Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) Ключевые этапы.
Этапы
|
Содержание
|
|
Подготовка
|
Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее 6 ч, жидкой - 2 ч.
Компрессия нижних конечностей
Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплект набора для трудной интубации трахеи.
|
|
|
Возможные осложнения
|
Положение на столе
|
При выполнении регионарной анестезии:
Положение лежа на боку с приведенными ногами либо сидя и выгнутой спиной.
|
Аортокавальная компрессия.
|
Венозный доступ
|
Катетеризация периферической вены
|
Нарушение проходимости катетера
|
Мониторинг
| Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС, ЭКГ, диурез (катетер). |
|
Антибиотико-профилактика
|
За 30 мин до разреза кожи
|
|
Премедикация
|
По показаниям: холиноблокатор (атропин 0,3-0,5 мг), антигистаминный препарат, метоклопрамид
|
|
Периоперационная инфузия
|
Кристаллоиды:1500-2000 мл. При исходной артериальной гипотонии возможна преинфузия 500 мл коллоидов
|
Преинфузия не предупреждает развития артериальной гипотонии
|
Техника выполнения КСЭА
|
После асептической обработки и местной анестезии между остистыми отростками L2-L3 вводится игла Туохи № 16-18G в сагиттальной плоскости. После ощущения провала удаляется мандрен и присоединяется шприц низкого сопротивления. Игла продвигается до потери сопротивления для жидкости в шприце (пузырек воздуха не деформируется). Доступы: прямой или боковой.
|
Неудачная пункция эпидурального пространства.
Прокол твердой мозговой оболочки
Повреждение нервов
|
КСЭА
|
Отсутствует вытекание спинномозговой жидкости из иглы. Через иглу Туохи проводится игла для СА до попадания в субарахноидальное пространство (появление спинномозговой жидкости в прозрачной канюле иглы). Через спинальную иглу вводится местный анестетик. Игла удаляется и через иглу Туохи продвигается катетер в краниальном направлении (продвижение катетера должно быть абсолютно свободным). Проводится аспирационная проба. В данном случае «тест-доза» неинформативна.
Клиника СА развивается сразу.
Накладывается асептическая повязка и пациентка укладывается на операционном столе: сагиттальная плоскость: наклон влево на 150. Фронтальная плоскость –горизонтально. Голова поднята на 15-200.
|
Мозаичная анестезия
Артериальная гипотония
Тошнота, рвота
|
Периоперационный период
|
До полного развития клиники анестезии латентный период отсутствует. В эпидуральное пространство местный анестетик вводится по мере окончания эффекта СА.
Возможно проведение седации тиопенталом натрия 50-100 мг, мидазоламом, пропофолом
При АД ниже 80 мм рт.ст. – дозатором вводится вазопрессор (мезатон, норадреналин), а при клинике недостаточной перрфузии – и при более высоких значениях АД.
|
Высокий спинальный блок. Токсический эффект местных анестетиков.
Субъективное чувство давления, особенно при ревизии брюшной полости. Тошнота, рвота
Артериальная гипотония, чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение
|
Прочие препараты
|
Окситоцин 5 ЕД капельно.
|
|
Окончание операции
|
После окончания операции пациентка на каталке транспортируется в ПИТ. Катетер из эпидурального пространства может быть удален непосредственно после операции или оставлен для послеоперационного обезболивания
|
Тошнота, рвота
|
Послеоперационный период
|
Аналогично таковому при СА. Обезболивание методом ЭА не должно задерживать мобилизацию пациентки. При проведении тромбопрофилактики катетер из эпидурального пр-ва можно удалять через 10-12 ч после последней инъекции НМГ.
Компрессия нижних конечностей
|
|
ПОЛОЖЕНИЕ 9.
Категорически запрещено использовать неразрешенные в акушерстве препараты, как анестетики, так и препараты других групп. Все лекарственные средства должны быть оценены по классификации тератогенности FDA и иметь в инструкции четкие указания на возможность применения во время беременности и грудного вскармливания. К препаратам, которые можно вводить только после извлечения плода относятся фентанил и пропофол.
