Чайка владимир кириллович

грибов и простейших (Trichomonas vaginalis) и противовоспали­тельным эффектом. Содержание лактозы в таблетке флуомизина способствует размножению лактофлоры. Рекомендуется прини­мать по одной таблетке в день на протяжении 6 дней. Клинический эффект наступает через 24-72 часа. Нет сведений о резистентности микроорганизмов к деквалинию хлорида. Преимуществом данного препарата является возможность его применения при беременнос­ти и лактации.

Для восстановления флоры влагалища после антибиотикоте-рапии (как системной, так и местной) можно использовать препа­раты, содержащие лактобациллы — гинофлор («Medinova», Швейцария). Терапевтический эффект гинофлора заключается в восстановлении вагинальной флоры путем введения экзогенных лактобацилл и улучшение состояния вагинального эпителия пу­тем введения экзогенного эстриола в минимальной дозе. Препа­рат принимают по 1-2 таблетки в день на протяжении 6-12 дней. Гинофлор можно использовать во время беременности и лактации.

Выводы

1. 
   Бактериальный вагиноз выявляют у 10-35% сексуально ак­тивных женщин.
   
2. 
   Бактериальный вагиноз — это дисбактериоз вагинальной экосистемы, при котором лактобациллярная флора замещается анаэробными микробами.
   
3. 
   Бактериальный вагиноз может приводить к воспалительным процессам органов малого таза, а также ассоциируется с увеличе­нием частоты передачи ВИЧ-инфекции.
   
4. 
   У беременных женщин бактериальный вагиноз может быть причиной хориоамнионита, преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов, послеродового эндометрита.
   
5. 
   Бактериальный вагиноз — дисбиотическое состояние, кото­рое не является заболеванием, передающимся половым путем, но может быть причиной различных осложнений у женщин репро­дуктивного возраста.
   
6. 
   При БВ снижается количество лактобактерий (менее 30% от общего числа), доминируют условно-патогенные микроорганизмы и в большей степени — облигатно-анаэробные виды в концентра­ции 10¹⁰-10¹¹ КОЕ/мл.
   
7. 
   При БВ нет воспалительной реакции и количество лейкоци­тов не увеличивается, но характерны обильные гомогенные выде-
   

ления, наличие «ключевых клеток», появление «рыбьего» запаха влагалищной среды после добавления 10%-ного раствора КОН и смещение рН влагалищного содержимого в щелочную сторону.

8. Наиболее эффективными препаратами в лечении БВ призна­ны метронидазол, клиндамицин, 2%-ный крем клиндамицина (местно).

Генитальный кандидоз

Генитальный кандидоз — грибковое заболевание слизистых оболочек и кожи мочеполовых органов, вызываемое дрожжеподоб-ными грибами рода Candida. Генитальные кандидозы широко рас­пространены, протекают хронически и склонны к рецидивам. При­близительно 75% женщин переносят в течение своей жизни по крайней мере один эпизод вульвовагинального кандидоза и у 40-50% из них развивается по крайней мере один рецидив.

Генитальный кандидоз наиболее часто регистрируется в стра­нах с жарким климатом и низкими санитарно-гигиеническими ус­ловиями.

Частота вульвовагинального кандидоза среди беременных со­ставляет 118-120 случаев на 100 000 беременных женщин. Особое значение эта проблема приобретает в период гестации из-за воз­можного риска поражения плода. Беременные и родильницы с вагинальным кандидозом могут быть источником как внутриут­робного, так и постнатального инфицирования новорожденных. За последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорож­денных возросла с 1,9 до 15,6% .

Этиология

85-90% высеваемой грибковой флоры при генитальном канди-дозе принадлежит Candida albicans. Среди других представителей рода Candida встречаются Candida globrata и С. tropicalis, причем симптомы кандидоза они дают редко и проявляются, в основном, после антибактериального лечения. Кандидоз, вызванный С. kru-sei, tropicalis и globrata, в основном является внутрибольничной, нозокомиальной инфекцией.

Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микроор­ганизмам. Кроме сапорфитирования в окружающей среде на субст­ратах живой и неживой природы, они довольно часто выделяются

517

Глава 13

с поверхности кожных покровов и слизистых оболочек человека. Это одноклеточные микроорганизмы, которые склоны к деморфиз-му. Молодые клетки имеют круглую или яйцевидную форму; зрелые — удлиненную или округлую. Истинного мицелия грибы не имеют, а образуют псевдомицелий. Нити его отличаются от ис­тинного мицелия тем, что не имеют общей оболочки и перегородок, а состоят из тонких клеток. В местах прикрепления пседомицелия дрожжеподобные грибы обладают способностью отпочковывать бластоспоры, которые располагаются группами. Бластоспоры спо­собны к размножению и распространению, но как фенотипичная форма ассоциированы с асимптомной колонизацией влагалища. Зрелая форма, напротив, продуцирует нити мицелия и определяет­ся у женщин с симптомами кандидоза.

Подтверждено, что в ходе инвазии бластоспоры дрожжеподоб-ных грибов кандида трансформируются в псевдомицелий.

Дрожжеподобные грибы являются аэробами. Оптимальная тем­пература роста — 25-28 °С; патогенные для человека виды хорошо растут при 37 С, оптимум рН — 5,8-6,5, но грибы способны расти при кислых значениях среды (рН — 2,5-3,0). Грибы рода кандида имеют тропизм к тканям, богатым гликогеном. Установлено, что Candida albicans стимулирует выработку в организме человека раз­личных антител — комплементсвязывающих и флюоресцирую­щих агглютинов.

Патогенез

Патогенез урогенитального кандидоза довольно сложен и недо­статочно изучен. Важная роль в патогенезе этого заболевания отводится состоянию макроорганизма, его восприимчивости к дрожжеподобным грибам и возможности защитно-адаптационных механизмов макроорганизма.

Факторы, способствующие увеличению вагинальной колониза­ции Candida:

Экзогенные:

• 
  механическая и химическая травма (в т. ч. частые половые сношения, ношение синтетического нижнего белья);
  
• 
  повышенная влажность и температура окружающей среды;
  
• 
  антибактериальная терапия;
  
• 
  терапия кортикостероидами;
  
• 
  терапия цитостатиками;
  
• 
  прием оральных контрацептивов;
  

• 
  прием антидиабетических препаратов;
  
• 
  патогенность и вирулентность дрожжеподобного гриба. Эндогенные:
  
• 
  беременность;
  
• 
  приобретенная или врожденная иммунная недостаточность;
  

• 
  нарушение обмена веществ (углеводного, белкового, жиро­вого);
  
• 
  гиповитаминозы;
  
• 
  заболевания ЖКТ;
  
• 
  общие тяжелые заболевания, ослабляющие защитные свой­ства организма.
  

Фактор, способствующий колонизации Candida, — адгезивная способность эпителиальных клеток влагалища. Candida albicans в гораздо большей степени, чем все другие виды, обладает этой спо­собностью.

Зрелые формы Candida обладают выраженной вирулентностью, которая определяется наличием различных протеиназ и других экскретируемых ферментов (фосфолипазы, гиалуронидаза, гемо­литический фактор некоторых видов С. albicans и другие фермен­ты, патогенетическое значение которых пока точно не установлено). Действие этих литических ферментов направлено прежде всего на усиление адгезивной и пенетрационной способности грибов к раз­личным тканям и субстратам организма, на достаточно активное сопротивление факторам защитной реакции организма на грибко­вую инфекцию. Есть сведения об участии протеиназ и фосфолипаз в модуляции иммунного ответа. Повреждение слизистой приводит к покраснению, десквамации или эксфолиации эпителиальных клеток влагалища.

