Методическая разработка для преподавателей Курс -III семестр … Факультет: лечебный Продолжительность занятия

• 
  Определение понятия гипертоническая болезнь и симптоматические артериальные гипертензии, распространенность заболевания в Пермском крае, медико-социальное значение проблемы.
  
• 
  Основные теории этиологии и патогенеза гипертонической болезни.
  
• 
  Синдромы гипертонической болезни. Понятие о поражении органов-мишеней, ассоциированных заболеваниях.
  
• 
  Классификация гипертонической болезни.
  
• 
  Дополнительные методы обследования больного с гипертонической болезнью, их значение.
  
• 
  Гипертонический криз, меры неотложной доврачебной помощи.
  

По окончании работы с больными все собираются в учебной комнате. Студенты докладывают своего больного по форме клинического доклада, делают выводы в плане диагноза и стадии течения болезни. Преподаватель оценивает клинические доклады, исправляет неточности, указывает на типичные ошибки и подводит итог занятия с объявлением оценок..

4.ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ. Схема патогенеза гипертонической болезни, таблица «Классификация гипертонической болезни», фонендоскопы, тонометры, тематические больные, схемы обследования больного, секундомеры. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ. Учебная комната, палаты кардиологического и терапевтического отделений МУЗ ГКБ №4

Обучающие ситуационные задачи.

Задача 1. Мужчина 25 лет обратился с жалобами на боли в области сердца по типу стенокардии, головокружение. В анамнезе – эпизоды повышения артериального давления, низкая толерантность к физической нагрузке. Объективно – бледные кожные покровы, №медленный» пульс малого наполнения. Сердце имеет аортальную конфигурацию. При аускультации – грубый «ромбовидный» шум на аорте с иррадиацией на верхушку и сосуды шеи. АД 180 на 110 мм рт. ст.

Вопрос. Ваш вариант предварительного диагноза, план обследования.

Ответ. Вероятна коарктация аорты, на фоне которой имеет место вторичная артериальная гипертензия. Немедленно – УЗИ сердца и консультация ангиохирурга.

Задача 2. Женщина 75 лет, в анамнезе длительно гипертоническая болезнь, 2 года назад перенесла ишемический инсульт. Жалоб активно не предъявляет, адекватна, контакту доступна. При динамическом наблюдении АД от 110 на 70 до 130 на 80 мм рт. ст.

Вопрос. Определить категорию риска данного течения ГБ.

Ответ. Несмотря на благоприятное течение заболевания выставляем максимальную категорию – риск 4 (наличие ассоциированного заболевания).

Тестовые задания для самоконтроля.

1.Органы-мишени гипертонической болезни.

а) сердце;

б) ЦНС;

г) почки;

Ответ: а, б, г.

2.К ассоциированным клиническим состояниям относят.

а) Инфаркт миокарда;

б) Острое расстройство мозгового кровообращения;

в) Расслаивающая аневризма аорты;

г) Сосудистая деменция;

д) Все перечисленное.

Ответ: д.

3.Наиболее распространенные концепции этиологии ГБ.

а) Неврогенная;

б) Солевого голода;

в) Мембранопатия;

г) все перечисленное.

Ответ: г.

4.Для больного ГБ характерен.

а) Акцент II тона на легочной артерии;

б) диастолический шум на верхушке;

в) ритм «перепела»;

г) Акцент II тона на аорте.

Ответ: г.

5.Симптоматические артериальные гипертензии составляют:

а) 95% всех случаев повышения АД.

б) 5% случаев повышения АД.

Ответ: б.

6.Лекарственная артериальная гипертензия вызывается препаратами:

а) бетаадреноблокаторами;

б) нитратами;

в) ингибиторами АПФ;

г) НПВС.

Ответ: г.

7.РАБОТА НА ЗАНЯТИИ.

• 
  Организационные вопросы – 5 минут.
  
• 
  Проверка УИРС – 10 минут.
  
• 
  Проверка исходного уровня знаний – 10 минут.
  
• 
  Тестовый контроль – 10 минут.
  
• 
  Опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 10 минут.
  
• 
  Работа с больными с последующим кратким докладом больного и обсуждением его с группой и преподавателем – 40 минут.
  
• 
  Подведение итогов занятия - 5 минут.
  

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1. 
   Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.
   
2. 
   Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
   
3. 
   Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.
   
4. 
   Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.
   
5. 
   Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.
   
