Экзаменационный билет №1
Экзаменационный билет №12
жүктеу/скачать 0.58 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Установка внутреннего стент-катетера в верхние мочевые пути, показания, методика выполнения, когда мы используем данный вид лечения в онкологической практике
- Как происходит установка стента мочеточника
- На какой срок устанавливают стент
- Как происходит удаление стента мочеточника
- Возможные осложнения после установки стента
- Диагностические критерии постановки диагноза Жалобы и анамнез
- Инструментальные исследования: Трансректальное ультразвуковое исследование
- Биопсия предстательной железы
- Рентгенологические методы исследования
- Экскреторная внутривенная урография
- КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
- КТ или МРТ костей скелета
| Экзаменационный билет №12
Установка внутреннего стент-катетера в верхние мочевые пути, показания, методика выполнения, когда мы используем данный вид лечения в онкологической практике Рак предстательной железы, диагностика, гистологические варианты, стадирование Установка внутреннего стент-катетера в верхние мочевые пути, показания, методика выполнения, когда мы используем данный вид лечения в онкологической практике Нарушение проходимости мочеточников возможно при заболеваниях различной природы и локализации. Выделяют следующие механизмы блокирования оттока мочи по мочеточникам: - обструктивный (конкременты, бактериальные или грибковые колонии, закрывающие просвет мочеточников); - рестриктивный (рубцово-воспалительные процессы, экспансивно растущие опухоли, сдавливающие просвет мочеточников снаружи); - инвазивный (злокачественные опухоли, инфильтрирующие стенку мочеточников). Постепенное развитие нарушения проходимости мочеточников приводит к хронической почечной недостаточности, к атрофии почечной паренхимы, к гидронефротической трансформации почек, азотемии. Острый блок оттока мочи по верхним мочевым путям приводит к острой почечной недостаточности, азотемии, часто осложняется пиелонефритом (особенно при мочекаменной болезни). Если своевременно не восстановить отток мочи из собирательных систем почек, то развивается почечная недостаточность, которая приводит к развитию смертельно опасных осложнений: уросепсису и гиперкалийемии. Противопоказания Трансуретральная катетеризация мочеточников противопоказана при остром воспалительном процессе в предстательной железе, мочеиспускательном канале, в придатке яичка и в самом яичке, семенных пузырьках, во влагалище, матке и ее придатках. Противопоказано это вмешательство при острой травме мочеиспускательного канала, сопровождающейся задержкой мочи, гематомой промежности и уретроррагией. Все многообразие применяемых внутренних стентов можно систематизировать по дизайну, размерам и материалу, из которого они изготовлены. Каждая из этих характеристик определяет особенности поведения стента в организме пациента и те специфические ситуации, при которых он может быть использован. Применяемые в урологии внутренние стенты для дренирования ВМП должны отвечать следующим требованиям: легкость имплантации; рентгенконтрастность; сочетание достаточной для комфортного нахождения в организме мягкости со способностью поддерживать заданные просвет и структуру; устойчивость к миграции; биологическая инертность; способность противостоять инкрустации; стабильность свойств в течение длительного периода пребывания в организме Для чего устанавливают стент мочеточника? Моча, образующаяся в почках, попадает в мочевой пузырь через мочеточники. В норме у человека две почки и два мочеточника. Нарушения оттока мочи, проявляется сильной болью в поясничной области, но иногда в случае медленно протекающей обструкции, может встречаться безболевой блок почки. Основными показаниями к процедуре стентирования являются состояния сопровождающиеся нарушением оттока мочи из почки, вызывающие почечную колику (камень мочеточника, кровяные сгустки, опухоль просвета мочеточника или мочевого пузыря), при реконструктивных операциях в малом тазу, на мочеточнике или при необходимости пассивной «дилатации» просвета мочеточника перед или после эндоскопического удаления камней (уретероскопией, уретеронефроскопией, перкутанная нефролитотрипсия). В зависимости от показаний, варьируется тип стента и сроки, на который он устанавливается – от 2 недель до 1 года. Причины нарушения оттока мочи из почки Урологические: Мочекаменная болезнь (конкременты почек, мочеточника) Злокачественные опухоли (мочеточника, мочевого пузыря, простаты) Доброкачественная аденома предстательной железы (ДГПЖ) Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда) Не урологические: Распространение опухолей других локализаций на мочеточники Гематологические (лимфомы, лимфаденопатии) Ятрогенные (по вине врачей, например при проведении операции в малом тазу было повреждение мочеточника) Как происходит установка стента мочеточника? Преимущества гибкой цистоскопии Как правило процедура стентирования выполняется цистоскопически (ретроградно). После предварительного обезболивания, в уретру вводится специальным инструмент - цистоуретроскоп. В зависимости от оснащения клиники, данный инструмент может быть ригидным (жестким) или гибким. В случае если пациент женщина, особой разницы между двумя инструментами она не почувствует, но совершенно иначе обстоит дело у мужчин. Дело в том, что анатомически мужская уретра имеет S образный изгиб и более длинную протяжённость. Для снижения интенсивности болей, мужчинам просто необходимо выполнение данной процедуры с