Рецидивирующий герпетический стоматит

В последние годы у 30—50 % детей, больных герпесом, наблюдается ре-цидивирование герпетической ин­фекции в течение первых 2—3 лет. Это обусловлено прежде всего не­своевременным включением в тера­пию острого герпетического стома­тита противовирусных средств, в связи с чем не вырабатывается стойкий иммунитет. Помимо ост­рого герпетического стоматита, ви­рус простого герпеса может вызвать хроническое рецидивирующее забо­левание у детей разных возраст­ных групп, являющихся носителя-

Клиническая картина. У детей до 3 лет рецидивирующий герпети­ческий стоматит протекает, как острый герпетический стоматит, но в более легкой форме. Рецидивы наблюдаются 1—2 раза в год, тем­пература тела не выше 38 °С, менее выражены симптомы общей инток­сикации организма (тошнота, рво­та). В полости рта единичные и сливающиеся эрозии на гипереми-рованном основании. Отдельные пузырьки могут быть на красной кайме губ и коже околоротовой об­ласти.

У детей 4—6 лет общее состояние почти не нарушено, температура субфебрильная. Высыпания появ­ляются на 1—3 участках: на крас­ной кайме губ, коже лица, дужках неба, языке. Они сопровождаются жжением, болезненностью, отсутст­вием аппетита. После вскрытия пу­зырьков образуются болезненные эрозии, эпителизирующиеся в тече­ние нескольких дней. При присое­динении вторичной инфекции воз­можно образование обширных эро­зий и даже язв. Регионарные лим­фатические узлы могут быть увели­чены и болезненны.

Дифференциальный диагноз про­водят с острым герпетическим сто­матитом на основании данных ана­мнеза. С возрастом выраженность симптомов снижается.

Лечение. С первого дня заболева­ния до полной эпителизации эле­ментов назначают противовирусное

местное лечение (мази бонафтоно-вая, алпизариновая, «Ацикловир», раствор лейкоцитарного интерфе­рона). Проводят обработку полости рта местными анестетиками: мира-мистином, гесоралом, корсодилом и др. Для заживления элементов поражения используют кератопла-стические средства: масло шипов­ника, «Витаон», солкосерил-ден-тальную адгезивную пасту.

Для прекращения рецидивов за­болевания и повышения иммуни­тета назначают противовирусные средства внутрь в сочетании с имму-номодуляторами (имудон, ликопид, иммунал) не менее 10 дней. Хоро­ший способ борьбы с инфекцией — это укрепление здоровья ребенка, закаливание, плавание. Сокраще­нию рецидивов способствуют также тщательная санация полости рта, удаление всех очагов хронической инфекции в организме.

7.2.3. Герпетическая ангина

Герпетическая ангина описана Т. Загорским в 1920 г. Она является одной из клинических форм ин­фекции, вызываемой энтеровируса-ми или кишечными вирусами Кок-саки и ECHO, чаще вирусом Кок-саки А различных типов.

Эпидемиология. Источником за­ражения служат больные, реконва-лесценты и лица, переносящие бес­симптомную инфекцию.

Среди здоровых детей и взрос­лых, особенно в летне-осеннем се­зоне, наблюдается широко распро­страненное носительство, сопро­вождающееся процессами скрытой иммунизации. Восприимчивость к инфекции особенно велика среди детей до 8—10 лет, с возрастом она падает. Инфекция в детских кол­лективах протекает в виде эпидеми­ческих вспышек, которые по свое­му характеру сходны со вспышками респираторных вирусных инфек­ций. Заболеваемость и носительст-

во характеризуются выраженной летне-осенней сезонностью.

Клиническая картина. Инкубаци­онный период длится 2—7 дней (чаше 2—4 дня). Клиническим при­знаком служит острое, иногда бур­ное начало, кратковременная (2—5, реже до 7 дней) лихорадка, нередко имеющая двухволновой характер; течение, как правило, доброкачест­венное (за исключением развития миокардита у новорожденных).

Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до феб-рильной, миалгических болей, боли в горле при глотании и в области живота. На гиперемированном мяг­ком небе, передних дужках, минда­линах и задней стенке глотки появ­ляются болезненные сгруппирован­ные и одиночные везикулы, запол­ненные серозным или геморрагиче­ским содержимым (рис. 7.7). В по­следующем часть везикул исчезает, часть вскрывается и превращается в эрозии. Именно в этот период бо­льной обращается к врачу. Слияние мелких эрозий приводит к образо­ванию эрозивных участков разной величины с фестончатыми очерта­ниями. Обычно количество элемен­тов поражения не превышает 12—15. Эрозии малоболезненные, эпителизируются медленно, иногда в течение 2—3 нед. Также необхо­димо отметить, что часть мягкого неба у глотки бывает более воспа­ленной, затем кпереди постепенно бледнеет. Воспаление не распро­страняется на десну. В течение за­болевания у ослабленных детей мо­гут появляться новые элементы по­ражения, что сопровождается по­вышением температуры тела и ухудшением общего состояния ре­бенка.

Поднижнечелюстные лимфатиче­ские узлы увеличены незначитель­но, безболезненны. Клиническая картина общего анализа крови в основном характеризуется отсутст­вием каких-либо изменений фор­мулы крови; у некоторых больных

Рис. 7.7. Герпетическая ангина.

отмечаются лейкопения или лейко­цитоз с нейтрофилезом и увеличе­нием СОЭ.

Диагностика. Точный диагноз эн-теровирусных заболеваний устанав­ливают с помощью вирусологиче­ских и серологических исследова­ний. Материалом для вирусологи­ческого исследования служат гло­точные смывы (в первые 5 дней бо­лезни). Для серологического иссле­дования (реакция нейтрализации) с целью выявления нарастания титра антител используют сыворотки, со­бранные в первые дни болезни и через 2—3 нед. Наиболее информа­тивным из лабораторных методов диагностики является метод имму-нофлюоресценции.

Дифференциальная диагностика основывается на возрасте ребенка, сезонности заболевания, виде и ло­кализации элементов поражения в полости рта. При герпетической ангине не бывает герпетических высыпаний на коже лица, не харак­терны кровоточивость слизистой оболочки и гиперсаливация, отсут­ствует гингивит. Часто заболевание сопровождается симптомом «болей в области живота», возникающих вследствие миалгии диафрагмы.

В связи с постоянным травмиро­ванием очагов поражения и незна­чительной эффективностью лекар­ственных средств в виде мазей за­болевание может продолжаться 12—14 дней.

Местную терапию рекомендуется проводить в виде орошений жид­костями или используя аэрозоль­ные антисептики, протеолитиче-ские ферменты, противовирусные препараты, обезболивающие и ке-ратопластические средства. С этой целью рекомендуют орошения эле­ментов поражения 0,1 % или 0,2 % растворами ферментов (трипсин, химотрипсин, химопсин и др.). За­тем используют аэрозоли («Гексо-рал», «Тантум Верде», «Ингалипт»), обладающие антисептическим, ана-лгезирующим, обволакивающим действием.

Хороший эффект достигается при частом применении жидких противовирусных средств (лейко­цитарный интерферон).

Для усиления процессов эпите-лизации рекомендуется примене­ние УФО и света гелий-неонового лазера, аэрозольных препаратов «Винизоль», «Пантенол» и др., а также таблеток для рассасывания в полости рта (себидин, фаринго-септ), обладающих антисептиче­ским и бактерицидным действием.

После проведенного общего и местного лечения следует преду­смотреть организацию рациональ­ного питания и включение в тера­пию иммуномодуляторов (имудон, иммунал и др.).