6. 
   Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
   
7. 
   Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Москва 2008. 32 с.
   

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Ишемическая болезнь сердца (ИБС): этиология и патогенез, факторы риска, формы. Стабильная стенокардия напряжения - определение, патогенез, клинические проявления, дополнительные методы диагностики, классификация тяжести.
Методическая разработка для преподавателей


Курс -III семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4


Пермь 2009

1.Тема занятия. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): этиология и патогенез, факторы риска, формы. Стабильная стенокардия напряжения - определение, патогенез, клинические проявления, дополнительные методы диагностики, классификация тяжести.

2.Цель занятия: обучить студентов клиническому обследованию пациентов с клиническими формами ИБС- стабильной стенокардией напряжения. Подготовить студента к формированию синдромного диагноза- стенокардия напряжения. В результате занятия студент должен знать:

- анатомо-физеологические особенности коронарного кровообращения;

- патоморфологию атеросклеротического поражения сосудов;

- факторы риска формирования клинически выраженного атеросклероза коронарных сосудов;

- определение ИБС;

- патогенез синдрома стабильной стенокардии напряжения;

-клинические проявления синдрома стенокардии напряжения;

-лабораторную и инструментальную диагностику, применяемую при обследовании больных с синдромом стенокардией напряжения;

-функциональные классы стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов;

После освоения темы студент должен уметь:

- выявлять из анамнеза факторы риска атеросклеротического поражения коронарных сосудов;

- диагностировать клинический формы ИБС – стабильную стенокардию напряжения ;

- проводить дифференциальную диагностику с другими клиническими синдромами, проявляющимися болью в грудной клетке;

-решать ситуационные клинические задачи, касающиеся данной темы.

В ходе занятия следует рассмотреть следующие вопросы.

1.Анатомо-функциональные особенности коронарного кровообращения.

2.Патоморфологию атеросклеротического поражения сосудов.

3.Определение ИБС.

4.Определение и патогенез стабильной стенокардии напряжения.

5.Значение анамнеза для выявления факторов риска атеросклротического поражения коронарных сосудов.

6.Особенности болевого синдрома при стенокардии напряжения.

7.Дифференциальную диагностику с другими клиническими состояниями, проявляющиеся болью в грудной клетке.

8.Значение физиального обследования сердечно-сосудистой системы у больных ИБС.

9.Принципы лабораторной и инструментальной диагностики при синдроме стабильной стенокардии напряжения.

10.Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения.

Первая часть занятия проводится в учебной комнате. После решения организационных вопросов, проверки УИРС (5 минут), в течение 30 мин. преподаватель опрашивает студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию. Преподаватель корректирует знания студентов, уточняя особенности болевого синдрома при стенокардии напряжения и покоя, указывает на значение в диагностике данной патологии расспроса больных, дополнительных диагностических тестов, разбирает механизм возникновения симптомов, характерных для ИБС.

Затем студенты самостоятельно курируют тематического больного в палатах профильного отделения, где собирают анамнез, проводят физикальное обследование (25 минут).

После этого преподаватель проводит клинический разбор данного пациента с использованием его истории болезни и амбулаторной карты с выделением основных синдромов и их обоснованием. (15 минут).

Проводится заключительное тестирование, для оценки итоговых знаний по данной теме (10 минут).

Подводятся итоги семинара, с акцентом на воспитательных аспектах, дается задание на дом (5 минут).

Задача №1. На амбулаторный прием обратился мужчина 56 лет с жалобами на появление давящих загрудинных болей, иррадиирующих в левую руку, появляющиеся при ходьбе по ровному месту более 500м или подъеме выше 2 этажа, купирующиеся покоем через 1-2 минуты, иногда нитроглицерином. Известно, что подобный болевой синдром существует уже около 2 лет. С 18 лет пациент курит до 10-20 сигарет в сутки. У отца пациента в возрасте 49 лет случился ИМ. ИМТ пациента 32. АД на момент осмотра 170/90 мм рт.с.т. ОХС- 6,3 мм/л. ЭКГ- синусовый ритм, значимой патологии нет.

1.Какая по Вашему мнение форма ИБС у пациента?

2.Какой основной клинический синдром у пациента?

3.Какие факторы риска атеросклероза существуют у пациента?

4.Какие дополнительный метод обследования наиболее показан пациенту?

