Хронический кандидоз – развивается в результате ношения протезов или при патологии, опосредованной дефектами Т-лимфоцитов. Проявляется поражением кожных покровов и слизистой рта в виде хейлита, заеды,

Хронический кандидоз – развивается в результате ношения протезов или при патологии, опосредованной дефектами Т-лимфоцитов. Проявляется поражением кожных покровов и слизистой рта в виде хейлита, заеды, глоссита.

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) становятся все более значимой проблемой здравоохранения во всем мире. Отягощая течение основного заболевания, они нередко создают угрозу для жизни больного, удлиняют сроки пребывания больных в госпиталях, нанося значительный экономический ущерб. В экономически развитых странах эти инфекции регистрируются в 5-10 %. Так, в Германии частота ВБИ среди пациентов различных отделений стационаров колеблется в пределах 3,6-6,3 %, в Испании – 3,9-9,9 %, в США – 5,7-6,2 %. В России эти показатели несколько ниже и составляют 1,2-1,6 на 1000 больных. Эти цифры объясняются неполной регистрацией случаев внутрибольничных заболеваний, т.к. ещё не налажен учет и регистрация всех гнойно-септических осложнений.

Частота возникновения ВБИ зависит от ряда факторов: мощности лечебных учреждений (от объема проводимых диагностических и лечебных инвазивных манипуляций); от числа персонала, контактирующего с пациентами; от характера заболеваний пациентов, их восприимчивости к инфекции; использования в терапии иммунодепрессивных препаратов (антибиотиков, гормональных и химиопрепаратов, радиооблучения и т.д.).

Распространение ВБИ связано с комплексом традиционных факторов: микроэкологией лечебного учреждения, появлением высоковирулентных госпитальных штаммов, наличием источников инфекции среди пациентов и медицинского персонала.

Рост ВБИ в настоящее время связан с двумя факторами: 1) с понижением иммунобиологической резистентности людей и изменением медицинских технологий; 2) с изменением биологических свойств микроорганизмов – возбудителей этих заболеваний.

Эпидемиология внутрибольничных инфекций. Основные пути передачи ВБИ – воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактный, инструментальный, имплантационный. Источником инфекции являются пациенты (больные и микробоносители), медицинский персонал, больничная среда. Это связано с тем, что большинство возбудителей этих инфекций, как правило, обладают высокой устойчивостью к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды (антибиотики, дезсредства, УФ-облучение), а также способностью существовать и размножаться в условиях минимального количества питательных веществ (раковины, растворы лекарственных препаратов, мази, физиологический раствор). А это приводит к тому, что загрязнение рук персонала происходит не только при контакте с пациентом, но и при работе с предметами медицинского назначения и больничным инвентарем. В 40 % случаев развитие инфекций, вызванных грамотрицательной флорой, связано с наличием этих микроорганизмов на руках персонала.

Этиология внутрибольничных инфекций. Насчитывается более 100 видов микроорганизмов, способных вызывать распространение ВБИ. При лечении стоматологических заболеваний могут передаваться возбудители ряда инфекций.

ВБИ можно разделить на две группы:

- “традиционные” инфекционные заболевания, вызванные патогенными возбудителями;

- гнойно-септические инфекции, вызванные условно-патогенными возбудителями (ГСИ).

В стоматологии проблема гнойно-септической инфекции весьма актуальна. В последние годы наблюдается:

- резкое увеличение числа больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями;

- остеомиелиты челюстей стали приобретать длительное и рецидивирующее течение;

- отмечается учащение тяжелых форм одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний с распространением процесса на несколько анатомических областей, обширной деструкцией костной ткани и развитием таких осложнений как сепсис, медиастенит, септический шок, которые являются одной из основных причин инвалидности и смертности от стоматологических заболеваний и осложнений.

Большое значение имеет предупреждение осложненного течения и генерализации процесса при наличии острой одонтогенной инфекции. В связи с этим необходимо разработать систему действенных профилактических мер по оптимизации санитарно-эпидемиологического состояния внутрибольничной среды стоматологических поликлиник и челюстно-лицевых стационаров на различных этапах – от момента первичного обращения в поликлинику и от момента поступления, до выписки больного из стационара. Возникают проблемы, связанные со сложностью обработки стоматологического инструментария, загрязненного кровью и обсемененного микроорганизмами из-за его сложной конфигурации, наличия ретенционных пунктов и замковых креплений. Это обуславливает трудность выбора рационального способа дезинфекции и стерилизации таких инструментов.

