Запрос об обслуживании взрослого пациента действителен с октября 2009 года (ред октября 2015 г.) Миссия дпз



бет1/7
Дата25.07.2016
өлшемі0.86 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7
Штат Массачусетс Департамент охраны психического здоровья

ЗАПРОС ОБ ОБСЛУЖИВАНИИ ВЗРОСЛОГО ПАЦИЕНТА Действителен с октября 2009 года (ред. октября 2015 г.)
Миссия ДПЗ:

Департамент охраны психического здоровья (ДПЗ) предоставляет услуги и вспомогательные средства лицам, страдающим серьёзными и устойчивыми психическими заболеваниями, стремясь дать им возможность самостоятельно проживать в местном сообществе.


Подача запроса о предоставлении услуг(и) ДПЗ:

Лица в возрасте 18 лет или старше, подающие запрос о предоставлении услуг ДПЗ, обязаны представить следующие заполненные формы, проставив подписи и даты в указанных местах:




  • Заявление «Запрос о предоставлении услуг взрослому пациенту»

  • Разрешение(я) на передачу информации (см. страницу 8)

Хотя на момент подачи заявления «Запрос о предоставлении услуг» дополнительной информации не требуется, ДПЗ рекомендует заявителям предоставлять имеющуюся медицинскую/психиатрическую информацию. Настоятельно рекомендуется предоставлять такую информацию одновременно с подачей заявления, чтобы ускорить процесс принятия решения. К такой дополнительной информации относится следующее:




  • Психиатрическая документация и результаты тестирования амбулаторного пациента, а также

  • Сведения о госпитализации и выписке пациента.


Инструкции для поставщика услуг:

Поставщик услуг, оказывающий помощь в подаче заявления в ДПЗ, обязан подтвердить, что данное лицо или его опекун извещены о подаче данного заявления и не возражают против неё. Требуется включить следующую клиническую информацию:




  • Результаты психиатрического обследования, в том числе диагнозы в рамках DSM (диагностики и статистики нарушений психики)

  • Результаты всех проведённых оценок (например, психологического состояния, принимаемых лекарств, нейропсихологического тестирования и т.д.),

  • Все имеющиеся сведения о госпитализации и выписке,

  • Текущий план лечения, а также

  • Разрешение(я) на передачу информации (см. страницу 10)

При необходимости ДПЗ может потребовать предоставления дополнительной клинической информации.


После подачи заявления:

В течение 7 (семи) дней после получения заявления «Запрос о предоставлении услуг взрослому пациенту» ДПЗ свяжется с заявителем или опекуном по телефону. Такой телефонный контакт нужен для того, чтобы:




  • Подтвердить, что ДПЗ получил заявление «Запрос о предоставлении услуг взрослому пациенту»,




  • Сообщить о процессе принятия решения,




  • Убедиться в том, что заявитель или опекун желает продолжать процесс принятия решения,




  • Оценить неотложные или вновь возникающие потребности заявителя и отреагировать на них соответствующим образом, а также




  • Начать процесс сбора медицинской и другой информации, подтверждающей запрос заявителя о предоставлении услуг.


Специалист ДПЗ по разрешению клинического обслуживания может при необходимости назначить личную встречу с заявителем и/или опекуном, чтобы более подробно обсудить и оценить потребности заявителя. В большинстве случаев личная встреча проводится в офисе ДПЗ.
Региональный директор ДПЗ или назначенное лицо будет принимать решение по запросам о предоставлении услуг после того, как получит и проанализирует информацию в соответствии с правилами ДПЗ: http://www.mass.gov/eohhs/docs/dmh/regs/reg-104cmr29.pdf.
Установив, что данный человек отвечает клиническим критериям обслуживания, региональный директор ДПЗ или назначенное лицо должны определить, нуждается ли этот человек в услугах ДПЗ. Поскольку объём услуг ДПЗ ограничен, Департамент должен установить первоочерёдность в отношении того, кому и как будут предоставляться такие услуги. В правилах ДПЗ определены критерии, в соответствии с которыми определяется, кому могут предоставляться услуги ДПЗ и как назначаются такие услуги.
Штат Массачусетс Департамент охраны психического здоровья

