Курс лекций «Психиатрическая власть»

Полагаю, мы можем довольно точно выяснить, каким образом вводится и осуществляется внутри лечебницы игра реальности. Я вкратце подытожу то, что в общем и целом напрашивается само собой. Итак, что следует считать реальностью в рамках «морального лечения» вообще и у Лере в частности?

Во-первых, волю другого. Реальность, в которую погружают больного, к которой должно обратиться его внимание, рассеянное волей к неповиновению, и которой в итоге он должен покориться, — это прежде всего другой, другой как источник воли, как очаг власти, как обладатель — сейчас и всегда — власти, превосходящей безумца. Властное преимущество — по другую сторону: другой всегда облечен властью, большей по

205

Во-вторых, его подчиняют и реальности иного типа, налагают иное ярмо. И оно выражается в пресловутом внушении имени, прошлого, в обязательности анамнеза: вспомните [о том, как] Лере заставлял больного рассказывать свою жизнь под угрозой восьми ведер воды — и добивался-таки своего.4 Выходит, больному предписывают также реальность имени, идентичности, прошлого, биографии, излагаемой им от первого лица и, таким образом, признаваемой в рамках ритуала, напоминающего исповедь.

Третья реальность — это реальность болезни, а если выразиться точнее, — это двусмысленная, противоречивая, головокружительная реальность безумия, поскольку, с одной стороны, душевное лечение всегда стремится убедить больного, что его безумие —действительно безумие, что он в самом деле болен, и тем самым заставить его отказаться от всех проявлений отрицания своего безумия, согласиться с неопровержимостью его реальной болезни. Но с другой стороны, то же лечение доказывает больному, что внутри его безумия скрывается не болезнь, а заблуждение, злость, невнимательность или тщеславие. Лере постоянно — вспомните вновь лечение г-на Дюпре — требует от своего больного признать, что ранее он находился в Шаран-тоне, а не в собственном замке Сен-Мор,5 что он действительно болен, что по своему положению он— больной. И безумец должен покориться этой истине.

Причем, ставя Дюпре под душ, Лере говорит ему: это не для того, чтобы лечить тебя как больного; я делаю это, потому что ты зол, потому что тобой владеет совершенно недопустимое стремление.6 И вспомните, как далеко Лере заходит в этой своей тактике: он даже выписывает больного из лечебницы, лишь бы тот не получал удовольствия от своей болезни, находясь там, лишь бы он не культивировал в стихии лечебницы свои симптомы. Таким образом, чтобы лишить болезнь ее статуса болезни и воспользоваться всеми выгодами такого положения нужно вытравить из болезни подстегивающее ее дурное стремление. Нужно одновременно предписывать реальность болезни и предписывать осознанию болезни реальность неболезненного жела-ния KOTODOS сс напрз.вляет и собственно является самым ее корнем. Вокруг реальности и ирреальности болезни вокруг ре-

206

альности нереальности безумия и сосредоточена тактика Лере, и это третье ярмо реальности, которое налагают на больных в процессе душевного лечения.

Эти четыре элемента — воля другого, то есть недвусмысленно отдаваемая другому сверхвласть; ярмо идентичности, имени и биографии; нереальная реальность безумия и реальность желания, конституирующая реальность безумия и уничтожающая его в качестве безумия; реальность потребностей, обмена и труда, эти своеобразные нервюры реальности, выстраиваемые в лечебнице и выступающие внутри нее узловыми точками больничного режима, как раз и позволяют выработать тактику больничной борьбы и больничной власти, а действие этой власти в свою очередь направлено на представление этих реальностей в качестве собственно реальности, действительности.

Мне кажется, что само наличие этих четырех элементов реальности или предпринимаемая больничной властью фильтровка реальности с целью пропустить в лечебницу исключительно их очень важны по нескольким причинам.