Возбудителями ГСИ в медицинских учреждениях стоматологического профиля являются:

• 
  Условно-патогенные аэробные микроорганизмы, обитающие в полости рта человека (стрептококки, коринебактерии, нейссерии, пневмококки, протей, сарцины, залотистый и эпидермальный стафилококки). На долю зеленящих стрептококков приходится около 35%. Условно патогенные микроорганизмы (УПМ) постоянно присутствуют на коже и слизистых оболочках и не вызывают заболеваний у здорового человека. Болезнетворными они становятся при определенных условиях: ослабление защитных сил организма из-за перенесенной операции, основного или сопутствующих заболеваний, неадекватной антибиотикотерапии и т.д. ВБИ вызываются, как правило, госпитальными штаммами с высокой вирулентностью, обладающими устойчивостью к лекарственным препаратам, дезинфектантам и отличающиеся способностью к быстрой колонизации.
  
• 
  Анаэробная микрофлора (облигатные и факультативные анаэробы, обитающие в полости рта).
  

Различают эндогенное и экзогенное инфицирование. При эндогенном инфицировании происходит активизация эндогенной флоры полости рта и носоглотки самого пациента. Стоматологические вмешательства могут способствовать внедрению микробной флоры в глубоко лежащие ткани и, следовательно, приводить к распространению инфекционного процесса, особенно у пациентов с пониженной иммунологической реактивностью.

По данным исследований, проведенных в Санкт-Петербурге в отделении челюстно-лицевой хирургии многопрофильной больницы, у 19% поступающих пациентов из ротовой полости, передних отделов носа, миндалин и задней стенки глотки выделялись в большом количестве УПМ, которые в дальнейшем могут явиться причиной гнойно-воспалительных осложнений, ре- и суперинфекции. Обращает на себя внимание большое количество пациентов-носителей S.aureus (36%), из которых 10% являлись носителями штаммов, устойчивых к 5 и более антибактериальным препаратам. Получены данные, свидетельствующие об эндогенном инфицировании при абсцессах и флегмонах лицевой области, вызванных облигатными и факультативными анаэробами. При исследовании гнойных ран таких пациентов в 10% были выделены облигатные анаэробные микроорганизмы, в 3% случаев - факультативные анаэробы. При экзогенном инфицировании источником инфекции являются пациенты отделения/кабинета (инфицированные патогенными и УПМ) и медицинский персонал (больные и носители).

Возможность перекрестного заражения на поликлиническом приеме у стоматолога связана, прежде всего, с повсеместным распространением патологии зубов, которой страдает практически все население страны.

Другие (Citrobacter sp., Corynebacterium, Haemophilus influenzae, Prevotella, Proteus mirabilis, Pseudomonas sp., Staphylococcus saprophyticus,Streptococcus pneumoniae) - 20%.

Необходимо отметить, что профессия стоматолога связана с хирургической деятельностью, во время которой высок риск профессионального заражения. Инфекционные болезни всегда представляли опасность для стоматологов, которые имеют постоянный контакт с кровью и слюной пациентов. Врачу-стоматологу ежедневно приходится консультировать и лечить пациентов с воспалительными процессами – пародонта или слизистой оболочки, обусловленные в большинстве случаев высоковирулентными возбудителями. Важно помнить, что чаще всего стоматологические пациенты как источник инфекции пассивны, то есть не чихают, не кашляют, и, следовательно, не выделяют активно микробы в окружающую среду. Передача инфекции от них происходит именно при врачебном вмешательстве по эпидемиологической цепочке.

В стоматологической практике возможны различные пути передачи инфекции. Один из основных путей - контактная передача, которая может быть следствием прямого и непрямого контакта.

В стоматологических кабинетах поликлиник и отделениях челюстно-лицевой хирургии контактный путь передачи инфекции происходит через руки медицинского работника и инструменты, которыми он работает, особенно при манипуляциях в полости рта.

Воздушно-капельный путь распространения инфекции обусловлен работой бормашин, особенно при инвазивных операциях в полости рта. Микроорганизмы из полости рта при этом распыляются в виде аэрозоля и попадают на кожу лица и рук, слизистую оболочку носоглотки и глаз врача, а также распространяются на предметы и поверхности стоматологического кабинета в виде аэрозоля. Во время работы турбины стоматолог и его ассистенты постоянно подвергаются действию образующихся аэрозолей, высоко контаминированных микроорганизмами из полости рта больного. Чтобы не допускать распространения насыщенных микробами аэрозолей, в современном оборудовании лечебного кабинета необходимы отсосы, которые улавливают аэрозоли с микробами на месте их образования. Однако эффективность их работы значительно снижается при отсутствии или несовершенстве фильтров, вследствие чего отработанный загрязненный воздух приводит к значительной контаминации всех предметов и аппаратуры в кабинете микрофлорой полости рта пациентов.

Наибольший уровень общей микробной контаминации отмечается в кабинетах терапевтической и ортопедической стоматологии, а наименьший — в хирургической стоматологии. Это объясняется тем, что в последних, противоэпидемический режим был всегда достаточно строгим и в работе хирургов-стоматологов практически не используются скоростные бормашины и турбины.

Факторами передачи инфекции являются:

• 
  необеззараженные предметы – полотенца общего пользования, плевательницы, раковины и ручки кранов для мытья рук, лотки для инструментов;
  
• 
  лечебная и вспомогательная аппаратура, например, амальгамосмесители, ортопедические наковальня и молоточек, коробки для хранения протезов, средства полировки, рентгеновский аппарат (в частности зажимы для рентгеновской пленки);
  
• 
  любое дополнительное оборудование, используемое во время лечения, например, ультразвуковое устройство для удаления зубного камня или лампа для светоотверждаемых материалов, ручки и рычаги регулировки осветительных ламп и, не в последнюю очередь, телефонный аппарат.
  

Исследования, проведенные в ЛПУ Санкт-Петербурга показали, что в хирургическом кабинете стоматологической поликлиники смена перчаток после пациентов производилась в 36,7% случаев, мытье и обработка перчаток антисептиком после приема пациента в 63,3% случаев. Это объяснялось недостаточным количеством перчаток, выделяемых персоналу.

• 
  пожилой возраст больных и сопутствующие хронические заболевания. Хронические заболевания, как правило, понижают общую резистентность организма и повышают риск осложнений. Особое внимание обращают на такие заболевания, как сахарный диабет, а также хронические воспалительные процессы любой локализации, сердечно сосудистую патологию, ожирение и др.;
  
• 
  неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта: глубокий кариес, пародонтоз и др. заболевания полости рта;
  
• 
  длительное использование некоторых лекарственных препаратов, оказывающих неблагоприятное воздействие на состояние иммунной системы (кортикостероиды, антибактериальные препараты широкого спектра действия, цитостатики и др.).
  

В случае возникновения гнойно-септического осложнения у стоматологических больных необходимо провести эпидемиологическое обследование и выявить факторы риска данного осложнения, а так же проводить противоэпидемические мероприятия. Они включают своевременное выявление и изоляцию больных с ГСИ, учет всех форм, в том числе не тяжелых для дальнейшего предотвращения распространения инфекции.

Возможность перекрестного заражения на поликлиническом приеме у стоматолога требует особой осторожности всего медицинского персонала и строгого соблюдения им правил асептики, антисептики, а также тщательного соблюдения правил личной гигиены. Основными принципами работы во всех стоматологических учреждениях должны быть чистота, стерильность и дезинфекция. Гигиеническое состояние любого медицинского учреждения определяется прежде всего работающим в нем персоналом. Однако недостаточно внимания уделяется обучению медперсонала поддержанию гигиенического режима. Строго должны соблюдаться правила допуска к работе медицинского персонала (отстраняются от работы медработники с проявлениями мокнущего дерматита, с пиогенными или экземными поражениями кожи на руках, особенно до локтей).

Парадоксально, но введение в медицинскую практику мощных антимикробных средств косвенно способствовало расширению ВБИ. Неконтролируемое и некритическое применение антибиотиков и химиотерапевтических средств привело к образованию полирезистентных штаммов микроорганизмов, которые нашли свое место в больничной среде и представляют постоянный источник опасности как для пациентов, так и для персонала. Новое поколение врачей и среднего персонала слишком понадеялось на всемогущие антимикробные средства и стало уделять намного меньше внимания асептике, ошибочно считая её устаревшим и не очень важным моментом в современной медицине.

В стационаре должны производиться строгий учет и регистрация случаев ВБИ. Необходимо изучать состав возбудителей и их биологические свойства, следить за циркуляцией госпитальных штаммов, выявлять причины, которые способствуют формированию постоянных носителей таких штаммов.

