2012 Зміст Члени Групи з розробки настанови Відбір клінічних настанов для адаптації Синтез настанови Вступ 1 Передумови 2 Визначення 3 Поширеність Цільова аудиторія
жүктеу/скачать 3.08 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- РЕКОМЕНДАЦІЇ R22
- 9.2 Метформін 9.2.1 Методологічна передмова
- 9.2.2 Клінічно-економічна методологічна передмова
- 9.2.3 Доказові твердження
- Таблиця 9.1 Дослідження смертності і захворюваності при прийомі метформіну
- Рівень 1 + Таблиця 9.2 Порівняльне дослідження метформіну
- Змiна Глюкоза після їжі/ PPBG/
- Порівняння Дослідження HbA 1c (%)
8.1.5 Від доказів до рекомендацій Нові мета-аналізи значно не змінили думки, висловленої в попередній настанові лікування діабету 2 типу. Результати дослідження ROSSO44 і дані з великого когортного дослідження Кайзера43 додали впевненості в думці, що СРГК є невід'ємною частиною ефективного навчання пацієнтів і дозволив ефективно використовувати багато інших методів лікування і дотримуватися здорового способу життя. Огляд попередньої настанови підтвердив, що самоконтроль рівня глюкози в плазмі крові не є автономним методом. Була висловлена стурбованість з низки питань щодо успішного застосування самоконтролю, і визнано, що необхідно ефективно розширити витрати на нього. Їх необхідно тільки підтримати в рамках надання допомоги, включаючи структуроване навчання, починаючи з команди лікування первинного чи вторинного діабету. Початкове навчання має надаватися підготовленими та кваліфікованими професіоналами, які розуміють проблеми технології. Крім того, навички застосування технологій хворими на діабет повинні регулярно перевірятися на предмет дотримання якості (а також методики), можливо, в рамках регулярної щорічної процедури. Пристрої повинні калібруватися для свідчення рівня глюкози в крові відповідно до рекомендацій ВООЗ 2006р. Важливість самоконтролю для ефективної інсулінової терапії і для людей, схильних до ризику розвитку гіпоглікемії під час відпочинку або діяльності (у тому числі, водіння) та на пероральні препарати не відзначена. Корисна частота моніторингових процедур для діабетиків дуже індивідуальна, і недоречно штучно їх обмежувати. Користь самоконтролю залежить від здатності користувачів і медичних фахівців розшифровувати дані, особливо на ранній стадії застосування, що має на увазі відповідне навчання та професійну підготовку з цих питань. Якісні дослідження, проведені в Шотландії, припустили, що діабетики віддають перевагу самоконтролю рівня глюкози в плазмі крові в порівнянні з моніторингом сечі, який вони не вважають корисним. Гіперглікемічні ускладнення були викликані впливом високого рівня глюкози в плазмі крові, але великі дослідження з моніторингу рівня глюкози в сечі, такі як ROSSO і Kaiser, не проводилися. Докази того, що моніторинг рівня глюкози в плазмі крові можна замінити моніторингом рівня глюкози в сечі непереконливі. Хоча дослідження DIGEM було опубліковано після останньої дати обліку даних, воно вважається потенційно важливим та основане на попередній інформації. Проте, при вивченні Група з розробки настанови розуміла, що дослідження, яке розглядає самоконтроль як автономний метод, а не елемент повної навчальної програми, не може належним чином інформувати про належний самоконтроль. Далі Група з розробки настанови відзначила, що пацієнти, можливо, вже переконалися в користі самоконтролю, але були виключені з участі. Побічні ефекти самостійного контролю рівня глюкози (незручності, проколювання пальця) обмежували застосування та економічну рентабельність технології. Нав'язливі і психологічні проблеми, що пов'язані з використанням самоконтролю рідко зустрічалися в реальній клінічній практиці.
• для тих, що проходять лікування інсуліном • для тих, що застосовують пероральні препарати для зниження рівня глюкози, щоб надати дані про гіпоглікемію • для оцінки змін у контролі рівня глюкози в результаті застосування ліків і зміни способу життя • для спостереження за змінами під час інтеркурентних захворювань • для забезпечення безпеки під час діяльності, у тому числі водіння. R24 Оцінка в структурованому вигляді, принаймні, щорічна: • навичок самоконтролю • якості та відповідної кількості аналізів • застосування отриманих результатів • впливу на якість життя • безперервної користі • обладнання, що використовується.
