Чайка владимир кириллович

3. 
   Множественные плотные синехии, соединяющие отдельные изолированные области полости матки, одновременная облитера­ция области устьев маточных труб.
   
4. 
   Обширные плотные синехии с частичной окклюзией полос­ти матки, устья обеих маточных труб частично закрыты.
   

V-b. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в со­четании с аменореей.

Рассечение синехии I и II типов возможно при проведении гис­тероскопии ножницами и щипцами. При рассечении более плот­ных фиброзных синехии лучше использовать гистерорезектоскоп. Лапароскопический контроль позволяет избежать травмирования стенки матки и близлежащих органов электрическим током. Каж­дую спайку постепенно рассекают на незначительную глубину и тщательно осматривают освободившуюся полость, постепенно, шаг за шагом, проводят всю операцию. Операции по рассечению синехии относят к высшей категории сложности, их должны вы­полнять опытные эндоскописты. Вопрос о введении ВМК в полость матки после разделения спаек является спорным. Это нецелесооб­разно, поскольку инородное тело травмирует эндометрий и мешает нормальной регенерации тканей. Для улучшения и ускорения вос­становления эндометрия после лизиса синехии в настоящее время на 1-2 месяца рекомендуется назначение конъюгированных эстро­генов или эстроген-гестагенных препаратов.

Выводы

Таким образом, эндоскопические методы играют важную роль в диагностике и лечении ЗППП и их осложнений. Своевременное их использование высококвалифицированными специалистами спо­собствует повышению эффективности восстановления общего и репродуктивного здоровья пациенток с ЗППП, снижает риск и тя­жесть осложнений, сокращает сроки лечения и послеоперацион­ной реабилитации.

когинекология, проктогинекология) / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Ада-мян. — М.: Пантори, 2000. — С. 484-500.

Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гине­кологических заболеваний. — М.: Изд-во РУДН, 2004. — 174 с.

556

Глава 14

Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия. — М.: Гэотар, 1999. — 176 с.

Современные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологиигХ Учеб. пособие / Под ред. проф. В.К. Чайки. — Донецк, 1998. — 177 с.

Тезисы 13-й ежегодной встречи ESHRE (Европейского общества по ре­продукции человека и эмбриологии) 22-25.06.1997, Эдинбург, Великобри­тания // Проблемы репродукции. — Т.З, № 4. — С. 84-86.

557

ИНФЕКЦИИ

БЕСПЛОДИЯ В БРАКЕ

Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья сего­дня остается актуальным вопросом не только в медицинском, медико-генетическом аспекте, но и является социальной, биологи­ческой и психологической проблемой. Характер изменения демо­графических показателей в Украине диктует необходимость более пристального внимания к факторам, влияющим на рождаемость, среди которых ведущее место занимает бесплодный брак.

Известно, что в мире бесплодием страдают как женщины, так и мужчины. Бесплодие следует отнести к числу наиболее значимых проблем медицины, оно встречается в 15-20% всех супружеских пар. При этом в 55-65% причиной бесплодия является женщина, в 45-55% — мужчина, а в большинстве случаев — женщина и муж­чина.

Подсчитано, что каждый год в мире появляется около 10 млн новых бесплодных супружеских пар. Частота бесплодия супруже­ских пар с каждым годом увеличивается, отрицательно влияет на генофонд Украины и продолжает оставаться наиболее весомой ме­дицинской, социальной и государственной проблемой.

По показателям коэффициента рождаемости Украина относит­ся к 8 странам с наименьшим уровнем детородной активности. В настоящий момент можно говорить о серьезной угрозе генофонду

558

Глава IS —

популяции украинцев. По данным последней переписи населения, нас, украинцев, 48 миллионов. Однако Государственный комитет статистики Украины отметил за последние несколько лет сниже­ние коэффициента рождаемости с 13,3 до 8,1, что привело к сокра­щению численности населения Украины на 1 миллион 488 тысяч и процессу «старения нации». Все это говорит об угрожающем состо­янии репродуктивного здоровья нации.