ЗАПРОС ОБ ОБСЛУЖИВАНИИ ВЗРОСЛОГО ПАЦИЕНТА Действителен с октября 2009 года (ред. октября 2015 г.)
Где найти формы заявления и «Разрешений на передачу информации»:

«Запрос о предоставлении услуг взрослому пациенту» и «Разрешение(я) на передачу информации» имеются на английском, испанском, гаитянском и португальском языках во всех региональных и местных офисах ДПЗ, стационарных учреждениях психиатрического обслуживания для пациентов с острыми формами заболевания, во многих местных программах штата и, кроме того, могут быть скачаны с веб-сайта ДПЗ по адресу www.mass.gov/dmh. При необходимости ДПЗ может предоставлять услуги переводчиков на другие языки и оказывать иную требуемую помощь.


Требования к заявлению:

«Запрос о предоставлении услуг взрослому пациенту» и «Разрешение(я) на передачу информации» с датой и подписью должны доставляться, отправляться по почте или факсу в региональный или местный офис ДПЗ, отвечающий за тот район, в котором заявитель проживает на момент подачи заявления.


Куда направлять «Запрос о предоставлении услуг взрослому пациенту»:

Найдите свой город или посёлок в списке на нижеследующих страницах и отправьте своё заявление в соответствующий офис ДПЗ. С вопросами обращайтесь по указанному в списке номеру телефона.




Офис

Почтовый адрес

Телефон

Факс

Boston

85 East Newton Street, Boston, MA 02118

(617) 626-9200

(617) 626-9216

Brockton

165 Quincy Street, Brockton, MA 02302

(508) 897-2000

(508) 897-2047

Northampton

1 Prince Street, Northampton, MA 01060

(413) 587-6200

(413) 587-6240

Tewksbury

P.O. Box 387, Tewksbury, MA 01876-0387

(978) 863-5000

(978) 863-5091

Worcester

361 Plantation St. Worcester, MA 01605

(774) 420-3140

(774) 420-3165

Заявления НЕ СЛЕДУЕТ отправлять в центральный офис ДПЗ на Staniford Street в Бостоне. Это будет считаться отправлением на неправильный адрес и может вызвать задержку в процессе принятия решения.


Если у вас есть вопросы по поводу процесса обработки заявления или вам нужна информация о том, куда отправить заявление, обращайтесь по телефону 1-800-221-0053 Информационно-справочной линии ДПЗ (с понедельника по пятницу с 9:00 до 17:00).

Штат Массачусетс Департамент охраны психического здоровья

ЗАПРОС ОБ ОБСЛУЖИВАНИИ ВЗРОСЛОГО ПАЦИЕНТА Действителен с октября 2009 года (ред. октября 2015 г.)