Ответ. 1. Стабильная стенокардия напряжения II ФК.2.Синдром стенокардии напряжения. 3. Возраст, пол, курение, ожирение 1 ст, АГ, наследственность, гипрехолестеринемия. 4. ВЭМ или тредмил.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Факторами риска ИБС являются:

1.артериальная гипертензия;

2.курение;

3.сахарный диабет;

4.ожирение;

5.все перечисленное.
2.Какие из указанных изменений ЭКГ характерны для ангинозного приступа?

1.патологический зубец Q;

2.депрессия сегмента ST;

3.низкоамплитудный зубец Т;

4.экстрасистолия.

3.Основным клиническим проявлением стенокардии напряжения являются:

1.Боль в грудной клетке;

2.Одышка;

3.Нарушение ритма сердца;

4.обмороки.

4.Для субэндокардиального ишемического повреждения миокарда характерно:

1.инверсия Т;

2.элевация ST;

3.депрессия ST;

4.высокий Т.

5.Для трансмуральной ишемии миокарда характерно:

1.депрессия ST;

2.инверсия Т;

3.высокий Т.

4.инверсия Т;

6.Для трансмурального ишемического повреждения миокарда характерно:

1. инверсия Т;

2.элевация ST;

3.депрессия ST;

4.высокий Т.

7.Для субэндокардиальной ишемии миокарда характерно:

1.депрессия ST;

2 инверсия Т;

3 высокий Т;

4 инверсия Т.

8. Наиболее информативным методом инструментальной диагностики стабильной стенокардии напряжения является:

1) ВЭМ (или тредмил-тест);

2) суточное мониторирование ЭКГ;

3) чреспищеводная электрокардиостимуляция;

4)ЭКГ.

9. Для стабильной стенокардии напряжения наиболее характерно:

2) наличие «нестабильной» бляшки с надрывом покрышки;

3) наличие «белой» атеросклеротической бляшки (с прочной покрышкой).

10. Болевой синдром появляющийся при ходьбе по ровному месту до 150 метров характерен для стабильной стенокардии напряжения:

1) I ФК;

2) II ФК;

3) III ФК;

4) IV ФК.

Ответы.

1)5.;2)2;3)1;4)3;5)4;6)2;7)3;8)1;9)3;10)3.

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин;

Б) опрос студентов с использованием контрольных вопросов– 30 мин;

В) самостоятельная работа студентов с тематическими больными -25 минут;

Г) клинический разбор прокурированных тематических больных с использованием данных истории болезни и амбулаторной карты-15 мин.

Д) итоговое тестирование, решение ситуационных задач по теме данного занятия – 10 мин.

Е) подведение итогов занятия – 5 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:
1.Мюллер З. Неотложная помощь. М.: МЕДпресс-информ; 2005, 445 с.

2.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

3.Хэмптон Дж. Основы ЭКГ. Легко освоить. М.: Медицинская литература; 2006, 224с.

4.Сыркин А.Л. ЭКГ для врача общей практики. М.: Медицина; 2007, 176 с.

5.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

7.Ройтберг Г.Е, Струтынский А.В. Внутренние болезни: сердечно-сосудистые заболевания. М: ОАО «Медицина», 2005- 879с.

Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовлены ассистентом кафедры пропедевтики внутренних болезней Владимирским В.Е.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Нестабильная стенокардия (НС) - определение, патогенез, клинические проявления, дополнительные методы диагностики, классификация. Инфаркт миокарда (ИМ) - определение, патогенез, классификация, клиническиеческие проявления, дополнительные методы диагностики.
Методическая разработка для преподавателей


Курс -III семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009


1.Тема занятия. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Нестабильная стенокардия (НС) - определение, патогенез, клинические проявления, дополнительные методы диагностики, классификация. Инфаркт миокарда (ИМ) - определение, патогенез, классификация, клиническиеческие проявления, дополнительные методы диагностики.

2.Цель занятия: обучить студентов клиническому обследованию пациентов с клиническими формами ИБС - НС и ИМ. Подготовить студента к формированию синдромного диагноза - острый коронарный синдром (ОКС). В результате занятия студент должен знать:

- патоморфологию и патогенез НС и ИМ;

-определение острого коронарного синдрома (ОКС);

- определение НС;

- классификацию НС по Е. Броунвальду;

- особенности клинических проявлений различных форм НС;

-принципы лабораторной и инструментальной диагностики НС;

-определение ИМ;

-клинические синдромы, которыми проявляется ИМ;

-лабораторная и инструментальная диагностика ИМ;

-классификацию ИМ

-первую помощь при подозрении на ОКС.

