Передракові захворювання гортані

До морфологічних особливостей передраку відносять проліферативні явища в епітелії, прискорений мітоз, утворення проникаючих у глибину тяжів епітелію, реактивні явища з боку судинної системи.

Можливість малігнізації папілом гортані підтверджена клінічними спостереженнями. Запідозрити злоякісний характер пухлини в багатьох випадках допомагає детальний огляд. У той час, коли слизова оболонка навколо папілом не є зміненою, малігнізуючу пухлину постійно супроводжує більш-менш значна інфільтрація довколишніх тканин. На злоякісний характер пухлини вказує і порушення моторики гортані. Папіломи мікроларингоскопічно виглядають як такі, що виступають над поверхнею розростання слизової оболонки рожевого або білуватого кольору, які мають нерівномірну сосочкоподібну поверхню. Судини відрізняються чоткоподібним здуттям. Але хаотичність розміщення судин та їх поліморфність, характерні для раку, відсутні. Судинний малюнок ороговіючих папілом слабкий або зовсім не помітний. У діагностиці та диференціації процесів малігнізації велике значення має флюоресцентна мікроларингоскопія. Симптом вибіркового депонування флюоресцеїна вказує на наявність ділянок малігнізації серед ороговілих папілом у вогнищах дискератозу гортані, судинний малюнок яких мікроларингоскопічно не визначається. Основним діагностичним прийомом у диференціації характеру папіломатозу гортані все ж залишається пагогістологічне вивчення матеріалу прицільно виконаної біопсії з урахуванням його мікроларингоскопічної характеристики.

Із групи хронічного ларингіту велику увагу приділяють хронічному гіперпластичному ларингіту, коли йдеться про дифузний, поширений на більшій поверхні слизової оболонки запальний процес, який веде до гіперплазії епітелію. При цьому визначається матове стовщення епітелію, через який не просвічуються капіляри. У разі хронічного гіперпластичного ларингіту виявлені на тлі гладенької гіперплазії ділянки папілярної гіперплазії, підвищеної лейкоплакії, ерозування епітелію і особливо атипові форми судин завжди є показником малігнізації. Оперативне лікування хронічного гіперпластичного ларингіту доцільне в кожному випадку.

Серед групи дискератозів гортані найчастіше доводиться зустрічатися з пахідерміями, лейкоплакіями. Вказана група хронічних захворювань гортані належить до групп передракових станів.

153. 
     Клініка раку гортані.
     

Поширення ракової пухлини в гортані та за її межами багато в чому пов'язане з розподілом рихлої клітковини та жирових прошарків, а також з наявністю лімфатичних шляхів гортані. Особливості архітектоніки гортані та її лімфатичних шляхів зумовлюють значне та раннє метастазування ракової пухлини присінка гортані. За наявності раку нижнього відділу гортані метастазування спостерігається рідше і в пізніші терміни. За наявності раку голосових складок метастазування спостерігається лише в разі значного простору, ураженого патологічним процесом.

Ріст та метастазування пухлини перебувають у прямій залежності від її диференціації. Більш диференційована пухлина росте повільніше, більш рідко і значно пізніше метастазує.

Поряд з такими характеристиками раку гортані, як локалізація по відділах, екзо- та ендофітність росту, поширення, гістологічна будова, існує клінічна міжнародна класифікація за стадіями по системі TNM.

Клінічні прояви злоякісних новоутворень гортані різноманітні і залежать насамперед від локалізації та поширення ураження, а також від форми росту пухлини.

Перебіг новоутворень вестибулярного відділу гортані порівняно тривалий час безсимптомний і нерідко в разі значного поширення пухлинного процесу у хворих виникає відчуття незручності, захли-нання та біль під час ковтання. Безсимптомність клінічного перебігу призводить до того, що в разі надскладкової локалізації ураження значно більша кількість хворих звертається до лікаря з уже поширеними процесами.

Якщо уражені голосові складки, головним і раннім симптомом є стійка прогресуюча хрипота, яка в міру збільшення пухлини посилюється і переходить у афонію. За наявності інфільтрації передньої комісури хворих часто турбує постійний кашель. У разі поширення в товщу складки або в черпакуватий хрящ виникає виражена охриплість аж до афонії та захлинання під час вживання їжі, особливо рідкої.

Для новоутворень, які локалізуються в підскладковому просторі, характерне прогресуюче утруднення дихання. У разі подальшого збільшення розмірів пухлини та переходу її на голосову складку приєднується хрипота.

За умови збільшення пухлини гортані виникають спільні для всіх локалізацій симптоми: кашель зі значним вмістом мокротиння, іноді з домішками крові в ньому, смердючий запах з рота за рахунок виразковостіта інфікування пухлини, біль з однобічною іррадіацією у вухо. У разі значних пухлинних уражень змінюється конфігурація хрящів гортані.

Таким чином, стійка дисфонія, відчуття незручності та біль під час ковтання є головними клінічними проявами злоякісних пухлин гортані.

154. 
     Діагностика раку гортані.
     

Важливе значення має визначення стану лімфовузлів шиї з метою виявлення їх метастатичного ураження.

Одним із головних етапів обстеження хворого є непряма ларингоскопія, котра дозволяє визначити наявність пухлини гортані. Остання може проявлятися або у вигляді дрібногорбистих екзофітних розростань, або інфільтратом без чітких меж, який часто буває виразковим. Тканини, що оточують пухлину, як правило, розрихлені. Слизова оболонка може бути пастозною чи набряклою, що залежить від поширення ураження та супутніх запальних явищ. У деяких хворих спостерігають набухання та асиметрію однієї або обох ямок надгортанника, можливе його відтиснення назад, яке утруднює огляд передніх відділів гортані.

Значне місце в обстеженні хворих на рак гортані займає мікроларингоскопія, котра є високоінформативним методом у диференціальній діагностиці та для уточнення меж ураження.

Рентгенологічна картина раку гортані зумовлена стадією захворювання та локалізацією пухлинного процесу. На рентгенограмі пухлини надгортанника дають горбисту тінь. Якщо уражені шлуночкові складки, рентгенологічно визначають інтенсивну горбисту тінь, яка свідчить про їх збільшення та деформацію. Ранньою рентгенологічною ознакою раку голосових складок є збільшення або стовщення їх тіні. У разі збільшення пухлини можлива їх виразковість із дефектом тканини, звуження, деформація чи повна відсутність одного з гортанних шлуночків, інфільтрація підскладкового відділу. Пухлини підскладкового відцілу клінічно важко піддаються огляду, тому рентгенологічне дослідження посідає важливе місце у визначенні меж та поширення процесу.

Завершальним етапом комплексного обстеження хворого на рак є морфологічна верифікація діагнозу. Для цього використовують гістологічний та цитологічний методи.

155. 
     Принципи ранньої діагностики раку гортані.
     

Значне місце в обстеженні хворих на рак гортані займає мікроларингоскопія, котра є високоінформативним методом у диференціальній діагностиці та для уточнення меж ураження.

Ранньою рентгенологічною ознакою раку голосових складок є збільшення або стовщення їх тіні. У разі збільшення пухлини можлива їх виразковість із дефектом тканини, звуження, деформація чи повна відсутність одного з гортанних шлуночків, інфільтрація підскладкового відділу. Пухлини підскладкового відцілу клінічно важко піддаються огляду, тому рентгенологічне дослідження посідає важливе місце у визначенні меж та поширення процесу.

156. 
     Лікування раку гортані.
     

У хворих на рак середнього відділу гортані виправданим є застосування як променевого, так і хірургічного методів лікування. Провідне місце в лікуванні раку І стадії та II стадії з екзофітною формою росту займає променеве лікування, котре дозволяє не тільки отримати тривалий регрес пухлини, але й зберегти всі функції гортану з мінімальним ризиком для хворого. У разі поширеного раку складкового відділу показане комбіноване лікування. При вираженій інфільтрації тканин з нерухомістю відповідної половини гортані, а також стенозі та явищах перихондриту на першому етапі слід провести ларингектомію.

Пухлини, що локалізуються у підскладковому відділі гортані, характеризуються переважно інфільтративним ростом без чітких кордонів та низькою радіочутливістю, через те у таких випадках слід застосовувати комбіноване лікування з операцією на першому етапі.

У IV стадії захворювання, коли можна виконати радикальну операцію на первинному вогнищі, показане комбіноване лікування з використанням променевого та хірургічного методів. Якщо застосування радикального лікування неможливе, рекомендується симптоматична терапія, а як паліативний метод – променева чи хіміопроменева терапія.

Якщо уражена більша частина гортані, то вона видаляється повністю. Така операція називається екстирпацією гортані, чи ларингектомією. У тому разі, коли рак гортані супроводжується поодинокими рухливими метастазами в регіонарні лімфовузли, то поряд з екстирпацією гортані проводять фасціально-футлярне видалення шийної клітковини. За наявності численних малозміщуваних метастазів у регіонарні лімфовузли виконують операцію Крайля.