City or Town

DMH Office

City or Town

DMH Office

City or Town

DMH Office

City or Town

DMH Office



Abington

Brockton

Boston - Hyde Park

Boston

Danvers

Tewksbury

Hadley

Northampton

Acton

Tewksbury

Boston-Jamaica Plain

Boston

Dartmouth

Brockton

Halifax

Brockton

Acushnet

Brockton

Boston - Mattapan

Boston

Dedham

Worcester

Hamilton

Tewksbury

Adams

Northampton

Boston - North End

Boston

Deerfield

Northampton

Hampden

Northampton

Agawam

Northampton

Boston - Revere

Boston

Dennis

Brockton

Hancock

Northampton

Alford

Northampton

Boston - Roslindale

Boston

Dennisport

Brockton

Hanover

Brockton

Allston

Boston

Boston - Roxbury

Boston

Dighton

Brockton

Hanson

Brockton

Amesbury

Tewksbury

Boston - Somerville

Boston

Dorchester

Boston

Hardwick

Worcester

Amherst

Northampton

Boston - South End

Boston

Douglas

Worcester

Harvard

Worcester

Andover

Tewksbury

Boston - Southie

Boston

Dover

Worcester

Harwich

Brockton

Aquinnah

Brockton

Boston – W. Roxbury

Boston

Dracut

Tewksbury

Harwichport

Brockton

Arlington

Tewksbury

Boston - Winthrop

Boston

Dudley

Worcester

Hatfield

Northampton

Ashburnham

Worcester

Bourne

Brockton

Dunstable

Tewksbury

Haverhill

Tewksbury

Ashby

Worcester

Boxborough

Tewksbury

Duxbury

Brockton

Hawley

Northampton

Ashfield

Northampton

Boxford

Tewksbury

East Boston

Boston

Heath

Northampton

Ashland

Worcester

Boylston

Worcester

E. Bridgewater

Brockton

Hingham

Brockton

Assonet

Brockton

Bradford

Tewksbury

East Brookfield

Worcester

Hinsdale

Northampton

Athol

Northampton

Braintree

Brockton

E. Longmeadow

Northampton

Holbrook

Brockton

Attleboro

Brockton

Brewster

Brockton

East Sandwich

Brockton

Holden

Worcester

Auburn

Worcester

Bridgewater

Brockton

Eastham

Brockton

Holland

Worcester

Avon

Brockton

Brighton

Boston

Easthampton

Northampton

Holliston

Worcester

Ayer

Worcester

Brimfield

Worcester

Easton

Brockton

Holyoke

Northampton

Back Bay

Boston

Brockton

Brockton

Edgartown

Brockton

Hopedale

Worcester

Baldwinville

Worcester

Brookfield

Worcester

Egremont

Northampton

Hopkinton

Worcester

Barnstable

Brockton

Brookline

Boston

Erving

Northampton

Hubbardston

Worcester

Barre

Worcester

Buckland

Northampton

Essex

Tewksbury

Hudson

Worcester

Beacon Hill

Boston

Burlington

Tewksbury

Everett

Tewksbury

Hull

Brockton

Becket

Northampton

Buzzards Bay

Brockton

Fairhaven

Brockton

Huntington

Northampton

Bedford

Tewksbury

Byfield

Tewksbury

Fall River

Brockton

Hyannis

Brockton

Belchertown

Northampton

Cambridge

Boston

Falmouth

Brockton

Hyde Park

Boston

Bellingham

Worcester

Canton

Worcester

Fenway

Boston

Ipswich

Tewksbury

Belmont

Tewksbury

Carlisle

Tewksbury

Fiskdale

Worcester

Jamaica Plain

Boston

Berkeley

Brockton

Carver

Brockton

Fitchburg

Worcester

Jefferson

Worcester

Berlin

Worcester

Charlemont

Northampton

Florida

Northampton

Kingston

Brockton

Bernardston

Northampton

Charlestown

Boston

Foxborough

Worcester

Lakeville

Brockton

Beverly

Tewksbury

Charlton

Worcester

Framingham

Worcester

Lancaster

Worcester

Billerica

Tewksbury

Chatham

Brockton

Franklin

Worcester

Lanesborough

Northampton

Blackstone

Worcester

Chelmsford

Tewksbury

Freetown

Brockton

Lawrence

Tewksbury

Blandford

Northampton

Chelsea

Boston

Gardner

Worcester

Lee

Northampton

Bolton

Worcester

Cherry Valley

Worcester

Gay Head

Brockton

Leicester

Worcester

Bondsville

Northampton

Cheshire

Northampton

Georgetown

Tewksbury

Lenox

Northampton

Boston - Allston

Boston

Chester

Northampton

Gilbertville

Worcester

Leominster

Worcester

Boston - Back Bay

Boston

Chesterfield

Northampton

Gill

Northampton

Leverett

Northampton

Boston - Beacon Hill

Boston

Chicopee

Northampton

Gloucester

Tewksbury

Lexington

Tewksbury

Boston - Brighton

Boston

Chilmark

Brockton

Goshen

Northampton

Leyden

Northampton

Boston - Brookline

Boston

Clarksburg

Northampton

Gosnold

Brockton

Lincoln

Tewksbury

Boston - Cambridge

Boston

Clinton

Worcester

Grafton

Worcester

Linwood

Worcester

Boston-Charlestown

Boston

Cohasset

Brockton

Granby

Northampton

Littleton

Tewksbury

Boston - Chelsea

Boston

Colrain

Northampton

Granville

Northampton

Longmeadow

Northampton

Boston - Chinatown

Boston

Concord

Tewksbury

Great Barrington

Northampton

Lowell

Tewksbury

Boston - Dorchester

Boston

Conway

Northampton

Green Harbor

Brockton

Ludlow

Northampton

Boston - Downtown

Boston

Cotuit

Brockton

Greenfield

Northampton

Lunenburg

Worcester

Boston - East

Boston

Cummington

Northampton

Groton

Worcester

Lynn

Tewksbury

Boston - Fenway

Boston

Dalton

Northampton

Groveland

Tewksbury

Lynnfield

Tewksbury

Commonwealth of Massachusetts Department of Mental Health (DMH)
ЗАПРОС ОБ ОБСЛУЖИВАНИИ ВЗРОСЛОГО ПАЦИЕНТА Действителен с октября 2009 года (ред. октября 2015 г.)


