Анатомическое строение желудка изучено достаточно подробно на макро-, микро- и ультраструктурном уровнях Лазовский Ю
жүктеу/скачать 402 Kb.
|
Цель лечебных мероприятий при ГЭРБ - купирование симптомов заболевания, улучшение качества жизни пациентов, лечение эзофагита, предотвращение или устранение осложнений болезни. В большинстве случаев цель достигается проведением консервативных лечебных мер.Консервативное лечение включает в себя мероприятия, вырабатывающие у пациента стереотип поведения (стиль жизни), способствующий уменьшению клинических проявлений болезни. В первую очередь, это режимные мероприятия, направленные на уменьшение времени закисления пищевода в течение суток и увеличение пищеводного клиренса: рекомендуется ночной сон на высокой подушке так, чтобы головной конец кровати был приподнят не менее чем на 15 см; целесообразно выработать привычку ночного сна на левом боку, поскольку в этой позе жидкое желудочное содержимое, как правило, располагается в пилороантральном отделе желудка, а вблизи кардии находится лишь газовый пузырь желудка, препятствующий кислотному рефлюксу. В положении туловища на спине и правом боку во время сна условия для регургитации желудочного содержимого в пищевод облегчаются; следует воздерживаться от приема пищи менее чем за 3 часа перед сном, особенно, обильной и горячей, а также содержащей алкоголь; нежелательно отдыхать лежа после приема пищи; при наличии ожирения необходимо предпринять меры для снижения массы тела; не рекомендуется ношение тугой стягивающей одежды, корсетов, поясов и т.п. следует отказаться от тех видов домашней, профессиональной и спортивной деятельности, которые сопровождаются повышением внутрибрюшного давления (работа внаклон, подъем тяжестей), при невозможности такого отказа нужно планировать подобные виды занятий натощак либо после предварительного приема антисекреторных средств или антацидов; отказ от курения. Диетические рекомендации больным ГЭРБ необходимы в связи с тем, что некоторые пищевые продукты и ингредиенты способны стимулировать желудочную секрецию, раздражать слизистую оболочку пищевода, а также уменьшать тонус пищеводных сфинктеров, облегчая тем самым возникновение ГЭР. В числе таких продуктов шоколад, приправы, ароматизаторы на основе перечной мяты, крепкий чай, кофе, а также некоторые фрукты и овощи (грейпфруты, апельсины, ананасы, томаты, огурцы). Особое место в этом ряду отводится жирной пище, поскольку жиры значительно замедляют время опорожнения желудка и, следовательно, увеличивается время закисления пищевода. Поэтому так важна рекомендация по употреблению пищи с низким содержанием жиров, особенно животного происхождения. У здоровых людей прием алкоголя стимулирует продукцию соляной кислоты желудком, уменьшает тонус НПС и дискоординирует перистальтику. В этой связи прием алкогольных напитков у пациентов с ГЭРБ должен быть сведен к минимуму. При сочетанной патологии сложным является вопрос о назначении лекарственных препаратов, провоцирующих возникновение рефлюкса и его негативных последствий. К их числу относятся: эуфиллин и другие производные метилксантинов, холинолитики, седативные и транквилизирующие препараты, стимуляторы -адренорецепторов, -адреноблокаторы, допамин, морфин, антагонисты кальциевых каналов, прогестины, пролонгированные нитраты, а также нестероидные противовоспалительные средства. Он должен решаться индивидуально в отношении конкретного больного с учетом прогностической значимости основного и сопутствующего заболеваний и ведущих механизмов снижения качества жизни пациента. Лекарственное лечение ГЭРБ, ассоциированной преимущественно с кислым ГЭР, основано на применении трех основных групп препаратов. 