Запрос об обслуживании взрослого пациента действителен с октября 2009 года (ред октября 2015 г.) Миссия дпз

Департамент охраны психического здоровья (ДПЗ) предоставляет услуги и вспомогательные средства лицам, страдающим серьёзными и устойчивыми психическими заболеваниями, стремясь дать им возможность самостоятельно проживать в местном сообществе.

Лица в возрасте 18 лет или старше, подающие запрос о предоставлении услуг ДПЗ, обязаны представить следующие заполненные формы, проставив подписи и даты в указанных местах:

• 
  Заявление «Запрос о предоставлении услуг взрослому пациенту»
  
• 
  Разрешение(я) на передачу информации (см. страницу 8)
  

Хотя на момент подачи заявления «Запрос о предоставлении услуг» дополнительной информации не требуется, ДПЗ рекомендует заявителям предоставлять имеющуюся медицинскую/психиатрическую информацию. Настоятельно рекомендуется предоставлять такую информацию одновременно с подачей заявления, чтобы ускорить процесс принятия решения. К такой дополнительной информации относится следующее:

• 
  Психиатрическая документация и результаты тестирования амбулаторного пациента, а также
  
• 
  Сведения о госпитализации и выписке пациента.
  

Поставщик услуг, оказывающий помощь в подаче заявления в ДПЗ, обязан подтвердить, что данное лицо или его опекун извещены о подаче данного заявления и не возражают против неё. Требуется включить следующую клиническую информацию:

• 
  Результаты психиатрического обследования, в том числе диагнозы в рамках DSM (диагностики и статистики нарушений психики)
  
• 
  Результаты всех проведённых оценок (например, психологического состояния, принимаемых лекарств, нейропсихологического тестирования и т.д.),
  
• 
  Все имеющиеся сведения о госпитализации и выписке,
  
• 
  Текущий план лечения, а также
  
• 
  Разрешение(я) на передачу информации (см. страницу 10)
  

При необходимости ДПЗ может потребовать предоставления дополнительной клинической информации.

В течение 7 (семи) дней после получения заявления «Запрос о предоставлении услуг взрослому пациенту» ДПЗ свяжется с заявителем или опекуном по телефону. Такой телефонный контакт нужен для того, чтобы:

• 
  Подтвердить, что ДПЗ получил заявление «Запрос о предоставлении услуг взрослому пациенту»,
  

• 
  Сообщить о процессе принятия решения,
  

• 
  Убедиться в том, что заявитель или опекун желает продолжать процесс принятия решения,
  

• 
  Оценить неотложные или вновь возникающие потребности заявителя и отреагировать на них соответствующим образом, а также
  

• 
  Начать процесс сбора медицинской и другой информации, подтверждающей запрос заявителя о предоставлении услуг.
  

«Запрос о предоставлении услуг взрослому пациенту» и «Разрешение(я) на передачу информации» имеются на английском, испанском, гаитянском и португальском языках во всех региональных и местных офисах ДПЗ, стационарных учреждениях психиатрического обслуживания для пациентов с острыми формами заболевания, во многих местных программах штата и, кроме того, могут быть скачаны с веб-сайта ДПЗ по адресу www.mass.gov/dmh. При необходимости ДПЗ может предоставлять услуги переводчиков на другие языки и оказывать иную требуемую помощь.

«Запрос о предоставлении услуг взрослому пациенту» и «Разрешение(я) на передачу информации» с датой и подписью должны доставляться, отправляться по почте или факсу в региональный или местный офис ДПЗ, отвечающий за тот район, в котором заявитель проживает на момент подачи заявления.

Найдите свой город или посёлок в списке на нижеследующих страницах и отправьте своё заявление в соответствующий офис ДПЗ. С вопросами обращайтесь по указанному в списке номеру телефона.

Заявления НЕ СЛЕДУЕТ отправлять в центральный офис ДПЗ на Staniford Street в Бостоне. Это будет считаться отправлением на неправильный адрес и может вызвать задержку в процессе принятия решения.

ДПЗ требует предоставить информацию о расе и этнической принадлежности. Это позволяет ДПЗ повышать эффективность услуг, обеспечивать их ориентированность на конкретного человека и соответствие его культурным и лингвистическим потребностям. Кроме того, это помогает Департаменту выполнять требования и соблюдать стандарты, а также даёт ему возможность включать в свои планы оставшиеся без удовлетворения потребности в услугах.

Федеральным правительством приняты следующие обозначения:

Варианты расы

Чёрный ИЛИ афроамериканец

Азиат

Чёрный/Испаноязычный

Американский индеец/Уроженец Аляски

Предпочитаю не определять себя

Иное

Уроженец Гавайев или других островов Тихого океана

Две или более расы

Неизвестно

Белый/Испаноязычный

Белый/Неиспаноязычный

Этническая принадлежность определяется как группа людей, связанных общим национальным происхождением, историей, историческими корнями, языком и культурным опытом. В приведённом ниже перечне перечислены некоторые примеры этнической принадлежности или этнических групп, причём этот перечень изначально неполон.

Примеры этнической принадлежности
Албанец	Грек	Пакистанец
Американец - США	Гватемалец	Перуанец
Армянин	Гаитянин	Панамец
Бутанец	Испаноязычный - иное	Поляк
Босниец	Хмонг	Португалец
Бразилец	Гондурасец	Пуэрториканец
Бирманец	Индиец	Русский
Камбоджиец	Иранец	Сальвадорец
Канадец	Иракец	Сомалиец
Кабовердинец	Ирландец	Таец
Китаец	Израильтянин	Тибетец
Колумбиец	Итальянец	Украинец
Конголезец	Японец	Неизвестно
Костариканец	Кореец	Венесуэлец
Доминиканец	Лаосец	Вьетнамец
Египтянин	Ливанец	Уроженец Вест-Индии/страны Карибского бассейна
Эритреец	Мексиканец
Эфиоп	Марокканец	Две или более этнических принадлежности
Филиппинец	Нигериец	Иное
Француз	Никарагуанец	Предпочитаю не определять себя

ФИО SSN

(Фамилия) (Имя) (Отчество) (Номер социального страхования)
Адрес ____________________________________________________________________________________________________

(Номер дома и улица) (№ кв.) (Город) (Штат) (Почтовый индекс)

Дата рождения / / Возраст Пол Раса _______ Этн. принадл._______ Семейное положение

MM ДД ГГГГ (Добровольно) (Добровольно)
Предпочитаемый язык ___________________________________ Вы говорите по-английски? Да  Нет 

Глухота или дефекты слуха? Да  Нет  Вам нужен переводчик? Да  Нет 

Контактное лицо в экстренных случаях № тел.

Есть ли у вас назначенный судом официальный опекун? Да  Нет  Если да, какого типа?

(Фамилия) (Имя) (Отношение к заявителю)