City or Town

DMH Office

City or Town

DMH Office

City or Town

DMH Office

City or Town

DMH Office

Malden

Tewksbury

North Truro

Brockton

Sandisfield

Northampton

Wales

Worcester

Manchester

Tewksbury

Northampton

Northampton

Sandwich

Brockton

Walpole

Worcester

Manomet

Brockton

Northborough

Worcester

Saugus

Tewksbury

Waltham

Tewksbury

Mansfield

Brockton

Northbridge

Worcester

Savoy

Northampton

Ware

Northampton

Marblehead

Tewksbury

Northfield

Northampton

Scituate

Brockton

Wareham

Brockton

Marion

Brockton

Norton

Brockton

Seekonk

Brockton

Warren

Worcester

Marlborough

Worcester

Norwell

Brockton

Sharon

Worcester

Warwick

Northampton

Marshfield

Brockton

Norwood

Worcester

Sheffield

Northampton

Washington

Northampton

Marston Mills

Brockton

Oak Bluffs

Brockton

Shelburne

Northampton

Watertown

Tewksbury

Martha’s Vineyard

Brockton

Oakham

Worcester

Sherborn

Worcester

Wayland

Worcester

Mashpee

Brockton

Onset

Brockton

Shirley

Worcester

Webster

Worcester

Mattapan

Boston

Orange

Northampton

Shrewsbury

Worcester

Wellesley

Worcester

Mattapoisett

Brockton

Orleans

Brockton

Shutesbury

Northampton

Wellfleet

Brockton

Maynard

Tewksbury

Osterville

Brockton

Somerset

Brockton

Wendell

Northampton

Medfield

Worcester

Otis

Northampton

Somerville

Boston

Wenham

Tewksbury

Medford

Tewksbury

Oxford

Worcester

South Boston

Boston

West Barnstable

Brockton

Medway

Worcester

Palmer

Northampton

South Hadley

Northampton

West Boylston

Worcester

Melrose

Tewksbury

Paxton

Worcester

South Wellfleet

Brockton

West Bridgewater

Brockton

Mendon

Worcester

Peabody

Tewksbury

South Yarmouth

Brockton

West Brookfield

Worcester

Merrimac

Tewksbury

Pelham

Northampton

Southampton

Northampton

West Newbury

Tewksbury

Methuen

Tewksbury

Pembroke

Brockton

Southborough

Worcester

West Roxbury

Boston

Middleborough

Brockton

Pepperell

Worcester

Southbridge

Worcester

West Springfield

Northampton

Middlefield

Northampton

Peru

Northampton

Southwick

Northampton

West Stockbridge

Northampton

Middleton

Tewksbury

Petersham

Northampton

Spencer

Worcester

West Tisbury

Brockton

Milford

Worcester

Phillipston

Northampton

Springfield

Northampton

West Yarmouth

Brockton

Millbury

Worcester

Pittsfield

Northampton

Sterling

Worcester

Westborough

Worcester

Millers Falls

Northampton

Plainfield

Northampton

Stockbridge

Northampton

Westfield

Northampton

Millis

Worcester

Plainville

Worcester

Stoneham

Tewksbury

Westford

Tewksbury

Millville

Worcester

Plymouth

Brockton

Stoughton

Brockton

Westhampton

Northampton

Milton

Brockton

Plympton

Brockton

Stow

Tewksbury

Westminster

Worcester

Monroe

Northampton

Pocasset

Brockton

Sturbridge

Worcester

Weston

Worcester

Monson

Northampton

Princeton

Worcester

Sudbury

Worcester

Westport

Brockton

Montague

Northampton

Provincetown

Brockton

Sunderland

Northampton

Westwood

Worcester

Monterey

Northampton

Quincy

Brockton

Sutton

Worcester

Weymouth

Brockton

Montgomery

Northampton

Randolph

Brockton

Swampscott

Tewksbury

Whately

Northampton

Mt Washington

Northampton

Raynham

Brockton

Swansea

Brockton

White Horse Bch

Brockton

Nahant

Tewksbury

Reading

Tewksbury

Taunton

Brockton

Whitinsville