1. Антациды и альгинаты, которые назначаются с целью снижения кислотно-протеолитической агрессии желудочного сока. Для большинства больных они являются препаратами выбора при редко развивающихся эпизодах изжоги. Повышая интрагастральный рН, эти препараты устраняют патогенное воздействие соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку пищевода. Лучшими средствами для больных с ГЭРБ являются комплексы на основе гидроксида алюминия, гидроксида или гидрокарбоната магния в виде гелей (фосфалюгель, маалокс, релцер и др.) Их обычно назначают через 40-60 мин после приема пищи, когда чаще всего развивается изжога, и на ночь. Кроме того, следует ориентировать пациентов на прием антацидных препаратов при каждом развившемся эпизоде изжоги или ретростернальных болей, поскольку эти симптомы указывают на прогрессирующее повреждение слизистой оболочки пищевода. Перспективным направлением в антацидной терапии является назначение препаратов, содержащих альгиновую кислоту (гевискон), которая образует пенную антацидную субстанцию в просвете желудка, располагающуюся в кардиальном отделе желудка. При рефлюксе в пищевод она попадает в его просвет, оказывая ощелачивающий эффект. 2. Антисекреторные препараты назначаются с целью уменьшения повреждающего действия желудочного содержимого на слизистую пищевода при ГЭР за счет уменьшения объема кислой секреции желудка и желудочного содержимого в целом, хотя рефлюкс как таковой они не устраняют. Сроки курсового лечения и дозировки антисекреторных препаратов тем выше, чем более выражен эрозивный РЭ. Вне рецидива заболевания рекомендована поддерживающая терапия этими же препаратами в режиме «по требованию». Эти положения согласуются и с международной практикой ведения больных ГЭРБ (Vakil N. et al., 2006). Заживление дефектов слизистой оболочки пищевода и устранение проявлений эзофагита напрямую зависит от времени, в течение которого внутрипищеводный рН поддерживается на уровне свыше 4,0. К числу средств, подавляющих кислотообразование, относятся ингибиторы внутриклеточного фермента Н+-К+-АТФ-азы (протонной помпы или насоса), регулирующего механизм обратной диффузии водородного иона в париетальную клетку. ИПП редко вызывают побочные эффекты, их отмена не сопровождается феноменом секреторного «рикошета», как это бывает при использовании блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Однако при их продолжительном применении развивается обратимая гипергастринемия, обусловленная компенсаторным увеличением продукции гастрина G-клетками слизистой оболочки желудка. Эта реакция не сопровождается морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка, включая гиперплазию других ее эндокринных клеток, и, соответственно, не имеет существенного клинического значения. В лечении используют омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, а также левовращающий изомер омепразола - эзомепразол. Эффективность эквивалентных доз ингибиторов протонной помпы первых поколений одинакова, различия касаются в основном стоимости курсового лечения. При 8-недельных курсах лечения ими заживление дефектов слизистой пищевода регистрируется у 90% пациентов. При катаральном РЭ у пациентов с ГЭРБ их рекомендуют, как правило, для однократного приема (омепразол по 20 мг, лансопразол – по 30 мг, рабепразол – по 20 мг, эзомепразол – по 20 мг, пантопразол – по 40 мг) за 30-60 мин перед завтраком либо ужином на 4-6 недель. В последующем проводится поддерживающая терапия в стандартной или половинной дозе в режиме «по требованию», то есть при возобновлении симптомов болезни (в среднем 1 раз в 3 дня). При эрозивном РЭ больным с ГЭРБ препараты назначают дважды в сутки: соответственно омепразол 40 мг/сутки, лансопразол – 60 мг, рабепразол – 40 мг, эзомепразол – 40 мг. В случае единичных эрозий в пищеводе (стадии А и В) лечение проводят не менее 4-8 недель, при множественных эрозиях – не менее 8-12 недель. Поддерживающая терапия проводится в стандартной либо половинной дозе в течение 26 недель, а при осложненном течении – 52 недель. Пациентам с внепищеводными проявлениями ГЭРБ они должны назначаться в более высоких дозировках и на долгий срок сравнительно с больными, у кого заболевание протекает лишь с изжогой. Реже с антисекреторной целью применяются блокаторы Н2- рецепторов гистамина. Механизм их действия базируется на конкуренции с молекулой гистамина при контакте с рецептором париетальной клетки, в результате чего процесс формирования потока вторичных мессенджеров прекращается и тормозится кислотообразование. Блокаторы