Здравеопазване

ЕВРОПЕЙСКИ СОЦИАЛЕН ФОНД

ЕВРОПЕЙСКИ СЪЮЗ

Поради своята уникалност, здравеопазването има нелеката задача да отговори едновременно на високите изисквания(очаквания) на обществото (за хуманност, достъпност и висока ефективност) и в същото време да се развива като модерна и самовъзпроизвеждаща се система от икономически дейности за предоставяне на медицински услуги. На преден план сякаш излизат високите хуманитарни изисквания на обществото, поради което обикновено не се виждат стоящата зад кадър сложна икономическа система, осигуряваща нормалното функциониране на здравеопазването - чрез институции, йерархии, законодателни рамки, чисто пазарни отношения за снабдяване в огромния сектор - от обикновени ежедневни консумативи до сложните апарати и инструменти, лекарства и лекарствени средства и т. н., както и огромното и разнообразно съсредоточие от медицински персонал – от най-неспециализираните обслужващи функции до специалистите от най-висока квалификация.

Според по-голямата част от работодателите от националното работодателско изследване, сивите елементи в здравеопазването се движат в диапазона между 50 и 75%, а според 12,9% от работодателите те са дори над 75%. непосредствено изследваните работодатели от здравеопазването считат, че сивите практики в техния бранш са по-скоро в маржа между 11 и 50%. А според 36,0% от работодателите от бранша, сивият сектор в предоставянето на услуги от областта на здравеопазването е едва 10%. Подобна реакция на работещите в бранш е обяснима – налице са опити ситуацията да се очертае в по-благоприятни краски. Но обществените нагласи в тази връзка са много остри и трябва да се търсят спешни решения – еднакво добри и за работещите в здравеопазването, така и за лицата, ползващи техните услуги.

Общественото мнение забелязва най-очевидното – „сивите изкушения“ и „сивото поведение“ в отношенията лекар–пациент и безпомощността на гражданите, в чиято конституция е записано, че здравеопазването е безплатно за всички граждани на страната. Може би точно поради тази противоречивост на „българския случай“ в здравеопазването, повече от 80% от работодателите от бранша отбелязват, че работата в условия на „сиви икономически практики“ е унизителна, а почти 100 % смятат, че сивата икономика съсипва имиджа на тяхното дейностно поле.

Факторна обусловеност на сивите практики в бранша

През последните години в областта на нормативната уредба бяха извършени множество промени в Закона за здравното осигуряване, написани бяха редица национални здравни стратегии и програми, коренно бе изменена системата на финансиране на сектора. Независимо от това, според представителите на бранш „Здравеопазване” най-важните фактори-причина за наличието на сиви практики продължават да бъдат цялостната държавна политика (64% от работодателите), противоречивите и необмислени промени в законодателството (52% от работодателите) и съществуващите традиции за заобикаляне на законите (52% от работодателите). Според работодателите от здравеопазването, кризата в най-слаба степен оказва влияние върху обхвата и разпространението на сивата икономика в бранша – тя има своето стагниращо влияние, но не е най-голямата беда за здравеопазването.

Освен всичко друго, на ниво фирми в здравеопазването сивите практики са провокирани от търсенето на финансови ползи и оцеляване в условия на финансов дефицит. По оценките на работодателите от бранша (79.3 %), плащането на по-ниски данъци от реално дължимите е сред основните мотиви за работа в сивия сектор. Непредвидимостта на разходите и ефектите от тях в здравната система е друг сериозен мотив, поради който работодателите са склонни да използват сиви практики. Според 36 % от работодателите, сивият сектор е по-рентабилен и предоставя възможности за генериране на свободни парични потоци, които могат да бъдат използвани за други цели (67.1 %). Намаляването на разходите за труд е посочено от близо 51 % от работодателите като друг значим мотив, тласкащ към незаконни дейности. Макар и не толкова разпространени, нерегламентираната заетост и спестяването на бумащина, свързана с осчетоводяването на дейностите, играят ролята на фактори за работа в сенчестия сектор.

Проблематично за бранша се оказва задържането на квалифицираните специалисти. В условия на растяща безработица в здравеопазването, проблемът за осигуряване на високо специализиран персонал продължава да стои с цялата си острота – пред 64 % от работодателите. Дефицитът е както по отношение на минимално необходимия медицински персонал, така и по отношение на специфични специалисти, в това число специалисти по здравен мениджмънт.

Експерти от бранша споделят, че в днешни условия здравеопазването е изправено пред редица предизвикателства като недостатъчно финансиране на болниците, намаляване на броя на лекарите и сестрите, наличие на диспропорция във възрастовата структура на персонала на медицинските заведения, ниско заплащане на наетите лица, което в повечето случаи води до искане на „пари под масата” и подаръци от страна на пациентите.

Ще успее ли здравеопазването да се излекува?

Всъщност, самото здравеопазване страда от „трудно излечима болест” - неадекватност на възприетия модел, непоследователни действия по промяната на системата и пренасяне на проблемите от болната върху здравата глава. Според работодателите от бранша, сивата икономика в здравеопазването се появява като резултат от смяната на модела на системата. Близо 2/3 от работодателите от бранша са категорични, че основните фактори за „набиране на скорост“ на „сивите икономически практики“ са честите промени и нестабилността на законодателството, в това число и множеството несъвършенства на нормативните регулации.

