Чайка владимир кириллович

они могут вызвать противоположные эффекты: восходящую ин­фекцию, угнетение клеточного иммунитета, гиперстимуляцию в-клеток и опухоленекротизирующего фактора, аллергические ре­акции и даже развитие септического шока.

Местное лечение проводится с целью ликвидации явлений вуль-вовагинита, повышения эффективности действия антибиотиков. Для санации влагалища мы используем раствор бетадина в разве­дении 1:10, 1%-ный спиртовой раствор хлорофиллипта (5 мл на 100 мл теплой воды). При отсутствии положительной динамики, наличии цервицита практикуем введение во влагалище мазей, со­держащих антибиотик, обладающий антихламидийной активнос­тью.

При наличии осложнений (сальпингиты, сальпингоофориты) традиционно назначаются нестероидные противовоспалительные препараты внутрь после еды или в ректальных свечах.

После окончания антибактериальной терапии по показаниям местно применяются препараты для восстановления нормального биоценоза влагалища.

Важной составной частью комплексной терапии воспалитель­ных заболеваний мочеполовых органов, вызванных хламидиями, является физиотерапия (электрофорез, ультразвук, УВЧ, бальнео­терапия, лазеротерапия). Мы назначаем физиотерапию после окончания антибактериальной терапии, курсом на 10 дней. В пери­од стойкой ремиссии воспалительного процесса проводим реабили­тацию пациентов в санатории «Донбасс» (г. Славянск).

По нашим наблюдениям, именно такая тактика ведения боль­ных с урогенитальным хламидиозом позволяет значительно повы­сить этиологическую излеченность и снизить риск возникновения бесплодия в дальнейшем. Наша задача — свести к минимуму коли­чество курсов противохламидийной терапии.

Предложенная нами схема не является универсальной, так как для лечения хламидийной инфекции у детей, как и у взрослых, требуется индивидуальный подход со всеми «за» и «против».

Необходимо помнить, что мы лечим не болезнь, а пациента.

Критерии излеченности

После окончания курса антибактериальной терапии контроль­ное обследование проводится трижды:

• 
  первое обследование — не ранее чем через 3-4 недели (за это время происходит элиминация возбудителя из клеток эпителия);
  
• 
  второе обследование — через месяц после первого;
  
• 
  третье обследование — через месяц после второго.
  

Наиболее информативными являются методы ПЦР и прямой иммунофлюоресценции (ПИФ). Однако трактовать их нужно с ос­торожностью. Положительные результаты свидетельствуют как о реинфекции, так и неэффективности лечения, или о том, что не произошла полная элиминация антигена, хотя метод лечения был достаточно эффективен.

При серодиагностике необходимо помнить, что снижение титра антител происходит в сроки до 4-12 месяцев после окончания эти­ологического излечения. Определение в этот срок даже низких ти­тров антител указывает на латентное течение или реинфекцию.

Наиболее высокой информативностью обладает метод определе­ния хламидий в культуре клеток (McCoy) в течение первых 2-х не­дель после окончания лечения. Он дает возможность обнаружить в организме пациента жизнеспособные формы хламидий.

Итак, здоровыми считаются те пациенты, у которых клиничес­кая излеченность сочетается с этиологической.

Несколько реже, чем с хламидийной инфекцией, при воспали­тельных заболеваниях наружных и внутренних гениталий детские гинекологи встречаются с урогенитальным микоплазмозом. В на­ших исследованиях он был выявлен и пролечен в 230 (11%) случа­ях. Из них в 59% наблюдалась моноинфекция, в 41% случаев — микоплазмы в ассоциации с другими патогенными агентами. В 73,7% случаев инфекция носила осложненный характер: в 37% случаев был диагностирован аднексит; в 42,1% — гидросальпинкс; в 15,8% — ретенционные кисты яичников.

Пути передачи микоплазмоза и хламидиоза идентичны. Инфек­ции передаются контактно-бытовым, в т. ч. половым путем, при этом последний наиболее распространен. Возможен и вертикаль­ный путь передачи, который может осуществляться в результате

598

Глава 11

восходящей инфекции из влагалища и цервикального канала. Внутриутробно плод инфицируется при наличии инфекции в око­лоплодных водах через пищеварительный тракт, кожу, глаза, уро-генитальный тракт.

Инкубационный период составляет в среднем 2-3 недели, одна­ко это имеет значение только при половом пути передачи инфек­ции. В своей практике мы очень редко встречаемся со свежими случаями микоплазмоза с бытовым и внутриутробным путем пере­дачи. Чаще всего отмечаются латентные бессимптомные формы микоплазменной инфекции, которые могут обостряться при пере­охлаждении, стрессовых ситуациях, эндо- и экзогенных провоци­рующих факторах, а кроме того, стать причиной воспалительных процессов мочеполовых органов.

Микоплазменная бессимптомная инфекция чаще протекает без субъективных ощущений и симптомов, с незначительной клини­кой воспалительного процесса, имеет рецидивирующее течение, отличается большой частотой осложнений и устойчивостью к про­водимой терапии.

Микоплазмы вызывают воспалительные процессы урогени-тального тракта: вульвовагиниты, цервициты, сальпингиты,саль-пингоофориты, эндометриты. Клиническая картина обычно не отличается от воспалительных процессов другой этиологии, этио­логический фактор выявляется только при лабораторном обследо­вании.

Данное состояние расценивается как носительство — наличие микроорганизма в мочеполовой системе и отсутствие признаков патологического воспалительного процесса. Отсутствие жалоб со стороны обследуемого не является признаком носительства, о нем можно говорить только в том случае, когда при клиническом, лабо­раторном и инструментальном методах обследования не выявлено патологии со стороны мочеполовых органов. Поэтому при обнару­жении генитальных микоплазм необходимо провести следующие исследования:

• 
  осмотр преддверия влагалища, стенок влагалища и шейки матки;
  
• 
  бимануальное исследование матки и придатков;
  
• 
  микроскопическое исследование мазков из уретры, влагали­ща и цервикального канала;
  
• 
  микроскопическое исследование осадка мочи (5-10 мл пер­вой порции мочи) — рекомендовано для детей младшего возраста;
  
• 
  ультразвуковое исследование матки и придатков.
  

Только отсутствие патологических изменений при вышеприве­денных методах обследования позволит судить о наличии клиниче­ского здоровья у пациентки.

Носительство микоплазм надо расценивать как «состояние рис­ка». В любой момент развитие инфекционного процесса может быть спровоцировано различными факторами: сопутствующей ин­фекцией, изменением гормонального фона в связи с фазой естест­венного цикла созревания яйцеклетки, состоянием беременности и другими нарушениями физиологического и иммунного статуса ор­ганизма.

Клиническая картина урогенитального микоплазмоза у девочек периода полового покоя, препубертата и пубертата малоспецифич­на. Вульвовагинит микоплазменной природы встречается у дево­чек несколько чаще, чем это принято считать. Характерными симптомами для младшего возраста являются стойкая гиперемия слизистой преддверия влагалища и незначительные дизурические расстройства: частые позывы к мочеиспусканию, сопровождающи­еся чувством жжения. Обычно пациентки направляются к детско­му гинекологу по поводу недержания мочи после обследования мочевыделительной системы, которое не выявляет патологичес­ких изменений. В этом возрасте для лечения микоплазмоза ис­пользуют макролиды. Трудности терапии заключаются в том, что маленькие пациентки зачастую уже получали препараты этого ря­да короткими курсами и в меньшей дозировке, что способствовало формированию устойчивости микоплазм к антибиотикотерапии.

В поздней фазе препубертата и в пубертатном периоде превали­руют жалобы на зуд, ощущение раздражения в области уретры и вестибулярного отдела вульвы при учащенном мочеиспускании. У некоторых пациенток эти симптомы вызывают мучительное состо­яние, нередко с появлением невротических расстройств. Инфек­ция проявляется скудными серозными или клейстерообразными белями (гнойные выделения не характерны), периодическим дис­комфортом в области наружных половых органов. Объективно от­мечается умеренно выраженная гиперемия, пастозность в области уретры и девственной плевы.

При вагиноскопии обнаруживают пастозность и диффузную гиперемию насыщенного розового цвета слизистых оболочек сте­нок влагалища; наличие эндоцервицита — относительно редкое явление. У девочек, в отличие от женщин, реже наблюдается бес­симптомное течение заболевания. Вероятно, это обусловлено осо­бенностями организма девочек в данные периоды развития.

600

Глава 11

Очень часто (до 75-80% случаев) отмечается совместное выяв­ление уреаплазм, микоплазм и анаэробной микрофлоры (гардне-релла, мобилункус). Оптимальное значение рН для размножения микоплазм — 6,5-8. Во влагалище в норме рН составляет 3,8-4,4. Кислую реакцию поддерживает молочная кислота, образуемая лактобациллами из гликогена клеток слизистой генитального тракта: в норме 90-95% микроорганизмов составляют лактоба-циллы, на долю других приходится соответственно 5-10% (дифте-роиды, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, гардне-релла). В результате различных неблагоприятных воздействий (применение антибиотиков, гормонотерапия, радиоактивное облу­чение, ухудшение условий жизни и развитие иммунодефицита), а также психических стрессов возникает состояние дисбиоза и воз­растает количество условно-патогенной микрофлоры. G.vaginalis образует янтарную кислоту, которая используется другими услов­но-патогенными микроорганизмами. Их рост сопровождается изменением рН от 3,8-4,4 до 6,8-8,5. Таким образом, создаются благоприятные условия для колонизации генитального тракта ми-коплазмами, и происходит их активное размножение. В свою оче­редь уреаплазмы и микоплазмы активно используют для своей жизнедеятельности кислород, что ведет к усиленному размноже­нию анаэробных бактерий.

Для обнаружения микоплазм используются методы ПЦР, ПИФ, ИФА. Предпочтение следует отдавать культуральному ис­следованию с выделением микоплазм в клиническом материале (предпочтительно с количественной оценкой).

Лечение

Принципы терапии урогенитального микоплазмоза те же, что и при хламидиозе: назначаются антибиотики, иммуномодулирую-щие препараты, энзимы, эубиотики, витамины, антимикотики. Микоплазмы чувствительны к тетрациклинам, макролидам и ряду других препаратов. Механизм действия тетрациклинов и макроли-дов связан с подавлением в микробной стенке синтеза белка. Отдельно на схемах антибиотикотерапии мы останавливаться не будем, они изложены в разделе, посвященном хламидиозу у детей.

Местная терапия включает спринцевание растворами бетадина, хлорофиллипта, применение эритромициновой или тетрациклино-вой мази на область преддверия или непосредственно во влагалище.

601

Глава 11

Установление клинико-микробиологических критериев излечен-ности уреаплазменной инфекции проводится через 3-4 недели после окончания лечения (дальнейшие исследования по показаниям).

Обсуждая вопросы урогенитальных инфекций у девочек, нельзя не остановиться на проблеме вульвовагинального кандидоза (ВК). Поскольку клиническая картина хламидиоза и микоплазмоза не отличается особой специфичностью, зачастую именно рецидивиру­ющий кандидоз является поводом для обследования пациенток на УГИ, при которых дрожжеподобные грибы могут встречаться в ми­кробных ассоциациях.

Различают 3 варианта течения вагинального кандидоза:

1. 
   «бессимптомное носительство» — 13,7%;
   
2. 
   «истинный» вагинальный кандидоз — 68%;
   
3. 
   сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагино-за— 18,3%.
   

Распределение больных по возрастам было следующим: дево­чек — 38 (32,8%), девочек-подростков — 84 (67,2%). Это согласует­ся с данными Ю.А. Гуркина (2000), что кандидозный вульвоваги-нит у девочек периода полового покоя встречается редко, а частота развития ВК повышается, начиная с поздней фазы препубертата, и увеличивается в пубертатном и юношеском периодах.