Н2- рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин) эффективно снижают как базальную, так и стимулированную кислотную продукцию, причем стимулированную не только гистамином, но и ацетилхолином, кофеином, инсулином, компонентами пищи. Нежелательные побочные эффекты (головная боль, диспепсия, аритмия) у этих препаратов редки. Лишь у циметидина отмечено антиандрогенное действие с развитием обратимой гинекомастии и импотенции при длительном лечении в высоких дозах. Предпочтение отдается назначению препарата второго поколения ранитидина по 150 мг 2 раза в день, препарата третьего поколения фамотидина по 20-40 мг 2 раза в день, реже пока используется препарат третьего поколения блокаторов Н2-рецепторов гистамина низатидин по 150 мг 2 раза в день. При проведении ими 8-недельного лечебного курса у 65-75% больных происходит заживление дефектов слизистой пищевода. Сравнительными исследованиями с участием здоровых добровольцев и больных с кислотозависимыми заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта показано, что ИПП по всем параметрам подавления желудочной секреции превосходят блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Следует подчеркнуть, что широко назначаемые антисекреторные препараты из группы М-холинолитиков (атропин, платифилин, метацин, гастроцепин и др.) не показали отчетливой клинической эффективности при лечении ГЭРБ вследствие их способности снижать тонус НПС и тем самым усиливать явления рефлюкса в пищевод. 3. Прокинетики - единственные лекарственные препараты, оказывающие антирефлюксное действие. Их назначение диктуется необходимостью устранения моторно-тонических нарушений запирательного механизма кардии, лежащих в основе ГЭР. В первую очередь в качестве прокинетиков используются антагонисты допаминовых и серотониновых рецепторов. Одним из первых препаратов этой группы был метоклопрамид (церукал, реглан). Он повышает тонус НПС, ускоряет эвакуацию из желудка, оказывает положительное влияние на пищеводный клиренс и уменьшает ГЭР. К недостаткам препарата относится его негативное влияние на центральную нервную систему в виде головной боли, бессонницы, слабости, беспокойства, депрессии, а также появления экстрапирамидных расстройств (гиперкинезы, мышечный гипертонус, спазм мускулатуры лица) и эндокринных нарушений (гиперпролактинемия, галакторея, гинекомастия и нарушения менструального цикла). В последнее время чаще используется препарат домперидон (мотилиум), который является антагонистом периферических дофаминовых рецепторов. Его эффективность в качестве прокинетика не превышает таковую при назначении метоклопрамида, однако он практически лишен центральных побочных эффектов. Оба указанных препарата назначаются трижды в день в дозе 10 мг на прием за 20-30 мин до приема пищи. Новый прокинетик итоприда гидрохлорид (ганатон) является одновременно антагонистом допаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы, благодаря этому комбинированному механизму действия препарат не только активирует высвобождение ацетилхолина, но и препятствует его ферментативному расщеплению, обеспечивая усиление пропульсивной моторики желудка и его опорожнение. Итоприда гидрохлорид назначается по 50 мг 3 раза в сутки до еды (Шептулин А.А., 2007). По-видимому, перспективно применение агонистов рецепторов типа В гамма-аминобутириловой кислоты (GABAB). Последние обнаружены на разных уровнях реализации ваго-вагального рефлекса, формирующего транзиторные расслабления НПС. Именно с этой группой препаратов, представителем которой является баклофен, связаны надежды на эффективное воздействие на антирефлюксные механизмы патогенеза ГЭРБ, включая как ГЭР, так и ДГЭР (Старостин Б.