Интенсификация научно-технического прогресса в стоматологии и появление новых форм оказания стоматологической помощи населению требует разработки и внедрения научно обоснованных мероприятий и совершенствования форм организации работы для обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в медицинских учреждениях как поликлинического, так и стационарного профиля. Увеличение количества стоматологических учреждений поликлинического профиля и связанное с этим большое количество медицинского персонала и больных обусловливает увеличение частоты контактов между ними, возможность микробной обсемененности воздушной среды, поверхностей оборудования, инструментария и рук персонала. В условиях амбулаторно-поликлинического приема стоматологических пациентов, когда непрерывно идет большой поток больных, возникают две проблемы:

• 
  риск перекрестного инфицирования пациентов,
  
• 
  риск профессионального заражения медицинских работников, оказывающих стоматологическую помощь.
  

Недооценка важности профилактических мер в вопросах охраны собственного здоровья – одна из характерных черт отечественной стоматологии. Только в последнем десятилетии стоматологи все больше осознают необходимость проведения в полном объеме превентивных мер, позволяющих избежать передачи инфекции от пациентов к персоналу и предупреждение распространения инфекции в самом стоматологическом учреждении.

В настоящее время назрела необходимость разработки программы инфекционного контроля в стоматологии, включающей систему эффективных организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение ВБИ на всех этапах лечения пациентов.

Комплексный подход к проблеме ВБИ в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии включает клинический, иммунологический, эпидемиологический, микробиологический и гигиенический аспекты и позволяет своевременно выявить факторы риска и проводить адекватные профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Появление антибиотикорезистентных микроорганизмов, а так же микроорганизмов, устойчивых к воздействию дезинфектантов, усугубляет проблему борьбы с ВБИ в стоматологии и диктует необходимость разработки и внедрения новых эффективных методов дезинфекции и стерилизации.

Иллюстративный материал:

Глоссарий:

ВБИ – ІАА – nosocomial infections

Кандида – кандида - Candida

Литература:

Основная:

1. 
   Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология. - М.: МИА, 2001.- 734 с.
   
1. 
   Табаева А.А. Микробиология поражений полости рта при стоматологических и инфекционных заболеваниях. Учебное пособие. – Алматы, 2006. -127с
   
2. 
   Медициналық микробиология, Алматы, 2011.-683б Рамазанова Б.А, Кудайбергенұлы К.К редакциялаумен.
   
3. 
   Ричард Дж.Ламонт., Роберт А.Берне., Мерилин С.Лантц., Дональд Дж.Лебланк., перевод с английского В.К. Леонтьева. Микробиология и иммунология для стоматологов. Практическая медицина. Москва 2010.- 502с.
   
4. 
   Jacquelyn G Black “Microbiology”,7 ^th ,WILEY,2010,p.846
   

1. 
   Воробъев А.А., Кривошеин, Широбоков В.П. Медицинская и санитарная микробиология. – М.: Издательский центр «Академия», 2003. – 464 с.
   
2. 
   Коротяев А.И, Бабичев С.Л. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология. - СПб.: Спец.лит, 2000.- 591 с.
   
3. 
   Тец В.В. Руководство к практическим занятиям по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии. – М., 2002
   
4. 
   Компьютерная программа “Диаморф” - “Медицинская микробиология” - атлас-руководство по бактериологии микологии, протозоологии и вирусологии под редакцией акад. проф.Воробьева А.А.
   

1. Дайте определение понятию ВБИ.

2. Какова актуальность ВБИ в стоматологии?

3. Перечислите основные этиологические агенты ВБИ в стоматологии.

4. Назовите пути и факторы передачи ВБИ.

5. Какие мероприятия необходимо проводить для профилактики ВБИ в учреждениях стоматологического профиля?

Обсуждено на заседании кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии от

«_____»_____________ 2012 г. Протокол №______
Зав. кафедрой проф., д.м.н. Рамазанова Б.А.

Тема 1. «Устройство и правила работы в баклаборатории. Строение микроскопа и техника микроскопирования. Иммерсионный метод микроскопирования. Техника приготовления нативного и фиксированного мазка»

Цель. Является формирование у студентов основных компетенции об устройстве бактериологической лаборатории; методах микроскопии.

Задачи обучения.

• 
  дать представление и дать характеристику об устройстве бактериологической лаборатории, методах микроскопии.
  
• 
  научить студентов владеть методами микроскопии. Сфера применения, достоинства и недостатки методов.