обстановкой в московской воздушной зоне, связанной с наличием грозовой деятельности, самолет А-319, следовавший в аэропорт Домодедово, выполнял полет в зоне ожидания на высоте 9100 метров над ПОД ИТИНА.

В это же время на связь с диспетчерами сектора «Москва-подход 7» вышел экипаж самолета Ту-134, выполнявший полет в аэропорт Внуково через ОПРС Ларионово, следовавший на эшелоне 10600 метров.

Диспетчер РЛУ не проанализировав воздушную обстановку разрешил экипажу самолета Ту-134 снижение до высоты 8600 метров без учета того, что на высоте 9100 метров выполняет полет самолет А-319. Диспетчер процедурного контроля также не произвел должного анализа воздушной обстановки и не информировал диспетчера РЛУ о возможной конфликтной ситуации.

В момент пересечения самолетом Ту-134 высоты 9600 метров, интервал до самолета А-319 составлял 18 км, при этом экипаж самолета А-319, выполняя левый вираж, следовал на встречнопересекающемся курсе по отношению к самолету Ту-134.

Обнаружив, что интервал между воздушными судами начал быстро сокращаться, диспетчер РЛУ дал указание экипажу самолета Ту-134 на немедленный набор высоты 9600 метров, а экипажу самолета А-319 на снижение до высоты 8600 метров. В этот момент самолет Ту-134 подходил к ПОД ИТИНА и пересекал высоту 9200 метров. Разница по высоте между воздушными судами составляла 90 метров при продольном интервале 9 км.

Причиной опасного сближения явилось сочетание следующих факторов:

- невыполнение диспетчером РЛУ технологии работы в части обеспечения требуемых безопасных интервалов при пересечении занятого эшелона и информирования экипажей ВС о воздушной обстановке;

- невыполнение диспетчером процедурного контроля требований технологии работы в части анализа воздушной обстановки и информирования диспетчера РЛУ о возможной конфликтной ситуации.

05.08.2008 в зоне ответственности Московского АДЦ (филиал «Московский центр АУВД» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД», Центральное межрегиональное управление Росаэронавигации) произошло опасное сближение самолетов А-319 и А-310.

Экипаж самолета А-319 после взлета в аэропорту Домодедово под управлением диспетчеров сектора «Москва-подход – 6» следовал на ОПРС Венев с набором эшелона 3600 метров.

Экипаж самолета А-310 находился под управлением диспетчеров сектора «Москва-подход – 5» и снижался с эшелона 4500 метров до эшелона 3900 метров для посадки в аэропорту Домодедово.

Комиссией по расследованию установлено, что одновременно со снижением самолета А-310, от ОПРС Аносино снижалось другое воздушное судно (рейс ТУА702), по которому было принято решение обеспечить его заход на посадку перед самолетом А-310.

После того, как самолет рейса ТУА702 был снижен до эшелона 3300 метров, экипажу самолета А-310 было дано указание о снижении до эшелона 3600 метров и установлении связи с диспетчером сектора «Москва-подход – 6».

При выдаче разрешения на снижение экипажу самолета А-310, диспетчера сектора «Москва-подход – 5» недостаточно проанализировали воздушную обстановку и, как следствие, не учли возможность конфликтной ситуации с самолетом А-319, следовавшим на встречнопересекающемся курсе. Кроме того, диспетчеры РЛУ и ПК сектора «Москва-подход – 5» не проинформировали диспетчеров сектора «Москва-подход – 6» о снижении самолета А-310 с эшелона 3900 до 3600 метров.

Как следствие, после выхода экипажа самолета А-310 на связь с диспетчером сектора «Москва-подход – 6» с докладом о снижении до эшелона 3600 метров, от диспетчера РЛУ сектора «Москва-подход – 6» поступило указание о необходимости сохранять эшелон 3900 метров. Для предотвращения опасного сближения, экипажу самолета А-319 было дано указание на выполнение немедленного снижения до высоты 3000 метров, а экипажу А-310 набирать высоту 3900 метров.

В результате допущенных диспетчерами сектора «Москва-подход – 5» ошибок, несмотря на принятые диспетчером сектора «Москва-подход – 6» меры, расстояние между самолетами А-310 и А-319 сократилось до 90 метров по высоте и 8 км по удалению.

Причиной опасного сближения явилось сочетание следующих факторов:

- невыполнение диспетчером РЛУ сектора «Москва-подход – 5» технологии работы в части обеспечения требуемых безопасных интервалов при осуществлении снижения воздушных судов;

- невыполнение диспетчером процедурного контроля сектора «Москва-подход – 5» требований технологии работы в части анализа воздушной обстановки и информирования диспетчера РЛУ о возможной конфликтной ситуации;

- нарушение диспетчером РЛУ сектора «Москва-подход – 5» требований НПП ГА-85 в части выдачи экипажу самолета А-310 указания на занятие эшелона занятого самолетом А-319, без обеспечения требуемого эшелонирования между воздушными судами.

Экипаж самолета Ил-76 выполнял полет по маршруту Курск - Хотилово. Находясь под управлением диспетчеров сектора «Москва-подход – 1», экипаж самолета Ил-76 следовал от ОПРС Захаровка на ОПРС Старица на эшелоне 7200 метров, с пересечением над ПОД АТРУН входного коридора № 3 московской воздушной зоны.

Экипаж самолета А-319 выполнял рейс по маршруту Стокгольм -Шереметьево и следовал по входному коридору № 3 на высоте 10100 метров.

При выходе на связь с диспетчерами сектора «Москва-подход – 1» экипаж самолета Ил-76 доложил о пролете ПОД КУЛЕГ на эшелоне 7200 метров, на что получил диспетчерское указание сохранять эшелон 7200 метров и доложить пролет ПОД БЕЛАГ.

Через 21 минуту после этого, экипаж самолета А-319 доложил диспетчерам сектора «Москва-подход – 1» о пролете ОПРС Гагарин на эшелоне 10100 метров, при этом получил указание диспетчера снижаться до эшелона 4200 метров с курсом на ОПРС Ивановское.

При выдаче указания экипажу самолета А-319 снижаться с эшелона 10100 метров до эшелона 4200 метров, диспетчер РЛУ не проанализировал должным образом воздушную обстановку и не обеспечил требуемые интервалы эшелонирования. Диспетчер процедурного контроля, в свою очередь, не произвел должного анализа воздушной обстановки и не проинформировал диспетчера РЛУ о возможной конфликтной ситуации.

Вследствие ошибочных действий диспетчеров РЛУ и ПК воздушные суда, следуя на встречнопересекающихся курсах, должны были пролететь ПОД АТРУН в одно и тоже время практически на одной высоте.

По мере приближения самолетов к ПОД АТРУН, вследствие сокращения интервалов произошло срабатывание СПОС. В момент срабатывания СПОС воздушная обстановка была следующей:

- при подлете к ПОД АТРУН самолет Ил-76 выполнял горизонтальный полет на эшелоне 7200 метров с курсом на ОПРС Старица;

- на встречнопересекающемся курсе следовал самолет А-319 со снижением с высоты 7280 метров до эшелона 4200 метров;

- разница по высоте между самолетами составила около 80 метров, удаление около 11 км.

Для предотвращения дальнейшего развития особой ситуации экипажу самолета Ил-76 было дано указание на выполнение срочного отворота влево на 50°. Самолеты разошлись на встречнопересекающихся курсах с интервалом около 5 км и с разницей по высоте 190 метров.

В период развития особой ситуации интенсивность воздушного движения не превышала нормативов пропускной способности.

Опасное сближение явилось следствием некачественного анализа воздушной обстановки диспетчерами РЛУ и ПК, что привело к ошибочному решению о снижении самолета А-319 без учета возможности возникновения конфликтной ситуации при сокращении интервалов эшелонирования с самолетом Ил-76. Инцидент был обусловлен сочетанием следующих факторов:

- невыполнение диспетчером РЛУ сектора требований технологии работы в части обеспечения требуемых безопасных интервалов при пересечении занятого эшелона, информирования экипажей ВС о воздушной обстановке;

- невыполнение диспетчером ПК требований технологии работы в части должного анализа воздушной обстановки и информирования диспетчера РЛУ о возможной конфликтной ситуации.