ПОЛОЖЕНИЕ 9.
Отказ от проведения регионарной анестезии (ЭА, СА, КСЭА) при операции кесарева сечения может быть связан только с наличием противопоказаний. Отказ от проведения регионарной анестезии должен быть обоснован в истории болезни за подписью пациентки.
ПОЛОЖЕНИЕ 10.
При технических трудностях в проведении регионарной анестезии должны быть использованы все другие варианты доступа (прямой, боковой) или метода (ЭА, СА, КСЭА) регионарной анестезии. Решение об изменении плана анестезии согласуется с заведующим отделением.
ПОЛОЖЕНИЕ 11.
В ближайшем послеоперационном периоде вне зависимости от метода анестезиологического пособия все пациентки наблюдаются в палате интенсивной терапии родильного дома или РАО.
ПОЛОЖЕНИЕ 12.
Врач анестезиолог-реаниматолог должен знать о возможных осложнениях регионарной анестезии и уметь их предупреждать и лечить.
К группе немедленных осложнений относятся:
-
Артериальная гипотония
-
Брадикардия, асистолия
-
Тошнота и рвота
-
Гипотермия и озноб.
-
Высокий и тотальный спинальный блок.
-
Кожный зуд (при использовании опиатов).
-
Внутривенное введение местного анестетика
-
Токсический эффект местных анестетиков
В группу отсроченных осложнений включают:
-
Постпункционную головную боль
-
Постпункционные боли в спине
-
Задержка мочи
-
Неврологические осложнения:
-
A Транзиторный неврологический синдром
-
B Синдром конского хвоста
-
С Неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга, спинномозговых нервов и корешков сосудов эпидурального сплетения.
-
Инфекционные осложнения: постпункционные менингиты и менингоэнцефалиты, эпи- и субдуральные абсцессы.
Возможность применения методов анестезии, обследования и препаратов в зависимости от уровня оказания медицинской помощи при операции кесарева сечения
Наименование стандарта: Стандарт анестезиологического пособия при операции кесарева сечения
|
Автор стандарта:
Организация:
|
Категория возрастная: взрослые
|
Пол: женщины
|
Фаза: любая;
|
Стадия: родоразрешение
|
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
|
Условие оказания: стационарная
|
Форма оказания медицинской помощи: плановая и экстренная медицинская помощь
|
|
|
Уровни оказания помощи
|
I уровень
|
II уровень
|
III уровень
|
Обследование
|
|
|
|
Осмотр врача анестезиолога-реаниматолога
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Осмотр врача акушера-гинеколога
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
|
|
|
|
Клинический осмотр
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Измерение АД, ЧСС
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Темп диуреза
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Рентгенография легких
|
0,01
|
0,01
|
0,01
|
ЭКГ
|
|
0,1
|
0,1
|
УЗИ сердца
|
|
|
0,01
|
|
|
|
|
Обследование лабораторное
|
|
|
|
Общий анализ крови
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Общий анализ мочи
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Тромбоциты
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Фибриноген
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Международное нормализованное отношение (МНО)
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Активированное парциальное протромбиновое время (АПТВ)
|
|
1,0
|
1,0
|
Продукты деградации фибрина-фибриногена (ПДФФ)
|
|
1,0
|
1,0
|
Общий белок
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Альбумин
|
|
1,0
|
1,0
|
Билирубин
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Креатинин
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Амилаза
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Группа крови и резус-фактор
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Манипуляции и процедуры
|
|
|
|
Катетеризация периферической вены