Според работодателите от бранша, в сегашната нормативна уредба съществуват множество празноти, които позволяват свободното лавиране между формални и неформални дейности. Съществуването на сив сектор в бранша се провокира в най-голяма степен от противоречията и недоглеждането в следните ключови за българското здравеопазване нормативни актове:

• 
  Закон за здравето;
  
• 
  Закон за лечебните заведения;
  
• 
  Закон за здравно осигуряване.
  
• 
  Нормативните документи на НЗОК;
  
• 
  Национален рамков договор;
  
• 
  Въведените от НЗОК задължителни регулативни стандарти;
  

Не случайно, другият явен индикатор за посивяването на бранша е високото разпространение на корупционните практики при предоставянето на медицински услуги. Браншът се оказва сред най-уязвимите дейности за корупция, поради комплексния характер на здравната система и големия брой на участниците в нея. Предоставянето на медицински услуги е обект на сложно администриране, което в съчетание с недостатъчната прозрачност и ниският жизнен стандарт на медицинския персонал допълнително засилва риска от възникване на корупционни елементи.

Според работодателите, корупционни ядра има в самата медицинска практика – избор на лекар или екип; операции и следоперативни грижи; издаване на документи с невярно съдържание (обикновено за характера на заболяването); снабдяване с направления за лекари специалисти; дарения под различни форми; настаняване във ВИП стаи и т. н. Сблъскването на конституционния принцип за осигуряване на безплатно лечение за всички граждани на страната и платените болнични и извънболнични услуги (дори когато са отлично регулирани, а те не са) формира допълнителни корупционни полета и дава сериозни възможности за различен тип икономически нарушения.

Знакови прояви на сивата икономика в бранш „Здравеопазване”

Плащането на „пари в пликче“ се сочи от изследваните работодатели като една от основните сиви практики в бранша (76 %). Имат се предвид скритите доплащания от пациентите и техните близки. Поради своята разпространеност, нерегламентираните доплащания се превръщат в запазен знак за сивост в здравеопазването. Също така като типични сиви дейности в бранша са посочени даването и получаването на „подкупи” (посочено от 32%). Тук отново е включено вездесъщото „пликче“, с което се уреждат лекари, екипи, ВИП стаи и т. н. Нерядко „пликчето” се прикрива зад по-приемливи каузи като доброволни дарения, „дребни“ подаръци (най-често в парични знаци). Не липсват и случаи на откровени изнудвания. От друга страна, факт е, че има лекари и цели болници, където подобен род практики са невъзможни. Вероятно затова делът на медицинските услуги, при които се налага да се дава „пликче с пари”, е 32%. Така сивото пликче с пари се оказва типично по-скоро за отношенията „лекар-пациент” и е свързано с очакванията на пациентите за по-качествени и своевременно предоставени услуги.

По данни от изследването сред бранш «Здравеопазване», значително по-малък е делът на нерегламентираните плащания (едва 16 %) за доплащане на труда на различни категории медицински персонал. Свързани с това са и такива проблеми за бранша, като работа на трудов договор за една сума плюс устни договорки за по-голямо заплащане; социално и здравно осигуряване върху по-ниски суми от реално получаваните, нередовно изплащане на трудовите възнаграждения. Почти една четвърт от изследваните работодатели от бранша споменават като често срещаща се сива практика удълженото работно време без доплащане, а нарушеното право на отдих и отпуск се посочва по-скоро като изключение в бранша.

Друг силно разпространен вид сиви практики в бранша са финансовите нарушения. Това са практиките за нереално отчитане на показателите за финансовата и стопанска дейност. Голяма част от фирмите в бранша са склонни да обявяват по-ниски обороти, по-ниски печалби; да не издават финансови документи за част от сделките, да прибягват към кешови разплащащия с цел укриване на обороти. Това повдига въпросът за необходимостта от реформи в здравеопазването и привеждането на пазарния характер на предлаганите услуги в съответствие с уникалността на бранша и неговата значимост за здравето на обществото като цяло.

Необходимите промени

Очевидно е, че рязката и радикална промяна на модела и системата за предоставяне на медицински услуги не е довела до очакваните резултати. Засегнати са без изключение всички членове на обществото, тъй като нито държавата, нито медицинското съсловие, нито хората бяха готови за този тип промяна. Затова сътресенията и сивите отклонения от законосъобразното и хуманното изглеждат неизбежни.

Въпросът е какво оттук нататък трябва да се направи. Браншовото изследване подсказва, че трябва да се тръгне от извършването на редица законодателни промени, целящи ограничаването на обхвата на сивите практики в бранша. Преобладаваща част от работодателите от бранша (87.5 %) смятат, че осъществяването на по-строг и ефикасен контрол срещу нелоялната конкуренция би спомогнало за по-добрата работа на фирмите в бранша. Не по-маловажно за нормалното функциониране на фирмите е също така намаляването на административните прегради и бюрокрацията (79.2 %). Предприемането на инициативи, свързани с изменения в областта на трудовото законодателство, в това число намаляване на корпоративния данък и вноските на дължимите социални осигуровки за наетите лица се сочат от работодателите като мерки, които биха способствали за намаляване на сивите практики в здравеопазването.