Экипаж самолета Ил-86 выполнял полет по маршруту Шереметьево - Симферополь. После пролета ОПРС Захаровка на эшелоне 7200 метров экипаж самолета получил указание диспетчеров объединенного сектора «Москва-контроль – Харьков 1, Харьков 2» (далее – «Москва-контроль – Х1+Х2»), предварительно набирать и сохранять эшелон 8600 метров, до расхождения со встречнопересекающимся воздушным судном на эшелоне 9100 метров.

Экипаж самолета МД-11 выполнял рейс по маршруту Алма-Аты – Франкфурт-на-Майне. После пролета ПОД ГОМУР, экипаж самолета МД-11, находясь под управлением диспетчеров сектора «Москва-контроль – Х1+Х2», следовал на эшелоне 9600 метров.

В 07:52:19 (далее – время UTC) диспетчер дал указание экипажу самолета Ил-86 набирать эшелон 9600 метров. В данный момент времени интервал между самолетами Ил-86 и МД-11 составлял около 45 км.

При выдаче указания экипажу самолета Ил-86 набирать эшелон 9600 метров, диспетчер РЛУ не проанализировал должным образом воздушную обстановку и не проинформировал экипаж самолета Ил-86 о наличии встречнопересекающегося самолета МД-11, следующего на эшелоне 9600 метров.

При расследовании установлено, что диспетчер процедурного контроля, при входе в зону ответственности (ПОД ГОМУР) самолета МД-11, акцентировал внимание диспетчера РЛУ на данном воздушном судне, следовавшим на эшелоне 9600 метров по трассе Б-365, которая пересекается с трассой А-131. Однако, в нарушение требований технологии работы, диспетчер ПК не рассчитал интервал в момент пересечения и не сообщил его диспетчеру РЛУ. В момент развития особой ситуации и срабатывания СПОС диспетчер процедурного контроля занимался работой со стрипами и взаимодействием по интерфонной связи со смежными секторами.

Наблюдая, что интервал между самолетами начал быстро сокращаться, в 07:54:05 диспетчер РЛУ выдал указание экипажу самолета ИЛ-86: «ДНЖ 135, срочно, срочно 9100, вправо 20». В процессе изменения экипажем самолета Ил-86 режима полета с набора высоты на снижение, самолет еще некоторое время продолжал следовать с незначительным набором и в 07:54:30 занял максимальную высоту 9510 метров. При этом интервал между конфликтующими воздушными судами составил около 15 км с разницей по высоте 90 метров.

В 07:54:50 самолеты разошлись на встречнопересекающихся курсах с интервалом около 11 км и с разницей по высоте около 190 метров.

Опасное сближение самолетов Ил-86 и МД-11 произошло вследствие сочетания следующих факторов:

- невыполнение диспетчером РЛУ технологии работы в части обеспечения требуемых безопасных интервалов при пересечении занятого эшелона, а также информирования экипажей ВС о воздушной обстановке;

- невыполнение диспетчером ПК технологии работы в части анализа воздушной обстановки и информирования диспетчера РЛУ о возможной конфликтной ситуации.

2. Нарушение интервалов эшелонирования

Экипаж самолета А-319 выполнял полет по маршруту Вена – Домодедово. После пролета ОПРС Захаровка самолет следовал со снижением по коридору через ОПРС Сухотино – ОПРС Скурыгино на высоте 7500 метров.

Экипаж самолета Б-737, выполнявший полет по маршруту Одесса – Домодедово, следовал за самолетом А-319 и также производил снижение для посадки.

В 11:26:15 (далее – время UTC) экипаж самолета Б-737 следовал с курсом на ОПРС Скурыгино на высоте 6300 метров. В 11:27:21 экипажу самолета было дано указание о снижении до высоты 5700 метров. В это время летящий впереди самолет А-319 также следовал на высоте 5700 метров, продольный интервал между ВС составлял 10 км.

При выдаче диспетчером указания экипажу самолета Б-737 на снижение до эшелона 5700 метров, продольный интервал между ВС соответствовал установленным нормам (10 км). Однако диспетчер РЛУ не учел, что самолет Б-737 следовал с путевой скоростью на 100 км/час превышающей скорость самолета А-319.

В дальнейшем, диспетчер РЛУ наблюдая, что продольный интервал между самолетами начал сокращаться, в 11:28:16 дал указание экипажу самолета Б-737 выполнить отворот влево на 30°, а экипажу самолета А-319 снижение до эшелона 4500 метров.

Несмотря на приятые меры, в 11:28:45 в результате сокращения интервалов между ВС произошло срабатывание СПОС, при этом продольный интервал между самолетами составлял 7 км, разница по высоте 60 метров.

После срабатывания СПОС диспетчер запросил экипаж самолета Б-737: «Трансаэро 208, ПВП есть?». Экипаж подтвердил наличие условий для ПВП, после чего в 11:28:31 диспетчер проинформировал: «Трансаэро 208, впереди 8, австрияк на 5600 метров, уходит вправо». В 11:28:39 экипаж самолета Б-737 доложил, что попутный борт визуально наблюдает.

При выдаче экипажу самолета Б-737 на переход с полета по ППП на полет по ПВП диспетчер не выполнил следующие требования НПП ГА-85:

- ПВП применяются в пределах нижнего воздушного пространства при полетах с истинной скоростью не более 550 км/час (истинная скорость самолета Б-737 была 650 км/час);

- между воздушными судами, выполняющими полеты по ПВП и ППП, интервалы продольного эшелонирования должны быть не менее установленных для полетов по ППП.

Нарушение интервалов эшелонирования между следующими в попутном направлении самолетами Б-737 и А-319 произошло вследствие следующих факторов:

- диспетчер РЛУ не учел превышение путевой скорости самолета Б-737 при выдаче экипажу этого ВС указания на снижение до эшелона 5700 метров при наличии самолета А-319 следовавшего на этой же высоте;

- нарушение диспетчером РЛУ требований НПП ГА-85 в части перевода экипажа самолета Б-737 с полета по ППП на полет по ПВП и обеспечения установленного продольного интервала.

Экипаж самолета Ту-134 следовал по маршруту Шереметьево – Белгород и после взлета набирал эшелон 9100 метров.

Экипаж самолета А-320 выполнял полет по маршруту Шереметьево - Анталия на эшелоне 8600 метров, путевая скорость воздушного судна составляла 740 км/ч, что на 100 км/ч больше путевой скорости Ту-134, следовавшего впереди.

Комиссией по расследованию установлено, что за время работы нагрузка диспетчеров не превышала пропускную способность объединенного сектора.

Получив плановую информацию о входе в свою зону ответственности над ОПРС Захаровка самолета Ту-134 на эшелоне 7800 метров и самолета А-320 на эшелоне 8600 метров в одно и то же время, диспетчеры РЛУ и процедурного контроля не проанализировали ее. Имея информацию от смежного сектора о расчетном времени пролета рубежа приема-передачи над ОПРС Захаровка, диспетчер РЛУ не проанализировал сложившуюся ситуацию и сразу дал набор экипажу самолета Ту-134 до эшелона 9100 метров с пересечением эшелона 8600 метров, занятого попутным самолетом А-320, следовавшим с догоном самолета Ту-134, на удалении 21 км, с путевой скоростью на 100 км/ч больше, чем у самолета Ту-134. Кроме того, набор эшелона не был согласован с диспетчером процедурного контроля.

После выхода на связь экипажа самолета А-320 с докладом о пролете ОПРС Захаровка на эшелоне 8600 метров, ему было выдано указание диспетчера РЛУ на набор эшелона 10100 метров.

Вертикальная скорость набора высоты у самолета Ту-134 была меньше (6,7 м/с), чем у самолета А-320 (9,3 м/с), при этом ограничения по выдерживанию вертикальных скоростей набора диспетчер не вводил.

В момент срабатывания СПОС воздушные суда следовали на попутных курсах с продольным интервалом около 18 км и с разницей по высоте около 130 метров. Через 40 секунд после срабатывания СПОС оба ВС одновременно пересекали высоту 8840 метров с продольным интервалом около 17 км.

Для разрешения конфликтной ситуации путем создания безопасных интервалов, через 66 секунд после срабатывания СПОС, диспетчер РЛУ дал команду экипажу самолета Ту-134 о необходимости задержаться на высоте 9000метров, а затем на отворот вправо на 30° для создания бокового интервала.

