Методическая разработка для преподавателей Курс -III семестр … Факультет: лечебный Продолжительность занятия

Б.Значительная дилатация левого желудочка. Гипертрофия его не выявляется

В.Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка

Г.Гипертрофия и дилатация правого желудочка

Д.Гипертрофия и дилатация левого и правого желудочков

2
Осмотр сердца

Пальпация

А.Гипертрофия левого желудочка без его дилатации

Б.Значительная дилатация левого желудочка. Гипертрофия его не выявляется

В.Гипертрофия и значительная дилатация левого желудочка

Г.Гипертрофия и дилатация правого желудочка

Д.Гипертрофия и дилатация левого и правого желудочков

3. При каком синдроме может быть?

Аускультация




На верхушке выслушивается сразу после ослабленного I тона систолический шум убывающего характера, занимающий 2/3 систолы и проводящийся в левую подмышечную область.

Верхушка

А.Митральный стеноз

Б.Недостаточность митрального клапана

В.Аортальный стеноз

Г.Недостаточность клапана аорты

ДНедостаточность трехстворчатого клапана

1. 
   
   

5.При каком синдроме может быть?

Аускультация





На верхушке выслушивается диастолический шум, начинающийся через небольшой интервал после II тона, убывающего характера, продолжающийся всю диастолу. Шум имеет пресистолическое усиление, никуда не проводится. Есть пальпаторное диастолическое дрожание.

1. 
   Митральный стеноз
   
2. 
   Недостаточность митрального клапана
   
3. 
   Аортальный стеноз
   
4. 
   Недостаточность клапана аорты
   

2. 
   
   

1. 
   Организационные вопросы – 3 минуты.
   
2. 
   Проверка исходящего уровня знаний – 15 минут.
   
3. 
   Коррекция исходного уровня знаний – 5 минут.
   
4. 
   Самостоятельная работа с больными под контролем преподавателя – 30 минут.
   
5. 
   Тематический разбор больных – 30 минут.
   
6. 
   Подведение итогов занятия – 4 минуты.
   
7. 
   Воспитательные аспекты – 3 минуты.
   

• 
  .М.А. Мухин Пропедевтика внутренних болезней. М.: ГОЭТАР – Медиа 2006г.- 763с.
  

• 
  Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под ред И.М.Регилова. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2006. – 763 с.
  
• 
  Аускультация сердца: тоны сердца: (методические рекомендации):/ М.А. Зубарев, О.С. Киселева, Л.И. Сыромятникова; -Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. Академика Е.А. Вагнера Росздрава – 2007г. - 44с.
  

• 
  Аускультация сердца: шумы: (методические рекомендации):/ М.А. Зубарев, Л.И. Сыромятникова, .О.С.Киселева, Пермь:ГОУ ВПО ПГМА им. Академика Е.А. Вагнера Росздрава – Пермь, 2008г. - 45с.
  
• 
  Горбиченко А.А., Поздняков Ю.М. Клапанные пороки сердца. – М:ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 112 с.
  

• 
  Основы семиотики заболеваний внутренних органов:/ А.В. Струтынский, А.П.Баранов, Г.Е. Ройтберг – М.: Медпресс - информ, 2004г. – 304с.
  

Составители: профессор М.А. Зубарев, доц. Л.И. Сыромятникова,

асс. кмн О.С. Киселева.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д.м.н. ______ В.Ю. Мишланов 01.09.2009

1. 
   знать основные клинические и инструментальные симптомы, их семиотику при синдромах аортальной регургитации и обструкции;
   
2. 
   уметь при обследовании тематического больного диагностировать синдромы поражения аортального клапана (недостаточность, стеноз).
   

При проверке и коррекции исходного уровня знаний предлагается осветить следующие вопросы.

1.Структура и функция аортального клапана в норме.

2.Причины аортальной регургитации и обструкции

3.Структурная и функциональная перестройка системы кровообращения с объяснением патанатомии и патофизиологических механизмов при аортальных пороках.

4.Обозначить важнейшие клинические симптомы синдромов поражения аортального клапана (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Особо обратить внимание на типичные аускультативные симптомы аортальных пороков сердца).

5.Показать верифицирующее значение дополнительных инструментальных методов исследования (ЭХОКГ, ФКГ, ЭКГ) при аортальных пороках.

Самостоятельная работа студентов у постели больного в палате, под контролем преподавателя. Подбираются заранее демонстративные больные. С больным работают 2-3 студента, которые самостоятельно собирают объективные и субъективные данные и заносят их в рабочие тетради. Преподаватель вносит коррективы в работу студентов. Обращается внимание на важнейшие проявления ревматического и склеротического процесса в сердце.

С этой целью используются методы исследования, усвоенные студентом ранее (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Еще раз подчеркивается, что методы исследования больного являются этапами изучения больного.

После окончания обследования все студенты концентрируются у постели больного, и студент докладывает своего больного в присутствии преподавателя.