У 90 пациенток диагноз вульвовагинального кандидоза соче­тался с наличием НМЦ, патологией внутренних гениталий (хро­нический сальпингоофорит, ретенционные кисты яичников). В 92-х случаях кандидоз был диагностирован как моноинфекция, в 30 (27,5%) — в сочетании с другой патогенной микрофлорой: хла-мидиями — 10 (33,3%), гарднереллами — 15 (50%), микоплазма-ми — 5 (16,7%).

Анализ частоты заболеваний, связанных с нарушением баланса половых стероидных гормонов, показал довольно широкий спектр этих состояний у девочек-подростков с вульвовагинальным канди­дозом (СПКЯ — 4,6% , воспалительные заболевания — 9,2%, оли-гоменорея — 4,5%). Существует взаимосвязь между нарушением баланса половых стероидных гормонов и развитием кандидозного

602

Глава 11

вульвовагинита, поскольку половые гормоны играют основную роль в регуляции пролиферации и дифференциации эпителия вла­галища, что говорит о необходимости более тщательного обследо­вания этих больных, включая в план обследования исследование гормонального статуса.

Сопутствующая экстрагенитальная патология выявлена у 108 (81,8%) больных: заболевания органов дыхания — в 30 (27,5%) случаях, патология желудочно-кишечного тракта — 45 (41,3%), мочевыводящих путей — 10 (9,2%), железодефицитная анемия — 5 (4,6%). У 41-й (37,6%) пациентки наблюдались частые (до 5 раз в год) заболевания ОРВИ. Вульвовагинальный кандидоз чаще разви­вался на фоне заболеваний ЖКТ (41,3%), что еще раз подтверждает роль состояния микробиоценоза ЖКТ в патогенезе вульвоваги-нального кандидоза. Тот факт, что у 36,3% больных ВК развивал­ся на спровоцированном частыми ОРВИ преморбидном фоне, свидетельствует о нарушении иммунного гомеостаза у этой груп­пы больных, что подтверждается достаточно высокой цифрой среднего инфекционного индекса — 3 и говорит о необходимости своевременного проведения иммунологической диагностики с по­следующей коррекцией.

Все обследованные предъявляли жалобы на обильные творожи­сто-белые выделения из половых путей, зуд в области наружных гениталий отмечался лишь у 41 (36,3%) больной.

Пациенткам проводились бактериоскопическое и бактериоло­гическое исследования. В 30 (27,5%) случаях в анализе выделений отмечалось наличие лейкоцитов более 10 в поле зрения, грибы рода Candida были представлены дрожжевыми клетками, псевдо­мицелием, а доминирующей флорой были Lactobacilus, что в совокупности с клинической картиной и жалобами, а также ре­зультатами культурального исследования (высевались грибы рода Candida 1 х 10⁶-1 х 10⁷/ мл), соответствовало острому генитально-му кандидозу. В 81-м (74,3%) случае в анализе выделений лейко­циты составляли 1/2 или все поле зрения, флора — смешанная, грибы рода Candida были представлены вегетирующими формами, в результатах культурального исследования — грибы рода Candida 1 х 10⁷/мл и более, что в совокупности с клиническими показателя­ми и данными анамнеза (рецидивы) соответствовало хроническому (рецидивирующему) вульвовагинальному кандидозу. У 72,7% боль­ных наблюдалось хроническое (рецидивирующее) течение заболе­вания, что указывает на склонность ВК к рецидивам.

В ходе культурального исследования в 100% случаев выделены грибы рода Candida albicans. Необходимо различать несколько ва-

603

Глава 17

риантов миконосительства: мобильное, т. е. неуклонно нарастаю­щее (или убывающее); стабильное, т. е. сохраняющееся на одном уровне с незначительными колебаниями (монотонная форма) или с выраженными размахами (ундулирующая форма), с увеличением количества грибков в выделениях из влагалища за 5-7 дней до оче­редной менструации и уменьшением по ее окончании. Таким обра­зом, обнаружение гриба в исследуемом материале не всегда имеет абсолютное значение. Необходима оценка по количественным и ка­чественным показателям (степень обсемененности, морфологичес­кие и биохимические признаки). Идентификация полученных культур дрожжеподобных грибов должна основываться на изуче­нии морфологических признаков бактериальных клеток и внешне­го вида выросших колоний. Учитывая то, что оптимальный рН для роста гриба равен 5,8-6,5, необходимо обязательно определение рН влагалища.

Лечение вульвовагинального кандидоза проводилось по обще­принятой схеме. Использовались витаминотерапия, десенсибили­зирующая терапия, осуществлялась коррекция неспецифического иммунитета, в т. ч. адаптогенами, назначались препараты для вос­становления микрофлоры кишечника и влагалища, физиотерапия (61-й (56%) больной проведено светолечение линейно-поляризо­ванным светом, 51-й (46,8%) — УФО наружных гениталий). Воз­действие на этиологический фактор осуществлялось с помощью антимикотических средств: пимафуцина, флуконазола внутрь, ва­гинально проводилось введение пимафуцина, полижинакса, клот-римазола.

Положительная динамика, отсутствие рецидивов наблюдались у 86 (78,9%) больных, 76 (88,4%) из них получали комбинирован­ное лечение специфическими противогрибковыми препаратами.

Наше исследование показало необходимость комплексного под­хода к терапии кандидоза, включающего общеукрепляющие, иммуномодулирующие препараты, коррекцию гормонального ба­ланса, восстановление микробиоценоза кишечника, лечение сопут­ствующей соматической патологии.

Одной из основных задач подростковой контрацепции являет­ся профилактика ЗППП у девочек-подростков. Результаты наше­го анкетирования показали, что 63,9% респондентов хотели бы получить информацию по вопросам контрацепции от врача-гине­колога.

Подростковая контрацепция должна отвечать следующим тре­бованиям: безопасность для здоровья, высокая эффективность; удобство применения, доступность приобретения. Поэтому среди

604

существующих методов контрацепции следует назвать: барьерные (механические — презерватив; химические — спермициды) и гор­мональные. Барьерные методы решают проблему предохранения от нежелательной беременности, защищают от ИППП. Однако, не­смотря на доступность эффективной барьерной контрацепции и знания о презервативах, многие молодые люди подвергают себя ри­ску нежелательных последствий сексуальной активности.

Одним из наиболее используемых местных контрацептивов является фарматекс производства французской фармацевтической компании «Иннотек Интернасиональ». Этот препарат единствен­ный в Украине, который выпускается в разнообразных формах: ги­некологических таблетках, свечах, креме, тампонах, что позволя­ет каждой женщине выбрать удобную форму. Разные формы фар-матекса по-разному увлажняют влагалище при половом контакте: крем обладает выраженным увлажняющим эффектом, свечи — умеренным, а вагинальные таблетки — не увлажняют вообще. Применение тампона «Фарматекс» возможно женщинам с различ­ным типом секреции, так как он может оказывать как увлажняю­щее действие, так и сорбировать избыток секрета. Контрацептив­ный эффект фарматекса осуществляется за счет хлорида бензалко-ния, который, в отличие от других веществ (например, от нонокси-нола-9), не проникает в кровь, материнское молоко, не влияет на нормальную микрофлору, не повреждает слизистую влагалища.

Контрацептивный эффект препарата реализуется благодаря следующим механизмам: обездвиживание сперматозоида вследст­вие отрыва жгутика; разрушение мембраны сперматозоида в ре­зультате изменения ее поверхностного натяжения; максимальный контакт препарата со сперматозоидами благодаря обволакивающе­му эффекту; коагуляция цервикальной слизи препятствует про­никновению сперматозоидов в матку.

Препарат оказывает антисептическое и противовоспалительное действие, не изменяя микрофлору влагалища, активен в отноше­нии гонококков, хламидий, трихомонад, микоплазм, гарднерелл, ЦМВ, ВИЧ, что существенно снижает риск ЗППП. Контрацептив­ный эффект фарматекса сопоставим с эффектом КОК, презервати­ва. По данным разных исследований, процент контрацептивных неудач варьировал от 0 до 5%. Результаты нашего анкетирования показали, что 63,9% респондентов хотели бы получить информа­цию по вопросам контрацепции от врача-гинеколога. Профессио­нальная и своевременная информация о фарматексе позволила бы вытеснить из способов контрацепции прерванный половой акт,

605

«народные» средства, уменьшить количество абортов, нежелатель­ных беременностей, ЗППП у подростков.

Выводы

1. 
   Воспалительные заболевания наружных и внутренних генита­лий являются одними из доминирующих в структуре гинекологи­ческой патологии девочек, влияют на состояние здоровья будущей женщины, ее детородную функцию. Заметное место в этиологии воспаления занимают хламидии и микоплазмы.
   
2. 
   Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой пато­логии, склонностью к хронизации патологического процесса, что ведет к серьезным нарушениям репродуктивного здоровья.
   

4. 
   Для «детских» урогенитальных инфекций характерны разно­образие клинических проявлений, стертая картина заболевания и осложненное течение.
   
5. 
   Своевременно диагностировать патологию и уменьшить час­тоту осложнений поможет выделение группы риска, нуждающей­ся в обследовании на ЗППП.
   
6. 
   В условиях стационара пациенткам с подозрением на наличие урогенитальной инфекции широко использовать вагиноскопию для получения более полной информации о клинической картине заболевания и забора материала для исследования.
   

7. 
   Учитывая частое сочетание воспалительных заболеваний с нарушениями менструального цикла, необходимы более полное об­следование и коррекция гормонального статуса больных,
   
8. 
   Одной из основных задач подростковой контрацепции явля­ется профилактика ЗППП.
   

606

Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых по­ловым путем: Методические материалы. —1998 (Ассоциация САНАМ).

Diagnosis and Management of Sexually Transmitted Diseases 2001 (Royal Adelaide Hospital).

Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002 (Centers for Disease Control and Prevention ).

608

ГЛАВА 18

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ

К ВЕДЕНИЮ ЖЕНЩИН

С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

НА ЭТАПАХ ПЛАНИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Рождение здорового поколения зависит от состояния здоровья родителей и в первую очередь от состояния здоровья матери.

Экологические катастрофы, техногенные нагрузки привели к ухудшению здоровья населения, к снижению иммунитета и нару­шению системы адаптационной защиты. Все это сказывается на те­чении беременности и внутриутробном состоянии плода.

В связи с этим проведение профилактических мероприятий на уровне семьи (как до наступления беременности, так и на ее протя­жении) имеет для матери и ее ребенка важное значение для благо­получного исхода беременности и родов.

Сегодня вряд ли можно найти человека, не понимающего значе­ния планирования семьи. Оптимально, когда, планируя рождение ребенка, супружеская пара «готовится к беременности». То есть будущим родителям рекомендуется проверить состояние своего здоровья (как репродуктивного, так и соматического). Это позво­лит своевременно выявить заболевания и провести профилактиче­ские и лечебные мероприятия. Большое значение для привлечения пациентов к участию в программе преконцепционной подготовки к

609

беременности имеют санитарно-просветительная работа, повыше­ние информированности населения, воспитание у будущих родите­лей чувства ответственности за жизнь и здоровье своего ребенка.

Разработаны программы преконцепционной подготовки к бере­менности для супружеских пар, для женщин с отягощенным аку­шерским и соматическим анамнезом.

Иреконцепционная подготовка семьи к зачатию проводится по следующему алгоритму:

1. Общие данные:

• 
  соматический анамнез;
  
• 
  перенесенные инфекционные заболевания;
  
• 
  семейный анамнез;
  
• 
  профессиональные вредности;
  
• 
  вредные привычки.
  

• 
  акушерско-гинекологический анамнез (менструальная функ­ция, перенесенные гинекологические заболевания, течение преды­дущих беременностей, родов);
  
• 
  гинекологический осмотр:
  

б) осмотр и пальпация наружных и внутренних половых орга­

в) лабораторное обследование (цитологическое, бактериоекопи-

г) проведение пробы Шиллера.

— использование методов контрацепции (на время обследова­

3. Серологическое обследование:

— Rh, RW, ВИЧ.

4. Консультация специалистов:

— осмотр терапевта, эндокринолога, ЛОР, стоматолога и др. (по
показаниям).

5. 
   Медико-генетическое консультирование (по показаниям).
   
6. 
   Рациональное питание.
   
7. 
   Здоровый образ жизни:
   

8. Витамины и другие добавки:

• 
  витаминизация организма (мультитабс, витрум, юникап);
  
• 
  фолиевая кислота — 400 мкг/сут в течение 3 месяцев до на­ступления беременности (NB! Во время приема витаминов не при­нимать!);
  
• 
  йодированная соль.
  

— Глава 18 —

9. Наблюдение в женской консультации с ранних сроков бере менности (рис. 18.1).

Сбор анамнеза

(соматический, семейный, профессиональный,

акушерско-гинекологическнй, андрологический), вредные привычки

Осмотр и обследование

1. 
   Осмотр (гинекологический, андрологический).
   
2. 
   Обследование (клиническое, cepoлогическое — по показаниям).
   
3. 
   Консультация смежных специалистов (по показаниям).
   
4. 
   Медико-генетическое консультирование (по показаниям). 5.Консультация сотрудника кафедры (по показаниям)
   

Преконцепционная подготовка к зачатию женщин с ОСА прово­дится по следующему плану, который включает в себя:

1. Гинекологическое обследование:

• 
  осмотр и пальпация молочных желез;
  
• 
  осмотр и пальпация наружных и внутренних половых орга­нов;
  
• 
  лабораторное обследование (цитологическое, бактериоскопи-ческое);
  
• 
  проведение пробы Шиллера.
  

— терапевт, эндокринолог, ЛОР и др. (по показаниям).

3. 
   Медико-генетическое консультирование (по показаниям).
   
4. 
   Планирование беременности в зависимости от результатов об­следований.
   

6. 
   Подбор метода контрацепции на период проведения реабили­тационных мероприятий.
   

6. 
   При наступлении беременности:
   

— диспансерное наблюдение лечащего врача соответственно

— при необходимости — плановая госпитализация в отделение

В алгоритм преконцепционной подготовки женщины с отяго­щенным гинекологическим анамнезом включают гормональное об­следование и по показаниям обследуют на TORCH-инфекции.

Одной из наиболее важных современных проблем акушерства и перинатологии является внутриутробное инфицирование плода. Частота его колеблется от 6 до 53%, достигая 70% среди недоно­шенных детей. В структуре перинатальной смертности удельный вес внутриутробной инфекции составляет от 2 до 65%.

Такие различия в показателях связаны с трудностями диагнос­тики этой патологии, которая часто скрывается за диагнозами: ги­поксия, родовая травма и т. д.

Диапазон клинических проявлений внутриутробных инфекций (ВУИ) достаточно широк. Тератогенное воздействие на плод или эмбрион, различные пороки развития, стойкие врожденные струк­турные дефекты, остаточные явления или текущий патологический процесс — это некоторые из основных проблем, которые обусловле-

612

ны инфицированием плода внутриутробно. Неонатологи и педиат­ры утверждают, что количество детей с последствиями ВУИ значи­тельно больше, чем число диагностированных в постнатальном периоде врожденных инфекций.

Доказано, что TORCH-инфекции в зависимости от периода вну­триутробной агрессии могут поражать различные органы и систе­мы плода, но с наибольшим постоянством — нервную систему.

По данным В.Ю. Мартынюк (1999), при обследовании 65 детей с ограниченными поражениями нервной системы в возрасте от не-онатального периода до 14 лет у 54,8% была установлена этиологи­ческая роль одной из TORCH-инфекций в развитии заболевания.

При этом частота выявления активных форм врожденных TORCH-инфекций зависела от клинической активности процесса и составила от 11,1% в группе детей с резидуальными проявлениями органических поражений нервной системы до 81,5% — в остром периоде заболевания.

Правильная этиологическая верификация клинического диа­гноза позволяет выбрать адекватную лечебную тактику и обуслов­ливает ее позитивный результат.

Считают, что большинство внутриутробных инфекций, вызыва­ющих заражение плода, относится к хроническим либо преимуще­ственно первично латентным. Пожизненное персистирование возбудителя в организме человека сопровождается постоянной цир­куляцией в крови маркера инфекции — специфических антител класса IgG. Такие же антитела могут быть пожизненно обнаружены и после некоторых ранее перенесенных инфекционных заболева­ний (например, краснухи, токсоплазмоза). В этих случаях стан­дартные, хорошо известные методы лабораторной диагностики теряют свою информативность и диагностическую ценность. Во­прос «лечить или наблюдать» — почти как «быть или не быть» — остается без ответа (И.С. Марков, 2002).

Существующая классическая лабораторная диагностика острых инфекций базировалась на обнаружении общих антител (класса иммуноглобулинов М и G) к конкретному патогену в серологичес­ких реакциях преципитации, связывания комплемента (РСК), агглютинации, непрямой гемагглютинации и торможения гемаг-глютинации (РНГА и РТГА) и некоторых других. Обнаружение диагностического титра антител или четырехкратное и более нара­стание титров в парных сыворотках служили неоспоримым верификационным критерием диагноза. Более того, высота обна­руженных титров косвенно рассматривалась в качестве критерия активности инфекционного процесса. Наиболее высокие титры ас-

613

Глава 18

социировали с большей инфицирующей дозой, большей вирулент­ностью, а следовательно, и более тяжелым клиническим течением заболевания.