Нарушение интервала продольного эшелонирования произошло в результате несоблюдения диспетчером РЛУ установленных требований по выдерживанию минимальных интервалов при пересечении попутного эшелона (высоты), занятого другим воздушным судном. При этом диспетчером РЛУ не были учтены разница путевых скоростей и вертикальные скорости набора высоты воздушных судов, следовавших в попутном направлении.

Самолеты Ту-214 и А-319 следовали по схеме аэродрома Домодедово параллельными курсами со снижением:

- самолет Ту-214 выполнял снижение с эшелона 2700 метров до эшелона 2100 метров.

- самолет А-319 выполнял полет со ступенчатым снижением с эшелона 3600 метров до эшелона 1800 метров.

Диспетчером РЛУ было принято решение завести на посадку А-319 первым, для чего экипажу самолета Ту-214 было дано указание на изменение курса до 110°, а экипажу самолета А-319 выдано указание на снижение до эшелона 1800 метров с пересечением попутного занятого самолетом Ту-214 эшелона 2100 метров.

Комиссией по расследованию инцидента было установлено, что воздушная обстановка в этот момент была следующей: одновременно на УВД находилось 4 воздушных судна. Экипаж самолета А-319 следовал по схеме аэродрома Домодедово с курсом, обратным посадочному, со ступенчатым снижением до эшелона 1800 метров. Экипаж самолета Ту-214 следовал от ОПРС Картино на эшелоне 2100 метров с курсом 120°, по схеме аэродрома Домодедово позади самолета А-319.

В 07:58:00 (далее – время UTC) экипаж самолета А-319 вышел на связь с диспетчером «Домодедово-круг» с докладом: «Домодедово круг, снижаемся 1800 метров». Через 24 секунды после этого сработала СПОС, в этот момент вертикальный интервал между самолетами А-319 и Ту-214 составил около 190 метров с боковым интервалом около 7 км. Однако, диспетчеры РЛУ и ПК в течение минуты не реагировали и не предпринимали активных действий по разрешению конфликтной ситуации.

Диспетчер сектора «Домодедово круг», наблюдая срабатывание СПОС между самолетами А-319 и Ту-214, в 07:58:32 выдал информацию экипажу самолета А-319: «Впереди вас Ту-204, дистанция 10 км, ниже полета» (диспетчер оговорился - впереди самолета А-319 находился самолет Б-737).

Нарушение установленных норм вертикального и бокового эшелонирования произошло в результате сочетания следующих факторов:

- невыполнение диспетчером РЛУ технологии работы в части обеспечения требуемых безопасных интервалов при осуществлении снижения ВС;

- невыполнение диспетчером ПК технологии работы в части должного анализа воздушной обстановки и информирования диспетчера РЛУ о возможной конфликтной ситуации.

16.09.2008 в зоне ответственности районного диспетчерского центра филиала «Московский центр АУВД» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» (Центральное межрегиональное управление Росаэронавигации) произошло нарушение вертикального и продольного эшелонирования между самолетами Б-737 (рейс ДЛХ3206 и рейс БЕР8352) иностранных авиакомпаний.

Экипаж самолета Б-737, рейс ДЛХ3206, выполнял полет на высоте 10100 метров. В попутном направлении, на высоте 11100 метров, по той же воздушной трассе выполнял полет самолет Б-737, рейс БЕР8352.

При выходе на связь с диспетчером, экипаж самолета Б-737, рейс БЕР8352, ошибочно доложил о следовании на высоте 11400 метров. Диспетчер РЛУ исправил ошибку экипажа самолета Б-737, рейс БЕР8352, и дал указание сохранять эшелон 11100 метров. При подтверждении указания диспетчера, экипаж самолета ответил: «Maintaining one hundred metres, BER8352» («Сохраняем 100 метров, БЕР8352»). Диспетчер процедурного контроля не обратил внимание диспетчера РЛУ на неполное и неясное подтверждение экипажем ВС заданного ему эшелона и не потребовал от экипажа ВС подтвердить правильность приема указания.

Экипаж самолета Б-737, рейс БЕР8352, продолжал следовать на эшелоне 11100 метров в течение еще 2 минут, а затем, без запроса, приступил к снижению. При пересечении самолетом высоты 10300 метров (через 80 секунд после начала снижения) произошло срабатывание СПОС. Через 27 секунд после срабатывания СПОС диспетчер РЛУ попросил экипаж самолета Б-737 рейс БЕР8352 подтвердить эшелон, в этот момент самолет подходил к высоте 10100 метров.

Наблюдая снижение самолета Б-737, рейс БЕР8352, диспетчер РЛУ должен был заранее дать указание экипажу ВС прекратить снижение и информировать его о воздушной обстановке, чего не было сделано.

После занятия эшелона 10100 метров, самолет Б-737, рейс БЕР8352, оказался впереди самолета Б-737, рейс ДЛХ3206, на удалении 10 км. Для разрешения конфликтной ситуации диспетчер РЛУ дал указание экипажу самолета Б-737, рейс БЕР8352, отвернуть влево на 30°, а экипажу самолета Б-737, рейс ДЛХ3206, вправо на 30°.

При запросе диспетчера о причине снижения, экипаж самолета Б-737, рейс БЕР8352, ответил: «We were cleared for 10100, BER8352» («Нам было разрешено 10100 метров, БЕР8352»).

Причиной нарушения вертикального и продольного эшелонирования явилось:

- несанкционированное (без разрешения диспетчера) снижение с высоты 11100 до 10100 метров экипажем самолета самолет Б-737, рейс БЕР8352;

- невыполнение диспетчерами радиолокационного и процедурного контроля правил ведения радиосвязи, в части контроля за правильностью приема экипажем ВС указания о сохранении ранее заданной высоты полета;

- несвоевременное обнаружение диспетчером РЛУ несанкционированного снижения самолета Б-737, рейс БЕР8352, вследствие чего меры по предотвращению сокращения интервалов эшелонирования были приняты с запозданием.

Как отмечалось в анализе состояния безопасности полетов при ОрВД и нарушений порядка ИВП в первом полугодии 2008 года, часть опасных сближений и нарушений правил эшелонирования происходит вследствие ошибок и нарушений экипажей ВС. Наиболее распространенными являются ошибки в выдерживании заданных высот полета при выполнении ступенчатого набора высоты после взлета.

Например, 13.04.2008 в районе аэродрома Шереметьево произошло опасное сближение самолетов Б-737 авиакомпании «Аэрофлот-Норд» и Б-767 иностранной авиакомпании.

Экипаж самолета Б-767 снижался до высоты 2400 метров для посадки в аэропорту Шереметьево.

После взлета с ВПП-07 (левая) аэродрома Шереметьево экипаж самолета Б-737 по указанию диспетчера выполнял левый разворот с набором высоты 2100 метров. Набор высоты производился с включенным автопилотом.

На высоте перехода 1000 метров (3280 футов) второй пилот информировал о ее пересечении и установке давления 1013,2 мбр (стандартное давление) на правом высотомере. Процедура установки стандартного давления на высотомере командира ВС была пропущена. Как показало расследование, данная ошибка экипажа самолета Б-737 свидетельствовала о недостатках взаимодействия между членами экипажа, однако не оказала непосредственного влияния на причину инцидента – в момент события, давление на аэродроме и стандартное давление отличались на 2 мм рт. ст.

При анализе записей средств объективного контроля самолета Б-737 было установлено, что после взлета экипажем выдерживалась средняя вертикальная скорость набора высоты 15…16 м/с при угле тангажа около 19°. Выполнение набора высоты с указанными параметрами при постоянном режиме работы двигателей привело к тому, что после достижения приборной скорости 164 узла (293 км/час), на высоте 1800 футов (600 метров), началось плавное падение приборной скорости до 147 узлов (265 км/час) к высоте 3600 футов (1200 метров).

Реагируя на падение скорости экипаж самолета Б-737 выключил автопилот и со значительным темпом уменьшил угол тангажа до 4° с одновременным кратковременным уменьшением режима работы двигателей. Дальнейший набор высоты происходил со средним тангажем 10°, плавным разгоном скорости и набором высоты.

Вероятно, что в этот момент члены экипажа отвлеклись от контроля за высотой полета для выяснения причины существенной потери скорости в наборе высоты. В результате отвлечения внимания на выяснение причины потери скорости и неудовлетворительного взаимодействия между членами экипажа, контроль за выдерживанием заданной службой движения высотой полета был упущен.