При вагинальном кандидозе инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может персистировать длительное время ввиду возникновения динамического равновесия между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой обо­лочки, и макроорганизмом, сдерживающим такую возможность,

519

Глава 13

но не способным полностью элиминировать возбудитель. Наруше­ние этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, ли­бо к выздоровлению или ремиссии. Механизм перехода непатоген­ных форм в патогенные можно изобразить схематично (рис. 13.6).

У женщин наиболее часто урогенитальный кандидоз локализу­ется в области наружных половых органов и влагалища.

Кандидозный вагинит и вульвит без поражения мочевыводя-щих путей характеризуется следующими симптомами:

• 
  увеличение количества отделяемого из влагалища;
  
• 
  белые, «творожистые» выделения;
  
• 
  зуд, жжение или раздражение в области наружных половых органов;
  
• 
  усиление зуда в тепле (после сна или ванны);
  

Редко Candida выделяются у пременопаузальных женщин, женщин в менопаузе

— усиление зуда и болезненных ощущений после полового сно­

В настоящее время не существует общепринятой клинической классификации урогенитального кандидоза. По степени тяжести выделяют следующие клинические формы кандидозного вагинита:

• 
  колонизация влагалища (кандидоносительство);
  
• 
  латентный вагинальный кандидоз;
  

• 
  персистирующий вагинальный кандидоз;
  
• 
  рецидивирующий вагинальный кандидоз;
  
• 
  хронический рецидивирующий кандидоз.
  

• 
  жалобы на зуд и жжение, чаще в предменструальный период;
  
• 
  отсутствие клиники вагинита;
  
• 
  в нативном препарате определяются бластоспоры;
  
• 
  в биологических средах определяется культура. Средняя степень:
  
• 
  жалобы на зуд и жжение, чаще в предменструальный период;
  
• 
  наличие клиники вагинита;
  

• 
  в биологических средах определяется культура. Тяжелая степень:
  
• 
  жалобы на зуд, чаще в предменструальный период;
  
• 
  наличие клиники вагинита;
  

• 
  в нативном препарате определяются псевдомицелии, увели­ченное количество лейкоцитов;
  
• 
  в биологических средах определяется культура.
  

Высокая частота возникновения кандидоза в период гестации обусловлена рядом факторов: изменениями гормонального балан­са; накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища; иммуносупрессивным действием высокого уровня прогестерона и присутствием в сыворотке крови фактора иммуносупрессии, свя­занного с глобулинами. Уровень клинических атак повышается в III триместре беременности. Выделение Candida увеличивается в последней трети беременности, составляя, по данным различных авторов, 29,3-46-86%. Возрастание половых гормонов при бере­менности обеспечивает высокое содержание гликогена в эпители­альных клетках влагалища, что в свою очередь ведет к накоплению СО2 для роста и созревания Candida.

У беременных женщин кандидозный процесс чаще локализуется в области наружных половых органов и влагалища и характеризу­ется появлением белых с молочными бляшками вагинальных выде­лений с зудом и жжением в области наружных половых органов.

Врожденный и неонатальный кандидоз

Частота патологических состояний, обусловленных грибами рода Candida, неуклонно возрастает, начиная с конца 70-х годов XX в., и в настоящее время достигает 15-30% в общей этиологиче­ской структуре болезней новорожденных и детей первых месяцев жизни. Причем в 40-60% случаев кандидоз остается нераспознан­ным или поздно диагностированным заболеванием, что значительно усугубляет его прогноз. В ряде случаев отсутствие своевременной диагностики кандидоза становится причиной летального исхода.

К факторам риска развития кандидоза у новорожденных детей относятся:

1. Кандидоз органов мочеполовой системы матери, особенно в последнем триместре беременности.

522

Глава 13 — —

2. 
   Сахарный диабет во время беременности.
   
3. 
   Недоношенность.
   

4. 
   Наличие критических ситуаций (реанимация, ИВЛ более 5 дней, катетеризация центральных сосудов более 5-7 дней, парен­теральное питание более 7 дней, полостные оперативные вмеша­тельства и др.).
   