Worcester

Nantucket

Brockton

Rehoboth

Brockton

Teaticket

Brockton

Whitman

Brockton

Natick

Worcester

Revere

Boston

Templeton

Worcester

Wilbraham

Northampton

Needham

Worcester

Richmond

Northampton

Tewksbury

Tewksbury

Williamsburg

Northampton

New Ashford

Northampton

Rochdale

Worcester

Thorndike

Northampton

Williamstown

Northampton

New Bedford

Brockton

Rochester

Brockton

Three Rivers

Northampton

Wilmington

Tewksbury

New Braintree

Worcester

Rockland

Brockton

Tisbury

Brockton

Winchendon

Worcester

New Marlborough

Northampton

Rockport

Tewksbury

Tolland

Northampton

Winchester

Tewksbury

New Salem

Northampton

Roslindale

Boston

Topsfield

Tewksbury

Windsor

Northampton

Newbury

Tewksbury

Rowe

Northampton

Townsend

Worcester

Winthrop

Boston

Newburyport

Tewksbury

Rowley

Tewksbury

Truro

Brockton

Woburn

Tewksbury

Newton

Worcester

Roxbury

Boston

Turners Falls

Northampton

Wollaston

Brockton

Norfolk

Worcester

Royalston

Northampton

Tyngsborough

Tewksbury

Woods Hole

Brockton

North Adams

Northampton

Russell

Northampton

Tyringham

Northampton

Worcester

Worcester

North Andover

Tewksbury

Rutland

Worcester

Upton

Worcester

Worthington

Northampton

North Attleboro

Brockton

Sagamore

Brockton

Uxbridge

Worcester

Wrentham

Worcester

North Brookfield

Worcester

Salem

Tewksbury

Vineyard Haven

Brockton

Yarmouth

Brockton

North Reading

Tewksbury

Salisbury

Tewksbury

Wakefield

Tewksbury

Yarmouthport

Brockton

Штат Массачусетс Департамент охраны психического здоровья

ЗАПРОС ОБ ОБСЛУЖИВАНИИ ВЗРОСЛОГО ПАЦИЕНТА Действителен с октября 2009 года (ред. октября 2015 г.)
Разделы «Раса» и «Этническая принадлежность»:

ДПЗ требует предоставить информацию о расе и этнической принадлежности. Это позволяет ДПЗ повышать эффективность услуг, обеспечивать их ориентированность на конкретного человека и соответствие его культурным и лингвистическим потребностям. Кроме того, это помогает Департаменту выполнять требования и соблюдать стандарты, а также даёт ему возможность включать в свои планы оставшиеся без удовлетворения потребности в услугах.


Предоставление информации о расе и этнической принадлежности добровольно. Ваше решение предоставлять или не предоставлять такую информацию никоим образом не повлияет на решение ДПЗ по вашему заявлению.
В разделах «Раса» и «Этническая принадлежность» в «Запросе о предоставлении услуг взрослому пациенту» предусмотрены следующие варианты ответов. При заполнении заявления тем лицам, которые относятся более чем к одной расе или этнической принадлежности, рекомендуется указать это.
РАСА

Федеральным правительством приняты следующие обозначения:





Варианты расы

Чёрный ИЛИ афроамериканец

Азиат

Чёрный/Испаноязычный

Американский индеец/Уроженец Аляски

Предпочитаю не определять себя

Иное

Уроженец Гавайев или других островов Тихого океана

Две или более расы

Неизвестно

Белый/Испаноязычный

Белый/Неиспаноязычный


ЭТНИЧЕСКАЯ ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ

Этническая принадлежность определяется как группа людей, связанных общим национальным происхождением, историей, историческими корнями, языком и культурным опытом. В приведённом ниже перечне перечислены некоторые примеры этнической принадлежности или этнических групп, причём этот перечень изначально неполон.