9 Пероральні препарати для контролю рівня глюкози (1): метформін, стимулятор секреції інсуліну і акарбоза 9.1 Клінічне введення Забезпечення контролю рівня глюкози до цільового за допомогою дотримання здорового способу життя досягається лише у дуже незначної кількості людей з діабетом 2 типу на кілька місяців.53,54 Для цього призначаються пероральні цукрознижувальні препарати, і їх вибір, порядок і комбінація їх застосування будуть служити доказом для: • запобігання мікросудинних і артеріальних порушень • контролю рівня глюкози в крові • ризику виникнення побічних ефектів. Контроль рівня глюкози постійно погіршується з часом у більшості осіб з діабетом 2 типу - це не хронічний стабільний стан.53,54 Він викликаний прогресивною недостатньою секрецією інсуліну55. Відповідно необхідно розширити терапію, додавати один препарат до іншого до тих пір, поки буде достатньо тільки екзогенних замінників інсуліну. Дані про ефективність та побічні ефекти препарату відрізняються між класами ліків, і в меншій мірі, між представниками одного і того ж класу. У деяких препаратів-дженериків, що з'явилися більше 40 років тому, вартість низька, тоді як на розробку нових препаратів неминуче витрачаються значні кошти, приводячи до їх відносної дорожнечі. Економічна рентабельність також важлива. Настанова пропонує давно вживані препарати бігуаніди (метформін) і похідні сульфонілсечовини як типовий вибір пероральних цукрознижувальних препаратів першого і другого ряду за наявності показань. В цьому розділі розглядаються ці та інші стимулятори секреції інсуліну, що діють за допомогою таких самих механізмів, як похідні сульфонілсечовини, а в наступному розділі - нові дорожчі цукрознижувальні препарати. Клінічні питання стосуються порядку застосування пероральних цукрознижувальних препаратів і додавання їх один до одного в різних групах пацієнтів з діабетом 2 типу. Оскільки пацієнти розрізняються за ознаками (наприклад, вага), які можуть вплинути на вибір ліків, і тому що деякі побічні ефекти від препаратів можуть впливати на повсякденне життя (наприклад, на водіння автомобіля), тому загальні рекомендації не можуть бути дані для кожного хворого на діабет 2 типу.
У цьому напрямку було визначено значну кількість РКД; включені в огляд дослідження обмежувалися учасниками з діабетом 2 типу, дослідженнями тривалістю не менше 12 тижнів і розміром вибірки в 300 або більше. Дослідження з меншим обсягом вибірки включалися, тільки якщо не було інших великих досліджень для певного порівняння. Було визначено два Кокранівських огляди.56,57 Один розглядав ефективність монотерапії метформіном порівняно з плацебо або активною комбінацією.56 Інший огляд включав дослідження метформіну окремо або в комбінації з іншими методами лікування порівняно з плацебо або іншими методами лікування, з метою звітності про смертність через лактоацідоз і випадки лактоацідоза без летального результату.57 Аналогічно, було визначено РКД, в якому порівнювалися серйозні побічні ефекти і рівень лактату в плазмі між групою метформіну і групою лікування без нього.58 Ми визначили ще п'ять РКД, в яких порівнювали монотерапію метформіном з піоглітазоном,59 глімепіридом,60 метформіном та розиглітазоном,61 метформіном та розиглітазоном у вигляді комбінації фіксованої дози62 і метформіном і натеглінiдом.63 Два таких дослідження мали методологічні обмеження і далі не враховувалися.60,61 Одне РКД порівнювало метформін і двофазний інсулін з одним двофазним інсуліном.64 Було визначено додаткове РКД, в якому порівнювався метформін негайного вивільнення (MIR) з метформіном пролонгованої дії (MXR).65 Група з розробки настанови згодом дізналася, що інформація про існування НЯ цих двох препаратів, що не була виявлена під час нашого пошуку, може бути суттєвою і важливою. Таким чином, сфокусований доказ необхідний всім зацікавленим сторонам. Після цього Група з розробки настанови розглянула два РКД (опубліковані в тій же роботі), які порівнюють MXR з плацебо66 і ретроспективний огляд схеми порівняння формул негайного і пролонгованого вивільнення.67 Також розглянуто чотири дослідження, проте їх корисність обмежується невеликою кількістю включених пацієнтів і недоліком деталей, гальмуючих оцінку якості дослідження.68-71 Слід зазначити, що різні дози і схеми титрування і різні популяції, що включені в усі дослідження, можуть обмежувати пряме порівняння між дослідженнями.