Прежде всего потому, что эти четыре элемента вводят в психиатрическую практику ряд вопросов, которые будут заявлять о себе на всем протяжении истории психиатрии. Во-первых, вопрос о зависимости, о подчинении больного врачу как обладателю некоторой неумолимой власти. Во-вторых, вопрос о признании или, точнее говоря, практику признания, анамнеза, рассказа, узнавания себя. В-третьих, принцип поиска во всяком безумии скрытого и недопустимого желания которым и обусловлено его реальное существование в качестве безумия. И наконец в-четвертых проблему денег денежной компенсации признания и удовлетворения безумцем собственных потребностей: каким образом находясь внутри безумия установить систему обмена посредством которой он сможет сам обеспечивать свою жизнь

бечл/мия^ Rpе 'чти темы ужр намечятотся и в гговохгкно—тэ.ки точных контурах, в техниках протопсихиатрии

Но перечисленные элементы важны не только этими техниками, не только заложенными в историю психиатрии, в корпус ее

207

практик, проблемами, [но также и]* тем, что за ними вырисовывается грядущий облик исцеленного индивида. Что такое вылечившийся безумец? Это больной, который принял на себя четыре описанных выше ярма: зависимость, признание, недопустимость желания и потребность в деньгах. А выздоровление — это идущий в больнице процесс ежедневного, непосредственного физического подчинения, который конституирует носителя чет-вероякой реальности в качестве вылечившегося индивида. Эта четвероякая реальность, носителем, то есть получателем которой индивид должен стать, включает закон другого, недопустимость желания, самоидентичность и включение потребностей в экономическую систему — эти элементы по их действительном приобретении пациентом, собственно, и квалифицируют его как вылечившегося индивида. Такова четвероякая система приспособления,** которая сама по себе, самим своим осуществлением излечивает, восстанавливает человека.

ное медициной.,

Когда я рассматривал общий режим лечебницы, технику борьбы или властное дополнение, даваемое реальности в рамках этой внутрибольничной борьбы, как все это в конечном счете относилось к медицине? Зачем понадобился для этих мер врач? О чем вообще свидетельствует медицинское определение больницы? О чем говорит то, что в определенный момент, а именно в начале XIX века, место содержания безумцев потребовалось вдруг сделать не просто дисциплинарной инстанцией, но к тому

* В магнитной записи лекции: что не менее важно. ** В подготовительной рукописи вместо «система приспособления» сказано «система подчинения».

208

же и инстанцией медицинской? Иными словами, почему для передачи реальности властного дополнения потребовался врач?

Такое положение, вполне отчетливое в конце XVIII века, в самые последние годы столетия пошатнулось, а в XIX веке повсеместно уступило место, с одной стороны, мнению о том, что безумцам нужно руководство, режим, а с другой — парадоксальному и, в общем, не предполагающемуся первым утверждению, что руководство это должен осуществлять медицинский персонал. Чем же было вызвано это требование медикализации причем именно тогда, когда дисциплина о которой я говорил вам до этого, подверглась переопределению? Значит ли оно что лечебница стала в этот момент местом осуществления медицинского знания? Должно ли было руководство безумцами диктоваться отныне знанием об умственной болезни, ее нозографией или этиологией?

Прежде всего связь между индивидами, помещенными в лечебницу, и врачом как обладателем определенного знания,

14 Мишель Фуко

209

Более основательное свидетельство о названном несовпадении дает, несомненно, то обстоятельство, что распределение больных, практиковавшееся в лечебницах первой половины XIX века, по сути не имело ничего общего с нозографической классификацией умственных болезней, находимой нами в теоретических текстах. Различия между манией и липоманией,¹2 между манией и мономанией,13 целый перечень разновидностей мании и слабоумия14 — все это никак не отражалось на реальной организации лечебниц, не находило себе в них места. Напротив, в лечебницах вводились совершенно иные принципы подразделения: больных делили на излечимых и неизлечимых,

на

сПОКойных и буйных, на покорных и непокорных, на способных и неспособных к труду, на подлежащих и не подлежащих Т4а1£ азанияМ Т-ТЯ. требующих и не требующих постоянного или надзора.' Именно таким делением, а вовсе не теми нозографическими рамками что формировались в это время в теоретических трактатах ромечалось на практике внутриболь-ничное пространство. ,

способами вмешательства, очень быстро входили в собственно директивную систему, в систему наказания. Вы знаете, что эта практика сохраняется до сих пор, и, например, именно таким образом используется электрошок.¹7

Выражаясь точнее, использование лечебных мер как таковое было продолжением больничной дисциплины на поверхности или внутри тела. Что, в сущности, значило прописать больному ванны? Да, на определенном теоретическом уровне это способствовало улучшению кровообращения; применение опиатов или эфира,18 как это часто практиковалось в лечебницах 1840— 1860-х годов, казалось, успокаивало нервную систему; но на самом деле всем этим просто продолжалась внутри тел пациентов система больничного режима, дисциплины, обеспечивался установленный в лечебнице покой. Нынешняя практика использования транквилизаторов аналогична. В больничном обиходе очень рано возникает своеобразная реверсия того, что медицинская теория определяет как возможный медикамент, в элемент дисциплинарного режима. Поэтому я не считаю возможным утверждать, что врач работал в лечебнице исходя из своего психиатрического знания. То, что преподносилось как психиатрическое знание, то, что формулировалось в теоретических работах по психиатрии, постоянно подхватывалось в слегка измененных формах реальной практикой, причем теоретическое зняние ни когда по-настоящему не вторгалось в собственно больничную