Примеры этнической принадлежности

Албанец

Грек

Пакистанец

Американец - США

Гватемалец

Перуанец

Армянин

Гаитянин

Панамец

Бутанец

Испаноязычный - иное

Поляк

Босниец

Хмонг

Португалец

Бразилец

Гондурасец

Пуэрториканец

Бирманец

Индиец

Русский

Камбоджиец

Иранец

Сальвадорец

Канадец

Иракец

Сомалиец

Кабовердинец

Ирландец

Таец

Китаец

Израильтянин

Тибетец

Колумбиец

Итальянец

Украинец

Конголезец

Японец

Неизвестно

Костариканец

Кореец

Венесуэлец

Доминиканец

Лаосец

Вьетнамец

Египтянин

Ливанец

Уроженец Вест-Индии/страны Карибского бассейна

Эритреец

Мексиканец




Эфиоп

Марокканец

Две или более этнических принадлежности

Филиппинец

Нигериец

Иное

Француз

Никарагуанец

Предпочитаю не определять себя

Штат Массачусетс Департамент охраны психического здоровья

ЗАПРОС ОБ ОБСЛУЖИВАНИИ ВЗРОСЛОГО ПАЦИЕНТА Действителен с октября 2009 года (ред. октября 2015 г.)

ФИО SSN

(Фамилия) (Имя) (Отчество) (Номер социального страхования)
Адрес ____________________________________________________________________________________________________

(Номер дома и улица) (№ кв.) (Город) (Штат) (Почтовый индекс)


Как с вами можно связаться? (Отметьте всё применимое и укажите номер телефона/адрес электронной почты)




Дневной/рабочий тел.

( ) ___________________________

Можно оставить сообщение? Да  Нет 



Вечерний тел.

( ) ___________________________

Можно оставить сообщение? Да  Нет 



Мобильный тел.

( ) ___________________________

Можно оставить сообщение? Да  Нет 



Эл. почта




Можно оставить сообщение? Да  Нет 

Дата рождения / / Возраст Пол Раса _______ Этн. принадл._______ Семейное положение

MM ДД ГГГГ (Добровольно) (Добровольно)
Предпочитаемый язык ___________________________________ Вы говорите по-английски? Да  Нет 

Глухота или дефекты слуха? Да  Нет  Вам нужен переводчик? Да  Нет 


Служили ли вы когда-либо в армии? Да  Нет  Неизвестно 

Контактное лицо в экстренных случаях № тел.



Включите Разрешение на передачу информации (Фамилия) (Имя)


Информация об опекуне:

Есть ли у вас назначенный судом официальный опекун? Да  Нет  Если да, какого типа?


Если да, приложите к заявлению копию постановления об опекунстве. Чтобы заявление было принято для обработки, официальный опекун должен подписать это заявление и все Разрешения на передачу информации.
ФИО официального опекуна Степень родства

(Фамилия) (Имя) (Отношение к заявителю)



Адрес опекуна (№ дома, улица) (№ кв.) (Город) (Штат) (Почтовый индекс)
Как связаться с опекуном? (Отметьте всё применимое и укажите номер телефона/адрес электронной почты)



Дневной/рабочий тел.

( ) ___________________________

Можно оставить сообщение? Да  Нет 



Вечерний тел.

( ) ___________________________

Можно оставить сообщение? Да  Нет 



Мобильный тел.

( ) ___________________________

Можно оставить сообщение? Да  Нет 



Эл. почта

___________________________________

Можно оставить сообщение? Да  Нет 


Каталог: eohhs -> docs -> dmh -> forms


Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3   4   5   6   7




©dereksiz.org 2020
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет