Чайка владимир кириллович

Эти микроорганизмы вызывают интраамниальную инфекцию у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек и обла­дают высокой вирулентностью.

Пенициллин — препарат выбора в лечении инфекций, вызван­ных пептококками и пептострептококками. Среди других средств их активность подавляют клиндамицин и метронидазол.

Бациллы

Propionibacterium acnes (Corynebacterium acnes) — грамположи-тельные, факультативно анаэробные кислородобразующие бацил­лы. Среда обитания этих микроорганизмов — кожа, носоглотка, губы, ЖКТ, урогенитальный тракт. Propionibacterium acnes один из микроорганизмов, принимающих участие в формировании acne.

Эти микроорганизмы образовывают маленькие колонии роста, розово-белого цвета, расположенные циркулярно, дифференциру­ют с актиномицетами, сходными по морфологии и среде обитания. Propionibacterium acnes выделяются из амниотической жидкости и у неинфицированных пациенток в родах. Berlin и соавторы (1996) выявили, что P. acnes способны продуцировать простаглан-диноподобные вещества, которые усиливают сократительную ак­тивность матки.

Этот микроорганизм проявляет чувствительность к пеницилли­ну, тетрациклину, ванкомицину, клиндамицину, цефалексину и устойчив к эритромицину, цефокситину и метронидазолу.

В литературе описано развитие инфекций дыхательного тракта, раневой поверхности, остеомиелитов, перитонитов, вызванных этими бактериями. Микроорганизмы часто выделяются в ассоциа­ции с аэробами или микроаэробными бактериями у людей с имму-нодефицитными состояниями.

Известны работы, доказывающие наличие этих микроорганиз­мов в амниотической жидкости, желудочном содержимом ново­рожденных. Частота выделения этого микроорганизма — 1 на 160 пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек.

335

Глава 9

Этот микроорганизм чувствителен к пенициллину, клиндами-цину, тетрациклину, цефалоспоринам III поколения, устойчив к аминогликозидам.

Различают 5 серотипов С. perfringes, которые распределены со­гласно продукции экзотоксинов. Типы А, С и Д патогенны для человека. Тип А приводит к развитию гангрены. Типы В и С явля­ются причиной отравлений эндотоксинами спор. С. perfringes — компонент фекальной флоры большинства людей и в природе обна­руживается в почве и воде. Его споры и клетки выявляются в мясе, рыбе, фекалиях животных и людей.

Из амниотической жидкости выделяются С. perfringens, С. Ser­toli, С. sporogenes и С. ramosum. Выделенные микроорганизмы вы­соко вирулентны.

Препарат выбора в лечении клостридиальной инфекции — пе­нициллин. Альтернативное лечение — метронидазол+цефалоспо-рины.

Грамотрицательные анаэробы

Представлены бациллами и кокками.

Фузобактерии выделяют из амниотической жидкости в 74% случаев при интраамниальной инфекции, в 18% случаев они явля­ются причиной хориомнионита.

336

Глава 9

Фузобактерии обладают чувствительностью к пенициллину, клиндамицину, метронидазолу, большинству бета-лактамных ан­тибиотиков и цефалоспоринам III поколения.

Представители рода Bacteroides — часть нормальной флоры дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, женских ге­ниталий. Prevotella bivia — наиболее часто встречающийся микро­организм женского полового тракта.

Вирулентность представителей Bacteroides определяется анти­генными свойствами полисахаридов, они не обладают эндотоксич-ной активностью и их часто ассоциируют с пептострептококками, фузобактериями, факультативными анаэробами нормальной флоры.

Эти микроорганизмы могут обусловливать бактериальную ин­фекцию у новорожденных от матерей с преждевременным разры­вом плодных оболочек.

Представителей рода Bacteroides выделяют из амниотической жидкости, они являются высоко вирулентными микроорганизмами.

Выводы

1. 
   Внутриутробное инфицирование многие исследователи свя­зывают с инвазией бактерий и вирусов в амниотическую жидкость.
   
2. 
   Микроорганизмы могут проникать в амниотическую жид­кость и к плоду следующими путями:
   

1. 
   восходящим из шейки матки и влагалища;
   
2. 
   гематогенным, трансплацентарным;
   
3. 
   миграцией из фаллопиевых труб;
   

1. 
   при инвазивных манипуляциях, таких как амниоцентез, за­бор ткани плаценты и т. д.
   