5. 
   Повторные (свыше 3-х) курсы антибактериальной терапии, особенно сочетанной, и интенсивная иммуносупрессивная терапия.
   
6. 
   Нейтропении и другие нарушения иммунитета (первичные и вторичные).
   
7. 
   Повышенная пролиферация грибов в кишечнике, т. е. канди-доносительство.
   

При развитии кандидоза у новорожденных выделяются два его варианта: врожденный и постнатальный.

Под врожденным кандидозом следует понимать кандидоз, раз­вившийся вследствие анте- или интранатального воздействия. Воз­можны следующие механизмы проникновения грибов к плоду:

• 
  через околоплодные воды, вследствие преждевременного раз­рыва плодных оболочек;
  
• 
  через околоплодные воды, вследствие субклинического и са­мозаживляющего повреждения плодных оболочек;
  
• 
  пенетрация гриба рода Candida через неповрежденные плод­ные оболочки.
  

Следует отметить, что кандидозная инфекция, приобретенная внутриутробно, с клиническими проявлениями у новорожденно­го — явление редкое.

При интранатальном воздействии клиническая картина прояв­ляется на 4-7-й день жизни при условии, что ребенку не проводит­ся ИВЛ или другие манипуляции, способствующие быстрому и массивному постнатальному инфицированию.

523

Глава 13

Постнатальное инфицирование кандидоза реализуется после 8-10-го дня жизни при отсутствии провоцирующих факторов, или раньше — при массивном экзогенном инфицировании (нозокоми-альный кандидоз). В возрасте более 2-3-х недель кандидоз может развиваться как в результате активации эндогенной флоры при воздействии провоцирующих факторов у кандидоносителей, так и при массивном экзогенном осеменении.

При диагностике кандидозного вульвовагинита необходимо учитывать, что грибы рода Candida являются представителем нормальной микрофлоры влагалища и могут не проявлять своих патогенных свойств. Поэтому выявление Candida при бактерио-скопическом обследовании влагалища не говорит о наличии забо­левания. Целесообразно учитывать наличие в нативном препарате вегетирующих форм дрожжеподобных грибов и обильный рост культуры (>10³ КОЕ/мл).

Лабораторная диагностика кандидоза включает микроскопиче­ское исследование нативного материала, посев материала из пато­логического очага на грибы. Некоторые авторы указывают на широкое использование в повседневной практике серологических, газохроматографических методов и определение генома ДНК мето­дом ПЦР. Однако последние методы могут быть использованы в качестве скрининга, поскольку позволяют дифференцировать ве-гетирующие формы дрожжеподобных грибов и количество коло­ний культуры.

Материалом для исследования у женщины являются выделе­ния из заднего свода влагалища или из пораженного участка сли­зистой наружных половых органов.

Материалом для исследования у новорожденного являются по­врежденная кожа, слизистые оболочки и кал.

Лечение генитального кандидоза

Лечение больных с грибковыми заболеваниями (в частности, ге­нитального кандидоза) должно быть комплексным и основано на принципах курсовой терапии. В него необходимо включить:

1. 
   Воздействие на этиологичекий фактор с помощью антимико-тических средств.
   
2. 
   Устранение или ослабление действия патогенных факторов.
   
3. 
   Уменьшение выраженности аллергии и аутоаллергии.
   

4. Повышение специфической и неспецифической иммунологи­ческой реактивности организма. Показания к проведению лечения:

• 
  клинические признаки генитального кандидоза;
  
• 
  выявление Candida spp. в исследуемом материале при микро­скопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) или посев мате­риала из пораженных участков слизистых оболочек.
  

При эффективном лечении исчезновение клинических призна­ков кандидозного вульвовагинита происходит в течение 48-72 часов после начала лечения, эрадикация возбудителя — через 4-7 дней.