Как следствие, самолет Б-737 продолжал набор высоты до 2300 метров. В момент срабатывания СПОС продольный интервал между самолетом Б-737 и Б-767 составлял 13 км. По команде диспетчера, экипаж самолета Б-737, после 12 секунд полета на высоте 2300 метров, приступил к снижению до высоты 2100 метров. Минимальный продольный интервал между воздушными судами составил 11 км с разницей по высоте 90 метров.

Причиной опасного сближения явилось сочетание следующих факторов:

- ошибка экипажа самолета Б-737 в пилотировании, что привело к падению приборной скорости полета до 265 км/час в наборе высоты 1200 метров и способствовало отвлечению внимания членов экипажа от контроля за параметрами маневра выхода из района аэродрома;

- неудовлетворительное взаимодействие командира и второго пилота самолета Б-737 при исправлении ошибки в пилотировании, в результате чего был упущен контроль за высотой полета и нарушены требования Федеральных авиационных правил полетов в воздушном пространстве Российской Федерации и НПП ГА-85 по выдерживанию высот, задаваемых диспетчером.

Аналогичный инцидент произошел 14.07.2008 в районе аэродрома Шереметьево – сокращение интервалов вертикального эшелонирования между самолетами Б-737 авиакомпании «Аэрофлот-Норд» и А-319 авиакомпании «Аэрофлот – РАЛ».

Экипаж самолета А-319 производил снижение до эшелона 1800 метров для посадки на аэродроме Шереметьево. При этом экипаж самолета А-319 получил указание на уменьшение скорости и был информирован о наличии другого ВС, находящегося ниже и пересекающего маршрут полета слева направо.

После взлета в аэропорту Шереметьево и выхода на связь с диспетчером сектора «Шереметьево-круг», экипаж самолета Б-737 получил указание выполнять схему выхода на ОПРС Челобитьево с набором эшелона 1500 метров. В дальнейшем диспетчер выдал указание с информацией экипажу самолета Б-737: «… 1500 занять и сохранять, справа налево борт выше».

Наблюдая по формуляру сопровождения, что экипаж самолета Б-737 пересек заданный эшелон 1500 метров и продолжает дальнейший набор высоты, диспетчер «Шереметьево - круг» выдал ему указание: «… не перебирайте, снижайтесь немедленно». Ответа от экипажа ВС на указание диспетчера не последовало.

Диспетчер сектора «Шереметьево - круг» за 10 секунд до срабатывания СПОС трижды выдавал указание экипажу самолета Б-737 на снижение и сохранение заданного эшелона 1500 метров, а диспетчер сектора «Москва - подход 2», несмотря на то, что борт находился на связи на смежном секторе, за 7 секунд до срабатывания СПОС выдал указание экипажу самолета А-319 на немедленный набор с эшелона 1800 метров до 2100 метров с информацией о причине данного набора.

Несмотря на принятые диспетчерами УВД меры, произошло срабатывание СПОС, при этом разница по высоте между конфликтующими воздушными судами составляла 60 метров при боковом интервале около 5 км.

Нарушение интервалов вертикального эшелонирования произошло вследствие сочетания следующих факторов:

- невыполнения экипажем самолета Б-737 указания диспетчера по выдерживанию эшелона 1500 метров;

- несанкционированное занятия экипажем самолета Б-737 высоты 1770 метров, вместо заданного службой ОВД эшелона 1500 метров.

3. Срабатывание бортовой системы предупреждения столкновений

В течение 9 месяцев 2008 года произошло 43 случая срабатываний бортовой системы предупреждения столкновений (БСПС) в ситуациях, не связанных с нарушением интервалов эшелонирования воздушных судов.

В информации о состоянии безопасности полетов при организации воздушного движения в Российской Федерации за 1 квартал 2008 года Управлением организации ИВП предусматривалось мероприятие по доведению до всех экипажей ВС российских авиакомпаний информации о необходимости соблюдения рекомендаций по порядку выдерживания вертикальных скоростей набора высоты (снижения) для исключения случаев срабатывания БСПС в ситуациях, не угрожающих безопасности воздушного движения.

С этой целью в Ространснадзор была направлена соответствующая информация, которая в дальнейшем была доведена Ространснадзором до российских авиакомпаний.

В информации, подготовленной Управлением организации ИВП, было обращено внимание экипажей ВС на принципы выдачи бортовой системой предупреждения столкновений консультативной информации (TA) и рекомендаций (RA) (принцип проверки дальности и принцип проверки высоты). При этом было указано, что, как показывают результаты расследований, наиболее распространенной ошибкой экипажей ВС, приводящей к срабатыванию БСПС, является выдерживание повышенных вертикальных скоростей набора высоты (снижения) при подходе к заданной службой движения высоте полета. Таким образом, принцип работы БСПС по проверке высоты является определяющим фактором срабатывания БСПС в ситуациях, не угрожающих безопасности полетов.

Дополнительно было обращено внимание, что по результатам расследований некоторых подобных событий отмечаются случаи, когда экипажи ВС не докладывают или несвоевременно докладывают службе движения о срабатывании БСПС с выдачей рекомендаций RA, что усложняет диспетчеру процесс анализа воздушной обстановки и выработки решений для предотвращения возможных угроз для безопасности воздушного движения других воздушных судов.

В информации Управлением организации ИВП было предложно провести специальные разборы с летным составом, на которых:

- изучить принципы работы БСПС; условия формирования консультативной информации (TA) и рекомендаций (RA); потребные действия, а также порядок взаимодействия со службой движения при срабатывании TA и RA; факторы, влияющие на срабатывание RA; рекомендации по снижению количества случаев срабатывания RA в условиях, не угрожающих безопасности полетов;

- обратить внимание на необходимость внимательного отношения к информации службы движения о взаимном расположении воздушных судов в процессе смены эшелона (высоты) полета и при выборе вертикальной скорости при подходе к заданной высоте;

- повторно изучить приложение № 1 к распоряжению Минтранса России от 15.05.2003 № НА-124-р «Об использовании бортовой системы предупреждения столкновений, установленной на воздушных судах гражданской авиации Российской Федерации» и выдать рекомендации экипажами ВС по практическому применению его требований.

4. Отказы/неисправности бортового ответчика вторичной радиолокации, приводившие к выдаче недостоверных данных о высоте полета

По итогам 9 месяцев 2008 года зафиксировано 33 случая отказов или неисправностей бортовых ответчиков вторичной радиолокации.

Наиболее серьезное влияние на безопасность воздушного движения оказало событие, происшедшее 23.08.2008 в Санкт-Петербургском РЦ ЕС ОрВД (филиал «Аэронавигация Северо-Запада» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД», Северо-Западное межрегиональное управление Росаэронавигации).

В результате отказа ответчика ВРЛ на самолете Ту-134 авиакомпании «Аэрофлот – РАЛ» (выдача недостоверных данных о высоте полета) произошло срабатывание БСПС на самолете Б-777 (рейс АФР129) иностранной авиакомпании.

После взлета на аэродроме Пулково, экипаж самолета Ту-134 вышел на связь с диспетчером ДПП с докладом о наборе высоты 3000 метров. При этом экипаж ВС, в нарушение правил ведения радиосвязи, не доложил, а диспетчер ДПП не потребовал доклада о значении текущей высоты полета.

В дальнейшем, при пролете ПОД ГОРКА, при фактической высоте полета самолета Ту-134 7050 метров, на формуляре сопровождения ВС отображалась высота 7470 метров.

После доклада о пролете ПОД ГОРКА диспетчер выдал указание экипажу самолета Ту-134 на дальнейший набор эшелона 8100 метров и перевел экипаж на связь с диспетчером сектора «Север», при этом не согласовал вход ВС в район ответственности РЦ сектор «Север» на эшелоне 8100 метров, чем нарушил технологию работы диспетчера (ранее был согласован эшелон 7500 метров, дальнейших согласований по изменению эшелона не производилось).

При выходе на связь с диспетчером сектора «Север» с докладом о продолжении набора эшелона 8100 метров, экипаж самолета Ту-134 не сообщил текущую высоту полета, а диспетчер не потребовал соответствующего доклада от экипажа ВС. В этот момент на формуляре сопровождения отображалась высота 7990 метров при фактической высоте полета самолета Ту-134 примерно 7200 метров.

Диспетчер дал указание экипажу самолета Ту-134 о занятии эшелона 9100 метров, а затем 10100 метров. В этом момент была следующая воздушная обстановка:

- во встречном направлении, на высоте 9600 метров, выполняло полет воздушное судно, рейс АФР267;

- во встречном направлении, на высоте 10600 метров, выполняло полет воздушное судно (Боинг-777), рейс АФР129.