После освоения темы студент должен уметь:

- выявлять признаки ОКС;

- проводить дифференциальную диагностику между НС и ИМ;

- решать ситуационные клинические задачи, касающиеся данной темы.

В ходе занятия следует рассмотреть следующие вопросы.

1.Определение ОКС, НС и ИМ.

2. Патоморфологию и патогенез НС и ИМ.

3. Классификацию НС по E. Braunwald.

4. Особенности клинических проявлений различных форм НС.

5. Принципы лабораторной и инструментальной диагностики НС.

6. Классификация ИМ.

7.Симптоматология ИМ.

8.Лабораторная и инструментальная диагностика ИМ.

9.Первая догоспитальная помощь при подозрении на ОКС.

11. Определение, патогенез и принципы диагностики спонтанной стенокардии.

Первая часть занятия проводится в учебной комнате. После решения организационных вопросов, проверки УИРС (5 минут), в течение 30 мин. преподаватель опрашивает студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию. Преподаватель корректирует знания студентов, уточняя особенности болевого синдрома при стенокардии напряжения и покоя, указывает на значение в диагностике данной патологии расспроса больных, дополнительных диагностических тестов, разбирает механизм возникновения симптомов, характерных для ИБС.

Затем студенты самостоятельно курируют тематического больного в палатах профильного отделения, где собирают анамнез, проводят физикальное обследование (25 минут).

После этого преподаватель проводит клинический разбор данного пациента с использованием его истории болезни и амбулаторной карты с выделением основных синдромов и их обоснованием. (15 минут).

Проводится заключительное тестирование, для оценки итоговых знаний по данной теме (10 минут).

Подводятся итоги семинара, с акцентом на воспитательных аспектах, дается задание на дом (5 минут).

Задача. В приемное отделение больницы обратился мужчина 56 лет с жалобами на рецидивирующие боли в загрудинной области давящего характера, плохо купирующиеся покоем, продолжающиеся по 20 минут. Из анамнеза известно, что пациент в течение 7 лет страдал ГБ, систематически не лечился, курит. 2 дня назад впервые после физической нагрузки появилась боли в загрудинной области, иррадиирущие в левое плечо. Боль продолжалась 30-40 минут. В течение последующих двух дней болевой синдром рецидивировал при минимальных нагрузках и в покое. За медицинской помощью решил обратиться через 2 дня. В приемном отделении была снята ЭКГ, представленная ниже.

1.Какой по Вашему мнению диагноз пациента?

2.Какие бы дополнительные лабораторные тесты Вы назначили?

3.Какие факторы риска данного заболевания существовали у пациента?

Ответ. 1. ИБС. ИМ с зубцом Q пердне-перегородочной области, предположительно острая стадия..2.Определить уровень тропонина. 3.Неконтролируемая АГ, курение, возраст.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Острый коронарный синдром включает в себя:

1.Нестабильную стенокардию;

2.ИМ с Q;

3.ИМ без Q;

4.все перечисленное.

1.прогрессирующая стенокардия;

2.впервые возникшая стенокардия;

3.стенокардия покоя острая и подострая;

4.стенокардия напряжения III ФК.

3.Для впервые возникшей стенокардии характерно появление ангинозных приступов в предшествующие:

1.1 год;

2.1 день;

3.1 месяц;

4.1 неделю.

4.Для острой стадии ИМ с зубцом Q характерны следующие ЭКГ признаки:

1.инверсия Т;

2.элевация ST в сочетании с патологическим зубцов Q;

3.депрессия ST;

4.высокий Т.

5.Для подострой стадии ИМ с зубцом Q характерны следующие ЭКГ признаки:

1.депрессия ST;

2.инверсия Т;

3.высокий Т.

4.патологический зубец Q и изоэлектричный сегмент ST;

6.Для трансмурального некроза миокарда:

1. инверсия Т;

2.элевация ST;

3.депрессия ST;

4. формирование QS.

7.Резербционно-некротический синдром включает в себя :

1.лихорадка;

2 лейкоцитоз;

3 ускоренное СОЭ;

4 палочкоядерный сдвиг формулы крови влево;

5 все перечисленное.

8. Наиболее специфичным лабораторным маркером некроза миокарда является:

1) АСТ;

2) ЛДГ;

4)тропонин;

5)КФК общ.