Д., 2006). При РЭ III-IV степени требуется назначение цитопротекторов. В их числе синтетический аналог простагландина Е2 мизопротол (сайтотек, цитотек), который помимо подавления кислотной и протеолитической активности желудочного сока повышает выработку слизи, бикарбонатов и улучшает процессы микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и пищевода. Препарат назначается по 0,2 мг 4 раза в день. Существенно бóльшие сложности в клинической практике ведения пациентов с ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, вызывает необходимость преодолевать негативные последствия воздействия на слизистую оболочку пищевода рефлюксата с примесью дуоденального содержимого. Консервативно это может быть достигнуто путем сорбции конъюгированных и неконъюгированных желчных кислот, трипсина и лизолецитина антацидами и сукралфатом с одновременным повышением резистентности слизистой оболочки пищевода и желудка. Назначение сукральфата (вентера) в качестве цитопротектора оправдано вследствие способности сульфатированного дисахарида сукрозы формировать на поверхности слизистой оболочки электрохимический комплекс, выполняющий функции протективного барьера на ее поверхности, препятствующего агрессивным эффектам соляной кислоты и пепсина и обладающего свойством сорбировать желчь. Препарат назначается не менее чем за 30-40 мин до приема пищи по 1 г 4 раза в день. При РЭ, обусловленном ДГЭР, хороший эффект достигается при приеме урсодеоксихолиевой кислоты (урсофалк, урсосан) по 250-500 мг на ночь в комбинации с прокинетиками. Механизм ее действия объясняется снижением концентрации в секретируемой желчи гидрофобных желчных кислот и цитопротективными эффектами в отношении слизистой оболочки желудка. Улучшение желчеоттока с применением холеретиков – еще один путь к восстановлению функциональной активности билиарного тракта, уменьшающий явления ДГР и, соответственно, ДГЭР (Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., 2005; Буеверов А.О., 2005). Лечение РЭ должно предусматривать ликвидацию избыточного роста мукозной микрофлоры с использованием схем эрадикационной терапии и последующим восстановлением нормомикробиоценоза пищевода. Выбор лечебной стратегии и тактики для пациентов с разными клинико-патогенетическими вариантами ГЭРБ представлен на схемах (Рис. 5-6) и определяется преобладающим типом рефлюкса в пищевод, состоянием слизистых оболочек эзофагогастродуоденальной зоны, направленностью вегетативного дисбаланса и степенью выраженности эмоциональных реакций на болезнь (Секарева Е.В., 2009). Отсутствие эффекта от консервативного лечения или осложненные формы эзофагита (стриктуры, повторные кровотечения, частые аспирационные пневмонии), рефлюксная бронхиальная астма, рефрактерная к антирефлюксной терапии, является показанием к хирургическому лечению. Наиболее часто вопрос о показаниях к оперативному лечению встает в случаях сочетанного течения тяжелой ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы, особенно у лиц молодого возраста. Оперативное лечение предполагает устранение ГЭР методом фундопликации. Наиболее часто выполняется операция по Ниссену. Оперативное вмешательство состоит в мобилизации дистальной части пищевода, создании складки дна желудка вокруг пищевода и подшивании желудка к передней брюшной стенке. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы одновременно производят устранение грыжевых ворот путем сшивания мышечных ножек диафрагмы. Весьма перспективным направлением в хирургии пищевода является разработка методов лапароскопической фундопликации. В то же время показано, что операция открытой и лапароскопической фундопликации улучшает исход РЭ лишь у пациентов с предшествующими язвенными поражениями и стриктурами пищевода, поскольку все операции имеют высокую травматичность, практически непредсказуемый результат и требуют опыта подобных вмешательств (El-Serag H.B., Sonnenberg A., 1999). Возможные послеоперационные осложнения фундопликации связаны с послеоперационной дисфагией либо стазом содержимого желудка вследствие нарушения механизма отрыжки, повреждением блуждающего нерва, развитием демпинг-синдрома и язв желудка, обусловленных нарушением кровоснабжения и иннервации. При гистологически подтвержденной дисплазии эпителия высокой степени у пациентов с пищеводом Барретта в качестве альтернативы предложены эзофагэктомия, эндоскопическая аблация, эндоскопическая резекция, эндоскопическая аргон-плазменная коагуляция слизистой. жүктеу/скачать 402 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|