Устойчивость С. albicans, основного возбудителя острого канди­дозного вульвовагинита, к азольным антимикотикам встречается редко. Если вульвовагинит обусловлен С. glabrata, С. krusei и дру­гими видами, малочувствительными к азольным антимикотикам, показано применение полиеновых препаратов местного действия в течение 14 дней.

Наиболее частым возбудителем хронического рецидивирующе­го кандидозного вульвовагинита также является чувствительный к азолам С. albicans. При обострении хронического рецидивирую­щего кандидозного вульвовагинита, после устранения или сниже­ния выраженности факторов риска, показано применение азольных антимикотиков для перорального приема или препаратов местного действия в течение 7-14 суток.

После достижения ремиссии возможно проведение противоре-цидивной поддерживающей терапии в течение б месяцев. В качест­ве поддерживающего лечения могут применяться флуконазол (150 мг перорально еженедельно), кетоконазол (100 мг ежедневно), итраконазол (100 мг через день) или ежедневное использование азольных препаратов местного действия.

Продолжительность лечения. Критерии завершения лечения: исчезновение клинических признаков. Продолжительность лече­ния острого кандидозного вульвовагинита — от 1 до 14 суток, в зависимости от применяемого антимикотика; при хроническом ре­цидивирующем варианте инфекции обычно требуется длительная поддерживающая терапия.

525

Лечение вагинального кандидоза во время беременности сопря­жено с известными сложностями, связанными с решением вопроса о соотношении пользы того или иного медикаментозного препара­та и риска воздействия на плод. Вместе с тем следует отметить, что вагинальный кандидоз часто сопровождается кишечным кандидо-зом. Поэтому лечение следует начинать с санации ротоглотки и же­лудочно-кишечного тракта, который может является основным эндогенным резервуаром дрожжеподобных грибов.

Препаратом, получившим широкое распространение в течение нескольких десятилетий, был полиеновый антибиотик нистатин, который относится по своей химической структуре к тетраенам. Нистатин препятствует массивному размножению кандид на сли­зистой оболочке желудочно-кишечного тракта, однако крайне важно знать, что биодоступность этого препарата не превышает 3-5%, т. е. нистатин не всасывается при приеме внутрь и, следова­тельно, не способен воздействовать на клетки грибов, находящиеся вне просвета кишечника. Одним из оптимальных вариантов является применение нистатина в виде вагинальных свечей по 100 000 ЕД на ночь в течение двух недель в сочетании с перораль-ным приемом до 2 млн ЕД в сутки.

При острой форме или первичном эпизоде вагинального канди­доза во время беременности, которая способствует рецидивирую­щему течению заболевания, для достижения пролонгированной ремиссии целесообразно комбинированное применение антимико-тических препаратов. К таким препаратам относится полижинакс.

Полижинакс представляет собой препарат, представленный в форме гинекологической капсулы, которая содержит:

— два бактерицидных антибиотика: неомицин и полимиксин В. Неомицин является антибиотиком широкого спектра действия. Он активен в отношении большинства грамположительных и грамот-рицательных кокков, грамположительных бацилл, таких как ко-ринебактерии, Staphylococcus aureus, M. tuberculosis, Enterococcus faecium и грамотрицательных бацилл, таких как Е. coli, Entero-bacter aerogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris. Полимиксин представляет собой антибиотик по­липептидной природы, который является активным в основном в отношении грамотрицательных бактерий, таких как Pseudomonas, за исключением Proteus и Neiserria. Кроме того, этот препарат яв-

ляется активным in vitro в отношении микоплазм (Ureaplasma ure-alyticum);

• 
  нистатин — противогрибковый препарат, имеющий фунги-цидное и фунгистатичное действие, и является активным в отноше­нии к дрожжеиодобным грибам Candida, Histoplasma, Coccidioides, Cryptocoques;
  
• 
  деметикон (диметилполисилоксан) — является поверхност­ным активным веществом. Он выстилает поверхность слизистой оболочки влагалища в виде пленки и способствует проникновению антибактериальных препаратов в каждую ее складку.
  

Преимуществом пимафуцина является разнообразие форм выпуска, поскольку клинический эффект противомикробного пре­парата местного действия находится в тесной зависимости от его лекарственной формы. Кроме того, это позволяет проводить комплексное лечение супружеских пар. Так, супруг может ис­пользовать пимафуцин в виде крема (30 г в тюбике) или в виде комбинированного препарата «Пимафукорт», состоящего из ната-мицина, сульфата пеомицина и гидрокортизона и выпускаемого в виде крема (15 г в тубах) и мази (15 г в тубах).

Натамицин, входящий в состав пимафуцина, не всасывается в системный кровоток при любом способе применения. Кроме того, пимафуцин не токсичен и не оказывает тератогенного воздействия на плод, может применяться как на протяжении всего периода бе­ременности, так и в период лактации. При комплексном примене­нии пимафуцина в виде кишечно-растворимых таблеток (по 100 мг) и вагинальных свечей (по 100 мг) и при одновременном ис­пользовании препарата мужем частота рецидивов заболевания снижается.

Обычная схема приема: по 1 вагинальной свече 1 раз в сутки в течение 6-9 дней с одновременным назначением кишечно-раство­римых таблеток (по 1 таблетке 2-4 раза в сутки в течение 10-20 дней). Длительность приема таблеток должна превышать длительность курса лечения свечами на 7-10 дней. Следует отме­тить, что лечение преследует две цели: удаление очагов инфекции и восстановление нормальной микрофлоры. С этой целью после

527

Глава 13

проведения основной терапии и, в случае отсутствия грибов при контрольном исследовании мазков по Граму, назначают свечи с ацилактом, ациполом или лактобактерином в течение 10-14 дней.

Тержинан — препарат первого выбора для лечения бактериаль­ных, грибковых и паразитарных вагинитов и кольпитов. В его состав входят: тернидазол (200 мг), неомицина сульфат (100 000 ЕД), нистатин (100 000 ЕД), преднизолон (3 мг). Тернида­зол обладает подавляющим действием на анаэробную инфекцию и Gardnerella vaginalis, неомицина сульфат — на полиморфные бак­терии (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка), ниста­тин — на грибы, преднизолон оказывает противоаллергическое действие. Интравагинальный способ введения тержинана хорош тем, что многослойный плоский эпителий влагалища обладает минимальной всасывающей способностью, что исключает повреж­дающее действие лекарственного вещества на плод. Данное поло­жение подтверждается исследованиями Американского центра генетических исследований, в которых установлено, что при при­менении per os 1 г метронидазола через 2 часа в крови пациенток обнаруживается 100% вводимой дозы. При вагинальном примене­нии — только 2% . Тержинан особенно эффективен у беременных с отягощенным аллергическим анамнезом, т. к. вульвовагинит, имея аллергическую природу, хорошо поддается действию предни-золона.

Для местного лечения кандидоза можно использовать вагиналь­ные таблетки флуомизин, а для восстановления флоры влагалища после антибиотикотерапии можно использовать препараты, со­держащие лактобациллы (Гинофлор). Гинофлор можно использо­вать во время беременности и лактации.

Препарат назначают следующим образом: по одной вагинальной таблетке перед сном. Продолжительность непрерывного лечения — 10 дней. В случаях сопутствующего подтвержденного микоза про­должительность лечения увеличивают до 20 дней. Перед введени­ем во влагалище таблетку смачивают в воде 20-30 С и вводят глубоко во влагалище на всю ночь.