Профилактика. Проводят специ­фическую вакцинопрофилактику в связи с обилием патогенных серо-типов вирусов Коксаки и ECHO. Детям, бывшим в контакте с боль-

284

Профилактические мероприятия в эпидемических очагах должны быть такими же, как при других респираторных вирусных инфекци­ях. Изоляция первых больных, если она проводится в первый день забо­левания, эффективна, так как это позволяет сократить распростране­ние инфекции в детском коллекти­ве. Контагиозность больных энте-ровирусной инфекцией с 7—8-го дня болезни резко снижается, и возвращение реконвалесцента в свою группу детского учреждения не ведет к рецидиву эпидемической вспышки.

7.2.4. Стрептостафилококковые поражения(пиодермии)

За последние годы частота этого за­болевания значительно возросла. Пиодермии часто осложняют острый герпетический стоматит, многоформную экссудативную эри­тему, хронический экзематозный хейлит. Стрептостафилокковые по­ражения наблюдаются также при повреждении слизистой оболочки полости рта, губ (трещины), кожи околоротовой области у детей с по­ниженной сопротивляемостью к гноеродной инфекции, ослаблен­ных, получающих несбалансиро­ванное питание.

Для развития пиодермии необхо­димыми условиями является нали­чие патогенных стафилококков, стрептококков, реже другой инфек­ции, «входных ворот» для кокковой флоры и снижение иммунной за­щиты организма.

Источниками инфекции могут быть бактериальная флора кожи, верхних дыхательных путей и внешняя среда. Ведущая роль в воз­никновении и развитии инфекции принадлежит общему состоянию организма, угнетению клеточного и гуморального иммунитета. Фак-

тором, способствующим развитию пиодермии, является такое заболе­вание, как сахарный диабет, при котором повышен уровень сахара в крови, моче, а также в коже, что создает хорошую питательную сре­ду для пиогенных кокков. К пред­располагающим факторам заболе­вания относятся также переохлаж­дение и перегревание организма, пониженное питание, переутомле­ние, заболевания других органов и систем, приводящие к снижению реактивности, подавлению функ­ции системы мононуклеарных фа­гоцитов.

Клиническая картина. Ведущие клинические признаки пиодермии обусловлены развитием пиогенной флоры. В тяжелых случаях темпера­тура тела повышена до 38—39 °С, выражены интоксикация и лимфа­денит регионарных лимфатических узлов. Первичный морфологиче­ский элемент — пузырь с тонкой покрышкой — фликтена, являюща­яся разновидностью гнойничка. Се­розное содержимое фликтены бы­стро становится гнойным. На крас­ной кайме и коже губ — гнойные пустулы, толстые соломенно-жел­тые корки. При снятии корок обна­жается влажная красная эрозивная поверхность, а вокруг появляются новые высыпания (рис. 7.8).

Возможно вторичное поражение передних отделов слизистой обо­лочки рта, при этом на гипереми-рованном фоне появляются эрозии, покрытые рыхлым толстым налетом фибрина.

При отсутствии лечения, небреж­ном выполнении назначений врача, а также при расчесывании пораже­ний, умывании, приеме ванн ин­фекция склонна к быстрому рас­пространению на другие участки тела (глаза, руки и т.д.).

Дифференциальная диагностика. Пиодермии следует дифференциро­вать от кандидозной (микотиче-ской) заеды. При кандидозной зае-Де в углу рта определяется гладкая

Рис. 7.8. Острый герпетический стома­тит, осложненный стрептостафилодер-мией.

эрозия, покрытая белым, легко снимающимся налетом, содержа­щим большое количество дрожже-подобных грибов.

Лечение определяется характером возбудителя и состоянием иммун­ной системы организма. Необходи­мо удалить гнойные корки, размяг­чив их аппликациями с растворами протеолитичесих ферментов (жела­тельно развести фермент 0,25 % или 0,5 % раствором новокаина для обезболивающего эффекта), либо обезболить слизистую оболочку по­лости рта аппликационными анес­тетиками (10 % взвесь анестезина в масле, лидохлор-гель). Слизистую оболочку рта тщательно промывают антисептическими средствами (2 % раствор мирамистина, гексорала, ферментами). На раневую поверх­ность губ и кожи наносят анти­бактериальные мази: 2 % линкоми-циновую, неомициновую, эритро­мициновую, гентамициновую и др. В разгар болезни мази следует на­кладывать каждый час в дневное время и 2 раза ночью. Рекомендует­ся показать обработку губ ребенка родителям и разъяснить, что уда-

ление корок необходимо, так как нанесение лекарственных мазей на корки не сдерживает развития микроорганизмов. При указании в анамнезе на наличие экзематоз­ных поражений и аллергических реакций к назначенной антибакте­риальной мази добавляют мази с глюкокортикоидами («Фторокорт», «Флуцинар»).

В последнее время на фармаколо­гическом рынке появились мази, имеющие в своем составе антибак­териальные вещества и глюкокорти-коиды, поэтому целесообразно их применение (это отечественная мазь «Гиоксизон» и мазь «Флукорт-N» зарубежного производства).

Внутрь назначают сульфанил­амидные препараты, десенсибили­зирующие средства, поливитами­ны, иммуномодулятор ликопид. Ликопид принимают внутрь по 1 мг (1 таблетка) 1 раз в день. На фоне приема ликопида наблюдается бо­лее быстрое рассасывание гнойных очагов, что позволяет сократить длительность проведения антибак­териальной терапии.

До полной эпителизации элемен­тов поражения запрещают общие ванны и умывания. Ребенок не по­сещает детские учреждения до окончания болезни, не контактиру­ет со здоровыми детьми.

7.3. Заболевания слизистой оболочки полости рта, вызываемые специфической инфекцией

Кандидоз (кандидамикоз, молочни­ца) слизистой оболочки полости рта и губ относится к наиболее рас­пространенным заболеваниям. Воз­будителями грибковой инфекции полости рта являются грибы рода Candida, чаще других — широко распространенный в природе дрож-жеподобный гриб Candida albicans. Обнаруживается он у многих здоро­вых людей.

286

Кандидоз может возникнуть так­же у детей старшего возраста, дли­тельно болеющих, применявших антибактериальные, гормональные или цитостатические препараты.

Клиническая картина. Заболевание начинается бессимптомно. Позже ребенок становится беспокойным, плохо ест и плохо спит. Дети стар­шего возраста жалуются на чувство жжения и неприятный вкус во рту. Регионарные лимфатические узлы могут быть увеличены. Температура тела нормальная, иногда повышена. При осмотре полости рта на сли­зистой оболочке щек по линии смыкания зубов, небе, губах, языке обнаруживают налет в виде белых точек (рис. 7.9.). По мере размно­жения гриба налет увеличивается, образуя пленку, напоминающую створоженное молоко, поэтому за­болевание называется молочницей. При легкой степени поражения на­лет снимается шпателем полно­стью. При тяжелой форме сплош­ной налет пропитывается фибри­ном, содержит нити псевдомице­лия, приобретает вид желтовато-се­рых пленок. Пленки с трудом сни­маются шпателем, после чего обна­жается отечная гиперемированная слизистая оболочка, нередко крово­точащая, эрозированная поверх­ность. У детей младшего возраста встречаются дрожжевые поражения

кожи в области половых органов, шейных, межпальцевых и межъяго­дичных складок.

Распространение грибов Candida контактным, гематогенным или лимфогенным путем приводит к развитию генерализованной формы кандидоза, при котором в процесс вовлекаются все органы и системы организма ребенка. В этих случаях прогноз неблагоприятен.

Дифференциальную диагностику проводят с острым герпетическим стоматитом, а также с обложенным языком. Кандидоз диагностируют на основании обнаружения в мате­риале, взятом при соскобе со слизи­стой оболочки полости рта, дрожже-подобных грибов. В свежеприготов­ленном нативном препарате можно выявить скопление почкующихся дрожжевых клеток и тонкие ветвя­щиеся нити псевдомицелия. Выяв­ление единичных дрожжевых клеток не дает права ставить диагноз кан­дидоза.

Лечение. Необходимым условием терапии является создание щелоч­ной среды в полости рта для препят­ствия размножению гриба. Полость рта после каждого кормления следу­ет промывать 1—2 % раствором пи­тьевой соды. В настоящее время с успехом применяют антисептиче­ские средства мирамистин, гексо-рал, оказывающие противогрибко­вое действие. Для обработки слизи­стой оболочки рта можно также ис­пользовать препараты йода (йоди-нол) или проводить полоскание йодной водой 5—6 раз в день из рас­чета 5—10 капель йода на полстака­на воды.

Как для общего, так и местного лечения широко применяют анти­биотики полиенового ряда — ни­статин, леворин, пимафуцин. Ме­ханизм их действия заключается в подавлении жизнедеятельности и деления грибов.

Для местной обработки использу­ют взвесь нистатина — 500 000 ЕД в 5 мл грудного молока.

Рис. 7.9. Кандидоз. Поражение языка.

Широко используют канестен (клотримазол), низорал (1 % крем, 1 % раствор). Детям в возрасте до 3 мес препараты разводят в 2—3 ра­за кипяченой водой (раствор) или растительным маслом (мазь).

Обязательно применение проти­вогрибковых препаратов внутрь. Де­тям первых недель и месяцев жизни назначают нистатин по 100 000— 150 000 ЕД в сутки в 5—6 приемов с грудным молоком или в порошках с сахаром. Более старшим детям дают препарат из расчета 50 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки. Низорал по­казан детям с массой тела от 15 до 30 кг по 100 мг в сутки, с массой тела более 30 кг — в дозировке для взрослых. Во избежание рецидива молочницы лечение необходимо продолжать в течение 6—12 дней после полной ликвидации налета на слизистой оболочке полости рта.

При рецидивирующей форме мо­лочницы через 2 нед по окончании курса лечения рекомендуется по-

287

вторить анализ соскоба со слизи­стой оболочки полости рта, чтобы убедиться в отсутствии патогенных грибов.

На месте внедрения бледной спирохеты возникает язва (шанкр) с ровными краями и дном цвета красного мяса. В основании язвы определяется инфильтрат, припод­нимающий язву над поверхностью слизистой оболочки. Типичными признаками шанкра являются от­сутствие болезненности при паль­пации и возникновение плотных, увеличенных безболезненных реги­онарных лимфатических узлов, не спаянных с окружающими тканя­ми. Диагноз должен быть подтвер­жден наличием в соскобе с поверх­ности язвы возбудителя сифилиса. При атипичном проявлении шанк­ра клиническая картина может быть сходной с таковой при трав­матических поражениях, раковой язве, шанкриформной пиодермии. Серологические реакции становят­ся положительными не ранее чем через 3—4 нед с момента появления сифиломы.

Вторичный сифилис характери­зуется полиморфной сыпью на коже и слизистых оболочках, обра­зующей сплошные участки эритемы с резкой границей. Наиболее часто наблюдается поражение слизистой

288

По внешним признакам папулы вторичного периода сифилиса по­хожи на проявления врожденного сифилиса, который может быть у ребенка первого года жизни при внутриутробном заражении сифи­лисом от больной матери. Папулы синюшно-красного цвета, припод­няты над уровнем слизистой обо­лочки. На участках слизистой обо­лочки языка в местах образования папул выявляется отсутствие ните­видных и грибовидных сосочков (симптом «скошенного луга»).

При врожденном сифилисе на­блюдаются своеобразные измене­ния красной каймы и кожи губ. Кожа становится плотной, теряет эластичность. Слизистая оболочка напряжена. При плаче возникают трещины, распространяющиеся на красную кайму, покрывающиеся корками, при заживлении их обра­зуются лучеобразные рубцы, что является характерным признаком врожденного сифилиса. При по-скабливании папул можно выявить эрозии, со дна которых выделяется большое количество трепонем.

Третичный период сифилиса ха­рактеризуется образованием гумм, при распаде которых возникают глубокие язвы, заживающие в тече­ние 3—4 мес с образованием грубо­го рубца.

Лечение сифилиса проводят в специализированных диспансерах.

Туберкулезные поражения слизи­стой оболочки полости рта развива­ются в результате проникновения микобактерий через поврежденный эпителий. Наблюдается поражение травмируемых участков слизистой оболочки на щеках, языке, твердом небе. На месте внедрения бактерий туберкулеза появляются типичные туберкулезные бугорки, после рас­пада которых образуется язва с не­ровными краями, мягкими на

ощупь. В переходной складке или на языке язва может быть щелевид-ной. Язва резко болезненна при об­следовании и приеме пищи. Опре­деляются увеличенные и болезнен­ные регионарные лимфатические

узлы.

В дифференциальной диагности­ке от сифилитической, травматиче­ской и трофической язв решающее значение имеет цитологическое ис­следование с обнаружением типич­ных гигантских клеток Лангханса и казеозного распада.

7.4. Поражения слизистой оболочки полости рта, обусловленные аллергией

Хронический рецидивирующий аф-тозный стоматит (рис. 7.10) — одно из наиболее распространенных за­болеваний слизистой оболочки по­лости рта, характеризующееся воз­никновением афт и протекающее с периодическими обострениями и ремиссиями. В генезе заболева­ния — бактериальные инфекции, вирус простого герпеса, нарушение витаминного баланса, функций центральной и вегетативной нер­вной систем, аллергия (нарушение клеточного и гуморального имму­нитета), патология органов и сис­тем, особенно желудочно-кишечно­го тракта, наследственные и кон­ституциональные факторы. Полно­стью этиология заболевания не вы­яснена.

Клиническая картина. Заболева­ние характеризуется появлением боли и жжения в полости рта, что приводит к затрудненному приему пищи, психоэмоциональному на­пряжению. Процесс начинается с возникновения небольшого гипере-мированного, округлой или оваль­ной формы болезненного пятна, которое через несколько часов эро-зируется, покрывается фибриноз-

ным налетом. Афты резко болез­ненны, локализуются на различных участках слизистой оболочки по­лости рта. Большинство детей от­мечают болезненность слизистой оболочки в участках, где патологи­ческие высыпания уже появились. Рецидивы высыпаний возникают через разные промежутки време­ни: у одних пациентов это бывает 1—2 раза в год, при более тяжелом течении каждые 2—3 мес. Течение болезни у одного и того же больно­го может меняться и, естественно, зависит от общего состояния ре­бенка и причины, вызвавшей забо­левание.

7.4.1. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит

Это заболевание дифференцируют от травматических афт и хрониче­ского рецидивирующего герпетиче­ского стоматита. Здесь неоценимую помощь оказывают метод имму-нофлюоресценции в ранние сроки и лабораторные вирусологические исследования, которые проводятся в специализированных лаборато­риях.

Лечение хронического рецидиви­рующего афтозного стоматита — это всегда трудная задача, так как

289

Местная терапия заключается прежде всего в обезболивании афт. Слабый аналгезирующий эффект дает 1—2 % раствор новокаина, 3— 5 % анестезиновая эмульсия (анес­тезин в оливковом или персиковом масле), эффективны лидохлор-гель, солкосерил-дентальная адгезивная паста. Последняя содержит в своем составе полидоканол и обезболива­ет на 20—30 мин. Кроме хорошо выраженного обезболивающего эф­фекта, она ускоряет эпителизацию афт за счет химически и биологиче­ски стандартизированного депроте-инизированного апирогенного гид-ролизата, получаемого из крови здоровых молочных телят. Смазы­вать афты рекомендуется 3—4 раза в день.

Широко применяется активное специфическое, противомикробное и противовоспалительное средство имудон. Основу препарата состав­ляет поливалентный антигенный комплекс, в состав которого входят ⁴ лизаты микроорганизмов, представ­ляющих основную микрофлору по­лости рта. Практически имудон яв­ляется вакциной для местного при­менения, которая позволяет осуще­ствлять антиинфекционную и про­тивовоспалительную иммунотера­пию. Имудон выпускается в виде таблеток для рассасывания (приме­няют 6—8 таблеток в день). После использования таблеток имудона не рекомендуется принимать пищу в течение 30—40 мин.

Для стимуляции эпителизации афт используют кератопластиче-

290

ские средства (масло облепихи, ши­повника, кератолин). При длитель­но не заживающих афтах целесооб­разно прибегать к физиотерапевти­ческим методам лечения. Хорошие результаты получены при примене­нии гелий-неонового лазера, а так­же лекарственного фотофореза.

Это заболевание возникает в резу­льтате аллергических реакций на аллергены внешней среды (сигарет­ный дым, бытовые аэрозоли), ле­карственные препараты, биологи­ческие вещества, пищевые продук­ты. Такая эритема может появиться у детей старше 5—7 лет, течение ее сезонное либо круглогодичное. Ча­сто из анамнеза выявляют, что ал­лергические заболевания имеются у родственников больного ребенка. Тщательно собранный анамнез по­могает объяснить возникновение симптомов воздействием опреде­ленного аллергена. Нужно иметь в виду, что на первый план могут вы­ступать клинические проявления реакции замедленного, а не немед­ленного типа, что затрудняет со­поставление времени контакта с аллергеном и начала заболевания. У детей 5—7 лет соединительная ткань слизистой оболочки приобре­тает функциональную зрелость, ал­лергическую компетентность, кле­точные элементы становятся спо­собными участвовать в формирова­нии аллергической реакции.

Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 37,5—38,5 "С, головной боли, болей в горле, мышцах рук и ног, суста­вах, и только через 1—3 дня в поло­сти рта на фоне гиперемии и отека появляются высыпания. Поражение слизистой оболочки полости рта редко бывает изолированным. На коже тыльной поверхности рук, предплечий, голеней возникают

пятна розового цвета (кокарды), которые резко увеличиваются, при­нимают синюшный оттенок (рис. 7.11).

Тяжесть течения многоформной экссудативной эритемы зависит от степени поражения слизистой обо­лочки полости рта (рис. 7.12). Забо­левание начинается с появления эритемы на губах, затем через 1—2 дня на ее фоне образуются пузыри, которые могут вскрываться, и на их месте возникают обширные эрозив­ные поверхности. Иногда пузыри подсыхают, образуя бурые кровяни­стые корки. При распространенных высыпаниях пузыри вскрываются, к ним присоединяется вторичная инфекция, эрозии покрываются желтовато-серым налетом. В пер­вые дни после вскрытия пузырей по периферии эрозий имеются об­рывки оставшегося эпителия. Сим­птом Никольского отрицательный.

При среднетяжелом и тяжелом поражении слизистой оболочки по­лости рта вследствие сильной болез­ненности дети отказываются от еды, у них затруднен прием даже жидкой пищи. Это истощает, ослабляет ре­бенка, еще больше снижает его за­щитные силы. Плохое гигиениче­ское состояние полости рта, нали­чие кариозных и разрушенных зубов отягощают и без того тяжелое состо­яние полости рта. Этиологический фактор и состояние иммунитета у ребенка определяют длительность течения многоформной экссудатив­ной эритемы, которая может иметь рецидивирующий характер и спон­танно исчезнуть к 15—17 годам или периодически возникает в течение всей жизни.