В Национальной программе «Репродуктивне здоров'я 2001-2005», утвержденной Указом Президента Украины № 203/2001 от 26 марта 2001 года, говорится: «Аналіз кількісних та якісних характеристик населення за останнє десятиріччя свід­чить про те, що Україна перебуває в стані глибокої демографічної кризи. Це негативно впливає на розвиток продуктивних сил, рівень добробуту населення, загальну економічну ситуацію в державі».

Бесплодием принято считать состояние пары, при котором по тем или иным причинам, происходящим в организме женщины или мужчины или обоих партнеров, беременность не наступает при регулярной половой жизни без применения каких-либо противоза­чаточных средств в течение 12 месяцев при условии детородного возраста супругов.

Причины женского бесплодия многочисленны и обусловлены патологией как репродуктивной системы, так и различными экс-трагенитальными заболеваниями.

По этиопатологическому признаку все случаи женского беспло­дия делят на трубное, возникающее вследствие непроходимости маточных труб; эндокринное — вследствие нарушения функции желез эндокринной системы; иммунологическое — в результате образования антиспермальных антител, препятствующих зача­тию; бесплодие, обусловленное врожденными и приобретенными изменениями анатомического характера; сочетанное бесплодие — при сочетании нескольких причинных факторов.

Воспалительные заболевания гениталий остаются до настояще­го времени одной из основных причин нарушения репродуктивной функции женщин. Наряду с нарушениями генеративной функции, на фоне воспалительных заболеваний гениталий возникают раз­личные патологические изменения в эндокринной, иммунной, нервной и других системах, что определяет общую и специфичес­кую реакции организма на развитие инфекции.

По данным зарубежных авторов, среди факторов вторичного женского бесплодия одно из ведущих мест занимают нарушения проходимости маточных труб. S.J. Behrman и R.W. Kistner ут­верждают, что трубный фактор составляет 35% случаев бесплодия.

559

Глава 15

Однако L.W. Сох объяснял лишь 11% выявленных им случаев бес­плодия этим фактором. По данным A. Raymont et al., трубный фак­тор был единственной причиной бесплодия у 15% из 500 больных, но если учитывать больных с множественными нарушениями, за­болевания труб отмечались у 32%. Как правило, нарушение прохо­димости маточных труб являлось следствием перенесенного воспа­лительного процесса. По данным С.-М.А. Омарова, в 52,2% случа­ев у городских жительниц и в 42% у сельских женщин бесплодие явилось следствием воспалительных заболеваний органов малого таза. По другим сведениям, этот показатель достигает 60%. L. Westrom подтвердил первоначальный диагноз воспаления поло­вых органов у женщин с бесплодием с помощью лапароскопии и проводил последующее наблюдение над 415 женщинами в течение 6-14 лет (в среднем — 9,5 лет). Из числа пациенток, у которых был зарегистрирован один эпизод сальпингита, непроходимость труб отмечалась у 12,1%, при двух эпизодах — у 35,5%, при трех эпи­зодах и более — у 75%. Из 100 здоровых женщин контрольной группы, обследованных с помощью лапароскопии с другими целя­ми, но имеющих нормальные маточные трубы, только у троих отме­чалось недобровольное бесплодие. Отношение числа внематочных беременностей к нормальным в группе женщин с воспалениями ге­ниталий было в 6 раз больше, чем в контрольной группе.

По данным украинских авторов, трубно-перитонеальный фак­тор в структуре женского бесплодия занимает ведущее место, а частота вызванного им бесплодия достигает 18-37%. В.И. Тала-бишка (1999) отмечает, что трубный фактор является причиной бесплодия в 51,9% случаев. Хронические воспалительные процес­сы в малом тазу занимают лидирующие место среди причин труб­ного фактора бесплодия.