использованием гибкого цистоуретроскопа и местным обезболиванием уретры. На какой срок устанавливают стент? В большинстве случаев стент устанавливают на срок не более 4-6 недель. При нахождении стента более 3 месяцев, может возникать инкрустация (покрытие) конкрементами, что может привести к невозможности его удаления. Как происходит удаление стента мочеточника? Удаление мочеточникового стента происходит амбулаторно и занимает гораздо меньше времени, чем процедура его установки. В настоящее время существует несколько способов удаления стента. Первый традиционный - цистоскопически. Второй при помощи нитей которые привязаны к стенту и выходят, через наружное отверстие уретры. Третий способ применим только у женщин и заключается в использовании специальной стерильной петли под рентген или УЗИ контролем. Четвёртый способ менее распространён, ввиду дороговизны используемого специального стента с магнитом. В случаях инкрустации, запутывании или миграции стента может требоваться оперативное лечение. Возможные осложнения после установки стента: Боль и частые позывы к мочеиспусканию Дизурия Гематурия Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Лихорадка и почечная колика Бактериурия, уросепсис и пиелонефрит Гидронефроз Инкрустация стента и блок почек Застрявший стент Миграция стента Разрывы стента и образование узлов Самопроизвольная фрагментация и стентурия «Забытый» стент К стентам, применяемым по специальным показаниям, помимо описанных выше стентов, относятся эндопиелотомические стенты и стенты, используемые при опухолевой компрессии. Особенностью стентов, устанавливаемых после эндотомии (реканализации) является больший диаметр той его части, которая находится в месте рассеченного мочеточника по сравнению с остальной длиной. Как правило отношение составляет 6/12 F или 7/14 F. Поверхность стентов, используемых при опухолевой компрессии мочеточника обладает минимальным трением, что значительно облегчает их установку. Так же, немаловажным требованием к таким стентам является повышенная способность сохранять просвет и противостоять инкрустации в течение длительного времени. При опухолевой компрессии применяют также металлические и нитиноловые спиралевидные стенты. Рак предстательной железы, диагностика, гистологические варианты, стадирование Гистологическая классификация:
Рак железистой структуры (аденокарцинома) является наиболее распространенным. На его долю приходится 90% всех злокачественных эпителиальных опухолей предстательной железы. Гистопатологическая градация (дифференцировка по шкале Глиссон): Применима только для аденокарцином. Соответствие между показателем суммы по Gleason и степенью дифференцировки аденокарциномы (G): Gleason Х - дифференцировка опухоли по Глисону не может быть оценена Gleason score 2–6 – высокодифференцированная аденокарцинома (незначительная клеточная анаплазия) G1; Gleason score 7 – умеренно-дифференцированная аденокарцинома (умеренная клеточная анаплазия) G2; Gleason score 8–10 – низкодифференцированная/недифференцированная аденокарцинома (выраженная клеточная анаплазия) G3–4. Классификация Международного противоракового союза по системе TNM [4,5]: TNM – классификация; Представленная ниже классификация по системе TNM применима только для аденокарциномы. Переходно-клеточную карциному предстательной железы классифицируют как опухоль уретры. Т – первичная опухоль: ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Т0 – первичная опухоль не определяется; Т1 – опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется специальными методами; Т1а – опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет менее 5% резецированной ткани; Т1b – опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет более 5% резецированной ткани; Т1с – опухоль диагностируется с помощью игольной биопсии (производимой в связи с высоким уровнем простатспецифического антигена); Т2 – опухоль ограничена предстательной железой или распространяется в капсулу (но не за ее пределы); Т2а – опухоль поражает половину одной доли или меньше; Т2b – опухоль поражает более половины одной доли, но не обе доли; T2c – опухоль поражает обе доли; Примечание. Опухоль, диагностированная с помощью игольной биопсии в одной или обеих долях, но непальпируемая и невизуализируемая, классифицируется как Т1с; Т3 – опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы. Т3а – опухоль распространяется за пределы капсулы (одно- или двустороннее), включая микроскопическое проростание в шейку мочевого пузыря; Т3b – опухоль распространяется на семенной пузырек (или оба пузырька). Примечание. Распространение опухоли на верхушку предстательной железы или в капсулу (но не за ее пределы) предстательной железы классифицируется как Т2, а не Т3; Т4 – несмещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры (помимо семенных пузырьков): наружный сфинктер, прямую кишку, мочевой пузырь, мышцу, поднимающую задний проход, и/или тазовую стенку; N – регионарные лимфатические узлы: Регионарными лимфатическими узлами для предстательной железы являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарных метастазов. NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов; N0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют; N1 – имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах; Примечание. Метастазы не больше чем 0,2 см должны обозначаться как pN1mi. М – отдаленные метастазы: МX – определить наличие отдаленных метастазов не представляется возможным; М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют; М1 – отдаленные метастазы; M1a – поражение нерегионарных лимфоузлов; M1b – поражение костей; M1c – другие локализации отдаленных метастазов Диагностические критерии постановки диагноза Жалобы и анамнез: На начальных стадиях рак простаты клинически проходит бессимптомно. Иногда возникают дизурические проявления, гематурия (микро-, макро-). При появлении метастазов больные предъявляют жалобы на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, костях скелета. Анамнез играет важную роль, так как точно установлено, что наследственность является фактором риска возникновения заболевания. Если родственник первой степени родства болен РПЖ, риск возрастает минимум вдвое. Если заболевание диагностировано у 2 родственников 1 – й степени родства, риск увеличивается в 5 – 11 раз. Физикальный осмотр: В обязательном порядке проводится ПРИ, при котором можно обнаружить: один или несколько ограниченных узловых образований; ассиметрия железы; железа теряет четкие очертания и определяется в виде разлитого инфильтрата, почти лишенного подвижности; слизистая оболочка прямой кишки, несмотря на массивный опухолевый инфильтрат, почти всегда остается подвижной; симптом «бычьих рогов»: тяжи инфильтрата, распространяющегося от верхнего края предстательной железы по направлению к семенным пузырькам; в запущенных случаях в области предстательной железы определяется опухоль каменистой плотности, перекрывающая просвет прямой кишки, верхняя граница которой недосягаема для пальца. Однако основываться только на данных пальпации нельзя, так как около 50% опухолей не прощупываются; кроме того, хронический простатит, туберкулез и камни предстательной железы могут дать аналогичные пальпаторные ощущения. Лабораторные исследования: Общий анализ крови – В начальных стадиях изменений нет. В более поздних стадиях наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; лейкоцитоз, повышение СОЭ; Общий анализ мочи – макро- или микро-гематурия;незначительное увеличение белка, при присоединении воспалительного процесса – лейкоцитурия, бактериурия. Изменения в анализе могут отсутствовать; Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза) – позволяют выявить осложнения в виде развития признаков почечной недостаточности, сопутствующей патологии; Коагулограмма – могут быть нарушения свертываемости крови; Определение уровня ПСА–как правило, отмечается повышение показателя выше 4 Нг/мл. Чем выше ПСА, тем выше вероятность рака простаты. Уровень ПСА >100Нг/мл до начала лечения единственный и важнейший диагностический критерий при метастазировании со 100% прогностической ценностью. У пациентов с низкой концентрацией ПСА можно обнаружить костные мтс только в редких случаях Инструментальные исследования: Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ): Для оценки ультразвуковой картины неопластической патологии необходимо выделить прямые и косвенные признаки опухоли предстательной железы. Прямые ультразвуковые признаки характеризуют собственно опухоль. К ним относятся количество узловых образований, их форма, контур, эхоструктура, наличие или отсутствие фиброзной капсулы и кальцинатов. К косвенным признакам неопластической патологии предстательной железы относят деформацию контура органа, нарушение целостности капсулы изменение эхогенности и деформацию семенных пузырьков. Визуализация этих признаков свидетельствует не только о наличии злокачественного опухолевого поражения, но и выходе опухолевого процесса за пределы органа. Биопсия предстательной железы: Показания к биопсии предстательной железы: Изменения приПРИ, вызывающие подозрение на РПЖ, независимо от уровня ПСА; Уровень ПСА >4 Нг/мл*; * Впервые выявленный уровень ПСА не должен приводить к немедленной биопсии. Уровень ПСА должен быть повторно определен через несколько недель на том же самом аппарате при стандартных условиях, т.е. отсутствие накануне взятия анализа эякуляции и манипуляций на железе, катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, 8 трансуретральной резекции (ТУР) и инфекции мочевых путей, в той же самой диагностической лаборатории, используя тот же самый метод. Показания к повторной биопсии: растущий и/или постоянно повышенный уровень ПСА; подозрительные результаты ПРИ; атипическую малую ацинарную пролиферацию (atypicalsmallacinarproliferation — ASAP), выявленную при первичной биопсии. Для подтверждения диагноза РПЖ осуществляется биопсия из 10-12 точек под контролем ТРУЗИ. При гистологическом исследовании должен быть отдельно исследован каждый столбик содержащий ткань простаты. Рентгенологические методы исследования и радиоизотопная диагностика (сцинтиграфия) при РПЖ применяются в основном для диагностики метастазов (в костях, легких, печени, отдаленных лимфоузлах). УЗИ малого таза, с определением остаточной мочи. Данная группа пациентов, как правило, пожилого возраста, с сопутствующими признаками нарушения оттока мочи, в связи с чем объем остаточной мочи может поменять тактику лечения; Экскреторная внутривенная урография– с целью определения выделительной функции почек, на сегодняшний день показания ограничены, является дополнительным методом обследования. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – выполняется для выявления висцеральных метастазов и мтс в нерегионарные л/узлы и определения состояния внутренних органов в случае сопутствующей патологии(при отсутствии КТ выполняется УЗИ). КТ или МРТ костей скелета позволят уточнить наличие метастазов в костях скелета жүктеу/скачать 0.58 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|