9. Уровень тропонина повышается в крови после формирования ИМ через:

1 1-2 часа;

2 2-4 часа;

3 4-6 часов;

4 через сутки.

10. Для ИМ характерно повышение КФК MB:

1) любое;

2) на 20%;

3) двухкратное.

1)4.;2)4;3)3;4)2;5)4;6)4;7)5;8)4;9)3;10)3.

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин;

Б) опрос студентов с использованием контрольных вопросов– 30 мин;

В) самостоятельная работа студентов с тематическими больными -25 минут;

Г) клинический разбор прокурированных тематических больных с использованием данных истории болезни и амбулаторной карты-15 мин.

Д) итоговое тестирование, решение ситуационных задач по теме данного занятия – 10 мин.

Е) подведение итогов занятия – 5 мин.

Рекомендованная литература для преподавателей

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии напряжения 2006 года.

2.Ройтберг Г.Е, Струтынский А.В. Внутренние болезни: сердечно-сосудистые заболевания. М: ОАО «Медицина», 2005ю- 879с.

3.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Методические рекомендации для студентов 3 курса подготовил ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Владимирский В.Е.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

____________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Симптоматология острой сердечной недостаточности. Понятие о сосудистой недостаточности

Пермь

а) проявления и патогенез острой левожелудочковой сердечной недостаточности;

б) проявления и патогенез острой правожелудочковой сердечной недостаточности;

в) проявления и патогенез сосудистой недостаточности.

а) собрать анамнез у пациента с острой сердечной недостаточностью, определить тип сердечной недостаточности;

б) интерпретировать данные объективного обследования у пациентов с острой сердечной недостаточностью;

в) определять перечень необходимых для постановки диагноза лабораторных и инструментальных методов исследования.

• 
  Виды недостаточности кровообращения.
  
• 
  Причины острой левожелудочковой недостаточности.
  
• 
  Клиника острой левожелудочковой недостаточности
  
• 
  Причины острой правожелудочковой недостаточности.
  
• 
  Клиника острой правожелудочковой недостаточности
  
• 
  Лабораторно-инструментальная диагностика при синдроме ОСН.
  
• 
  Острая сосудистая недостаточность. Разновидности, краткая характеристика.
  

Пациентка 35 лет предъявляет жалобы на сердцебиение, одышку в покое, интенсивную, раздирающую боль за грудиной. Из анамнеза известно, что она месяц назад упала, был перелом правой большеберцовой кости, с иммобилизацией нижней конечности. Объективно: положение вынужденное лежа. Кожные покровы цианотичные, особенно верхней половины туловища. Питание повышенное. Правая нога гиперемирована, отечная. ЧСС-110 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в V межреберьи на 1,5 см кнутри от СКЛ. Границы ОТС не смещены. При аускультации сердца ритм правильный, тахикардия, I тон на верхушке сохранен, акцент II на легочной артерии. ЧД 28 в минуту. При аускультации легких над правым легких везикулярное дыхание ослаблено, там же влажные хрипы. Печень болезненна при пальпации, выступает на 2 см по СКЛ из-под края реберной дуги.

А). Какие синдромы имеются в настоящее время у пациентки?

Б). Какова их вероятная причина?

В). Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза.

Задача №2.

Пациент 76 лет доставлен в стационар с диагнозом острый с элевацией сегмента ST инфаркт миокарда. Предъявляет жалобы на интенсивные, давящие боли за грудиной, а также выраженную одышку смешанного характера в покое, ощущение страха смерти. Объективно: состояние тяжелое, ортопноэ, кожные покровы бледные, профузный пот, акроцианоз, ЧД 26 в минуту. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание, до углов лопаток определяются влажные хрипы.

А). Какой синдром, осложнил течение инфаркта миокарда у пациента?

Б). Оцените состояние больного?

В). Каков патогенез данного синдрома?

Ответ на задачу №1:

А). У пациентки имеется синдром дыхательной недостаточности, болевой синдром в грудной клетке, синдром острой правожелудочковой недостаточности.

Б). Тяжесть состояние пациентки обусловлена развитием тромбоэмболии легочной артерии, как следствие тромбоза вен нижних конечностей, развившегося вследствие ее длительной иммобилизации.

В). Рентгенография органов грудной клетки, определение D-димера, ангиопульмонография.

Ответ на задачу №2:

А). У пациента имеется синдром острой левожелудочковой недостаточности.