При выдаче экипажу самолета Ту-134 эшелона 10100 метров диспетчер информировал его о встречном движении (воздушное судно, рейс АФР269) на эшелоне 9600 метров.

Комиссией по расследованию при просмотре видеозаписи воздушной обстановки было отмечено, что высота по формуляру сопровождения самолета Ту-134 изменялась плавно, резких скачков высоты или пропадания формуляра не было.

В 09:12 (далее – время UTC), основываясь на показаниях текущей высоты полета самолета Ту-134 (по формуляру сопровождения ВС пересекало высоту 9600 метров), диспетчер разрешил дальнейший набор без ограничений по вертикальной скорости.

В интервале времени от 09:13:49 до 09:14:10 показания высоты полета в формуляре сопровождения самолета Ту-134 изменялись от 10120 до 10180 метров, при этом доклада от экипажа самолета Ту-134 о занятии эшелона 10100 метров не поступало.

В 09:14:34 высота на формуляре сопровождения самолета Ту-134 скачкообразно изменилась до 10210 метров. Вместо того, чтобы обратить внимание экипажа ВС на увеличение высоты полета свыше заданной, диспетчер сектора «Север» в период с 09:14:36 до 09:14:58 передавал информацию о движении ВС диспетчеру Вологодского РЦ. За время проведения процедуры согласования, высота полета самолета Ту-134 на формуляре сопровождения плавно изменялась от 10240 до 10330 метров.

В 09:14:58 наблюдая, что высота, отображаемая в формуляре сопровождения самолета Ту-134, составляет 10330 метров, с тенденцией к увеличению, диспетчер сектора «Север» запросил у экипажа высоту полета, на что получил ответ о высоте 9400 метров. В этот момент продольный интервал между самолетом Ту-134 и ВС рейс АФР129 (высота 10600 метров) и АФР-267 (высота 9600 метров) составлял 35 км и 90 км соответственно.

Оценив воздушную обстановку и акцентировав свое внимание на том, что фактически самолет Ту-134 еще не пересек встречный эшелон 9600 метров, диспетчер дал указание экипажу самолета Ту-134 на выполнение отворота влево на 30° с увеличением вертикальной скорости набора и немедленном отвороте влево на 20° градусов экипажу ВС рейс АФР267.

Определив расхождение в показаниях высоты, отображаемой в формуляре сопровождения воздушного судна с высотой полета, докладываемой экипажем, диспетчер, в нарушение технологии работы, не выдал указание экипажу самолета Ту-134 о выключении ответчика (перевод на резервный комплект или отключении ответа по высоте).

В момент подтверждения экипажем ВС рейс АФР267 приема информации на выполнение отворота, поступил доклад о срабатывании ТКАС от экипажа ВС рейс АФР129, следовавшего на высоте 10600 метров.

В 09:15:57, по запросу диспетчера, экипаж самолета Ту-134 доложил о текущей высоте 9550 метров, а также о визуальном наблюдении встречного ВС.

В 09:16:00 диспетчер повторно дал указание экипажу самолета Ту-134 и ВС рейс АФР267 на отворот влево на 30°. В момент получения от экипажа ВС рейс АФР267 подтверждения о приеме команды на отворот, от экипажа ВС рейс АФР129 (Боинг-777) поступил доклад о снижении по команде ТКАС, т.е. в сторону сокращения интервалов вертикального эшелонирования с самолетом Ту-134 (высота по формуляру сопровождения составляла 10640 метров, т.е. была «выше», чем у ВС рейс АФР129).

В 09:16:15, после доклада экипажа самолета Ту-134 о расхождении с ВС рейс АФР129 (высота полета 9600 метров) ему было выдано указание на продолжение набора эшелона 10100 метров и перевод ответчика в режим «УВД». Фактическая высота полета самолета Ту-134 при этом составляла 9518 метров, а самолета Б-777 (рейс АФР129) 10450 метров.

В 09:16:40 экипаж самолета Б-777 (рейс АФР129) повторно проинформировал диспетчера о срабатывании ТКАС, в связи с нахождением другого ВС на одной с ним высоте (по данным индикатора ТКАС), но которого он визуально не наблюдет. И в 09:17:00 экипаж самолета Б-777 информировал диспетчера о возврате на эшелон 10600.

Нарушения интервалов продольного и вертикального эшелонирования между ВС не произошло.

Таким образом, срабатывание системы ТКАС самолета Б-777 (рейс АФР129) произошло вследствие следующих факторов:

- отказа режима RBS ответчика СОМ-64 самолета Ту-134, выразившегося в различии фактической высоты полета с высотой, выдаваемой ответчиком;

- невыдачи диспетчером сектора «Север» указания экипажу самолета Ту-134 на прекращение дальнейшего набора высоты при «пересечении» им эшелона 10100 метров по данным на формуляре сопровождения;

- несвоевременная выдача диспетчером сектора «Север» указания экипажу самолета Ту-134 на выключение ответчика СОМ-64 (перевод на резервный комплект или отключении ответа по высоте).

5. Посадка на нерабочую ВПП (вне ВПП)

В течение 9 месяцев 2008 года произошли следующие случаи:

- 26.01.2008 в аэропорту Челябинск самолет А-319 авиакомпании «Сибирь» произвел посадку на магистральную рулежную дорожку;

- 08.07.2008 в аэропорту Белоярский самолет Ан-2 авиакомпании «Аэро-Транзит» произвел посадку на рулежную дорожку;

- 10.08.2008 в аэропорту Сочи самолет Су-25 государственной авиации произвел посадку на магистральную рулежную дорожку.

В информации о состоянии безопасности полетов при организации воздушного движения в Российской Федерации за 1 квартал 2008 года при рассмотрении инцидента с самолетом А-319, происшедшего 26.01.2008 в аэропорту Челябинск, обращалось внимание на недостатки НПП ГА-85, не предусматривающего требований о включении системы визуальной индикации глиссады (PAPI) вне зависимости от метеоусловий и времени суток.

В этой связи следует обратить внимание, что в Федеральные авиационные правила «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденные приказом Минтранса России от 17.07.2008 № 108, включены следующие требования:

«8.8.3. Система светосигнального оборудования включается:

- при ночных полетах - за 15 минут до захода солнца или расчетного времени прибытия воздушных судов;

- в дневных условиях - при видимости 2000 м и менее;

- в других случаях - по требованию экипажа воздушного судна;

- система визуальной индикации глиссады – днем и ночью при любой видимости за 15 минут до расчетного времени прибытия воздушных судов».

08.07.2008 в аэропорту Белоярский (филиал «Аэронавигация Севера Сибири» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД», Сибирское межрегиональное управление Росаэронавигации) произошел инцидент с самолетом Ан-2 – посадка на рулежную дорожку, расположенную перпендикулярно к ВПП.

После окончания выполнения полетного задания экипаж самолета Ан-2 доложил диспетчеру ДПК Белоярский о завершении работы и следовании на аэродром Белоярский. При выполнении полета на аэродром Белоярский диспетчер ДПК не сообщил, а экипаж не запросил данные о погоде на запасном аэродроме Березово.

В процессе снижения экипаж получил информацию от диспетчера ДПК Белоярский об усилении ветра (240°, 5-8 м/с), что превышало предельно-допустимое значение бокового ветра для самолета Ан-2. Командир ВС принял решение на полет в зоне ожидания и запросил погоду запасного аэродрома Березово. Сила ветра на аэродроме Березово (280° 9м/с) также не позволяла выполнить посадку.

По заключению комиссии по расследованию, использованные экипажем ВС при принятии решения на вылет прогнозы погоды по аэродромам Березово и Белоярскому оправдались, но их максимально-допустимые отклонения по направлению (аэродром Березово) и по скорости ветра (аэродром Белоярский) превысили допустимые значения но боковому ветру для посадки самолета Ан-2.

Через 50 минут полета в районе аэродрома Белоярский, экипаж ВС запросил, как вариант, возможность посадки на РД № 2 (магнитный курс 250°) аэродрома Белоярский. Руководитель полетов аэродрома Белоярский дал команду аэродромной службе на осмотр центра полосы, рулежной дорожки № 2 и юга перрона для возможной посадки Ан-2, а также предупредил экипаж ВС, что согласно аэронавигационному паспорту аэродрома Белоярский посадка воздушного судна Ан-2 на РД № 2 не предусмотрена.