жизнь. Так было в самые первые годы ттротоприхиятпии

нов

очень значительной степени это относится и ко всей истории

работал врач зачем нужен был врач если разгпяничения кг,

торые он устанавливал описания которые п„ гпгтя^яГ^рГ,-

которые он назначал больным ™,м^Гя ZZL.,™ Н и ьпым, ишивывамсь на своем знании, на

практике не примрняттигк ляжр им гямим?

Что означает медицинское определение больничной власти? Почему осуществлять ее должен был именно врач? Мне кажется, что медицинское определение лечебницы сводится главным образом к физическому присутствию там врача, к его всепри-сутствию, или, другими словами, к уподоблению больничного пространства телу психиатра: лечебница — это удлиненное, увеличенное, расширенное до размеров целого учреждения тело врача, власть которого должна действовать так как если

210

211

Во-первых, именно тело врача выступает первой реальностью, с которой встречается больной и через которую в известном смысле должны будут проходить на пути к нему все прочие элементы реальности. Вспомните сцены, упоминавшиеся мною в начале курса: всякая терапия начинается с появления психиатра собственной персоной, который вырастает перед больным либо сразу в день его поступления, либо в день начала лечения, и самой своей статью, весомостью, пластикой — четко оговаривается, что тело его должно быть лишено недостатков — внушает безумцу трепет. Его тело преподносится больному как реальность — или же как проводник всех прочих реальностей; и именно этому телу больной должен покориться.

Во-вторых, тело психиатра призвано присутствовать всюду. Архитектура лечебницы в том виде, в каком ее определили в 1840—1860-е годы Эскироль,19 Паршапп,20 Жирар де Кайё21 и другие, всегда проектируется с расчетом на его виртуальное всепро-никновение. Врачу нужно видеть все единым взглядом, за один обход отслеживать положение всех своих больных, ежеминутно иметь возможность полного обзора своего учреждения — больных персонала себя самого; он должен все видеть, и ему должны обо всем сообщать: то что остается за пределами его зрения передают ему безусловно преданные надзиратели и таким образом он постоянно в каждое мгновение находится во всех уголках лечебницы сразу. Он охватывает своим взором слухом и жестикуляцией все больничное пространство

И к тому же, в-третьих, тело психиатра должно быть напрямую связано со всеми звеньями администрации лечебницы: надзиратели — это, по сути, его продолжение, его руки или, как минимум, инструменты в его руках. Жирар де Кайё, неутомимый организатор всех лечебниц, строившихся в окрестностях Парижа после 1860 года,22 писал: «Импульс, данный главным врачом передается всем нижестоящим службам посредством иерархии; он — ее регулятор, а все его подчиненные — ее непременные детали».23

Обобщая, можно сказать, что тело психиатра — это и есть лечебница; ее машинерия и организм врача должны быть в иде-

212

Поэтому, полагаю, необходимость медицинского определения лечебницы, утверждения того, что она является медицинским учреждением, означает — таков первый компонент ее значения, — что больной должен оказаться перед в известном смысле вездесущим телом врача, а по большому счету и войти внутрь этого тела. Но почему, — спросите вы, — этим телом непременно должен быть врач? Почему эту функцию не может выполнить какой угодно директор? Почему это индивидуальное тело, которое становится властью и через которое проходит всякая реальность, непременно принадлежит врачу?