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Катетеризация подключичной вены
|
0,01
|
0,01
|
0,01
|
Катетеризация мочевого пузыря
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Ингаляция кислорода
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
ИВЛ
|
0,01
|
0,01
|
0,1
|
Трахеостомия
|
0,01
|
0,01
|
0,01
|
Компрессионный трикотаж
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Аппаратная реинфузия крови
|
|
|
0,01
|
|
|
|
|
Оборудование
|
|
|
|
Наркозный аппарат с возможностью проведения ингаляционной анестезии
|
|
|
|
Капнограф
|
|
|
|
Ларингоскоп с набором клинков различного размера и формы
|
|
|
|
Эндотрахеальные трубки № 6-10 с проводниками
|
|
|
|
Воздуховоды
|
|
|
|
Ларингеальные маски
|
|
|
|
Набор для минитрахеостомии
|
|
|
|
Набор для крикотиреотомии
|
|
|
|
Фибробронхоскоп
|
|
|
|
Видеоларингоскоп
|
|
|
|
Набор для спинальной анестезии с иглами 25-29G
|
|
|
|
Набор для эпидуральной анестезии с иглами 16-18G
|
|
|
|
Набор для спинально-эпидуральной анестезии
|
|
|
|
Шприцевой дозатор
|
|
|
|
Полифункциональный монитор
|
|
|
|
Катетеры для периферических вен и для катетеризации подключичной вены
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекарственные средства
|
|
|
|
Атропин
|
0,1
|
0,1
|
0,1
|
Метацин
|
0,1
|
0,1
|
0,1
|
Димедрол
|
0,1
|
0,1
|
0,1
|
Метоклопрамид
|
0,1
|
0,1
|
0,1
|
Блокаторы Н2-гистаимновых рецепторов
|
0,1
|
0,1
|
0,1
|
Диазепам
|
0,1
|
0,1
|
0,1
|
Мидазолам
|
|
0,1
|
0,1
|
Фуросемид
|
0,1
|
0,1
|
0,1
|
Гепарин натрий
|
0,1
|
0,1
|
0,1
|
Низкомолекулярный гепарин
|
0,1
|
0,1
|
0,1
|
Окситоцин
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Мизопростол
|
0,1
|
0,1
|
0,1
|
Натрия хлорид 0,9%
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Рингера раствор
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Сбалансированные кристаллоиды
|
0,1
|
0,1
|
1,0
|
Глюкоза 5%
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
ГЭК 6% 130/0,4-0,42
|
0,01
|
0,01
|
0,01
|
Сбалансированный ГЭК 6%
|
|
0,1
|
0,1
|
Модифицированный желатин 4%
|
0,01
|
0,01
|
0,01
|
Транексамовая кислота
|
0,1
|
0,1
|
0,1
|
Апротинин
|
0,1
|
0,1
|
0,1
|
Фентанил
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Промедол
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Морфин
|
0,01
|
0,01
|
0,01
|
Тиопентал натрия
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Нефопам
|
|
1,0
|
1,0
|
Кетамин
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Пропофол
|
0,01
|
0,01
|
0,01
|
Севофлюран
|
0,01
|
0,01
|
0,01
|
Закись азота
|
0,01
|
0,01
|
0,01
|
Изофлюран
|
0,01
|
0,01
|
0,01
|
Нестеройдные противовоспалительные препараты
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Сукцинилхолин
|
0,1
|
0,1
|
0,1
|
Рокурониум
|
0,1
|
0,1
|
0,1
|
Атракуриум
|
0,1
|
0,1
|
0,1
|
Цисатракуриум
|
0,01
|
0,01
|
0,01
|
Пипекуроний
|
0,01
|
0,01
|
0,01
|
Сугаммадекс
|
0,01
|
0,01
|
0,01
|
Лидокаин 2%-5%
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Бупивакаин гипербарический 0,5%
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Бупивакаин изобарический 0,2%-0,5%
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Ропивакаин 0,2-0,7%
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Фенилэфрин (мезатон)
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Норадреналин
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Адреналин
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Допамин
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Цефтриаксон
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Цефазолин
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Цефипим
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Карбапенемы
|
1,0
|
1,0
|
1,0
|
Приложение 1
Достарыңызбен бөлісу: |