Однако несомненные диагностические преимущества серологи­ческих методов, многократно подтвержденные на практике в слу­чаях верификации острых инфекционных заболеваний, оказались мало или вообще неинформативными при хронических инфекци­ях, в том числе и при интегративном механизмом персистенции возбудителя. Анамнестический характер обнаруживаемых анти­тел класса IgG к токсоплазмам, ЦМВ и ВПГ и их пожизненная персистенция в крови в диагностических титрах вообще лишили здравого смысла само понятие «диагностический титр антител». Так, по данным Л.В. Василик и соавт. (1998), среди 99 пациентов (беременных женщин — 94, детей — 5) с диагнозом токсоплазмоза, установленным на основании обнаружения диагностических тит­ров антител к Тох. gondii в РСК и РИФ, повышения общего уровня неспецифических IgG и М, а также положительной кожио-аллер-гической пробы, только в 2-х случаях этот диагноз оказался право­мочен. В остальных случаях имела место гипердиагностика. Попытки назначения специфической этиотропной терапии на ос­новании обнаружения диагностических титров/уровней антител класса IgG, как правило, оказываются неэффективными и вызыва­ют чувство неудовлетворенности у врача и глубокого скепсиса, гра­ничащего с медицинским нигилизмом, у пациентов.

По ранее опубликованным данным, полученным в клинике «Vi-tacell» (И.С. Марков, Е.И. Маркова, 1999), антитела класса IgG к ВПГ 1/2 были обнаружены у 94% обследованных женщин детород­ного возраста и беременных, а также у 55,6% детей в возрасте до 14 лет, к ЦМВ — у 86% и 64,5% соответственно, Тох. gondii — у 51% и 35,1% соответственно. Специфическое лечение до обраще­ния в клинику было назначено и в большинстве случаев проведено 14% взрослых и детей, у которых были обнаружены антитела клас­са IgG к ЦМВ, у 58% — к ВПГ 1/2 и у 82% — к токсоплазмам. Ле­чение было назначено без учета стадии инфекционного процесса. При токсоплазме, например, из 79 человек, которым ранее была рекомендована или проведена специфическая терапия, лаборатор­ные показания для ее назначения были определены при лаборатор­ном исследовании в клинике только в 17,7% случаев. То есть более 80% пациентов получили длительные и нередко повторные курсы антипротозойных препаратов безосновательно, а в 5 случаях у бе­ременных женщин было произведено искусственное прерывание беременности по «медицинским» показаниям. При этом 5-7%

614

— Глава 18

Поэтому диагностическое значение обнаружения ДНК/РНК-ви­русных, бактериальных и протозойных патогенов, позволяющих четко разграничить репликативные (активные) и интегративные (латентные) формы инфекционного процесса, сегодня трудно пере­оценить. Впервые появилась возможность разграничить латент­ную форму каждой из обнаруженных инфекций от активной и назвать конкретную этиологическую причину возникшей патоло­гии. «Прицельное>> назначение адекватного лечения на основании результатов ПЦР-диагностики дает максимально положительный ближайший и отдаленный клинический эффект, а также позволя­ет избежать неоправданной полипрагмазии.

С целью изучения целесообразности и экономической эффек­тивности обследования беременных на инфекции группы TORCH, в Донецке с 2001 по 2004 год обследовано 15 250 беременных, что составило 75% от общего количества беременных женщин, произ­ведено 45 750 исследований.

Показаниями для направления беременных явились: наличие в анамнезе мертворождений, самопроизвольных абортов, смертей детей в неонатальном периоде, хронические воспаления генита­лий, острые респираторные инфекции в период беременности, патологические изменения шейки матки (эрозия, дисплазия), бес­плодие, беременные с угрозой прерывания настоящей беременнос­ти, имеющие в анамнезе рождение детей с врожденными пороками развития.

Беременным проводилось определение IgG к ЦМВ, токсоплаз-ме, краснухе, хламидиям и герпесу 1/2 типа. При получении поло­жительных результатов проводилось определение IgG в парных сыворотках и IgM. Средняя стоимость одного исследования соста­вила 15 гривен. Общая сумма затраченных средств составила 686 250 гривен.

Ретроспективный анализ результатов обследований женщин за 2004-й год показал, что у 85,5% беременных женщин были поло­жительные результаты иммуноферментных исследований к раз­личным возбудителям инфекций. Так, IgG к ЦМВ были обнаруже­ны у 54,7% , причем у 35,6% этих женщин имелись IgM. Эта груп-

615

Глава 18

па пациенток повторно обследовалась на IgM к ЦМВ и у 99,3% ре­зультаты были отрицательными. У 0,7% женщин с положитель­ным результатом беременность закончилась рождением здоровых детей без признаков инфекции.

Обследование на токсоплазмоз обнаружило IgG у 41,7% бере­менных, из них у 13,1% имело место наличие IgM; повторное об­следование подтвердило положительный результат лишь у 0,9% беременных.

При обследовании на краснуху IgG были обнаружены у 75,7% беременных, IgM — у 0,3% .

Обследование беременных к IgG к герпесу 1/2 типа выявил положительные результаты у 93,6% беременных, к IgM — у 0,9% . Перинатальная смертность за 2004-й год составила 8,3% на 1000 ро­дившихся живыми и мертвыми, что в абсолютных числах равнялось 56 случаям. Среди причин перинатальной смертности внутриут­робная пневмония имела место у 6 детей, этиологической связи врожденной пневмонии с инфекцией матери установлено не было.

Обзор литературы и собственные исследования распространен­ности, диагностики, лечения и профилактики внутриутробного ин­фицирования позволили сделать следующие выводы:

— инфицирование вирусом простого герпеса выявляется до
92% у женщин детородного возраста и беременных с отягощенным
анамнезом; у 34,2% детей с органическими поражениями нервной
системы в возрасте до 1 года; у 65,6% — в возрасте от 1 года до
6 лет; у 82,6% — от 6 до 14 лет;

• 
  диагностические уровни антител класса IgG к вирусу просто­го герпеса~не являются критериями активности инфекционного процесса. Отсутствует также прямая корреляция между уровнем специфических IgG и активностью инфекционного процесса. Реп-ликативные формы ВПГ-инфекции чаще были обнаружены у па­циентов с низкими (у 55% детей и 33% взрослых) и средними (40% и 45% соотв.) диагностическими уровнями анти-IgG;
  
• 
  специфические антитела к ВПГ 1/2 класса IgM были обнару­жены только у 4,1% женщин и у 10,9% детей с диагностическими уровнями анти-IgG. Их обнаружение совпало с ДНК-позитивной фазой инфекции менее чем в 50% случаев, что не дает основания рассматривать обнаружение специфических IgM при ВПГ-инфек­ции как бесспорный диагностический критерий активности процесса и показание к назначению этиотропной терапии (И.С. Марков, 2002);
  
• 
  лабораторными критериями активной репликации вируса являются обнаруженные ДНК ВПГ 1/2 в различных биосубстра-
  

тах. Репликативные формы инфекции диагностированы всего у 4,6% женщин и 16,3% детей с диагностическими уровнями анти­тел класса IgG к HSV 1/2;

• 
  показанием к проведению специфической терапии хроничес­кой герпетической инфекции без характерных клинических при­знаков поражения кожи и слизистых оболочек, а также критерием ее эффективности и продолжительности служит наличие реплика­ции ВПГ, определяемой методом ПЦР-анализа;
  
• 
  знание своего ВПГ-статуса может быть полезно для женщин, планирующих беременность. При подтверждении наличия ВПГ-антител необходимо установление уровня ферментов печени и ВПГ РНК. При отсутствии ВПГ РНК риск трансмиссии является мини­мальным.
  

В течение всего времени подготовки (8-12 месяцев) необходима контрацепция, предпочтительно барьерным методом.

При подтверждении хронической герпетической инфекции ла­бораторными методами (ИФА, ПЦР и др.) провести комплекс ле­чебно-профилактических мероприятий:

1. 
   Санация очагов инфекции — заболевания носоглотки (в том числе хронический тонзиллит), дисбактериоз кишечника, синдром раздраженной толстой кишки, хронический пиелонефрит.
   
2. 
   Коррекция иммунитета. С целью коррекции неспецифичес­кой резистентности организма назначают метаболическую тера­пию.
   

Через 4-6 недель —контроль состояния специфического имму­нитета по IgG и М; если IgG в норме, a IgM отсутствует — показано наблюдение. По ее данным, в 82% случаев рецидив герпетической инфекции не наблюдается в течение 6 месяцев. Таким пациенткам, разрешается планирование беременности.

В случае рецидивов инфекции женщинам после иммунокоррек-ции назначают базовые противовирусные препараты: ацикловир, валацикловир, зовиракс, вальтрекс. В зависимости от степени иммунодефицита, проводится реабилитация, включающая имму-нокоррекцию иммуноглобулином. При этом, по данным Т.Н. Де-

617

Глава 18

миной, у 87% наступила длительная ремиссия, а 13% женщин проводили дополнительную противовирусную терапию.

Учитывая, что герпетическая инфекция наиболее опасна нака­нуне родов и в родах, нами разработан следующий алгоритм (рис. 18.2), с помощью которого врач акушер-гинеколог может оп­ределить вид инфекционного процесса и тактику ведения, а также последовательность действий врача с целью снижения риска инфи­цирования новорожденного.

При подозрении инфицирования новорожденного необходимо также обследовать ребенка по особому алгоритму (рис. 18.3).

ВИДЫ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Рис. 18.2. Генитальный герпес и тактика ведения

618

Обследование новорожденного с подозрением на герпес-вирусную инфекцию

(при обработке новорожденного не обтирать, промокнуть сухой пеленкой)

Рис. 18.3. Алгоритм обследования новорожденного с подозрением на герпес-вирусную инфекцию

Инфицирование ЦМВ установлено у 88% клинически здоровых женщин детородного возраста и беременных с отягощенным акушерским анамнезом, у 54 (± 6)% детей с органическими пора­жениями нервной системы в возрасте до 1-го года, у 77 (± 5)% — возрасте от 1 года до 6 лет, у 81 (± 6)% — от 6 до 14 лет. Одной из существенных особенностей проблемы ЦМВ-инфекции являются непреодоленные еще сегодня дистанции между возможностями лабораторной диагностики, практическим использованием этих методов и адекватной интерпретацией полученных результатов. Однако в связи с удивительно многообразным клиническим поли­морфизмом и отсутствием нозологически обособленной симптома­тики при ЦМВ-инфекции именно корректной лабораторной диагностике следует отвести главенствующую роль.

• 
  Доказано, что высота уровня анти-ЦМВ- IgG не отражает ак­тивность патологического инфекционного процесса и не имеет в этом аспекте диагностического значения, характеризуя при скри­нинге лишь сам факт инфицирования ЦМВ.
  
• 
  Установлена обратная зависимость между уровнем специфи­ческих IgG и репликативной активностью ЦМВ-инфекции: репли-кативные формы, как правило, обнаруживали у пациентов с низкими (от 54 до 69% всех случаев) и средними (от 19 до 36%) уровнями антител и только в 10-12% случаев — при максималь­ной их высоте.
  
• 
  Антитела класса IgG при хронической ЦМВ-инфекции не не­сут протективной функции и не защищают плод от внутриутробно­го инфицирования во время беременности, а инфицированных де­тей — от развития различных ЦМВ-ассоциированных заболеваний.
  