Эта проблема не раз поднималась, но, как ни странно, никогда не вызывала обстоятельной дискуссии. В текстах XIX века мы встречаем постоянное повторение в качестве принципа, аксиомы того, что руководить больницей должен врач, и если он не руководит ею от начала до конца, то она не выполняет и терапевтической задачи. И вместе с тем то и дело всплывает трудность в объяснении этого принципа, сомнение по поводу того, что поскольку речь идет о дисциплинарном учреждении возможно в нем было бы достаточно хорошего администратора. В самом деле имел место длительный конфликт между сЬигу-рой медицинского руководителя больницы ответственного за лечение, и ее хозяйственным управляющим, ответственным за

персонал, за сла^кеннуто рабоTv и т тт

Уже Пинель колебался

ПО этому пOROTTV

говоря: вообще-то больных но в конце концов Пюссен который долгие годы служил в Бисетре сначала привратником затем консьержем и надзирателем -знает э™ лечебницу не хуже меня и я приоб рел все свои познания, опираясь на его опыт.25

Это рассуждение в обобщенном виде обнаруживается на всем протяжении XIX века, и его сопровождает вопрос: кому же все-таки принадлежит первенство в управлении лечебницей — администратору или врачу? Врачи отвечают, и такое мнение

213

возобладало во Франции: разумеется, первым должен быть врач.26 Именно врач несет ключевую ответственность, именно врачу надлежит руководить учреждением, а его первым помощником пусть будет заведующий — но под контролем и в известной степени под ответственностью врача — организацией работы и хозяйством. Почему именно врач? — Потому что он знает. Но ведь совсем не то, что он знает, совсем не его психиатрическое знание действительно применяется в рамках больничного режима, на практике используется им самим в руководстве больничной дисциплиной. Как же тогда можно говорить, что врач должен руководить лечебницей, поскольку он знает? В чем необходимость этого знания? Мне кажется, что необходимым для эффективной работы лечебницы и тем, что как раз и требует ее медицинского определения, является эффект дополнительной власти, даваемый не содержанием, а формальной маркой знания. Иначе говоря, медицинская власть — по необходимости медицинская власть — действует в лечебнице посредством марок, обозначающих наличие в ней знания, исключительно за счет игры этих марок и вне всякой зависимости от содержания этого знания.

Во-первых, Пинель писал: «Прежде чем расспрашивать больного, следует заранее изучить его личность: почему он поступил в лечебницу, чем обосновывалась жалоба на него, какова его биография; поговорите с его семьей или ближайшим окружением, чтобы при беседе с ним знать о нем больше, чем он сам, или по крайней мере больше, чем он может себе представить; когда он скажет неправду, вы сможете воспользоваться тем, что знаете больше него, и уличить его во лжи, в бреде [.. .]».27

Во-вторых, техника психиатрического опроса, выработанная, пусть и только практически, не столько Пинелем, сколько еще Эскиролем и его последователями,28 вовсе не является средством получения неких недостающих сведений. Другими словами, если от больного и нужно получить путем опроса недостающие сведения, то никоим образом не нужно, чтобы больной понимал, что потребность в этих сведениях ставит врача в зависимость от него. Беседу надо вести так, чтобы больной не

214

В-третьих, для того чтобы выработать эти марки знания, позволяющие врачу исполнять функции врача, нужно организовать непрерывный надзор за больным, составить о нем всеобъемлющее досье; при общении с больным врач всегда должен иметь возможность показать, что знает, что больной делал, что он говорил накануне, какие провинности совершал и какие получал наказания. Нужно сформировать и предоставить врачу полный свод информации, сведений о пребывании больного в лечебнице.30

В-четвертых, следует соблюдать двойственность лечебных и воспитательных мер. Если больной совершил нечто недопустимое, его надо наказать, но при этом убедив в том, что наказывают его в силу терапевтической необходимости. Нужно уметь применять наказание как лекарство и, наоборот, назначая лекарство, основываться на благе для здоровья больного, но его уверять, что твоя единственная цель — причинить ему неприятность и наказать. Эта двойная игра лечения и наказания, обязательная в работе лечебницы, может вестись только при наличии человека выступающего носителем истины о том что — лекарство а что — наказание

И наконец, пятым и последним элементом, с помощью которого врач обозначает в лечебнице свое знание, является исклю-

* В подготовительной рукописи М. Фуко также упоминает опрос «безмолвного врача» и иллюстрирует его наблюдением Ф. Лере, изложенным в тексте «Частичное слабоумие депрессивного характера. Слуховые галлюцинации» (Leuret F. Fragments psychologiques sur la folie. Paris, 1834. P. 153).

215

Эскироль начал проводить клинические практики в Сальпет-риере с 1817 года,31 а с 1830 года они регулярно проходили и в Сальпетриере,32 и в Бисетре.33 Каждый руководитель больницы, даже не будучи профессором, с 1830—1835 годов устраивал эти клинические презентации больных, соединявшие в себе медицинское обследование и публичную лекцию. В чем же заключена важность клиники?