После прохода для осмотра РД № 2, экипаж ВС, учитывая тенденцию усиления ветра, принял решение произвести посадку на РД № 2 в месте сопряжения ВПП и перрона (располагаемая дистанция 298 метров, ширина 22 метра).

Посадка была произведена благополучно.

6. Нарушение схемы выхода, захода на посадку

За 9 месяцев 2008 года произошло 20 случаев нарушения схемы выхода из района аэродрома или захода на посадку.

В дополнение к сведениям, представленным в разделе 5 «Посадка на нерабочую ВПП (вне ВПП)» настоящей информации, необходимо обратить внимание, что в 2008 году зафиксировано два случая, когда нарушение схемы захода на посадку могло привести к посадке на нерабочую ВПП:

- 16.04.2008 экипаж самолета Ил-76 иностранной авиакомпании предпринял попытку посадки на аэродроме Улан-Удэ «Восточный», который был принят экипажем за аэродром Улан-Удэ «Мухино»;

- 13.05.2008 экипаж самолета Ил-86 авиакомпании «Уральские авиалинии» выполнял заход на посадку в аэропорту Домодедово на ВПП-32 (правая) при рабочей ВПП-32 (левая).

16.04.2008, днем, в простых метеоусловиях, экипаж самолета Ил-76 производил снижение для посадки на ВПП-26 аэродрома Улан-Удэ «Мухино». Радиотехнические средства на расположенном рядом аэродроме Улан-Удэ «Восточный» в момент инцидента не работали. Аэродром Улан-Удэ «Восточный» расположен на удалении около 18 км восточнее аэродрома Улан-Удэ «Мухино».

При подходе ВС к аэродрому диспетчер на аэродроме Улан-Удэ «Мухино» разрешил экипажу самолета снижение до высоты 800 метров и выполнение захода по системе ИЛС на ВПП-26, а также информировал об удалении 20 км до ВПП.

В процессе снижения для посадки, при нахождении ВС в районе четвертого разворота, экипаж ВС увидел справа по полету ВПП аэродрома Улан-Удэ «Восточный», которая была принята им за ВПП аэродрома Улан-Удэ «Мухино». В результате этого, экипаж ВС вместо выполнения левого разворота по схеме захода на ВПП-26, начал выполнять правый разворот в направлении ВПП аэродрома Улан-Удэ «Восточный».

Диспетчер посадки обнаружив, что воздушное судно уклоняется от схемы захода, дважды дал указание экипажу ВС о прекращении снижения и наборе высоты 1300 метров. Повторный заход на посадку был выполнен без замечаний.

Причиной инцидента (отклонение от схемы захода на посадку) явилась некачественная подготовка экипажа самолета Ил-76 для выполнения данного полета.

13.05.2008 в аэропорту Домодедово экипаж самолета Ил-86 авиакомпании «Уральские авиалинии» выполнял заход на посадку на ВПП-32 (правая) при рабочей ВПП-32 (левая).

В процессе снижения для посадки в аэропорту Домодедово в 13:05 (далее – время UTC) экипажем ВС была прослушана информация АТИС «Фокстрот», в которой указывалась рабочая ВПП-32 (правая).

С 13:10 аэродром Домодедово начал работать с двух ВПП:

- ВПП-32 (правая) для взлета и посадки;

- ВПП-32 (левая) для посадки.

В 13:10 произошла внеочередная смена информации АТИС на «Голф», а в 13:15 на «Хотел», в которых уже указывалось, что рабочей ВПП является ВПП-32 (левая).

В 13:31 экипаж самолета Ил-86 вышел на связь с диспетчером «Домодедово-Круг» с докладом о наличии информации АТИС «Фокстрот» (рабочая ВПП-32 (правая), давление 740 мм рт. ст.) и запросом о заходе в директорном режиме. Диспетчер «Домодедово-Круг» информировал экипаж самолета о рабочей ВПП-32 (левая) и об изменении давления – 739 мм рт.ст.

После установки давления 739 мм рт. ст., экипаж доложил об этом диспетчеру, при этом, в нарушение правил осуществления радиообмена, номер рабочей ВПП не повторил. Диспетчер «Домодедово-Круг» также, в нарушение правил осуществления радиообмена, не потребовал от экипажа ВС подтвердить получение информации о рабочей ВПП-32 (правая).

В процессе дальнейшего захода на посадку, диспетчером по боковому уклонению ВС было зафиксировано, что экипаж ВС выполняет заход на ВПП-32 (правая), вместо ВПП-32 (левая) и с удаления 7 км дано указание об уходе на второй круг. Повторный заход и посадка на ВПП-32 (левая) были произведены без отклонений.

Причиной данного события явилось нарушение экипажем ВС и диспетчером «Домодедово-Круг» правил осуществления радиообмена.

7. Потеря радиосвязи с органами ОВД

За 9 месяцев 2008 года зафиксировано 42 случая потери радиосвязи с органами ОВД. По данным Росавиации, по материалам расследований подобных инцидентов, с отказами авиационной техники было связано 6 инцидентов.

Наибольшее число случаев потери радиосвязи происходит с воздушными судами, выполняющими авиационные работы на высотах ниже нижнего эшелона (за 9 месяцев 2008 года зафиксировано 28 событий).

Следует обратить внимание на следующее события.

04.08.2008 при выполнении полета по маршруту Дудинка - Хатанга (филиал «Аэронавигация Центральной Сибири» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД», Сибирское межрегиональное управление Росаэронавигации) произошла потеря связи с вертолетов Ми-8 государственной авиации.

При пролете озера Коренное экипаж сообщил расчетное время пролета Волочанки в 13:05 (далее – время UTC). Диспетчер назначил экипажу контрольное время выхода на связь в 13:30 на частоте КВ-канала 4720 кГц. В назначенное время экипаж на связь не вышел.

Для восстановления связи с экипажем вертолета персоналом ОВД были предприняты следующие меры:

- экипаж вызывался на частоте КВ-канала 4720 кГц, основной и резервной частотах РЦ сектора «Северо-Восток» 6672 и 8822 кГц, частоте РЦ сектор «Запад» 132,5 МГц, на аварийной частоте 121,5 МГц, через ДПРМ;

- были задействованы воздушные суда ретрансляторы.

Из-за невозможности восстановления связи с вертолетом Ми-8 руководитель полетов принял решение об объявлении сигнала «Тревога» и подготовке к вылету с аэродрома Валек дежурного вертолета ПСО.

В 14:15 диспетчер Хатанги сообщил, что экипаж вертолета Ми-8 вышел на связь на частоте 128,0 МГц.

В ходе расследования было установлено, что экипаж ВС вышел на связь на нерабочей частоте 128,0 МГц (частота бывшего РЦ Хатанги).

После закрытия РЦ Хатанга связь в зоне ответственности диспетчера КДП-МДП Хатанга с 05.06.2008 осуществляется круглосуточно на частоте 118,1 МГц, позывной «Хатанга-Вышка».

По результатам расследования отмечено, что в связи с малым сроком исключения частоты РЦ Хатанга 128,0 МГц, экипажи ВС продолжают пытаться устанавливать связь на указанной частоте. Зная это, диспетчера КДП-МДП Хатанга при необходимости перестраивают резервную радиостанцию на 128,0 МГц или привлекают для работы воздушные суда ретрансляторы. Так произошло и в рассматриваемом случае: экипаж вертолета ответил на вызов диспетчера Хатанги на исключенной из регламента частоте.

Причиной невыхода экипажа вертолета Ми-8 на связь в установленное время явилась его некачественная подготовка к полету и незнание изменений в аэронавигационной обстановке по маршруту следования.

13.08.2008 в районе реки Гусиная (филиал «Аэронавигация Центральной Сибири» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД», Сибирское межрегиональное управление Росаэронавигации) потеря связи с вертолетом Ми-8 авиакомпании «Таймыр».

Экипаж вертолета Ми-8 выполнял полет по маршруту Валек - район реки Гусиной – мыс Восточный – Валек.

В 08:13 (далее – время UTC) экипаж вышел на связь с оператором «Норильск-радио», доложил о прибытии в район реки Гусиной, посадке через 2 минуты и времени стоянки 2 часа.