Активность антимикробных компонентов амниотической жид­кости зависит от разведения, гестационного возраста, питания бе­ременной и физических нагрузок.

4. Важная часть клеточной защиты АЖ — гуморальный имму­
нитет.

337

5. 
   Из амниотической жидкости выделяют многие микроорга­низмы, вызывающие интраамниальное инфицирование. При этом обнаруживаются ассоциации, представленные аэробами, анаэроба­ми, представителями рода Mycoplasma, Candida, группой стрепто­кокков В — в 25%, Gardnerella vaginalis — в 23%, Е. coli — в 14%, реже — Clostridium, Proteus, Haemophilus influenza.
   
6. 
   Колонизация АЖ условно-патогенной флорой ведет к воз­можному развитию инфекции при нарушении механизмов проти-вомикробной защиты.
   

Хориоамнионит — это инфицирование амниотических оболо­чек и амниотической жидкости, которое развивается при проник­новении различных микроорганизмов. Микроскопическими проявлениями хориоамнионита является появление бактерий и полиморфно-ядерных лейкоцитов между слоями хориона и амнио­на. Клинически это выражается ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, ознобом, тахикардией, гнойными выделениями из половых путей. В периферической крови нараста­ет лейкоцитоз, развивается тахикардия у плода. Важно помнить, что не все женщины с хориоамнионитом имеют клинические при­знаки заболевания и нуждаются в антибактериальном лечении, так как многие из них рожают нормальных крепких детей без про­явлений инфицирования.

Термин «хориоамнионит» является наиболее широко употре­бимым, однако существуют и некоторые другие названия: амнио-нит, интраамниальная инфекция, заражение околоплодных вод, внутриутробная инфекция. «Внутриматочная инфекция» —менее употребимый термин, так как он не указывает на различия между внутриутробным и послеродовым развитием инфекции. Хотя «хо­риоамнионит» и является гистологическим термином, он вошел в медицинский словарь в качестве синонима «клинической» инфек­ции, однако острый хориоамнионит может быть причиной мате­ринской и перинатальной смертности.

Эпидемиология

Частота встречаемости острого хориоамнионита точно не изве­стна, особенно если диагностика основывается на результатах только микроскопических исследований, исключая клинические

338

Глава 9 —

признаки. Имеются сообщения о частоте встречаемости острого хо-риоамнионита, диагностированного по клиническим признакам, в 0,5-2,0% случаев всех беременностей.

Факторы риска развития хориоамнионита включают: прежде­временный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды; длительные роды при дородовом разрыве оболочек; колонизацию влагалища определенными бактериями, такими как гонококки или стрептококки группы В; бактериальный вагиноз; наличие ме-кония в околоплодных водах; инвазивные вмешательства, такие как амниоцентез.

И преждевременные роды, и преждевременный разрыв плод­ных оболочек повышают риск развития хориоамнионита в 10 раз, другими словами, в этих случаях его частота повышается до 20% . Возможно, преждевременный разрыв оболочек является единст­венным фактором, связанным с этой патологией.

В 1989 году были опубликованы данные двух относительно больших проспективных исследований, посвященных факторам риска острого хориоамнионита. Newton и соавт. (1999) изучили просеивающим методом 2908 беременных. Из них у 705 (24%) женщин были ранее определенные факторы риска (предсказываю­щие 20% или еще большую вероятность заражения), у 86% жен­щин из 124 с подтвержденным наличием инфекции присутствовали эти факторы риска. Чувствительность и специфичность факторов риска равнялись, соответственно, 86% и 79% .

Такие же данные получены Cooper с коллегами (2001) в проспек­тивном изучении 408 повторнородящих пациенток. Они установили четыре независимых фактора, связанных с острым хориоамнио-нитом: длительность безводного периода, использование внутрен­него мониторинга, длительность родов и число влагалищных исследований.

Sturchler и соавт. (2002) исследовали связь между хориоамнио-нитом и возрастом, а также социально-экономическим положени­ем. Установлено, что низкий социально-экономический статус не повышает риска заражения.

Wen и соавт. (1998) представили данные о существенном повы­шении частоты острого хориоамнионита при наличии мекония в околоплодных водах, который может быть благоприятной средой для роста бактерий. Они показали существование связи между раз­мерами частиц мекония в водах и частотой хориоамнионита.