Разбор начинается с опроса больного: основные жалобы на боль

в области сердца, сердцебиение, одышку, перебои, отеки, лихорадку и т.д.). Следует раскрыть каждый признак заболевания, что поможет студенту в дальнейшем отдифференцировать от других патологических состояний, например, от заболеваний легких, при которых имеются также жалобы на одышку, кашель, боль в грудной клетке. Это указывает на целостность организма, тесную функциональную связь всех органов.

При собирании анамнеза уделяется особое внимание выяснению влияний внешней среды на возникновение болезни и рецидивов: тонзиллиты, гаймориты, внутривенная наркомания. Особенности образа жизни больного, условия труда, быта. Подробно опросить больного о начальных признаках заболевания, рецидивах, лечении.

При осмотре больного обратить внимание на положение в постели, цвет кожных покровов, слизистых (бледность, цианоз, пульсация сонных артерий, симптом Мюссе.

Пальпаторно определяется верхушечный толчок сердца (приподнимающий, смещенный), сердечный толчок, имеется ли систолическое «кошачье мурлыканье» во втором межреберье справа, определяется пульс (медленный, скачущий).

При перкуссии границы относительной и абсолютной тупости сердца, границы контуров сердца, талия и конфигурация сердца.

Особое внимание уделяется аускультации сердца и сосудов (ослабление громкости I и II тонов, наличие шумов в точках аускультации, их характеристике и иррадиации, двойной шум Дюрозье и двойной тон Траубе на крупных сосудах при аортальной регургитации).

Следует остановиться на изменении артериального давления при аортальных пороках сердца.

Далее разобрать ЭКГ, ЭХОКГ, рентгенограмму больного и показать верифицирующие симптомы.

В процессе занятия преподаватель должен убедиться в том, что студент владеет методами исследования. При недочетах демонстрирует некоторые из них в присутствии всей группы.

Резюме: заканчивая занятия, преподаватель оценивает степень подготовленности студентов к занятию, учитывает недостатки в освоении методики исследования больного, прививает навыки обобщать и синтезировать весь пройденный материал.

Обеспечение занятия: учебная комната, тематические больные, электрокардиограммы, рентгенограммы, ЭХО-кг.

В отделение поступил больной П., 32 лет, безработный.

ЖАЛОБЫ. Ознобы, повышение температуры до 39 градусов с проливным потом, как правило, вечером. Сердцебиение, ощущение пульсации в голове и шее. Одышка при обычной ходьбе и головокружение. Во время озноба удушье, уменьшается в положении сидя. Нарастающие отеки на ногах.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ. Ухудшение самочувствия в течение последнего месяца. Началось с познабливания. Через неделю вечером при ознобе измерил температуру – 39,5 градусов. К врачу не обращался, принимал парацетамол при повышении температуры. Нарастали общая слабость, одышка, сердцебиение. Появились отёки на ногах. В последнюю неделю приступообразное удушье. Вызвал скорую помощь, госпитализирован.

В 16 лет болели и опухали коленные и голеностопные суставы, была лихорадка в течение месяца. Лечился в больнице около 1 месяца. Считает, что в последующем был здоровым. На призывной комиссии врачи признали «порок сердца». В армии не служил, работал трактористом. При подъёме тяжестей были обмороки.

В возрасте 30 лет стал героиновым наркоманом. С работы уволили.

На шее видна пульсация – «пляска каротид». Верхушечный толчок высокий, смещенный влево до передней подмышечной линии, вниз – до VI межреберья, разлитой, не резистентный. Пульс 106 в минуту, регулярный, высокий, скорый. АД 160/30 мм.рт.ст.

1. 
   О каком пороке сердца и ведущем синдроме можно подумать из имеющейся информации?
   

Б.Аортальная обструкция

В последующем при пальпации установлено наличие систолического дрожания на основании сердца. Данные перкуссии сердца – типичная аортальная конфигурация, расширение сосудистого пучка на 2 см от края грудины вправо. Аускультация сердца: ослаблен I тон на верхушке и II тон на аорте; грубого тембра нарастающе-убывающий шум на аорте, проводящийся на сосуды шеи, в над- и подключичные ямки; прото-мезодиастолический сразу после II тона, убывающий, «мягкого» тембра, тихий шум в точке Боткина – Эрба.

2. Изменилось ли Ваше мнение о существующих синдромах и структуре аортального порока сердца?

А. Да

Б. Нет.

А. Синдром аортальной регургитации

Б. Синдром аортальной обструкции

В. Оба синдрома поражения аортального клапана

4. Какими дополнительными методами можно верифицировать диагноз порока сердца?

А. ФКГ

В.Посев крови на стерильность

Г.Все перечисленное

5. Возможная этиология болезни?

А. Невоспалительная дегенерация створок клапана с кальцинозом

Б. Инфекционный эндокардит

В. Ревматизм (ревматическая лихорадка)

Г. Ревматический порок и вторичный инфекционный эндокардит