Расчетное время взлета превышало время работы КДП МВЛ Диксон (до 10:00), однако это не было учтено диспетчером КДП МВЛ Диксон.

В 10:00 экипаж вертолета Ми-8 связался с диспетчером КДП МВЛ Диксон по спутниковому телефону и запросил продление стоянки до 11.00. Диспетчер разрешил продление стоянки до 11:00 и выдал указание в дальнейшем работать с Норильском, так как Диксон по регламенту работает до 10:00.

Как следует из отчета по результатам расследования, уже в 08:13 диспетчер КДП МВЛ Диксон имел информацию о том, что вылет вертолета может состояться после завершения работы КДП МВЛ Диксон (экипаж ВС продлил время стоянки на 2 часа), однако эта информация не была доведена до МДП Норильск.

В 10.08 диспетчер КДП МВЛ-МДП Диксон позвонил диспетчеру МДП Норильска и сообщил: «...дело в том, что у меня в 10.00 регламент окончен, электричество кончилось, борт 25103, район реки Гусиной, через 15 минут планирует взлет, куда не сказали, работают 4720, Норильск-радио».

Уже после звонка диспетчера КДП МВЛ-МДП Диксон на МДП Норильска, во внерегламентное время работы аэродрома Диксон, экипаж вертолета вновь позвонил диспетчеру Диксон и продлил стоянку до 11:00. Однако, данная информация не могла быть передана в Норильск по наземным каналам связи, по причине того, что наземные каналы аэропорта были обесточены.

По истечении расчетного времени вылета, начиная с 10.15 экипаж Ми-8 вызывался МДП Норильск на частоте ДКМВ канала 4720 кГц, а также на частотах РЦ сектор «Северо-Восток» 6672 и 8822 кГц. Ни по одному из каналов экипаж ВС не отвечал, т.к. был уверен, что диспетчером КДП МВЛ Диксон была продлена стоянка до 11:00.

В 10:37 руководителем полетов аэродрома Норильск была дана команда об организации ПСР.

Учитывая отсутствие возможности провести анализ переговоров, осуществлявшихся между экипажем ВС и диспетчером КДП МВЛ Диксон по спутниковому телефону, сделать однозначный вывод о причине события не представляется возможным. Принимая во внимание приведенные в отчете по результатам расследования сведения, можно сделать заключение, что данное событие произошло, наиболее вероятно, вследствие сочетания следующих факторов:

- несмотря на информацию экипажа ВС о предполагаемом времени вылета, превышающем время работы КДП МВЛ Диксон по регламенту (в 08:13 передана информация о времени стоянки 2 часа), диспетчер КДП МВЛ Диксон не дал указание экипажу вертолета установить следующую связь с МДП Норильск и заблаговременно не информировал об этом диспетчера МДП Норильск;

- экипаж вертолета должен был учитывать ограничение времени работы КДП МВЛ Диксон до 10:00. Однако, несмотря на это, после 10:00 продолжал передавать информацию о продлении времени стоянки диспетчеру КДП МВЛ Диксон, рабочее время которого к этому моменту закончилось.

19.08.2008 в зоне ответственности КДП Когалым (филиал «Аэронавигация Севера Сибири» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД», Уральское межрегиональное управление Росаэронавигации) произошла потеря связи с вертолетом Ми-2 авиакомпании «АвиаПАНХ».

При заходе на посадку на подобранную с воздуха посадочную площадку в 25 км севернее н.п. Покачи, командир вертолета Ми-2 доложил диспетчеру КДП Когалым о стоянке в течение 3 часов: «15674, захожу на посадку, на площадку севернее Покачей 25, стоянка ориентировочно 3 часа». Данную информацию диспетчер КДП Когалым воспринял как доклад о стоянке 30 минут.

Радиосвязь экипажа вертолета с КДП Когалым в течение всех полетов поддерживалась постоянно и была устойчивой, хотя некоторые команды данного экипажа и других экипажей, работавших недалеко от района работы вертолета Ми-2, были недостаточно разборчивы.

При невыходе командира вертолета Ми-2 на связь через 30 минут, диспетчер КДП Когалым доложил руководителю полетов о потере связи, был объявлен сигнал «Тревога».

Причиной данного события явилась невнимательность диспетчера КДП Когалым при приеме времени стоянки от командира вертолета Ми-2.

8. Выполнение ухода на второй круг из-за необеспечения безопасного интервала между заходящим на посадку и взлетающим воздушными судами

В третьем квартале 2008 года в аэропорту Домодедово при обеспечении взлетов-посадок на ВПП-32 (правая) произошел уход на второй круг самолета Ту-134 иностранной авиакомпании из-за необеспечения безопасного интервала со взлетающим самолетом Ту-154 авиакомпании «Уральские авиалинии».

Интенсивность воздушного движения в период события не превышала допустимую. Аэропорт Домодедово работал с двух ВПП-32 (левая) - посадка, ВПП-32 правая – взлет-посадка.

В 07:38:21 (далее – время UTC) на связь с диспетчером «Домодедово Вышка» вышел экипаж самолета Ту-154 и доложил о занятии магистральной РД «Танго 2». Диспетчер дал указание экипажу о порядке занятия предварительного старта.

В 07:41:54 экипаж самолета Ту-154 запросил и получил разрешение на занятие исполнительного старта. В это время на удалении 12,4 км от ВПП-32 (правая) находился самолет Ту-134.

В 07:43:24 экипаж самолета Ту-154 получил разрешение на взлет, в это время заходивший на посадку самолет Ту-134 находился на удалении 5100 метров. Согласно требованиям технологии работы диспетчера СДП вышки АКДП Домодедовского центра ОВД, рубежом разрешения взлета вылетающему ВС, при наличии на предпосадочной прямой другого ВС, является 6 км.

В момент начала разбега самолета Ту-154, заходивший на посадку самолет Ту-134 находился на расстоянии 3100 метров.

В 07:43:51 был зафиксирован вызов диспетчером экипажа взлетавшего Ту-154 фразой: «Свердловск», на что экипаж в 07:43:56 среагировал запросом: «Что нам?». Согласно правилам фразеологии радиообмена команда о прекращении взлета должна содержать: дважды повторенное требование о запрещении взлета, информацию о причине, указание о действиях экипажа ВС.

В 07:43:58 экипаж взлетающего самолета Ту-154 на скорости 75 км/час получил команду от диспетчера: «Свердловск 271, ждать» - в это время заходивший на посадку самолет Ту-134 был на удалении 2500 метров.

В 07:44:01 экипаж самолета Ту-154 переспросил диспетчера о полученной команде: «Ждать?», на что в 07:04:03 на скорости 120 км/час получил повторную команду: «Свердловск 271, ждать». В это время заходивший на посадку самолет Ту-134 был на удалении 2100 метров.

В 07:44:05 экипаж самолета Ту-154 подтвердил прием команды, в 07:44:08 экипаж самолета Ту-134 доложил диспетчеру об уходе на второй круг.

Причиной данного авиационного события явилось нарушение диспетчером СДП требований технологии работы.

Следует обратить внимание, что ошибки диспетчера в обеспечении интервалов между заходящим и взлетающим воздушными судами в 2008 году привели к инциденту с самолетами Б-767 и DHC-8 в аэропорту Южно-Сахалинск 08.03.2008 (см. информацию о состоянии безопасности полетов при организации воздушного движения в Российской Федерации за 1 квартал 2008 года).

9. Выполнение ухода на второй круг из-за занятости ВПП аэродромной техникой, людьми или животными

Зв 9 месяцев 2008 года зафиксировано 30 случаев выполнения ухода на второй круг из-за занятости ВПП аэродромной техникой, людьми или животными, а также столкновений с животными на ВПП.

По данным Росавиации, большинство случаев ухода на второй круг из-за появления животных на ВПП происходит вследствие недостатков в содержании ограждений аэродромов.

Рассматривая случаи, связанные с несанкционированным выездом на ВПП аэродромной техники, следует обратить внимание на событие, происшедшее в аэропорту Шереметьево 22.09.2008 при взлете самолета А-320 иностранной авиакомпании.

После взлета с ВПП-07 (правая) экипаж самолета А-320 доложил, что при взлете он наблюдал автомобиль, который пересекал ВПП в районе рулежной дорожки № 24.

При расследовании установлено, что за две минуты до взлета самолета А-320, диспетчер СДП разрешил инженеру аэродромной службы занять рабочую ВПП-07 (правая) (ВПП № 2) для осмотра РД №12. После осмотра РД №12, инженер аэродромной службы доложил диспетчеру СДП об освобождении ВПП-07 (правая) по РД № 15.