339

Глава 9

Патогенез

Микроорганизмы

Острый хориоамнионит развивается при заражении плодных оболочек, амниотической жидкости, амниотической полости. Хо­тя точный патогенез неизвестен, в большинстве случаев хориоам­нионит является результатом восходящей инфекции при разрыве плодных оболочек. Хорошо известно, что бактерии, обычно обна­руживаемые в нижней части половых путей, высеваются и из ам­ниотической жидкости у женщин с острым хориоамнионитом и что выявляемая инфекция полимикробна по своей природе. При исследовании 52-х женщин с острым хориоамнионитом в среднем определялось по 2,2 микроорганизма на пациентку, причем у боль­шинства из них высевались как аэробные, так и анаэробные микро­организмы. К высоковирулентным микроорганизмам, обычно выделяемым у женщин с острым хориоамнионитом, относят Listeria monocytogenes, стрептококки группы В и разновидности Fusobacterium, которые могут при целых оболочках попадать гема­тогенным путем в амниотическую жидкость.

Является ли острый хориоамнионит полимикробной инфекци­ей? Несмотря на то, что из амниотической полости и оболочек чаще высевается более одного микроорганизма, есть основания предпо­лагать «монобактериальный» патогенез этой инфекции, когда один высоковирулентный микроорганизм является лидирующим. Во-первых, два из трех наиболее распространенных высоковиру­лентных микроорганизмов представлены аэробами: стрептококк группы В и Escherehia coli. Установлено, что оба эти микроорганиз­ма проявляют in vitro бактериальное сродство к оболочкам, полу­ченным от женщин с амнионитом, и вызывают инвазию этих оболочек. Интересно и то, что эти два микроорганизма также часто высеваются у младенцев, рожденных от матерей с амнионитами. При исследовании 823-х беременных (из них 216 женщин колони­зированы стрептококками группы В и 607 — не колонизированы) Yancey с коллегами нашли двукратное превышение случаев амни-онита в группе колонизированных стрептококком В. Другим фак­том, подтверждающим монобактериальную этиологию амнионита, является то, что подавляющее большинство женщин с этой инфек­цией отвечают на простые схемы антибиотикотерапии ампицилли­ном, цефалоспоринами, сочетанием ампициллина и гентамицина, которые не обладают широким анаэробным действием. Вместе с

340

тем необходимы дальнейшие исследования, чтобы прояснить истин­ный бактериальный генез этих инфекций, особенно в отношении ро­ли других микроорганизмов, таких как Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Установлено наличие Lysteria monocytoge­nes, Haemophilys influensae, некоторых разновидностей Fusobacte-rium у женщин с хориоамнионитом.

Достоверных критериев для подтверждения острого хориоамни-онита не установлено, в связи с этим первичным является клиниче­ский диагноз, основанный на наличии лихорадки при отсутствии других ее видимых причин. Классически для установления диа­гноза амнионита используются и другие клинические симптомы, включая чувствительность матки, неприятный запах околоплод­ных вод, тахикардию у матери и плода. Однако лихорадка остает­ся наиболее значительным и постоянным признаком, в то время как другие перечисленные признаки менее постоянны. И хотя гипертермия во время родов часто может быть связана с обезвожи­ванием, подавляющее большинство случаев лихорадки в родах указывают на внутриутробную инфекцию. При отсутствии других данных повышенная температура является основанием для уста­новления диагноза острого хориоамнионита.

Для диагностики острого хориоамнионита используются различ­ные лабораторные исследования. Несомненно, наиболее значимым является количество лейкоцитов периферической крови матери. Но у беременных женщин без инфекции также может быть значитель­ное повышение лейкоцитов, особенно во время родов. Более того, различные исследователи в качестве «нормальных» показателей на­зывают разные уровни лейкоцитов. Соответственно, показатели час­тоты лейкоцитоза у женщин с амнионитом колеблются от 3 до 86%.