Б). Состояние пациента необходимо расценить как тяжелое. Жалобы на боли, одышку. Положение вынужденное, кожные покровы бледные, профузный пот, акроцианоз. Одышка в покое до 26 в минуту. Имеется тяжелое заболевание, с осложненным течением с высоким риском неблагоприятного исхода.

В). Некроз, повреждение, ишемия миокарда, как проявление инфаркта миокарда, приводят к снижению насосной способности сердца. Возникает неспособность миокарда левого желудочка обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей, застой в малом круге кровообращения.

.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Какие из перечисленных состояний НЕ являются проявлением ОЛЖН (выберите один ответ):

1.сердечная астма

2.бронхиальная астма

3.отек легких

4.кардиогенный шок

Ответ: 2.

2.Какие из ниже перечисленных состояний вызывают развитие ОПЖН? а) тромбоэмболия легочной артерии; б) тяжелая пневмония; в) инфаркт миокарда с поражением правого желудочка; г) гипертонический криз; д) остро возникшая аритмия. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б

3.б, г

5.в, г, д

Ответ: 4.

3.Какие из ниже перечисленных состояний вызывают развитие ОЛЖН? а) тромбоэмболия легочной артерии; б) тяжелая пневмония; в) инфаркт миокарда с поражением левого желудочка; г) гипертонический криз; д) остро возникшая аритмия. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б

2.а, б, д

4.в, г, д

5.в, г, д

Ответ: 5.

4.Тяжелое поражение каких клапанов приведет к развитию ОЛЖН а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, г

3.б, г

Ответ: 4.

5.Тяжелое поражение каких клапанов приведет к развитию ОПЖН а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, г

3.б, г

Ответ: 3.

6.Симптомом коллапса как проявления острой сосудистой недостаточности НЕ является (выберите один вариант)?

1.слабость, потливость

2.гиперемия лица

3.снижение артериального давления

4.нитевидный пульс

5.вынужденное положение лежа

Ответ: 2.

7.Каковы причины обморока а) расстройства сосудистого тонуса неврогенного геназа; б) резкое снижение артериального давления на фоне массивной кровопотери; в) острая гипоксия; г) аортальный стеноз. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б, г

2.а, г

4.а, в, г

Ответ: 4.

8.В основе патогенеза шока лежит (выберите один ответ):

1.несоответствие между потребностью и доставкой кислорода к миокарду

2.несоответствие между объемом циркулирующей крови и объемом сосудистого русла

3.неадекватность перфузии органов и тканей в покое или при нагрузке за счет нарушения наполнения или опорожнения сердца

4.увеличение объема циркулирующей крови относительно объема сосудистого русла

Ответ: 2.

8.Работа на занятии:

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов с целью выявления исходного уровня знаний и подготовленности к занятию. Преподаватель разбирает этиологию и патогенез острой сердечной недостаточности, жалобы, данные анамнеза и объективного обследования при право и левожелудочковой недостаточности. Обсуждается классификация острой сердечной недостаточности по стадиям. 15-20 мин.

Г) Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий осмотр, исследование сердечно-сосудистой системы – 30 мин;

Д) обсуждение полученных в результате объективного обследования данных, анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований, обоснование синдромного диагноза – 25 мин;

Е) итоговое тестирование, решение ситуационных задач – 10-15 мин;

Ж) подведение итогов и задание на дом – 10 мин.

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

Подготовил доцент Сыромятникова Л.И.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой пропедевтики

внутренних болезней

____________________ В.Ю. Мишланов

«_____» ______2009

Cимптоматология хронической сердечной недостаточности

Пермь

а) проявления хронической сердечной недостаточности;

б) патогенез синдромов при хронической сердечной недостаточности;

в) принципы лабораторно-инструментальной диагностики при ХСН.

а) собрать анамнез у пациента с хронической сердечной недостаточностью, дать заключение о функциональном классе, стадии хронической сердечной недостаточности;

б) интерпретировать данные объективного обследования у пациентов с хронической сердечной недостаточностью;

в) определять перечень необходимых для постановки диагноза лабораторных и инструментальных методов исследования.

• 
  Определение хронической сердечной недостаточности. Причины хронической сердечной недостаточности.
  
• 
  Хроническая сердечная недостаточность. Жалобы, данные объективного обследования.
  
• 
  Классификация хронической сердечной недостаточности по стадиям.
  
• 
  Классификация хронической сердечной недостаточности функциональным классам
  
• 
  Патогенез хронической сердечной недостаточности.
  
• 
  Лабораторная диагностика при синдроме ХСН.
  
• 
  Инструментальная диагностика при синдроме ХСН.
  

Пациентка 70 лет предъявляет жалобы на сердцебиение, одышку в покое. Из анамнеза известно, что она много лет страдает артериальной гипертензией, ИБС (перенесла инфаркт миокарда). Объективно: сидит с опущенными вниз ногами, руками упирается в поверхность кровати. Кожные покровы цианотичные, акроцианоз, отеки стоп, нижней трети голеней. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в IV межреберьи по передней подмышечной линии. При аускультации сердца ритм галопа, I тон на верхушке ослаблен, акцент II на легочной артерии, определяется систолический убывающий шум на верхушке с проведением в подмышечную область. При аускультации легких ослабленное везикулярное дыхание, в нижних отделах влажные незвучные хрип.

А). Какой синдром является ведущим в настоящее время у пациентки, перечислите его составляющие, какая существует его классификация?

Б). Как называется положение больной?

В). Дайте оценку локализации верхушечного толчка?

Г). Какими наиболее вероятными причинами обусловлен систолический шум на верхушке?

Д). Следует ли продолжить диагностику? Если да, какие исследования необходимо провести.

Задача №2.

Пациент 55 лет обратился за медицинской помощью к участковому кардиологу. Предъявляет жалобы на повышение артериального давления до 180/100 мм рт.ст., снижение переносимости экстремальных физических нагрузок (работает грузчиком), сердцебиение, замедленное восстановление сил после нагружки. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, питание повышенное. Отеков нет. Пульс 78 в минуту, твердый, полный, АД 180/100 мм рт.ст. ОТС: правая на 1,0см кнаружи от правого края грудины, левая по СКЛ, талия сердца не выходит за левую окологрудинную линию. Тоны сердца сохранены, физиологическое соотношение их на верхушке, акцент второго тона на аорте. ЧД 16 в минуту. При аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. Печень нижняя граница по СКЛ по краю реберной дуги. Ординаты Курлова: 10, 9, 5 см

А). Какой синдром, осложнил течение гипертонической болезни у пациента, какова его выраженность?

Б). Оцените данные объективного обследования пациента: какая конфигурация сердца, имеются ли проявления застоя в малом круге кровообращения, имеются ли отклонения в свойствах пульса?

В). Какие исследования необходимо провести для верификации синдрома ХСН?

Ответ на задачу №1:

А). У пациентки в настоящее время является ведущим синдром хронической сердечной недостаточности, который определяется признаками застоя в большом и малом кругах кровообращения. ХСН учитывая, что одышка, сердецебиение отмечаются в покое имеет IV ФК.

Б). Пациентка заняла вынужденное положение – ортопоноэ, благодаря которому достигается депонирование части ОЦК в нижних конечностях, уменьшение ОЦК, снижение преднагрузки на левый желудочек.

В). У пациентки верхушечный толчок смещен влево до передней подмышечной линии (норма 1,-1,5 см кнутри от СКЛ), и вниз в VI межреберье (норма V межреберье).

Г). Систолический шум на верхушке наиболее вероятен за счет относительной недостаточности митрального клапана, формирования синдрома митральной регургитации, на фоне расширения полости левого желудочка.

Д). Оценка ОАК (для исключения анемии), ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца.

Ответ на задачу №2:

А). У пациента имеется синдром хронической сердечной недостаточности I стадии, I ФК так как признаки ХСН проявляются при высоком уровне физической активности.

Б). При объективном обследовании: выявлена аортальная конфигурация сердца, повышенное артериальное давление и как следствие твердый пульс. Признаков застоя в большом круге кровообращения не выявлено (печень в размерах не увеличена, отеков нет).

В). Необходимо: провести рентгенологическое исследование для подтверждения аортальной конфигурации, электрокардиограмму, эхокардиограмму, определить уровень ВNP (мозговой натрийуретический пептид), NT-proBNP (предшественник мозгового натрий уретического пептида).

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1.Какие из перечисленных состояний НЕ являются проявлением застоя в малом круге кровообращения (выберите один ответ):

1.одышка

2.отеки нижних конечностей

3.кашель

4.кровохарканье

Ответ: 2.

2.Какие из перечисленных состояний НЕ являются проявлением застоя в большом круге кровообращения (выберите один ответ):

1.тяжесть в правом подреберьи

2.одутловатость лица

3.удушье

4.асцит

3.Какие из ниже перечисленных состояний являются тремя ведущими причинами развития ХСН по данным исследования «ЭПОЗА-2007»? а) сахарный диабет; б) ИБС; в) артериальная гипертензия; г) ревматический эндокардит; д) алкогольное поражение сердца. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б

2.а, б, в

4.а, б, в

5.в, г, д

Ответ: 4.

4.Поражение каких клапанов приведет к развитию хронической левожелудочковой недостаточности: а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, г

3.б, г

Ответ: 4.

5.Поражение каких клапанов приведет к развитию хронической правожелудочковой недостаточности а) митрального; б) трикуспидального; в) аортального; г) клапана легочного ствола. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, г

3.б, г

Ответ: 3.

6.Что включает в себя классическая триада жалоб при ХСН: а) отеки; б) одышка; в) гипертония; г) утомляемость; д) сердцебиение? Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, в, г

2.в, г, д

3.а, г, д

4.а, б, в

5.б, г, д

Ответ: 5.

7.Ведущими пусковыми механизмами в патогенезе ХСН являются: а) задержка натрия и воды; б) увеличение ОЦК и ударного объема сердца; в) снижение сердечного выброса; г) заболевание сердечно-сосудистой системы; д) снижение показателей красной крови. Выберите правильную комбинацию ответов:

1.а, б, д

2.в, г, д

3.а, в, г

4.а, б, г

Ответ: 3.

8.Для какой стадии ХСН по Василенко-Стражеско характерны умеренно выраженные нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения сердца. Развитие адаптивного ремоделирования сердца и сосудов (выберите один вариант ответа):

1.I

2.II A

4.III

9.При каком функциональном классе ХСН пациент отмечает появление симптомов при минимальной физической активности?

1.I

2.II

4.IV

10.Какое исследование наиболее информативно в оценке систолической функции левого желудочка (выберите один вариант)?

1.электрокардиограмма

2.эхокардиограмма

3.рентгенографическое исследование органов грудной клетки

4.велоэргометрия

5.мониторирование ЭКГ

Ответ: 2.

А) организационные вопросы, проверка УИРС - 5 мин.

Б) тестирование студентов для определения исходного уровня знаний – 10 мин.

В) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15-20 мин. Преподаватель разбирает этиологию и патогенез хронической сердечной недостаточности, жалобы, данные анамнеза и объективного обследования при право и левожелудочковой недостаточности. Обсуждается классификация ХСН по функциональным классам и стадиям.

Г) самостоятельная работа студентов у постели тематических больных: собирание анамнеза, проведение объективного обследования больного – 30 мин. Студенты разбиваются на группы по 3-4 человека (в зависимости от количества тематических больных) для самостоятельной работы в палатах, где собирают анамнез, проводят общий осмотр, исследование сердечно-сосудистой системы.

Д) обсуждение полученных в результате объективного обследования данных, анализ результатов лабораторно-инструментальных исследований, обоснование синдромного диагноза – 25 мин. В учебной комнате студенты при участии преподавателя анализируют полученные данные с выявлением симптомов, синдромов обоснованием вероятного механизма их развития. С учетом данных лабораторно-инструментальных исследований формулируют синдромный диагноз с обоснованием стадии и функционального класса ХСН.

Е) итоговое тестирование, решение ситуационных задач – 10-15 мин;

Ж) подведение итогов и задание на дом – 10 мин.

Основная литература:

1.Лекционный материал.

2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.

4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.

5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
Подготовила доцент Сыромятникова Л.И.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

Симптоматология синдромов поражения митрального клапана (митральные пороки сердца).
Методическая разработка для преподавателей


Курс -III семестр ….6.

Факультет: лечебный

Продолжительность занятия: 2 академических часов

Место проведения: кардиологическое отделение МУЗ ГКБ№4

Пермь 2009

1. Тема занятия . Симптоматология синдромов поражения митрального клапана (митральные пороки сердца).

Студент с использованием ранее освоенных теоретических знаний и практических умений обследования больных должен:

1. 
   знать основные клинические и инструментальные симптомы, их семиотику при синдромах митральной регургитации и обструкции;
   
2. 
   уметь при обследовании тематического больного диагностировать синдромы поражения митрального клапана (недостаточность, стеноз).