Учитывая снижение иммунореактивности организма, особенно при рецидивирующем течении заболевания, целесообразны инфу-зии человеческого иммуноглобулина — по 25 мл трижды через день или внутримышечные инъекции имунофана — по 1,0 мл каж­дые 2 дня (на курс — 10 инъекций). Методом выбора является при­менение комплексного иммуноглобулинового препарата в виде свечей. С целью нормализации интерферонового статуса и повыше­ния механизмов внутриклеточной защиты показано назначение ви-

528

Глава 13

ферона в свечах — по 500 000 ME дважды в день в течение 10 дней. Определенные сложности представляет лечение при кандидоноси-тельстве, при котором имеет место периодическая манифестация клинических проявлений заболевания и возрастает риск верти­кальной передачи дрожжеподобных грибов от матери к плоду. Применение пимафуцина в комбинации с противогрибковыми пре­паратами из группы имидазолов (клотримазол, гино-дактарин, гино-дактанол, гино-певарил, гино-травоген) приводит к синерги-ческому эффекту, что особенно актуально при рецидивирующих формах вагинального кандидоза и кандидоносительстве. При этом следует отметить, что назначение препаратов группы имидазолов в период беременности нежелательно.

Одновременное лечение партнера, даже при отсутствии клиниче­ских проявлений заболевания, повышает эффективность терапии. Учитывая частые закономерные рецидивы вагинального кандидо­за во время беременности, необходимы повторные курсы лечения в целях предупреждения внутриутробного инфицирования плода.

Лечение кандидоза у новорожденных

Лечение кандидоза кожи Локализованная форма кандидоза кожи

Местная терапия противогрибковыми мазями: клотримазол, изоконазол (травоген), кетоконазол (низорал), натамицин (пима-фуцин).

В случаях затяжного течения (более 10-14 дней) — назначение системного антимикотика флуконазола (дифлюкан внутрь в сус­пензии или капсулах, форкан, медофлюкон). Суточная доза — 5-8 мг/кг массы тела однократно в сутки. Длительность курса оп­ределяется клинической картиной. Препарат отменяют через 1-2 дня после исчезновения клинических проявлений. Флуконазол на­значают в виде монотерапии или в сочетании с местными антими-котиками.

Распространенный кандидоз кожи

Флуконазол (дифлюкан в суспензии или капсулах, форкан, ме­дофлюкон). Суточная доза — 8-10 мг/кг массы тела однократно в сутки. Длительность курса определяется клинической картиной. Флуконазол назначают в сочетании с местными антимикотиками.

529

Глава 13

Кандидоз видимых слизистых оболочек Локализованный кандидоз слизистой полости рта

Обработка пораженных участков слизистой оболочки 0,1% -ным раствором гексорала или 2% -ным раствором бикарбоната натрия 2-3 раза в сутки.

При рецидивировании — назначение внутрь флуконазола (диф-люкан в виде суспензии или в капсулах, форкан, медофлюкон). Су­точная доза — 5-8 мг/кг массы тела однократно в сутки.

В амбулаторных условиях или в стационаре у новорожденных без дополнительных факторов риска возможно применение ниста­тина. Доза — 75 000-100 000 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема.

Флуконазол внутрь (дифлюкан в виде суспензии или в капсу­лах, форкан, медофлюкон) в суточной дозе 8-10 мг/кг массы тела однократно в сутки. В амбулаторных условиях и в стационаре у новорожденных без дополнительных факторов развития канди-доза возможно применение нистатина внутрь из расчета 75 000-100 000 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема.

Местное лечение слизистых — орошение 0,1% -ным раствором гексорала или 2% -ным раствором бикарбоната натрия.

Кандидоз видимых слизистых оболочек мочеполовых органов

Местная терапия антимикотическими кремами: 1%-ный клот-римазол, 1%-ный травоген.

При изолированном и нетяжелом кандидозе ЖКТ возможно ис­пользование флуконазола и нистатина.

Флуконазол (дифлюкан, форкан, медофлюкон) назначается внутрь в суточной дозе 8-10 мг/кг массы тела однократно в сутки.

Нистатин — 75 000-100 000 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема.

Длительность курса терапии определяется клинической карти­ной, но не менее 10-14 дней.

530