Одним из важных лабораторных исследований является прямое исследование амниотической жидкости, полученной через транс-цервикальный внутриматочный катетер. 5-10 мл этой жидкости культивируется и обследуется с окраской по Граму для обнаруже­ния бактерий. Наличие бактерий помогает в диагностике, но еще не подтверждает диагноз острого хориоамнионита. По данным

341

Garite с коллегами (1999), положительные результаты исследова­ния амниотической жидкости по Граму имеют 78% специфичнос­ти и 81% чувствительности в отношении острого хориоамнионита. В противоположность им, более раннее исследование Listwa с соавт. показало положительную ценность метода по Граму лишь в 7%. Прямое количественное определение бактерий в околоплодных во­дах является более точным методом. Поэтому рекомендовались амниоцентезы, чтобы получить жидкость для культивирования. Однако, с практической точки зрения, этот метод непригоден у женщин с дородовым отхождением околоплодных вод, так как не­обходимо ждать 48-72 часа для получения культуры, а за этот период времени большинство инфекций становятся клинически очевидными.

Интересно, что Douvas с коллегами (2000) доложили о том, что у 50% обследованных женщин с острым хориоамниотитом полу­ченные культуры из околоплодных вод были стерильными. Амнио-центез для получения культуры амниотической жидкости следует проводить у женщин с целыми околоплодными водами, лихорадкой и подозрением на хориоамнионит, особенно в сроке до 32-х недель беременности. Газожидкостная хроматография для определения окисленных метаболитов различных патогенных бактерий может применяться у женщин с клинической инфекцией и с ростом куль­тур околоплодных вод.

Для выявления женщин с острым хориоамнионитом также ис­пользуют определение содержания глюкозы в околоплодных во­дах. Например, Kirshon и соавт. (2002), обследовав 39 женщин с преждевременным разрывом оболочек или родами в сроке беремен­ности < 34 недель, обнаружили, что у всех 9 пациенток с хориоам­нионитом содержание глюкозы в околоплодных водах было < 10 мг/дл. Из 30 женщин без хориоамнионита у 27 уровень глюко­зы составлял > 10 мг/дл. Чувствительность измерения уровня глю­козы в околоплодных водах составляет 75%, а специфичность этого метода — 100% .

Romero с соавт. (1994) установили уровень содержания глюко­зы в околоплодных водах при хориоамнионите < 14 мг/дл. Чувст­вительность этого метода — 87% и специфичность — 98%.

Признаком хориоамнионита является определение в сыворотке пациенток С-реактивного белка — аномального белка, вырабаты­ваемого печенью в ответ на инфицирование и воспаление. В одном из исследований было сказано, что С-реактивный белок имеет чув­ствительность и специфичность соответственно 88% и 96%. Но есть сведения о ценности этого исследования лишь в 8-29% случа-

342

Глава 9 —

ев. Такие данные обусловливают низкую ценность данного иссле­дования в повседневной практике.

Простым и относительно недорогим методом, имеющим 91% чувствительности и 95% специфичности в диагностике острого хо-риоамнионита, является определение лейкоцитарной эстеразы. Однако имеются данные, свидетельствующие об отсутствии связи положительной пробы на лейкоцитарную эстеразу с клиническим хориоамнионитом (показана чувствительность лишь в 19%).

В качестве симптомов внутриутробной инфекции были изучены различные биохимические признаки: колониестимулирующие факторы и цитокины: интерлейкин-1, интерлейкин-2 и интерлей-кин-8. Ни один из них не показал клинической ценности в диагно­стике острого хориоамнионита, хотя эти факторы и используются для диагностики инфекций у пациенток с угрозой преждевремен­ных родов.

Гистологическое исследование последа, его оболочек, пуповины ретроспективно подтверждает хориоамнионит. Однако, к сожале­нию, установлено что лейкоцитарная инфильтрация этих тканей делает такой подход и нечувствительным, и неспецифическим для подтверждения диагноза инфекции.

Осложнения

Острый хориоамнионит может стать причиной серьезных ос­ложнений как со стороны матери, так и со стороны плода.

Со стороны матери. Относительно частым проявлением острого хориоамнионита может быть слабость родовой деятельности. Нет единого мнения относительно вопроса о том, что первично: хорио­амнионит ведет к слабости родовой деятельности или, наоборот, слабость родовой деятельности способствует развитию инфекции. Duff и соавт. (1995) опубликовали сообщение о повышении часто­ты кесарева сечения вследствие дистоции шейки у женщин с ост­рым хориоамнионитом и установили, что инфицирование может оказывать тормозящее влияние на родовую деятельность. Satin с соавт. (2003) отметили, что в группе женщин, у которых хориоам­нионит был установлен до применения окситоцина, инфицирова­ние способствовало росту частоты кесаревых сечений. Во второй группе, где хориоамнионит был диагностирован после стимуляции родовой деятельности окситоцином, инфекция связана с повыше­нием частоты кесаревых сечений.