• 
  Специфические антитела к ЦМВ класса IgM были обнаруже­ны только у 4,8% взрослых и 20,1% детей с повышенными уровня­ми анти-IgG. При этом только в 19-24% случаев их выявление совпало с обнаружением вирусной ДНК, а в 2,2-5,2% фиксирова­лось у пациентов с отрицательным результатом тестирования на ДНК ЦВМ, что не позволяет рассматривать этот тест как бесспор­ный диагностический критерий активности процесса, показание для назначения этиотропной терапии, а при негативных результа­тах тестирования — как повод для прекращения дальнейшего об­следования.
  

— Глава 18

• 
  Лабораторными критериями активной репликации вируса яв­ляется обнаружение ДНК ЦМВ в различных биосубстратах. Репли-кативные формы ЦМВ-инфекции у пациентов с повышенными уровнями антител класса IgG диагностированы у 14% клинически здоровых женщин и беременных с отягощенным акушерским анамнезом и у 62,6% детей с органическим поражением нервной системы, что соответственно в 3,0 и 3,8 раза выше, чем результаты обследования этой же группы больных на ВПГ 1/2.
  
• 
  Цитологический метод исследования с обнаружением в моче и слюне характерно трансформированных эпителиальных клеток-цитомегалов позволяет в 4,2% ДНК-позитивных случаев дополни­тельно подтвердить репликативную фазу ЦМВ-инфекции, а в 13,4% — имеет самостоятельное диагностическое значение и при наличии клинических показаний может быть использован как критерий назначения и оценки эффективности проводимой проти­вовирусной терапии.
  

В зарубежных клиниках существует алгоритм врачебной такти­ки ЦМВ-инфекции, который предельно прост и практически без­альтернативен: лечению, как правило, подлежат только случаи ЦМВ-инфекции у иммунокомпрометированных пациентов, преж­де всего у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Стереотип­ный тезис «нет СПИДа — не надо лечить ЦМВ-инфекцию» как чрезмерный балласт сдерживает и ограничивает свободный полет клинической мысли. В неоправданности такого подхода нам неод­нократно приходилось убеждаться на практике.

Для объективной оценки ситуации необходимо отметить и дру­гую существующую сегодня крайнюю тенденцию — назначать и проводить этиотропное лечение ЦМВ-инфекции лицам без доста­точно веских обоснований, как правило, при латентной форме инфекции, которая вообще не нуждается в лечении. В том числе здоровым серопозитивным к ЦМВ мужьям женщин с отягощен­ным акушерским анамнезом. Используемые с этой целью ЦМВ класса IgG и высота их титров абсолютно некорректны. Вероят-

621

ность «попадания в цель» при таком подходе, с учетом частоты обнаружения репликативных форм ЦМВ-инфекции среди серопо-зитивных по анти-ЦМВ-IgG, не превышает 1:5-1:10. Ничего иного, кроме напрасной траты времени, денег, эмоций и возможных ме­дикаментозных осложнений, такая терапия пациенту не дает.

Противовирусная терапия ЦМВ-инфекции показана пациентам с репликативными формами заболевания, определенной клиничес­кой симптоматикой и женщинам с отягощенным анамнезом на этапе планирования беременности. Основным антицитомегалови-русным химиопрепаратом, обладающим выраженным эффектом, является цимевен (ганцикловир) производства компании «Хофф-ман-Ля Рош» (Швейцария).

Основное правило, которого должен придерживаться акушер-гинеколог, — проводить лечение только в тех ситуациях, когда ожидаемый результат превышает риск развития побочных прояв­лений, — применимо, на наш взгляд, и при назначении цимевена не только новорожденным, детям в возрасте до 2-х лет и беремен­ным, но и всем пациентам.

В качестве триединого условия для принятия решения о приме­нении антивирусной терапии могут служить результаты адекват­ной лабораторной диагностики, подтверждающие репликативную активность вируса, клинические показания и врачебная этика, ко­торая не позволит лечащему врачу подвергать жизнь больного нео­правданному риску, а также оставить пациента без адекватного и жизненно необходимого лечения.

Апробированная эффективная комбинация противовирусных и иммуномодулирующих препаратов позволяет прервать реплика­тивную активность ЦМВ и перевести инфекционный процесс в иммунокомпетентном организме из неуправляемого в контролиру­емый с длительной клинической ремиссией.

То есть при репликативных формах ЦМВ-инфекции, независи­мо от иммунологического фона, на котором она развивается, может быть рекомендовано противовирусное лечение. Показанием для назначения антивирусной терапии иммунокомпетентным лицам является клинически манифестная форма ЦМВ-инфекции в реп-ликативной стадии (обнаружение фрагмента вирусной ДНК в различных биосубстратах и экскреции с мочой и слюной клеток-цитомегалов) с поражением жизненно важных органов и систем, а также при клинически бессимптомной ДНК-позитивной форме хронической ЦМВ-инфекции у женщин с отягощенным акушер­ским анамнезом в период подготовки к беременности.

622

Ситуация, сложившаяся сегодня в Украине с лабораторной

наиболее частыми проявлениями в виде органических поражений глаз и нервной системы. В домах-интернатах для незрячих и слабо­видящих детей основной контингент формируется именно за счет детей с катарактами, ретинопатиями и другими поражениями глаз, развившимся в результате врожденного токсоплазмоза,

В монографии И.С. Маркова (2002) приведены данные, которые перекликаются с нашими наблюдениями, а именно:

• 
  высота титров/уровней антител класса IgG к токсоплазме, определенные методами РСК, РИФ, ИФА и др., не отражает актив­ности специфического инфекционного процесса, не является пока­занием для назначения противопротозойного лечения и критерием угрозы внутриутробного заражения плода во время беременности, а служит всего лишь скрининговым тестом и свидетельствует о факте предшествующего инфицирования пациента;
  
• 
  обнаружение IgM к токсоплазме не имеет самостоятельного диагностического значения, поскольку в 16,5% случаев у взрос­лых и в 7,8% У детей не сопровождается репликативной активнос­тью токсоплазм, а у 6% взрослых и 4,7% детей их персистенция сохраняется длительно — от 8 до 39 месяцев (срок наблюдения), а возможно и пожизненно;
  

623