Выявление спектра инфекционных факторов, индуцирующих бесплодие у супружеских пар, указывает на высокую роль хлами-дий, которые обнаруживаются у 65,8% женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием. В целом хламидиями инфи­цированы от 500 млн до 1 млрд человек. В США с 1987 года ежегод­но регистрируется 7 млн случаев воспалительных заболеваний, обусловленных хламидиями. Частота острого сальпингита хлами-дийной этиологии в США составляет 5-10%, в Скандинавии — 22-40%, в Англии — 5-40% . По сведениям ВОЗ (1986), хламидии выявляют у 65-80% больных уретритами, в 13-35% — в сочета­нии с гонореями. По мнению ряда российских исследователей, хламидии занимают одно из первых мест среди причин воспали­тельных заболеваний гениталий, причем обнаруживается паралле-

560

Глава 15

лизм развития воспалительных процессов половых органов у обоих супругов. Наличие хламидий не всегда сопровождается клиничес­кими проявлениями. Считается, что хламидий более патогенны, чем гонококк, и сальпингит является результатом патогенного воз­действия хламидий и других микроорганизмов. До 84% случаев вторичного бесплодия обусловлены хроническим воспалительным процессом придатков матки вследствие анатомических и функцио­нальных нарушений маточных труб.

Для повышения эффективности оказания специализированной медицинской помощи супружеским парам, страдающим бесплоди­ем, в 1998 году в Донецком региональном центре охраны материнст­ва и детства создано отделение диагностики и лечения бесплодного брака. По приказу Донецкого областного отдела здравоохранения отделение является областным консультативно-методическим цен­тром, курирующим эту службу в области. С 1998 года взята на учет 3381 супружеская пара. В структуре отделения имеется дневной стационар на 6 коек, куда госпитализируются больные, нуждаю­щиеся в консервативной терапии бесплодия.

Наряду с обычными задачами, которые решаются в отделении (прием, обследование и лечение бесплодных пар, подготовка боль­ных и проведение ВРТ, обеспечение диспансерного наблюдения и учета профильных больных и др.), с целью повышения качества оказания специализированной помощи больным с бесплодием в го­родах и районах Донецкой области, сотрудники отделения ведут большую научно-исследовательскую и консультативно-методичес­кую работу. За врачами отделения закреплены определенные райо­ны Донецкой области, в которые они выезжают ежемесячно, ведут консультативные приемы, проводят отбор больных для оператив­ного лечения и ВРТ, внедряют современные методы диагностики и лечения, проводят экспертные оценки оказания лечебной помощи с последующими выводами, направленными на совершенствова­ние лечебно-диагностического процесса.

В структуре отделения имеется современная гормональная ла­боратория и лаборатория для диагностики урогенитальной и TORCH-инфекции. Отделение оснащено всем необходимым обору­дованием для вспомогательных технологий. Большое внимание в отделении уделяется инфектологическому обследованию супруже­ских пар и выявлению инфекционного агента, являющегося при­чиной нарушения репродуктивной функции.

Разработан алгоритм обследования супружеской пары, страда­ющей бесплодием, который внедрен не только в отделении, но и в женских консультациях городов и районов Донецкой области.

• 
  сбор соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, общий и гинекологический осмотр;
  
• 
  RW, ВИЧ;
  
• 
  график базальной температуры за 2 месяца;
  

• 
  УЗИ органов малого таза;
  
• 
  кольпоскопия;
  
• 
  гистеросальпингография;
  
• 
  гормональное обследование:
  

б) прогестерон на 21-й день менструального цикла;

— иммунологические тесты (Шуварского-Хунера, Курцрок-
ка-Миллера, Мар-тест);

— дополнительные исследования по показаниям:

а) гормональное обследование: кортизол, ДЭА-3, инсулин, ТЗ,
Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину;

б) обследование маммолога, маммография;

в) гистероскопия, лапароскопия.

2. Обследование мужчины:

• 
  RW, ВИЧ;
  
• 
  обследование на урогенитальные и TORCH инфекции;
  
• 
  исследование эякулята по классификации ВОЗ с указанием рН, вязкости, концентрации Spt, подвижности (А+В+С+D), пато­логических форм, лейкоцитов и т. д.;
  
• 
  при выявлении изменений в спермограмме дополнительно проводится:
  

б) исследование секрета предстательной железы;

в) гормональное обследование (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестосте­
рон);

г) пробная капацитация;

д) УЗИ предстательной железы и мошонки.

Срок обследования не должен превышать 2-3 месяца. При отсут­ствии условий для обследования в женских консультациях по мес-

562

Глава 15

ту жительства больные должны направляться в специализирован­ное отделение диагностики и лечения бесплодного брака ДРЦОМД.

В отделении проводятся обследования супружеских пар соглас­но разработанному алгоритму, диагностика и лечение всех видов бесплодия, включая вспомогательные репродуктивные техноло­гии, такие как ИСМ, ИСД, ЭКО с ПЭ.

Как показали проведенные исследования, динамика структуры причинных факторов бесплодия в отделении диагностики и лече­ния бесплодного брака на сегодняшний день такова: трубно-пери-тонеальное бесплодие составляет 41%, мужское бесплодие — 39,2%, эндокринное — 35,8%, сочетанное — 26%, неясного гене-за — 5%.

Отечественные авторы приводят следующие данные по инфици-рованности женщин, обратившихся по поводу бесплодия: хлами-дии наблюдались в 30%, гарднереллы — в 19%, уреаплазма — в 15%, токсоплазма — в 13%, микоплазма — в 10%, вирус красну­хи — в 8% случаев. В.И. Пирогова с соавторами (1999) указывает на развитие бесплодия, в зависимости от давности заболевания, у 25,4-57,8% супружеских пар, инфицированных хламидиями. Исследования, проведенные в отделении реабилитации репродук­тивной функции женщин Института педиатрии, акушерства и ги­некологии АМН Украины под руководством проф. Л.И. Иванюты, выявили инфицированность золотистым стафилококком у 33,3%, кишечной палочкой — у 20,8%, хламидиями — у 24,8%, уреа-плазмой — у 12,4%, гарднереллами — у 17,4% , вирусом гениталь-ного герпеса и цитомегаловирусом — у 13,4% женщин, обратив­шихся по поводу бесплодия. Причем в 74,5% случаев микрофлора выделялась в виде 3-4-компонентных ассоциаций.

По результатам наших исследований, заболевания, передающи­еся половым путем (ЗППП), отмечались у 67,5% пациенток. Самой частой инфекцией оказалась хламидийная (80,14%), на втором ме­сте были уреаплазма и микоплазма (43,15%), на третьем — гоно­рея (10,96%). Однократно перенесли и лечились по поводу ЗППП 69,9% пациенток, двукратно — 23,97%, трехкратно — 6,16% .

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вы­вод, что в развитии бесплодия ЗППП имеют немаловажное значе­ние.

Вопрос о терапии бесплодия, вызванного инфекционными про­цессами, решается после комплексного обследования обоих супру­гов. Поскольку у каждого супруга может быть выявлено несколько инфекций, вызывающих нарушение репродуктивной функции, то лечение начинают с причины, имеющей первостепенное значение.

563

Глава 15

Медикаментозное лечение:

1. Антибактериальная терапия (введение антибиотиков широ­

После окончания курса антибактериальной терапии с целью контроля излеченности проводится повторное обследование на УГИ.

2. Немедикаментозное лечение:

1. 
   Физиотерапия. Выбор метода лечения и количество проце­дур зависит от клинической формы заболевания и задач, решае­мых в процессе дальнейшего лечения.
   
2. 
   Эфферентные методы лечения (плазмаферез, эндоваскуляр-ное лазерное облучение крови, озонотерапия). Цель терапии: устранение эндотоксикоза, улучшение микроциркуляции в сосу­дистом бассейне малого таза, улучшение реологических свойств крови, бактерицидное, иммуномоделирующее действие.
   
3. 
   Фитотерапия.
   

— разделение спаек и восстановление проходимости маточных

При необходимости:

• 
  термодеструкцию очагов эндометриоза;
  
• 
  консервативную миомэктомию;
  
• 
  удаление кист и кистом яичников;
  
• 
  коррекцию аномалий развития;
  
• 
  биопсию, термокаутеризацию и клиновидную резекцию яич­ников.
  