Визначені п'ять робіт у літературі, три з них порівнювали монотерапію метформіном з метформіном у комбінації і, таким чином, вважалися більш відповідними доказами з інших питань.72-74 Одна робота включала аналіз підгрупи монотерапії метформіном порівняно з монотерапією натеглінідом, хоча результати такого аналізу не повідомлялися.75 На основі дослідження UKPDS визначені дві оцінки хорошої якості.33
З точки зору смертності і захворюваності, Кокранівський огляд56 вивчив події, що перераховані в клінічному аналізі результатів UKPDS* (UKPDS-34 1998 р.). Систематичний огляд виявив п'ять досліджень, що надають дані про смертність і/або захворюваність (чотири РКД на додаток до UKPDS). *Згідно з Кокрановськiм оглядом, дослідження UKPDS єдине, спеціально розроблене для визначення, чи зменшує суворий контроль глікемиї ускладнення, пов`язанi з діабетом, і чи підвищує він середню тривалість життя. У дослідженні UKPDS (середній період спостереження 10,7 років) серед пацієнтів з надмірною вагою (54% з ожирінням), включеним для інтенсивного контролю рівня глюкози в крові, метформін (N = 342) показав більше користі, ніж хлорпропамід, глібенкламід або інсулін (N = 951) для будь-яких пов'язаних з діабетом результатів і для показників смертності з будь-яких причин. Для інших результатів, включаючи смертність внаслідок діабету, інфаркт міокарда, інсульт, захворювання периферичних судин і капілярів, не було жодних істотних відмінностей між двома порівняннями. Рівень 1 + + У тому ж джерелі, дослідження UKPDS показало, що учасники з надмірною вагою, яким був призначений інтенсивний контроль рівня глюкози в крові за допомогою метформіну (N =342), показали більш кращі результати, ніж пацієнтам з надмірною вагою на звичайному лікуванні (без строгого контролю рівня глюкози в крові, в основному за допомогою дієти), (N =411), в будь-яких пов'язаних з діабетом результатах, в показниках смертності внаслідок діабету, у показниках смертності з будь-яких причин та ІМ. Для інших результатів, таких як інсульт, захворювання периферичних судин і капілярів, не було жодних значних відмінностей між двома порівняннями. Рівень 1 + + Після об'єднання даних з чотирьох досліджень, що не відносяться до UKPDS, Кокранівський огляд не знайшов важливих відмінностей серед порівнянь ні в смертності з будь-яких причин, ні в ішемічній хворобі серця (дослідження тривало від 24 тижнів до 2 років). Рівень 1 + +
В цілому, очікуваний доказ показує, що монотерапія метформіном значно покращує глікемічний контроль (тобто HbA1c та рівень або концентрацію глюкози у крові натще (ГКН)) в порівнянні з плацебо, дотриманням дієти і вживанням похідних сульфонісечовини. Безпосереднє порівняння з іншими протидіабетичними препаратами (інгібітори альфа-глюкозидази, тіазолідиндіони, меглітиніди та інсулін) і з метформіном пролонгованої дії не показало більшої ефективності контролю глікемії в порівнянні зі стандартним лікуванням метформіном. Крім того, метформін, який використовується з різними дозами натеглініду, допомагає досягти більш низьких глікемічних значень, ніж монотерапія метформіном.
У цілому, дані показали значну різницю в зниженні ваги тіла /ІМТ на користь монотерапії метформіном порівняно з лікуванням похідними сульфонілсечовини, глітазоном та інсуліном. Незначні відмінності були виявлені при безпосередньому порівнянні метформіну з плацебо, дієтою, інгібіторами альфа-глюкозидази, меглітинідами і лікуванням метформіном пролонгованої дії. Комбінація метформіну і різних доз натеглініду значно знижує масу тіла в порівнянні з монотерапією метформіном. Рівень 1 +
Незначні відмінності з точки зору ліпідного профілю виявлені при порівнянні метформіну з плацебо або меглітинідами. Рівень 1 + + Дослідження, що оцінюють інші порівняння, виявили розходження в певних параметрах ліпідного профілю. Метформін значно знижує рівень загального холестерину в порівнянні з дієтою, проте значно збільшує його в порівнянні з інгібітором альфа-глюкозидази.56 Рівень 1 + + Мета-аналіз досліджень, які порівнюють метформін з похідними сульфонілсечовини, виявив значні переваги метформіну з точки зору холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) і тригліцеридів.56 Рівень 1 + + Порівняння метформіну та інсуліну виявило значні переваги метформіну щодо рівня загального холестерину і ЛПНЩ, але не холестерину та ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ).56 Рівень 1 + + У порівнянні метформіну з піоглітазоном,59 піоглітазон значно більш корисний з точки зору тригліцеридів і ЛПВЩ, однак метформін більш корисний для рівня ЛПНЩ. Співвідношення загального холестерину/ЛПВЩ не відрізнялося між групами. Рівень 1 + + Дослідження, що порівнює монотерапію метформіном з лікуванням метформіном і натеглінідом63, не виявило відмінностей у ліпідному профілі між цими двома групами, за винятком тригліцеридів, значно знижених в групі метформіну і натеглініду (таблетки натеглініду по 120 мг три рази на добу). Рівень 1 + У порівнянні лікування метформіном негайного вивільнення та пролонгованої дії, ліпідний профіль не відрізнявся між групами (статистична достовірність не повідомляється), за винятком групи тригліцеридів, де середня зміна в порівнянні з базовим у групі препаратів з негайним вивільненням склала 1 мг /дл, але була 34 mg/dl в групі пролонгованої дії 1000 мг і 42 mg/dl в групі пролонгованої дії 1500 мг.65 Рівень 1 +  Таблиця 9.2 Порівняльне дослідження метформіну
жүктеу/скачать 3.08 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||