Учебное пособие Санкт-Петербург Издательство «Дидактика Плюс»

Институт специальной педагогики и психологии

Международного университета семьи и ребенка

имени Рауля Валленберга

Учебное пособие

Санкт-Петербург

Издательство «Дидактика Плюс»

Глава 5. СОВРЕМЕННЫЕ КОРРЕКЦИОННЫЕ

ТЕХНОЛОГИИ В РАБОТЕ С АУТИЧНЫМИ ДЕТЬМИ............33

Контрольные вопросы................................................. 45

Практические задания................................................................ 46

ПРИЛОЖЕНИЯ........................................................................ ₄₇

Диагностическая карта аутичного ребенка

(по К. С. Лебединской, О. С. Никольской)..........................................47

Схема обследования аутичного ребенка (по Е.С.Иванову)................64

Индивидуальная карта сопровождения..........................................73

Программа индивидуальной коррекционно-

оздоровительной работы с ребенком на 200.../200... уч.г.................74

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................................₇₅

ВВЕДЕНИЕ

Среди многочисленных форм нарушений развития проблема аутизма является одной из актуальных. Ранний детский аутизм обнаруживается в 4—5 случаях на 10 000 детей (или в 0,04-0,05 %) в возрасте от 12 до 15 лет. Если учесть прочие аутистичеекие синдромы, уровень повысится и составит 20 на 10 000. В действительности количество аутичных детей больше, так как стертые формы аутизма, деформирующие личность и представляющие серьезную социальную и психолого-педагогическую проблему, остаются неучтенными официальной статистикой.

Несмотря на определенный эффект медикаментозной, диетической и других видов терапии, практикуемых специалистами различного профиля, ведущим принципом работы с аутичными людьми остается психолого-педагогический. Однако, существующее большое количество методических подходов к реализации этого принципа свидетельствует о необходимости вариативной многоаспектной организации реабилитационного процесса. В ходе экспериментальной работы нами получены данные, подтверждающие эффективность такой организации в условиях интегрированного обучения и воспитания.

Предлагаемые методические рекомендации обобщают шестилетний опыт работы с аутичными детьми сотрудников Государственного образовательного учреждения начальной школы-детского сада № 687 компенсирующего вида «Центр реабилитации ребенка» (Санкт-Петербург). Нами предпринята попытка не создать традиционное учебное пособие, а раскрыть наше видение возможностей такой работы в условиях отечественного специального (коррекци-онного) образовательного учреждения.

Основная идея: эффективное обучение, воспитание и социальная адаптация детей с аутизмом достигается посредством индивидуального психолого-педагогического медико-социального сопро-вождения на основе вариативности методических подходов и учебных программ, реализуемых преемственно и последовательно на протяжении дошкольного и школьного возраста в условиях интегрированных групп (классов) при соучастии родителей в реабилитационном процессе.

Аутизм как первазивное (общее) расстройство психологического развития (Международная классификация болезней 10 пересмотра: МКБ-10, 1992) представляет собой сложную многокомпонентную проблему для специалистов разного профиля: психологов, педагогов, врачей, генетиков, биохимиков, социальных работников. Несмотря на то, что однозначной трактовки этиологии и патогенеза этого расстройства нет, в клинико-психологической структуре нарушений при аутизме можно выделить ряд ядерных составляющих, учет которых крайне необходим при организации учебно-воспитательной и коррекционной работы:

• нарушение общения;

• нарушение социального и эмоционального взаимодействия;

• нарушение воображения;

• нарушение поведения;

• нарушение речи;

• нарушение когнитивных процессов.

При этом вне зависимости от уровня умственного развития ребенка с аутизмом, отчетливо наблюдается неравномерный психолого-педагогический профиль.

Указанное позволяет выделить в качестве основных следующие направления работы с аутичными детьми:

1. Интегрированное обучение и воспитание, реализуемое в формах разных моделей: частичной и временной интеграции (на этапах диагностики и адаптации), полной интеграции (на этапе коррекции) и др.

2. Индивидуально-ориентированный подход к обучению, воспитанию и коррекции, предусматривающий возможности коммуникативных и когнитивных особенностей конкретного ребенка в составлении образовательных маршрутов и коррекционных программ.

3. Использование методов эмоционально-образного воздействия. Основным методом нами избрана эстетопсихотерапия, включающая элементы креативной, музыкальной, танцевальной и театральной психокоррекции с использованием приемов поведенческой терапии.

4. Вовлечение родителей в реабилитационный процесс.

5. Использование средств медицинского сопровождения (строго по показаниям): медикаментозных препаратов, физиотерапии, фитотерапии и др.

В контексте этих направлений проделана следующая работа:

• открыты дошкольные группы и экспериментальный класс интегрированного обучения и воспитания для детей с аутизмом;

• разработано индивидуальное штатное расписание, позволяющее оптимально организовать многоаспектную работу с аутичными детьми;

• разработана и адаптирована текущая документация для учителей, воспитателей, психологов, логопедов и врачей;

• разработан алгоритм работы с аутичными детьми, предусматривающий выделение ряда обязательных этапов (диагностического, адаптационного, коррекционного);

• разработаны индивидуальные образовательные маршруты, позволяющие эффективно использовать актуальные возможности ребенка: когнитивные, коммуникативные и поведенческие;

• разработаны комплексные дидактические игры с методическим сопровождением;

• внедрены и разрабатываются методы эстетопсихотерапии. Вниманию читателя предлагаются современные теоретические

аспекты аутизма, принципы организации работы с аутичными детьми и возможные варианты рабочей документации. Методические рекомендации являются частью учебного курса для повышения квалификации педагогов и руководителей образования по направлению «Психолого-медико-педагогическая коррекция детей с социально-эмоциональными расстройствами».

В становлении теории аутизма можно выделить несколько основных этапов (В.М.Башина, 1993).

Считается, что первым специалистом, обратившим серьезное внимание на очень маленьких детей с тяжелыми психическими расстройствами, включающими выраженные отклонения, задержку и расстройство процесса развития, был психиатр Н. Maudsley (1867), рассматривающий такие расстройства как «психозы».

Е. Krepelin в ряду психопатий выделял группу пациентов со странностями в поведении и мышлении.

Е. Bleuler (1920) вводит термин «аутизм» (от греческого «autos» - сам) для психопатологического феномена «оторванности ассоциаций от данных опыта, игнорирования действительных отношений», считая его одним из симптомов шизофрении, но допуская, что состояния, похожие на аутизм, могут наблюдаться не только при патологии шизофренического круга. В работах Е. Bleuler (а затем и L. Kanner) речь шла о замкнутых детях, хотя более поздние исследования, проведенные для выделения социальных признаков аутизма, показали, что название не совсем адекватно отражает суть проблемы, так как многих аутичных детей можно

охарактеризовать как «активных, но странных», но никак не замкнутых.

В 1931 году В.П.Осипов определял аутизм как «разобщенность больных с внешним миром», а В.А.Гиляровский (1938) писал об аутизме как о «своеобразном нарушении сознания своего «Я» и всей личности с нарушением нормальных установок к окружающему», подчеркивая также замкнутость и отчужденность от всего отстального.

3. Каннеровский - с 1943 по 70-е годы XX века - появление работ по теории аутизма, изучение клинико-психологических вариантов аутистического расстройства.

L. Kanner в работе «Аутистические расстройства аффективного общения» дал отчетливое описание синдрома «инфантильного аутизма» (1943), наблюдающегося в раннем детском возрасте. Он описал детей, обнаруживающих «крайне аутистическое одиночество», неспособность настраиваться на адекватное поведение и задержку или отклонение развития языка с эхолалией и неправильным употреблением местоимений, монотонное повторение шума или слов, отличную механическую память, ограниченный диапазон спонтанной активности, стереотипии, «тревожное навязчивое желание поддерживать все в неизменном виде», «страх перед изменением и незаконченностью» и патологические отношения с другими людьми, а также предпочтение общению с картинами и неодушевленными объектами.

L. Kanner предположил, что этот синдром более часто встречается у детей, чем это предполагалось ранее, и что его ошибочно рассматривали как умственную отсталость или детскую шизофрению. Им были разработаны пять основных критериев:

1) глубокое нарушение контакта с другими людьми;

2) навязчивое стремление к повторяющимся, однообразным формам активности;

3) поглощенность вращающимися или вращаемыми объектами,

4) мутизм или не направленная на межличностную коммуникацию речь;

5) высокий когнитивный потенциал.

В 1956 г., имея в распоряжении уже более обширные наблюдения, L. Kanner обозначил пункты 1 и 2 как главные, а от пунктов 4 и 5 как основных отказался.

В ранних работах было показано, что дети с аутизмом чаще встречаются в более высоких социально-экономических слоях общества; однако, по-видимому, эти исследования явились результатом сильного влияния неверных сопоставлений, т.к. со временем данные не подтвердились.

В дальнейшем аутизм рассматривается:

• как особое конституциональное состояния (Римланд, 1964, Башина, 1974);

• как шизофреническое постприступное состояние (Вроно, Башина, 1975);

• как органическая патология (ван Кревелен, 1952, Мнухин, 1967);

• как нарушение адаптационных механизмов незрелой личности (Ниссен, 1971);

• как состояние при синдроме фрагильной Х-хромосомы, при фенилпировиноградной олигофрении и пр.

Основные тенденции в научно-практическом изучении аутис-тического расстройства могут быть сведены свести к следующим: Поиск психодинамических и семейных причин

В своем самом раннем сообщении L.Kanner отмечал, что среди родителей аутичных детей очень редко встречались «истинно добросердечные» люди и что в большинстве случаев преобладали в семьях лица со склонностью к интеллектуальному абстрагированию, которые проявляли мало интереса к своим детям. Эти данные, однако, не подтвердились в течение последующих 40 лет. Другие теории, постулирующие родительское отвергание детей или подкрепление аутизма у детей со стороны родителей, также не внесли существенного вклада, так как не набрали достаточного количества фактов. Последние исследования, сравнивающие родителей аутичных детей с родителями детей нормально развивающихся, не обнаружили значительных различий в заботе и воспитании. Недостаточно убедительными являются и положения о том, что есть определенные типы девиантных семей или психодинамические констелляции факторов, приводящих к развитию аутистического расстройства (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994).

Психогенные факторы могут играть роль пусковых, провоцирующих манифестацию аутизма, а также играть роль в формировании третичных (эмоциональных и личностных) расстройств, связанных с переживаниями по поводу своей «неполноценности», особенно в случаях вторичной аутизации при сенсорных нарушениях.

По результатам эпидемиологического исследования С. Gillberg (1990), аутизм в 95% случаев связан с наследственными заболеваниями и нейрофизиологическими нарушениями.

Установлено, что аутичные дети имеют значительно больше врожденных заболеваний, чем другие сиблинги или контрольные группы здоровых детей, при этом известно, что значительную роль играют осложнения во время первого триместра беременности. 4-32 % из них впоследствии страдают эпилептическими припадками и 20-25 % имеют увеличенные желудочки мозга, определяемые при компьютерной томографии. Различная патология на электроэнцефалограммах - у 10-83 % аутичных детей, и хотя специфические для этой патологии нарушения отсутствуют, имеются некоторые данные, указывающие на отсутствие полушарной латерализации.

Большое внимание изучению органических форм аутизма уделялось и в отечественной науке, в частности, специалистами ленинградской школы детской психиатрии С.С.Мнухина. Так, Исаев Д.Н., Каган В.Е. (1997) приводят данные о наличии дислокации желудочков головного мозга, признаков сообщающейся водянки, патологии области III желудочка, подкорковой и лобно-теменной атрофии у детей с органическим аутизмом. У некоторых людей с аутизмом отклонения наблюдаются в стволовой части мозга, а также в мозжечке, причем многие считают, что уже самая первая интеграция восприятий происходит с нарушениями. Другие считают, что некоторые из основных признаков аутизма объясняются расстройствами лимби-ческой системы. У млекопитающих, например, лимбическая система отвечает за раннее формирование эмоциональной привязанности, раннее развитие игры и стремление к коммуникации (три функции, в которых обнаруживаются отклонения при аутизме).

Другие исследования показывают, что признаки органической патологии не являются специфичными для аутизма, так как такие же нарушения имеются при других формах отклонений в развитии.

Изучение генетических аспектов

Примерно 2% сиблингов аутистов поражено инфантильным аутизмом - уровень, в 50 раз превышающий характерный для нормальной популяции. Уровень конкордантности для страдающих аутизмом и монозиготных пар составляет 35%, тогда как конкор-дантность для дизиготных пар равна нулю. Клинические сообщения и исследования указывают, что неаутичные члены этих семей разделяют многие аспекты других когнитивных нарушений с аутич-ными лицами, но они выражены не в такой тяжелой форме (Г. Кап-лан, Б. Сэдок, 1994).

Получены данные, указывающие на возможность связи развития аутизма с нарушениями HRAS-гена 11 пары хромосом, контролирующего образование RAS-протеина, который участвует в становлении механизмов нейропередачи, развитии цитоархитектоники головного мозга. Указанное вызывает и нарушение связанного с RAS-протеином так называемого «фактора роста нервов» (NGF-белка), играющего роль в становлении сенсорных систем, развитии холинергических систем передних отделов мозга.

Дальнейшие генетические исследования показали возможность связи аутизма с геном короткого плеча 15 хромосомы, участвующего в транспорте серотонина, высокий уровень которого может играть роль в развитии аутизма, что получило клиническое подтверждение (улучшение состояния аутичных детей при лечении препаратами, снижающими уровень серотонина).

Некоторые данные, касающиеся биохимических сдвигов при аутизме, получены и группой московских ученых (С.А.Морозов и соавт., 1999), отметивших связь степени выраженности агрессивных проявлений и аффективной возбудимости при РДА с уровнем секреции дофамина, серотонина и норадреналина.

Этиопатогенетическая модель аутизма, базирующаяся на теории избытка опиоидов Эта оригинальная идея впервые высказана Ranksepp (1979) и развита Reihelt, Shattock (1991). Избыток опиоидов, вызванный либо повышенной проницаемостью кишечной стенки или гематоэнце-фалического барьера, либо неполным расщеплением некоторых пищевых веществ, в частности, глютена пшеницы и некоторых других злаков, а также казеина (содержащегося в молоке и молочных

продуктах), может приводить к различным нарушениям функций ЦНС. В частности, когнитивных, эмоциональны^, поведенческих, высших корковых функций. Согласно данным авторов, отмечается положительный эффект специальной диетотерапии, исключающей из рациона аутичных детей продукты, которые могут вызывать изменение уровня опиоидной активности.

Изучение аутистического расстройства отечественными специалистами в рамках теории аутизма как эмоционально-волевой патологии восходит к известному положению Л.С.Выготского о первичных и вторичных нарушениях развития. В.В.Лебединский, К.С.Лебединская, О.С.Никольская при аутизме к первичным расстройствам относят сенсоаффективную гиперестезию и слабость энергетического потенциала; к вторичным - сам аутизм, как уход от окружающего мира, ранящего интенсивностью своих раздражителей, а также стереотипии, сверценные интересы, фантазии, рас-торможенность влечений - как псевдокомпенсаторные аутостиму-ляторные образования, возникающие в условиях самоизоляции, восполняющие дефицит ощущений и впечатлений извне, но этим закрепляющие аутистический барьер.

B.Hermelin и N.O'Connor предположили, что при аутизме речь идет прежде всего о проблеме осознания значения, а именно в процессе восприятия аутичному человеку весьма трудно отличить значительное от второстепенного. Эта теоретическая концепция наряду с представлением о развитии аутизма как значительном преобладании правополушарного синтезирующего перцептивного анализа при выраженной недостаточности концептуального лево-полушарного (в т.ч., контекстуального, выполняющего функцию анализа значений), сейчас играет определенную роль в выборе оказываемой помощи. Вместо того, чтобы воздействовать в первую очередь на эмоциональное расстройство, согласно другим представлениям блокирующее развитие мышления, ориентирующиеся на когнитивные теории аутизма специалисты рекомендует обратить внимание на само нарушение мышления, на трудности, обнаруживаемые в анализе значения.

Следует отметить, что все рассмотренные, наиболее известные, концепции аутизма имеют в той или иной степени научное подтверждение и свои определенные границы применимости (в рамках той или иной психолого-педагогической технологии). В связи с тем, что в основе различных аутистических расстройств лежат разные патогенетические механизмы, в настоящее время часто применяется термин «синдромы аутизма».

Однако предпринимаются попытки разработать интегральную этиопатогенетическую модель развития аутизма (см. рис. 1). Возможно, реализацией наследственной предрасположенности через различные внешние факторы можно объяснить и многообразие аутистических синдромов.

1.2. Определение и эпидемиология аутизма

Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) аутизм как нарушение развития относится к пер-вазивным (общим) расстройствам - группе, характеризующейся качественными аномалиями в социальном взаимодействии и общении с ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и деятельности. Обычно, но не постоянно для них характерна некоторая степень нарушения когнитивной деятельности, но расстройства определяются по поведению, отклоняющемуся по отношению к умственному возрасту (независимо от наличия или отсутствия умственной отсталости).

Частота встречаемости аутизма - 4-5 случаев на 10 000 детей (или в 0,04-0,05 %) в возрасте от 12 до 15 лет. Согласно данным Т.Питерса (1999) распространенность аутистических расстройств достигает 20 на 10 000 детей. В действительности количество аутич-ных детей больше, так как стертые формы аутизма, деформирующие личность и представляющие серьезную психолого-педагогическую проблему, остаются неучтенными. Кроме того, нет известных данных о распространенности аутизма среди взрослых.

В большинстве случаев признаки аутизма можно видеть ранее 36 месяцев, но далеко не всегда они замечаются родителями. В литературе отмечено, что аутизм встречается в 3-5 раз чаще у мальчиков, чем у девочек, но у девочек имеется более тяжелое течение.

Согласно МКБ-10, аутистические синдромы включены в подраздел «Первазивные (общие) расстройства развития» раздела «Нарушения психологического развития» и классифицируются следующим образом:

F 84.0 Детский аутизм F 84.1 Атипичный аутизм F 84.2 Синдром Ретта

F 84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста F 84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями F 84.5 Синдром Аспергера F 84.8 Другие общие расстройства развития

В России широко распространена классификация аутизма, разработанная с учетом этиопатогенетических аспектов (1987):

/. Разновидности:

1.1. Синдром раннего инфантильного аутизма Каннера (классический вариант).

1.2. Аутистическая психопатия Аспергера.

1.3. Эндогенный, постприступный (вследствие приступов шизофрении) аутизм.

1.4. Резидуально-органический вариант аутизма.

1.5. Аутизм при хромосомных аберрациях.

1.6. Аутизм при синдроме Ретта. 1-.7. Аутизм неясного генеза.

2. Этиология:

2.1. Эндогенно-наследственная (конституциональная, процессуальная, шизоидная, шизофреническая).

2.2. Экзогенно-органическая.

2.3. В связи с хромосомными аберрациями.

2.4. Психогенная.

2.5. Неясная.

3. Патогенез:

3.1. Наследственно-конституциональный дизонтогенез.

3.2. Наследственно-процессуальный дизонтогенез.

3.3. Приобретенно-постнатальный дизонтогенез.

Контрольные вопросы

1. Основные исторические этапы становления теории аутизма.

2. Современные теории этиологии и патогенеза аутизма.

3. Сферы приложения психодинамической теории аутистичес-ких расстройств.

4. Значение разработки когнитивных теорий аутизма для практической деятельности.

5. Этиопатогенетический полиморфизм синдромов аутизма как проблема организации деятельности в специальном (коррекцион-ном) образовательном учреждении.

6. Классификации аутизма.

Практические задания.

1. Обоснуйте необходимость участия специалистов разного профиля в обеспечении обучения, воспитания и коррекции детей с аутизмом.

2. Проанализируйте организационную схему конкретного образовательного учреждения с точки зрения возможной эффективности работы с аутичными детьми.