• 
  оценку состояния полости матки и устьев маточных труб;
  
• 
  оценку состояния эндометрия с его последующей биопсией или тотальным диагностическим выскабливанием по показаниям;
  
• 
  прицельное удаление полипов эндометрия;
  
• 
  разделение внутриматочных синехий;
  
• 
  коррекцию аномалий развития (разделение внутриматочных перегородок);
  
• 
  резекцию субмукозных миоматозных узлов;
  
• 
  удаление инородных тел.
  

Дополнительное обследование проводится с целью оценки ре­зультатов эндоскопических операций и восстановительного лече­ния. Результаты проведенного обследования позволяют наметить дальнейшую тактику ведения больных.

Дополнительное обследование включает контрольную гистеро-сальпингографию через 2 месяца после окончания восстановитель­ного лечения, когда заканчивается период последействия процедур. Она является доступным амбулаторным методом исследования, позволяющим оценить эффективность ранее проведенного лечения у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, а также после консервативных миомэктомий со вскрытием полости матки, разде­ления внутриматочных синехий и внутриматочных перегородок. При отсутствии положительного эффекта от проведенного лечения и сохраняющемся нарушении проходимости маточных труб у жен­щин с трубно-перитонеальным бесплодием повторное эндоскопи­ческое лечение или физиотерапия бесперспективны. Пациенткам должно быть рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение как самый эффективный метод данной клинической ситуации.

Профилактика бесплодия направлена на раннее, начиная с дет­ского и подросткового возраста, выявление и устранение его воз­можных причин. Она должна быть комплексной и строиться с учетом всех факторов риска.

Проведенные исследования позволяют сделать следующие выводы:

1. 
   Воспалительные заболевания гениталий и особенно ЗППП яв­ляются ведущим фактором нарушения репродуктивной функции, формирования и женского, и мужского бесплодия.
   
2. 
   В структуре женского бесплодия лидирует трубно-перитоне-альная форма, которая является следствием перенесенных воспа­лительных заболеваний органов малого таза.
   
3. 
   Установлено, что среди инфекционных факторов, индуциру­ющих бесплодие у супружеских пар в настоящее время, в 60-80% выявляются хламидии, нередко в сочетании с другими микроорга­низмами.
   
4. 
   При выявлении урогенитальной инфекции антибактериаль­ную терапию следует назначать только с учетом чувствительности к антибиотикам.
   
5. 
   При обнаружении нарушения проходимости маточных труб вследствие перенесенного воспалительного процесса показано только оперативное лечение, предпочтительно лапароскопическим доступом.
   

— Глава 15

ЛИТЕРАТУРА

Акунц К.Б, Негонококковые урогенитальные инфекции при бесплодии в браке // Пути развития соврем, гинекологии: Тез. докл. — М., 1995. — 51 с.

Воропаева С.Д. Хламидийная инфекция и бесплодие // Проблемы ре­продукции. — 1996. — № 2. — С. 21-24.

Выявление спектра вирусно-бактериальных факторов, индуцирующих бесплодие у' супружеских пар / Н.Д. Львов, Т.А. Гасанова, И.В. Зорина и др. // Вопр. вирусологии. — 1995. — № 6. — С. 282-287.

Диагностика и терапия трубно-перитонеального фактора бесплодия у женщин / А.С. Гасиаров, А.А. Осенин, И.Б. Цраева, СБ. Яшкулова // Акушерство и гинекология. — 1997. — № 3. — С. 20-22.

566

Региональная программа выхода из демографического кризиса «Ре­продуктивное здоровье населения Донбасса: проблемы и пути решения» / В.Ф. Янукович, В.Н. Казаков, А.Н. Орда и др. // Медико-социальные про­блемы семьи. — 2001. — Т. 6, № 2. — С. 3-14.

Predicting the pregnancy outcome in patients treated for hydrosalpinx: a prospective study / M.E. Boer-Meisel, E.R. Veide, J.D.F. Habbema, J.W.P.F. Kardaun // Feertil. And Steril. — 1986. — Vol. 45, N 1. — P. 23-29.

Recovery of chlamydia trachomatis from the endometria of women with nexplained infertility / L. Fedele, B. Acaia, O. Ricciardiello et all. // J. Re-prod. Med. - 1989. - Vol. 34, N 6. — P. 393-396.

567