В период нахождения на ВПП-07 (правая) инженера аэродромной службы, с ним на связь по внутрипортовой радиосвязи вышел водитель ветровой машины с запросом о необходимости выполнения работ на ВПП. Инженер аэродромной службы, находясь на ВПП № 2, дал указание водителю ветровой машины пересечь магистральную РД № 1 с РД № 20 на РД № 5 и занять ВПП № 2 для выполнения продувки от РД № 5 до РД № 4. Фактически, необходимость выполнения продувки была на ВПП № 1, на которой выполнялись ремонтные работы (см. рисунок 1).

Схема движения тепловой машины по летному полю аэродрома Шереметьево 22.09.2008

Направление взлета самолета А-320

ВПП № 1

Необходимый маршрут движения ветровой машины

ВПП № 2

Фактический маршрут движения ветровой машины

Рис. 1

Пересекая ВПП № 1 водитель ветровой машины видел, как автомобиль инженера аэродромной службы освобождает ВПП № 2 по РД № 15 и решив, что номера РД № 5 и РД № 4 ему были указаны ошибочно (вместо РД №15 и № 14), решил продолжить движение на РД № 15, что привело к несанкционированному выезду на рабочую ВПП № 2. В этот момент, по разрешению диспетчера СДП, исполнительный старт ВПП № 2 занимал самолет А-320.

Инженер аэродромной службы, освободив ВПП № 2 по РД № 15 (разминувшись при этом с движущейся во встречном направлении ветровой машиной), уехал в район РД № 3 и работу ветровой машины не контролировал, что является нарушением требований РЭГА-94.

Водитель ветровой машины, двигаясь от РД № 15 к РД № 14, увидел, что на противоположном конце ВПП выруливает самолет А-320 и прекратив выполнение продувки увеличил скорость движения для освобождения ВПП № 2 по ближайшей РД № 24.

При расследовании было установлено, что диспетчер ВСДП, визуально наблюдая за движением ветровой машины по ВПП-07 (правая) от РД № 15 в сторону РД № 24, не принял меры по включению светового табло «ВПП занята» и выдаче команды о немедленном освобождении ВПП.

После визуального подтверждения освобождения ВПП № 2 ветровой машиной, диспетчер ВСДП информировал об этом диспетчера СДП, который разрешил взлет самолету А-320.

Причиной несанкционированного выезда на рабочую ВПП № 2 ветровой машины явилось нарушение инженером аэродромной службы правил организации работ на летном полете, установленных РЭГА-94.

10. Взлет, полет или посадка при метеоусловиях ниже установленного минимума; попадание в опасные метеорологические явления, поражение атмосферным электричеством

Указанная группа событий является наиболее многочисленной – за 9 месяцев 2008 года зафиксировано 68 событий, связанных со взлетом, полетом или посадкой при метеоусловиях ниже установленного минимума, попаданием в опасные явления погоды или поражением атмосферным электричеством.

Следует отметить, что с воздушными судами иностранных авиакомпаний произошло 18 инцидентов, связанных с нарушением минимума при взлете или посадке.

Наиболее серьезные недостатки метеорологического обеспечения полетов были зафиксированы при расследовании инцидента, происшедшего 28.04.2008 аэропорту Улан-Удэ (филиал «Аэронавигация Восточной Сибири» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД», Сибирское межрегиональное управление Росаэронавигации) с самолетом Ан-24 Мирнинского авиапредприятия.

В 01:15 (далее – время UTC), при выходе на связь с диспетчером Иркутского РЦ, экипаж получил сообщение об ухудшении метеоусловий на аэродроме Иркутск: видимость на ВПП 800 метров вертикальная видимость 150 метров, сильный ливневой снег. После выхода на ДПРМ аэродрома Иркутск, экипаж принял решение о следовании на запасной аэродром Улан-Удэ, фактическая погода которого была выше минимума, прогноз соответствовал установленным требованиям.

В ходе расследования установлено, что над территорией Восточной Сибири метеорологическая обстановка была сложной. На аэродромах Иркутск, Улан-Удэ наблюдалось выпадение ливневого снега с ухудшением видимости до значений ниже минимума аэродрома, которое заблаговременно в прогнозах погоды не предусматривалось.

Из-за отсутствия штормовой информации от ГМС в направлении перемещения воздушной массы, коррективы в прогнозы погоды вносились по факту изменения условий погоды на аэродромах.

Перед вылетом экипажу были предоставлены фактическая погода и прогнозы погоды по аэродромам назначения и запасным, которые позволяли принять решение о выполнении полета.

В 04:30 АМСГ Улан-Удэ был выпущен корректив прогноза погоды от 05:00 до 15:00, поступивший в АМЦ Иркутск в 04:36: ветер у земли 100° 12 м/с, видимость более 10 км, облачность разорванная высотой 750 метров; кучево-дождевая, сплошная высотой 3000 метров; турбулентность умеренная вне облаков частая; временами от 05:00 до 15:00 видимость 1500 метров; умеренный ливневый снег с дождем; умеренное обледенение от земли до верхней границы облаков; изменения от 11:00 до 13:00 ветер 340° 08 м/с.

Данный корректив поступил на канал связи и рабочее место синоптика АМЦ Иркутск в 04:36. В это же время автоматически был направлен на канал связи. Однако, данный корректив не был доведен синоптиком по ГГС до диспетчера РЦ аэродрома Иркутск, что является нарушением требований Инструкции по метеорологическому обеспечению полетов на аэродроме Иркутск и НМО ГА-95.

В 04:45 экипаж на основании фактической погоды аэродрома Улан-Удэ за 04:30 (видимость более 10 км, облачность кучево-дождевая рассеянная высотой 1100 метров, прогноз на посадку без изменений), принял решение следовать на запасной аэродром Улан-Удэ.

При выходе на связь с диспетчером подхода аэродрома Улан-Удэ, экипаж получил фактическую погоду ниже минимума по видимости (2500 метров) при минимуме (5000 метров) для захода с магнитным курсом 83° и ниже минимума по ветру с магнитным курсом 263° (ветер 90°, 10м/с).

Перед посадкой диспетчером ПДСР аэродрома Улан-Удэ до экипажа была доведена информация о ветре у земли: «за 37 минут ветер 90 градусов 8 м/с, попутная составляющая больше допустимой».

После полёта по схеме экипаж принял решение о заходе на посадку с магнитным курсом 263°.

Посадка была произведена благополучно в 05:40 с попутной составляющей ветра превышающей установленные РЛЭ ограничения.

Причиной посадки при попутной составляющей ветра более допустимой явилось сочетание следующих факторов:

- не оправдавшиеся прогнозы по аэродромам назначения и запасному;

- несоблюдение дежурными синоптиками в аэропортах Иркутск и Улан-Удэ Инструкции по метеообеспечению полетов на аэродромах;

- ошибочные расчеты прогностических полей метеоэлементов.

III. Выводы

1. За 9 месяцев 2008 года произошло 13 опасных сближений и нарушений правил эшелонирования воздушных судов, связанных с недостатками ОрВД. За весь 2007 год произошло 10 аналогичных инцидентов. Таким образом, наблюдается рост числа инцидентов, обусловленных ошибками и нарушениями диспетчеров УВД, приводящими к нарушениям норм эшелонирования воздушных судов.

2. С целью предотвращения повторяемости недостатков при обеспечении безопасности воздушного движения, руководителям межрегиональных управлений Росаэронавигации, ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» и его филиалов необходимо обратить внимание на качество устранения замечаний, которые рассматривались при работе групп по вопросам организации воздушного движения и государственного надзора за безопасностью воздушного движения в ходе проведения совещания по подготовке к аэронавигационному обслуживанию полетов в осенне-зимний период 2008 – 2009 годов (г. Казань, 21 – 23 октября 2008 года).

3. Принимая во внимание, что с 14.12.2008 должен вступить в силу приказ Минтранса России от 17.07.2008 № 108 «Об утверждении Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации» начальникам межрегиональных управлений Росаэронавигации следует обратить особое внимание на контроль за качеством подготовки подконтрольных организаций к выполнению требований указанных федеральных авиационных правил.

Врио начальника Управления организации использования воздушного пространства

И.М. Александров

жүктеу/скачать 5.71 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: