Влияние структурно-функциональной организации головного мозга на психопатологические расстройства у больных эпилепсией

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Эпилепсия является междисциплинарной патологией, представляющей проблему, относящуюся как к неврологии, так и к психиатрии (А.И. Болдырев, 1983; Т.А. Рогачева, 1987, 2006; В.А. Карлов, 1995; В.В. Калинин, 2005; М.Я. Киссин, 2007 и др.).

На 20-м Международном конгрессе по эпилепсии (Осло, 1993) рассмотрены психопатологические характеристики больных эпилепсией (Camara-Pestana L. et al.; Thompson P. et al.; Adachi N. et al.), депрессивные состояния (Levy J.K. et al.; Buttar G. et al.), психотические состояния при эпилептической болезни (Wilensky A.J. et al.; Pando L.).

Аналогично этому на 21-м конгрессе по эпилепсии (Сидней, 1995) обсуждались проблемы шизофреноподобных психозов (Schmitz В. et al.; Mouzichouk L. et al.; Baumgartner С et al.; Sachdev P.), аффективной и, в первую очередь, депрессивной симптоматики, свойственной эпилептическому процессу на разных стадиях его течения (Ring H.; Milena P. et al.; Robertson М.; Levy J. et al.; Collings J.). При этом подчеркивалось, что в настоящее время недооценивается роль психической патологии при эпилепсии, и указывалось, что 55% больных эпилепсией имеют психические нарушения.

На сегодняшний день имеется большое количество данных о неравнозначной деятельности левого и правого полушарий головного мозга человека. Это касается не только структурно-функциональной организации мозга, но и психологических и психопатологических проявлений у больных с очаговыми органическими расстройствами, в том числе и эпилепсией (Доброхотова Т.А. 2006). Вместе с тем, вопрос о роли межполушарной асимметрии в патогенезе психопатологических расстройств при эпилепсии, пока не получил решения.

Немаловажно что, среди больных эпилепсией леворукость встречается чаще, чем в здоровой популяции в 1,6 раза, амбидекстрия - в 2,5 раза (Доброхотова Н.Н., Брагина Т.А., 1994); они выявляются, в основном, при тяжелых формах заболевания (Ефремов В.С., 1986; Зорин Н.А., 1986; Доброхотова Н.Н., Брагина Т.А., 1994; Тетеркина Т.И., 1995). Кроме того, различна эффективность терапии у больных эпилепсией с правым, левым и смешанным индивидуальным профилем функциональной асимметрии (Тетеркина Т.И., 1995).

В то же время определенных и статистически верифицированных данных о «тропизме» конкретной психопатологической симптоматики к левому или правому полушарию при эпилепсии пока нет. Это касается, в первую очередь, интериктальных психопатологических расстройств, которые возникают независимо от припадков и приобретают часто затяжное течение.

Имеющиеся в этой области данные носят неоднозначный и противоречивый характер. Депрессивные симптоматика при эпилепсии, согласно одним авторам, чаще возникает при наличии левостороннего фокуса (Schmitz, 2002), тогда как по другим, чаще при правосторонних фокусах (Flor-Henry, 1969; Т.А.Доброхотова 2006), а согласно данным третьих авторов (Queske et al. 2005) сторона фокуса для возникновения депрессии при медиобазальной эпилепсии вообще значения не имеет.

В большинстве работ такого рода отбирались исключительно больные с доминантной правой рукой, тогда как амбидекстры и больные с ведущей левой рукой заведомо не включались в исследование, что приводило к созданию нерепрезентативных выборок. Вместе с тем, число неправоруких индивидов в популяции составляет не менее 10%. (А.П.Чуприков, 1995), что необходимо принимать во внимание при проведении нейропсихиатрических исследований.

Характер латерализации моторных функций у больных  эпилепсией также имеет значение для картины психоза, поскольку по доминантной руке можно судить о функциональном преобладании контралатерального полушария, что, в свою очередь, должно a priori предопределять появление той или иной психопатологической симптоматики (Калинин В.В., 2001). Это положение также нуждается в подтверждении в статистически верифицированном исследовании.

Необходимо указать, что частота левосторонних фокусов эпилептической активности при эпилепсии примерно в 2–3 раза чаще правосторонних (Dean A. et al., 1997; Labar D. et al., 2001). Это в очередной раз заставляет изучить характер взаимосвязей между стороной фокуса патологической активности, профилем сенсомоторной асимметрии и особенностями психопатологических проявлений у больных эпилепсией.

Исходя из сказанного, целесообразным представляется исследование о совместном влиянии факторов сенсомоторной асимметрии и фактора латерализации фокуса на психопатологические проявления у больных эпилепсией.

Цель работы:

Установление взаимосвязей и степени влияния структурно-функциональной организации головного мозга и латерализации фокуса эпилептической активности на психопатологические расстройства при эпилепсии.

Задачи исследования:

1. Изучение феноменологии и структуры психических расстройств у больных эпилепсией с различной локализацией эпилептического очага.

2. Клинико-психопатологическая оценка отдельных форм эпилепсии у больных с различным профилем латерализации сенсорных и моторных функций.

3. Сравнительный анализ особенностей психопатологических расстройств у больных с правосторонней и левосторонней латерализацией слухоречевых и моторных функций.

4. Изучение совместного влияния профиля моторной асимметрии и стороны фокуса эпилептической активности на психопатологическую симптоматику у больных эпилепсией.

5. Анализ влияния преморбидных личностных особенностей в связи с профилем моторной латерализации и стороной фокуса на психопатологическую картину у больных эпилепсией.

Научная новизна исследования

Впервые предпринята попытка изучения влияния профиля сенсомоторной асимметрии и латерализации фокуса эпилептической активности на психопатологические расстройства у больных эпилепсией с учетом преморбидных личностных особенностей. Выявлены системные взаимоотношения между разными уровнями расстройств (неврологическим, личностно-психопатологическим, нейропсихологическим и расстройствами социального функционирования).

На основе репрезентативных данных выявлены особенности психических проявлений в зависимости от локализации очага эпилептической активности у больных с различными профилями функциональной асимметрии. Определены значимые взаимосвязи между показателями тяжести пароксизмального синдрома и психопатологическими расстройствами у больных эпилепсией с различными профилями межполушарной асимметрии. Установлено, что на возникновение и развитие психопатологических расстройств у больных эпилепсией влияет комплекс факторов, включающий базисные характеристики эпилепсии, особенности сенсомоторной асимметрии головного мозга и личностные характеристики преморбидного периода.
Практическая значимость исследования

Полученные данные акцентируют внимание эпилептологов, психиатров и неврологов на проблеме психических расстройств при эпилепсии с учетом их высокой распространенности и социальной значимости. Комплексное клинико-психопатологическое, неврологическое и нейропсихологическое исследование больных эпилепсией позволяет оценить роль базисных характеристик заболевания в развитии психопатологии и выделить неблагоприятные в прогностическом отношении факторы.

Выявленные закономерности формирования психопатологических расстройств при эпилепсии будут способствовать своевременному выявлению и диагностике психической патологии на ранних этапах заболевания.

Полученные данные о клинических особенностях психических расстройств при эпилепсии в зависимости от нейробиологических характеристик и преморбидного периода, позволят более дифференцировано определять тактику лечения больных, создавая условия для улучшения социальной адаптации и повышения качества жизни больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. 
   На возникновение и развитие психопатологических расстройств у больных височной эпилепсией (главным образом, депрессивных и тревожных) влияет комплекс факторов, включающий базисные характеристики эпилепсии, особенности сенсомоторной асимметрии головного мозга и личностные характеристики преморбидного периода.
   
2. 
   Больные с доминирующей правой рукой характеризовались более прогредиентным течением эпилепсии, что в частности проявлялось в более раннем дебюте эпилепсии, большей тяжести приступов, большей частотой пароксизмов, по сравнению с больными с левым профилем асимметрии.
   
3. 
   Изученные параметры влияют на возникновение депрессивной и тревожной симптоматики не в изолированном виде, а путем совместного взаимодействия. В этом контексте правомерно говорить о взаимной комплементарности нейробиологических и личностных характеристик преморбидного периода. При этом конкретному типу нейробиологических показателей либо их сочетанию должна соответствовать определенная личностная конструкция. Лишь при этих условиях правомерно предполагать развитие коморбидного аффективного или тревожного расстройства.
   
4. 
   Аффективные (депрессивные) и тревожные расстройства при височной эпилепсии могут возникать независимо от стороны фокуса эпилептической активности и типа моторной асимметрии (рукости).
   
5. 
   Наиболее часто аффективные и тревожные расстройства возникают при правосторонней локализации фокуса, но при обязательном сочетании с алекситимической предиспозиции. Аналогично этому, депрессивные расстройства могут возникать у больных с доминирующей левой рукой, но опять же при сочетании с алекситимической конструкцией.
   
6. 
   У больных с левосторонней локализацией фокуса, а также у больных с доминирующей правой рукой также могут возникать аффективные и тревожные расстройства. Необходимым дополнительным условием для этого будет наличие невротизма, сочетающегося с эзотерическими тенденциями в структуре личности.
   

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей отделения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии Московского НИИ психиатрии, городской психиатрической больницы №3 им. В.А. Гиляровского Департамента здравоохранения г. Москвы, городской психиатрической больницы №4 им. П.Б. Ганнушкина Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации отражены в докладах и обсуждены на Общероссийской конференции «Реализация подпрограммы «психическое расстройство», федеральной целевой программы «предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011гг.)» О классификации психических и поведенческих расстройств» (Москва 28-30 октября 2008 г.) - Профиль функциональной асимметрии, психопатологические расстройства и интеллект у больных эпилепсией, на Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» (Москва, 27-30 октября 2009 г.) – Личностные особенности, психопатологическая симптоматика и профиль межполушарной асимметрии у больных эпилепсией. Диссертация апробирована на Проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского НИИ психиатрии 15 сентября 2010г.

Публикации результатов исследования

По материалам исследования опубликовано 9 научных работ, в том числе в 2-х изданиях рекомендованных ВАК России. Список печатных работ приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического указателя, включающего публикации отечественных и иностранных авторов, и приложения. Работа содержит 15 таблиц и 5 диаграмм.

Характеристика клинического материала и методов исследования

В соответствии с задачами исследования обследовано 105 больных (37 мужчин и 68 женщин в возрасте от 18 до 54 лет, средний возраст – 30,35±8,9 года, средняя продолжительность заболевания 15,26±9,58 года) с верифицированным диагнозом парциальной эпилепсии. В исследовании применялись клинико-психопатологический, психометрический, нейропсихологический, нейрофизиологический, нейровизуализационный и статистический методы. Для определения локализаций фокуса эпилептической активности всем больным проводилось ЭЭГ - мониторирование. Височная локализация эпилептического очага установлена у 61 больного, у 38 – лобная и у 17 – лобно-височная (многофокусная). Правый фокус эпилептической активности был выявлен у 42 больных, левый – 46 и 17 – двусторонняя локализация фокуса.

Психиатрическая диагностика проводилась по критериям МКБ-10. Психические нарушения были отнесены к разделу «Психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга», а их отдельные клинические варианты были представлены аффективными, когнитивными и личностными расстройствами.

Аффективные расстройства были выявлены у 44 (41%) больных. В этих случаях по МКБ-10 диагностировались «Органическое аффективное расстройство (рубрика F.06.3); «Органическое тревожное расстройство» (рубрика F.06.4). Когнитивные нарушения имелись у 37 (35%) больных – «Легкое когнитивное расстройство» (F.06.7). Личностные изменения у 39 (39%) больных – «Органическое расстройство личности» (F.07.0).

Неврологическая патология оценивалась по шкале NHS3 (Национальная госпитальная шкала тяжести припадков) (O’Donoghue et al., 1999), включающей 7 критериев, в том числе длительность припадка, особенности постприступного состояния, степень травматизации и др. Тяжесть припадков в начале наблюдения составляла в среднем 19,8±7,4 балла. Прогредиентность пароксизмального синдрома оценивалась в баллах (от 0 до 3), с учетом темпа нарастания частоты, тяжести и полиморфизма припадков.

Расстройства личностного и психопатологического круга оценивались с помощью ряда шкал. Так для оценки текущей психопатологической симптоматики использовала шкала самооценки SCL-90R (Derogatis et al., 1976), а также шкал Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) и депрессии (HAM-D) (Hamilton M., 1967).

Для оценки преморбидных черт личности применялся Мюнхенский личностный тест (MЛT) (von Zerssen et al., 1988) и шкала Торонто для оценки алекситимии (TAS-26) (Bagby R. et al., 1990). Для определения уровня когнитивных и мнестических процессов - краткая шкала психического статуса – MMSE (Mini-mental State Examination) (Folstein et al., 1975).

Для оценки расстройств нейропсихологического уровня применялся Висконсинский тест сортировки карт (WCST) (Hermann B.P. et al., 1988).

В индивидуальный профиль были включены моторные (рук и ног) и сенсорные (зрения прицельной способности и слуха в восприятии речи) асимметрии (Доброхотова Т.А., 2006; Леутин В.П., 2008). Оценка моторной асимметрии проводилась с помощью теста Аннет (Annett M. et al., 1983). Ответы на предложенные вопросы, касающиеся выполнения отдельных привычных действий, позволяли выявить степень доминирования правой (левой) руки и ноги. Ведущий глаз определяли с помощью пробы Розенбаха (Безруких М.М., 2003).

Для определения латерализации слухоречевых функций использовался метод дихотического прослушивания с определением «коэффициента правого уха» (КПУ) (Kimura D., 1967).

Среди обследованных больных лица с правым профилем функциональной асимметрии (ППА) составили - 49 человек, с левым профилем (ЛПА) – 31 человек и со смешанным (СПА) – 25 человек. Указанные группы были сравнимы по социальным, демографическим и клиническим показателям, касающихся основных характеристик эпилептического процесса.

В статистической обработке оценивалось 111 показателей. Они включали помимо социально-демографических характеристик показатели психометрических и нейропсихологических шкал, и параметры течения пароксизмального синдрома. При этом учитывалась форма эпилепсии, локализация и латерализация эпилептического очага, возраст дебюта припадков и длительность заболевания. Наряду с этим анализировались данные о резистентности и прогредиентности пароксизмального синдрома, серийности припадков, длительности спонтанных и терапевтических ремиссий, количество антиэпилептических препаратов (АЭП), использовавшихся на протяжении болезни (как показатель резистентности, либо непереносимости терапии), частота побочных эффектов, а также особенности психического статуса больных.

Статистическая обработка результатов осуществлялась в программе «Statistica», версия 6.0, с использованием методов корреляционного анализа и критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Локализация фокуса, базисные характеристики и психические расстройства при эпилепсии

Результаты исследования показали, что между локализацией фокуса эпилептической активности, особенностями течения эпилепсии и сопутствующими психопатологическими расстройствами существуют особые взаимосвязи. Основные данные по этому разделу представлены в таблице 1. Из нее следует, что наиболее тяжелое (серийное) течение пароксизмального синдрома отмечалось при лобной эпилепсии, хотя выраженность психических расстройств при этой форме не была максимальной.

Таблица 1

Локализация эпилептического очага, тяжесть пароксизмального процесса и психопатологические расстройства

Изучаемые параметры	Височная локализация n=61	Лобная локализация n=38	Лобно-височная n=17
Серийное течение (% больных)	21%	50%	44%
Резистентность (% больных)	36 %	50 %	68 %
Когнитивные нарушения (% больных)	42%	35%*	62,5%*
Мнестико-интеллектуальное снижение по данным MMSE (баллы)	26,48±3,06	27±2,6	26,19±2,97
Соматизация по SCL-90 (баллы)	8,82±6,68	7,85±6,44*	10,5±9,5*
Депрессия по SCL-90 (баллы)	9,82±8,41	6,30±5,57*	12,94±9,2*
Тревога по SCL-90 (баллы)	7,57±6,20	5,8±4,43	8,06±5,2
Психотицизм по SCL-90 (баллы)	4,49±5,64	2,25±3,56	5,90±5,4

Обозначения: Номинальные (качественные) показатели представлены в процентах, количественные показатели – в виде средних и среднеквадратичных отклонений. Статистически значимые различия получены при сравнении лобной и лобно-височной локализации для количественных показателей и при сравнении лобной и височной локализации для номинальных показателей. Пороговый критерий значимости -*p≤0,05.
При анализе распределения больных по формам эпилепсии в зависимости от локализации очага в группах с правым и левым профилями функциональной межполушарной асимметрии (ППА и ЛПА) значимых различий выявлено не было. При этом в обеих группах встречаемость лобных, височных и лобно-височных форм, а также право- и левосторонней локализации поражения оказалось примерно одинаковым.

Наблюдалась тенденция к преобладанию у больных с левым профилем ФМА многофокусных (лобно-височных) форм. Не различались указанные группы и по таким базисным характеристикам эпилептического процесса, как прогредиентность пароксизмального синдрома, количество резистентных форм, тип, частота и тяжесть припадков.

Вместе с тем, достоверные различия в группах больных с правым (ППА) и левым профилями функциональной межполушарной асимметрии (ЛПА) выявлены в отношении дебюта припадков. У больных с ЛПА отмечался значительно более ранний дебют эпилепсии (9,76+5,7 лет), чем у больных с правым профилем (16,11+11,3 лет) (t=2,44, p=0,01). Очевидно, что с ранним началом заболеванием у больных с ЛПА был связан и более низкий уровень образования, чем у больных с ППА (11,70+2,5 лет, против 12,98+2,5 лет соответственно; t=2,05, p=0,04).

В работе также были обнаружены некоторые взаимосвязи, отражающие особенности влияния эпилептического процесса на психопатологическую симптоматику у больных с различными профилями функциональной асимметрии.

Эти данные представлены в таблице 2, где показаны статистически значимые взаимосвязи между показателями тяжести пароксизмального синдрома и психопатологическими расстройствами. У больных с ППА выраженная прогредиентность пароксизмального синдрома приводила к более выраженному снижению интеллекта по данным теста MMSE и нарушению исполнительских функций по данным теста WCST.

Таблица 2

Влияние характеристик тяжести эпилептического процесса на психические расстройства у больных с различными профилями межполушарной асимметрии

Показатели психопатологических и когнитивных нарушений	Степень прогредиентности пароксизмального синдрома	Количество неэффективных АЭП, применявшихся за время болезни
Когнитивные нарушения по данным MMSE	ППА r=-0,36 ЛПА r=-0,09	ППА r=-0,39* ЛПА r=-0,01*
Низкий уровень исполнительских функций по WCST	ППА r=0,38* ЛПА r=-0,27*	Н.з.
Депрессия по шкале Гамильтона	ППА r=0,15 ЛПА r=0,64	Н.з.
Депрессия по шкале SCL-90	ППА r=-0,10* ЛПА r=0,46*	Н.з.
Стремление к изоляции по SCL-90	ППА r=-0,05* ЛПА r=0,54*	Н.з.

Обозначения: Значимые внутригрупповые связи выделены жирным шрифтом, значимые межгрупповые различия – звездочкой (*). Пороговый критерий значимости -*p≤0,05.
Наряду с этим, у больных с ЛПА установлена значимая взаимосвязь между частотой генерализованных тонико–клонических припадков и высоким уровнем ряда показателей шкалы SCL-90-R (обсессии, неуверенность в социальных контактах, депрессии, тревога, параноидность, психотицизм). Таких корреляций в группе больных с ППА не наблюдалось (таблица 3).

Таблица 3

Влияние частоты генерализованных судорожных припадков на психические расстройства в зависимости от профиля межполушарной асимметрии

Показатели SCL-90	Частота генерализованных судорожных припадков
	ППА	ЛПА	Уровень значимости
Обсессии	r=-0,14	r=0,69	p=0,0001
Социальная изоляция	r=-0,16	r=0,76	p=0,0000
Депрессия	r=-0,12	r=0,52	p=0,0039
Тревога	r=-0,06	r=0,46	p=0,0160
Параноидность	r=-0,08	r=0,48	p=0,0103
Психотизация	r=-0,15	r=0,51	p=0,0032
Глобальная оценка SCL-90	r=-0,13	r=0,68	p=0,0002

Обозначения: значимые взаимосвязи выделены жирным шрифтом. Пороговый критерий значимости -*p≤0,05.
Анализ взаимосвязей между объективными и субъективными психопатологическими шкалами также выявил различия в группах с правым и левым профилями функциональной асимметрии. Объективные шкалы, которыми являются заполняемые исследователем шкалы Гамильтона для оценки тревоги и депрессии, по-разному коррелировали с показателями шкалы самооценки SCL-90 у больных c правыми и левыми профилями ФМА. Как следует из таблицы 4, у праворуких больных высокий уровень депрессии и тревоги по шкалам Гамильтона был связан лишь с высоким уровнем агрессии по шкале SCL-90. В то же время в группе леворуких больных объективно определяемые аффективные расстройства оценивались больными и субъективно, о чем свидетельствуют высокие значения показателей соматизации, неуверенности в социальных контактах, депрессии, тревоги, агрессии, параноидности, психотицизма, а также высокой суммарной оценки по данной шкале.

Таблица 4

Взаимосвязи между объективными и субъективными психопатологическими шкалами в группах больных с разными профилями ФМА

Показатели шкалы SCL-90	Шкала MMSE	Шкала HAM-A	Шкала HAM-D
Соматизация	ППА r=0,00 ЛПА r=-0,50	ППА r=-0,03 ЛПА r=0,59	ППА r=-0,01 ЛПА r=0,45
Неуверенность в социальных контактах	ППА r=0,10 ЛПА r=-0,33	ППА r=0,08 ЛПА r=0,49	ППА r=0,18 ЛПА r=0,67
Депрессия	ППА r=0,07 ЛПА r=-0,44	ППА r=0,23 ЛПА r=0,60	ППА r=0,26 ЛПА r=0,64
Тревога	ППА r=0,11 ЛПА r=-0,50	ППА r=0,12 ЛПА r=0,61	ППА r=0,24 ЛПА r=0,53
Агрессия	ППА r=-0,05 ЛПА r=-0,39	ППА r=0,28 ЛПА r=0,61	ППА r=0,36 ЛПА r=0,62
Параноидная симптоматика	ППА r=0,03 ЛПА r=-0,48	ППА r=0,05 ЛПА r=0,63	ППА r=0,12 ЛПА r=0,62
Психотицизм	ППА r=-0,03 ЛПА r=-0,38	ППА r=0,06 ЛПА r=0,59	ППА r=0,05 ЛПА r=0,69
Суммарная оценка SCL-90	ППА r=0,05 ЛПА r=-0,46	ППА r=0,14 ЛПА r=0,60	ППА r=0,17 ЛПА r=0,69