Острый хориоамнионит также может быть причиной воспали­тельных процессов в малом тазу. Частота тазовых инфекций зависит

343

Глава 9

от метода родоразрешения, так как у женщин с хориоамнионитом повышается частота кесаревых сечений.

Со стороны плода. Острый хориоамнионит может приводить к повышению перинатальной смертности, особенно у недоношенных детей. Хотя у этих младенцев, рожденных от матерей с амниони-том, частота перинатальной смертности значительно выше, чем у недоношенных детей, рожденных матерями без хориоамнионита.

У детей, рожденных матерями с острым амнионитом, повышен риск развития пневмонии и сепсиса. Однако у большинства из них нет отклонений в состоянии здоровья. В исследованиях Gilstrap с соавт. лишь у четырех (1,5%) из 273 доношенных новорожденных были обнаружены рентгенологические признаки пневмонии и только у одного (0,7%) была установлена культура возбудителя. С другой стороны, у 10 из 332-х новорожденных был обнаружен ин­фекционный агент из крови, что расценивалось как сепсис. Хорио­амнионит может быть причиной гипоксии или гипоксических ишемических поражений плода.

При обследовании недоношенных детей от матерей с хориоам­нионитом выявились низкие средние показатели рН в артериаль­ной пуповинной крови по сравнению с показателями контроля в группе риска (7,26 против 7,28). Оценка по шкале Апгар у инфици­рованных детей была значительно ниже, чем в контрольной группе.

Лечение

Общепризнанной тактикой ведения пациенток с острым хорио­амнионитом являются назначение антибактериальной терапии и родоразрешение.

Предупреждение материнской заболеваемости является важной причиной для назначения антибиотиков сразу же после установле­ния диагноза амнионита. Фактически, если подтвержден диагноз хориоамнионита, почти нет повода к задержке антибиотикотера­пии как со стороны матери, так и со стороны плода.

344

Глава 9

Способ родоразрешения определяется обычными акушерскими показаниями. Другими словами, кесарево сечение не дает какого-либо особого преимущества перед обычными родами ни для мла­денца, ни для матери с диагнозом хориоамнионита. Более того, кесарево сечение несет в себе значительный риск для матери, осо­бенно в отношении эндометрита. Тем не менее, как уже говорилось, частота кесаревых сечений у женщин с острым хориоамнионитом значительно выше вследствие слабости родовой деятельности.

1. 
   Хориоамнионит — это инфицирование амниотических оболо­чек и амниотической жидкости, которое развивается при проник­новении в эти «структуры» различных микроорганизмов.
   
2. 
   Частота встречаемости хориоамнионита — 0,5-2,0% всех бе­ременностей.
   
3. 
   Факторы риска развития хориоамнионита: преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, длительные ро­ды при дородовом разрыве оболочек, колонизация влагалища опре­деленными бактериями (такими как гонококки или стрептококки группы В), бактериальный вагиноз, наличие мекония в околоплод­ных водах, инвазивные вмешательства.
   
4. 
   Хориоамнионит — результат восходящей инфекции при раз­рыве плодных оболочек, реже развивается при гематогенном пути распространения.
   
5. 
   Стрептококк группы В и кишечная палочка — наиболее час­тые причины развития хориоамнионита.
   
6. 
   Диагноз острого хориоамнионита основывается, прежде все­го, на наличии лихорадки, не связанной с другими причинами.
   

количественное определение бактерий в околоплодных водах, ко­личество глюкозы в АЖ, определение С-реактивного белка и лей­коцитарной эстеразы в крови.

8. 
   Острый хориоамнионит — причина серьезных осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода.
   
9. 
   Общепризнанная тактика ведения пациенток с острым хорио-амнионитом — назначение антибактериальной терапии и родораз-решение.
   

Acute chorioamnionitis /'/ Infections in pregnancy / Larry C. Gilstrap III, Sebastian Faro. — 2nd ed. — New York-Chichester-Weinheim-Brisbane-Singapore-Toronto: Wiley-Liss, 1990. — P. 49-63.

346