157. 
     Інфекційні гранульоми. Діагностика. Диференційна діагностика.
     

Серологічна діагностика аключає такі реакції: 1. Реакція зв'язування комплементу зі склеромним антигеном – найбільш специфічною (у 95% позитивний результат). 2. Реакція аглютинації полягає в склеюванні та випаданні в осад безкапсульних культур клебсієли склероми внаслідок дії на неї сироватки хворого. 3. Реакція преципітації гаптеном клебсієли склероми в різних розведеннях.

Бактеріологічний метод діагностики базується на виділенні зі слизу верхніх дихальних шляхів збудника склероми.

Гіатогістологічний метод діагностики найефективніший, тому шо в склеромному інфільтраті знаходять специфічні вакуолізовані клітини Мікуліча з відтисненим до периферії ядром. У початкових стадіях захворювання спостерігається стоншення покривного епітелію з великою кількістю плазматичних та лімфатичних клітин і кровоносних судин, зустрічаються поодинокі клітини Мікуліча. Під час росту склеромного інфільтрату гістологічно визначається гіперкератоз покривного епітелію з великою кількістю клітин Мікуліча, в протоплазмі яких знаходяться клебсієли склероми, багато плазматичних клітин, поодинокі гіалінові шари – тільця Русселя.

Виразки на голосових, складках розміщуються на їх вільному краї. Голосова складка нагадує лезо пилки. На надгортаннику виразки частіше займають гортанну поверхню, їх краї зигзагоподібні. На дні виразки в міжчерпакуватому просторі можуть бути грануляції.

Діагноз встановлюється на основі скарг та анамнезу захворювання, даних ендоскопічних методів, рентгенографії легенів, консультації фтизіатра, результатів шкірних проб Манту, Пірке, дослідження мокротиння на наявність збудника.

Сифіліс. Твердий шанкр має характерні ущільнені краї, спостерігається однобічний регіонарний лімфаденіт. Значні труднощі виникають за наявності розеоли. Тривалість перебігу захворювання, відсутність ефекту від проведеного лікування має змусити лікаря запідозрити сифіліс. Допомагає встановити діагноз поява папул на шкірі та слизових оболонках інших органів. Важливе значення в діагностиці сифілісу має реакція Вассермана та інші специфічні реакції.

158. 
     Склерома дихальних шляхів.
     

Загальноприйнятою є антропонозна теорія поширення цього захворювання, єдиним резервуаром збудника склероми в природі є хворий на склерому, передача клебсієли від людини до людини здійснюється повітряно-крапельним шляхом.

Найчастіше процес починається з носової порожнини, продовжується через носову частину горла на ротову її частину, далі на гортань, трахею та бронхи. Нерідко склеромний процес може «перескакувати» через ті або інші ділянки дихального тракту.

Склеромний процес, специфічно уражаючи первинно дихальні шляхи, в подальшому приводить до неспецифічного ураження всіх органів і тканин хворого організму.

Захворювання починається дуже повільно, непомітно для хворого, в одних хворих воно проявляється відчуттям сухості, появою в'язкого секрету та кірок, в інших – посиленням секреції, закладанням носа, охриплістю, утрудненням дихання тощо.

Розрізняють 3 стадії склеромного процесу: вузликово-інфільтративна, дифузно-інфільтративна та рубцева. Але в клініці нерідко в одному відділі дихальних шляхів І стадія захворювання, в іншому – II.

Переважно інфільтративна форма склероми уражує одночасно декілька відділів дихальних шляхів, і найчастіше склеромні інфільтрати локалізуються в дихальній зоні носової порожнини, нюхальна зона склеромним процесом не уражується. Інфільтрати розміщуються на стінках нижнього носового ходу, переднього кінця нижньої носової раковини, переднього відділу носової перегородки та внутрішньої поверхні крил носа.

У разі перетворювання інфільтратів у рубцеву тканину спостерігається майже повне зарощення входу в носову порожнину або лійкоподібна заглибина з крапельним отвором у глибині. Склеромні інфільтрати в носовій порожнині розміщуються на широкій основі, вони поодинокі або численні, обмежені або дифузні, м'які або щільні при пальпації. Крила носа стовщені, щільної консистенції, ригідні під час пальпації. Іноді у хворих відзначається повне закриття носової порожнини та деформація зовнішнього носа, які зумовлені зрощенням інфільтратів із навколишніми тканинами і поширенням процесу на верхню губу, альвеолярний відросток і щоку.

Характерним для хворих на склерому є підтягування догори м'якого піднебіння та язичка. Нерідко язичок наче відсутній і лише під час риноскопії вдається встановити, що він різко підтягнутий догори та назад, у бік носовоїчастини горла. Просвіт хоан концентрично звужений. Іноді склеромний процес уражує піднебінні дужки (частіше задні), корінь язика, тверде піднебіння та бічні стінки горла, звужуючи його просвіт та утруднюючи проходження твердої їжі.

Ураження склеромним процесом гортані. Склеромні інфільтрати розміщуються симетрично під голосовими складками, виступаючи з-під їх країв, спричиняючи охриплість. Верхній поверх гортані уражується склеромним процесом рідше, може супроводжуватися деформацією надгортанника, ділянки черпакуватих хрящів та черпакуватонадгортанних складок, у зв'язку з чим непряма ларингоскопія голосову щілину не виявляє.

Ураження трахеї та бронхів виявляється тільки за допомогою методу трахеобронхоскопії. Слизова оболонка трахеї та бронхів не має характерного блиску, вона стовщена, шорстка, погано або зовсім не проглядаються кільця трахеї, інфільтрати численні, рідше поодинокі, плоскі або такі, що сидять на ніжці. Інфільтрати, розміщені в ділянці біфуркації трахеї, звужують вхід у головні бронхи, частіше в лівий. На стінках трахеї та бронхів відзначається скупчення в'язкого слизу, рідше дрібних коричневих кірок, які звужують просвіт дихальних шляхів, утруднюють дихання та спричиняють періодичний нестерпний кашель.

Переважно рубцева форма склероми спостерігається тільки в тих хворих, у котрих були склероми і інфільтрати.

Переважно атрофічна форма склероми може зустрічатись як окрема форма захворювання або супроводжувати інші форми склероми, що трапляється частіше. Слизова оболонка верхніх дихальних шляхів стоншена, блідо-рожевого кольору, блискуча, суха, вкрита в'язким слизом та дрібними кірками. Під час огляду можна виявити на різних ділянках атрофованої слизової оболонки розкидані дрібні або розлиті свіжі або рубцево-змінені склеромні інфільтрати з великою кількістю в'язкого слизу та кірок, що нерідко призводить до утруднення дихання.

Хірургічні методи лікування с складовою частиною комплексної терапії склероми.

У хворих із переважно атрофічною формою склероми застосовують жироподібні речовини та жири у вигляді крапель, мазей, лініментів, змащування слизової оболонки люголівським розчином, механічне видалення кірок. Позитивний ефект дають інгаляції, пульверизації, зрошення лужними та олійними розчинами, протеолітичними ферментами. Для підсилення їх терапевтичної дії застосовують біогенні стимулятори – ФіБС, екстракт алое, біосед.

Позитивні наслідки отримані внаслідок використання вакцини та клебсієльозного бактеріофагу в комбінації з іншими методами лікування, особливо у хворих із переважно атрофічною формою склероми. Але застосування вакцинотерапії та бактеріофагу як самостійного методу лікування склероми себе не виправдало, воно може бути додатковим методом лікування таких хворих.

159. 
     Туберкульоз гортані.
     

Під час непрямої ларингоскопії інфільтрати на голосових, складках видно добре. Вони розміщуються вздовж складок, мають рожевий колір. Під час фонації інфільтрована складка рухлива. Процес однобічний, інфільтрація в міжчерпакуватому просторі виглядає як конусоподібне або горбкоподібне підвищення, розміщене асиметрично, ближче до одного з черпакуватих хрящів. У інших випадках інфільтрат, розміщений у міжчерпакуватому просторі, в момент закриття голосової щілини утворює складки, що нагадують гармошку. Інфільтрація в ділянці черпакуватого хряща проявляється його стовщенням. За кольором уражена ділянка більш бліда, ніж слизова оболонка інших відділів гортані, але може бути більш яскравою. Інфільтрат на надгортаннику та вестибулярних складках помітний у вигляді обмеженої припухлості. У деяких випадках туберкульозні інфільтрати можуть мати вигляд папіломи. На стінці гортані видно густе мокротиння.

Виразки на голосових складках розміщуються на їх вільному краї. На надгортаннику виразки частіше займають гортанну поверхню, їх краї зигзагоподібні. На дні виразки в міжчерпакуватому просторі можуть бути грануляції. Туберкульозні виразки дуже болючі, якщо їх зондувати.