Исследования выполнены при финансовой поддержке рффи, проект 09-06-99000 «Механизмы формирования интрапсихического конфликта при артериальной гипертензии»

2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СУИЦИДА

2.1. Суицид в свете современных представлений

Интересный случай был в январе 1943 года в одном немецком артиллерийском полку, входящим в состав 6-й армии, окруженной нами под Сталинградом. Ну, так вот, вызвал командир того полка всех своих офицеров на совещание. Им подали по рюмке шнапса. А потом командир приказал всем достать пистолеты и застрелиться… Хлоп – и в полку не осталось ни одного офицера. Вот дисциплина была! Все приказ выполнили. А зря… мы бы о них сами позаботились. Да и как они без офицеров-то? Это же полк…

Суицид представляет собой действие, целью которого является смерть. При описании этого явления в специальной и неспециальной литературе, а также в повседневной речи используются следующие понятия: «добровольный уход из жизни», «самоубийство», «самоуничтожение». Независимо от этих и других названий обычным определением суицида было «добровольное, намеренное самоубийство». Некоторые суицидологи придерживались собственных более сложных определений. E. Stengel определяет суицид как «фатальное нанесение самоущерба, под влиянием осознанного аутодеструктивного намерения». Многими исследователями эти определения воспринимались как неконкретные и расплывчатые. E. Shneidman дал следующую дефиницию: «Суицид есть сознательное самоуничтожение, необходимое хорошо понимающему свое расстройство индивидууму, считающему самоубийство самым лучшим решением своей проблемы». В то же время продолжается дискуссия о необходимости включения в дефиницию сознательного желания умереть. Так как самоубийство является способом ухода из жизни, смерть может являться либо целью, либо средством достижения другой цели. Многие суицидологи придерживаются мнения, что почти все лица, совершающие суицидальные действия имеют двойственное отношение к смерти. В большинстве случаев человек не хочет умирать, то есть не видит ее как цель, но тем не менее желает прекратить воспринимать окружающую обстановку или определенным образом уйти из нее – воспринимает смерть как средство.

Изучая суицидальное поведение, E. Stengel делает заключение, что лица, погибающие от суицида, и люди, предпринимающие «неудавшиеся» попытки самоубийства, составляют две отличающиеся друг от друга группы. Среди первых преобладают мужчины старшего возраста, а среди вторых больше всего встречаются молодые женщины. 31 представитель 15 европейских стран на встрече в Йорке рабочей группы по профилактике самоубийств и суицидальных попыток регионального европейского офиса Всемирной организации здравоохранения, обсуждая потребность в общих дефинициях фатальных и нефатальных суицидальных действий, согласились на нескольких определениях. «Суицид – это действие с фатальным результатом, которое было намеренно начато и выполнено умершим в осознании и ожидании фатального результата, посредством которого умерший реализовал желаемые им/ей изменения». Данное определение не включает в себя описание конкретного «желания смерти» индивидом, однако ограничивает внесение в это понятие смертей лиц, не понимающих или не осознающих потенциальную летальность своих действий – это распространяется на ряд психотических пациентов, а также страдающих тяжелой умственной отсталостью или деменцией.

Определение нефатальных суицидальных действий более усложнено. Постоянное увеличение частоты попыток самоубийства создает условия для всестороннего изучения и анализа этого явления. Благодаря развитию знаний в этой области установлено, что далеко не все нефатальные суицидальные действия являются неудавшимися самоубийствами. Целью большинства из них является не намерение умереть, а сигнал индивида о необходимости таких изменений обстановки, чтобы сделать его жизнь субъективно терпимой. «Суицидальная попытка (парасуицид) – действие с нефатальным результатом, когда индивид намеренно с целью изменения ситуации начинает необычное поведение, посредством которого без вмешательства других вызывает самоповреждение или преднамеренно принимает лекарство в дозе, превышающей предписанную». Эта дефиниция включает в том числе действия, прерванные другими лицами, до нанесения самоповреждения, например, удаление суицидента с железнодорожного полотна до прибытия в это место поезда; в то же время она исключает аутоагрессивные действия людей, не понимающих или не осознающих их последствий, например, страдающих некоторыми психотическими расстройствами, деменцией или тяжелой умственной отсталостью.

Приведенные определения приняты в большинстве стран Европы и являются базовой концепцией практических психиатров, а также исследователей этого вопроса.

В отечественной психиатрии определение суицидального поведения дано А. Г. Амбрумовой (1978, 1980, 1982): «Суицидальное поведение является следствием социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта и подразделяется на внутренние – антивитальные переживания, пассивные суицидальные мысли, суицидальные замыслы, суицидальные намерения и внешние формы – суицидальная попытка, завершенный суицид». Это определение наиболее полно отражает весь спектр его проявлений. А. Е. Личко (1985) выделил три основных типа суицидального поведения подростков: истинное, аффективное, демонстративное.

Изучая суицидальное поведение, важно установить связь и преемственность между его проявлениями. Такая связь у лиц, совершивших суицидальную попытку, устанавливается ретроспективно. В случаях завершенного суицида проводится так называемая психологическая аутопсия – реконструкция социальных и психологических особенностей смерти путем интервьюирования основных лиц, знавших погибшего. Она позволяет установить наличие суицидальных мыслей, попыток, различных злоупотреблений в анамнезе. Некоторую информацию дает анализ предсмертных записок, которые оставляет каждый шестой суицидент, независимо от пола, возраста, способа самоубийства, семейного положения и наличия того или иного психического заболевания. При самоубийстве психически больных в ряде случаев применяется посмертная судебно-психиатрическая экспертиза путем анализа сведений, содержащихся в медицинской документации, объективных данных и материалах дела по факту свершившегося. По данным M. Marttunen et al., около четверти молодых людей, учащихся финских школ, покончивших жизнь самоубийством, совершали раньше попытки расстаться с жизнью. В настоящее время широко известно, что суицидальная попытка является одним из самых сильных факторов риска самоубийства. В возрастной группе 11-19 лет уже предпринимали по меньшей мере одну попытку расстаться с жизнью 5 % юношей и 8 % девушек, а 1,8 % – две и более. Около 40 % молодых людей, совершивших парасуицидальное действие, уже имели ранее одну и более попытки самоубийства. Как указывают J. Vedrinne & D. Weber, при каждой повторяющейся попытке риск смерти возрастает, а суицидальный акт в таких случаях «лучше» подготовлен и менее импульсивен.