Методические разработки по гигиене и экологии для студентов 6 курса медицинского факультета

Таблица 5

Больная В., 23 года, диагноз: острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом.

Назначьте соответствующую лечебную диету и охарактеризуйте ее. Перечислите необходимые продукты и продукты, которые не рекомендуются при данном заболевании.
Задача 2

Больной С., 28 лет, диагноз: острый гепатит, острый холецистит.

Назначьте необходимую лечебную диету и охарактеризуйте ее. Перечислите необходимые продукты и продукты, которые не рекомендуются при данном заболевании.
Задача 3

Больная К. 45 лет, диагноз: хронический пиелонефрит в стадии обострения, мочекаменная болезнь.

Назначьте необходимую лечебную диету и охарактеризуйте ее. Перечислите необходимые продукты и продукты, которые не рекомендуются при данном заболевании.
Задача 4

Больной С., 35 лет, диагноз: язвенная болезнь 12-перстной кишка в стадии обострения.

Назначьте необходимую лечебную диету и охарактеризуйте ее. Перечислите необходимые продукты и продукты, которые не рекомендуются при данном заболевании.
Задача 5

У больного П., 35 лет, после перенесенной пневмонии и лечения антибиотиками возник дисбактериоз кишечника.

Назначьте необходимую лечебную диету и охарактеризуйте ее. Перечислите необходимые продукты и продукты, которые не рекомендуются при данном заболевании.
Задача 6

В цехе по производству пластмассы используются в качестве сырья и образуются как промежуточные продукты технологического цикла такие вредные химические соединения, как фенол, хлорфенол, аминофенол.

Укажите, какой рацион лечебно-профилактического питания следуют назначить в данном случае и перечислите, какие продукты в составе этого рациона проявляют| специфическое защитное действие.
Задача 7

Мужчина, 42 лет, работает оператором АЭС.

Назначьте рацион лечебного-профилактического питания и охарактеризуйте его. Назовите, какие продукты проявляют липотропное действие.
Задача 8

В цеху по производству минеральных удобрений как сырье используют азотную кислоту.

Укажите, какой рацион лечебно-профилактического питания следуют назначить рабочим данного цеха и перечислите, какие продукты, которые имеют специфическое защитное действие, обязательно должны входить в состав этого рациона.
Задача 9

В цеху рабочие по ходу технологического процесса работники имеют контакт с такими химическими соединениями, как аммиак, фосфор и фосфорная кислота.

Укажите, какой рацион лечебно-профилактического питания следует назначить рабочим данного цеха и охарактеризуйте продукты, которые имеют специфическое защитное действие и обязательно должны входить в состав этого рациона.
Задача 10

Укажите, какой рацион лечебно-профилактического питания следует назначать работникам городского водоканала, которые имеют контакт с хлором и фтором, и охарактеризуйте его.

Укажите, какой рацион лечебно-профилактического питания следуют назначить работником цеха, которые имеют контакт с марганцем, тиофосом и сероводородом, и охарактеризуйте этот рацион.

Укажите, какой рацион лечебно-профилактического питания следуют назначить работникам цеха, которые имеют контакт с азотнокислым свинцом, и охарактеризуйте его.

Мужчина, 46 лет, работает в цеху, где имеет контакт с хромом.

Назначьте рацион лечебно-профилактического питания, охарактеризуйте его и перечислите, какие продукты, включенные в его состав, проявляют дессинсибилизирующее действие.
ТЕМА №11. Особенности взаимодействия пищевых продуктов с лекарственными средствами при разных функциональных состояниях организма и заболеваниях. Санитарно-гигиенический контроль за общественным питанием. Питание в условиях экологически неблагоприятной среды.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

1. Ознакомиться с основными типами взаимодействия лекарственных средств и компонентов пищевого рациона.

2. Овладеть методикой назначения лечебно-диетического питания с учетом особенностей медикаментозной терапии.
ВОПРОСЫ ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ:

1. Основные типы взаимодействия лекарственных средств с компонентами пищевого рациона.

2. Особенности назначения лечебно-диетического лечения при различных функциональных состояниях организма и заболеваниях с учетом проводимой медикаментозной терапии.

3. Принципы эколого-защитного питания. Защитные вещества пищевого рациона.

4. Санитарно-гигиенический контроль за общественным питанием.
ЗАДАНИЕ:

1. Ознакомиться с основными типами взаимодействия компонентов пищи и лекарственных веществ.

2. По данным ситуационных задач и учитывая особенности проводимой медикаментозной терапии, назначить лечебную диету больным с различными заболеваниями. Дать конкретные рекомендации больному относительно необходимых и запрещенных продуктов питания и методики приема лекарственных препаратов.
ЛИТЕРАТУРА:

1. Загальна гігієна : пропедевтика гігієни / [Є. Г. Гончарук, Ю. І. Кундієв, В. Г. Бардов та ін.] ; за ред. Є. Г. Гончарука. ― К.: Вища школа, 1995. ― С. 434—458.

2. Общая гигиена: пропедевтика гигиены / [Е. И. Гончарук, Ю. И. Кундиев, В. Г. Бардов и др.] ; под ред. Е. И. Гончарука. ― К.: Вища школа, 2000. ― С. 512—523.

3. Габович Р.Д. Гигиена / Р.Д. Габович, С.С. Познанский, Р.Х. Шахбазян. ― К.: Вища школа, 1983. ― с. 169—180.

4. Даценко І.І. Основи загальної і тропічної гігієни / І.І. Даценко, Р.Д. Габович. — К.: Здоров’я, 1995. — С. 57—59, 129—163, 169.

5. Нікберг І.І. Гігієна з основами екології / І.І. Нікберг, І.В. Сергета, Л.І. Цимбалюк. — К.: Здоров’я, 2001. — С. 191—213.

6. Загальна гігієна: навчальний посібник до практичних занять для студентів VI курсу медичного факультету / [І.В. Сергета, Б.Р. Бойчук, С.О. Латанюк та ін.]. — Тернопіль: Украмедкнига, 1999. — 133 с.

7. Губергриц А.Я. Лечебное питание / А.Я. Губергриц, Ю.В. Линевский. — К.: Вища школа, 1985. — 295 с.

8. Гурвич М.М. Диета и здоровье : заметки врача-диетолога / М.М. Гурвич. — 1999.

9. Справочник по диетологии / Под ред. А.А. Покровского, М.А. Самсоновой. — М.: Медицина, 1981.

10. Вікторов О.П. Їжа та ліки / О.П. Вікторов, В.Г. Передерій, О.В. Щербак // Фармацевтичний журнал. — 1995. — №1. — C.110—114.

11. Parnetti L., Lowenthal D.T. Drug-Food Interactions: Which Are Medically Significant ? / L. Parnetti, D.T. Lowenthal // Сonsultant ,1996 (May): 1057-1066. // Медицина світу, серпень 1999.

После знакомства с представленными в методической разработке материалами, студенты получают у преподавателя ситуационные задачи. Используя таблицы №1-3, назначают соответствующий стол лечебно-диетического питания больному, с учетом особенностей медикаментозной терапии. Дают конкретные рекомендации относительно рекомендованных и запрещенных продуктов питания и методики приема лекарственных препаратов.

Пища, являясь жизненно необходимой потребностью организма, источником питательных и вкусовых веществ, обеспечивающих гомеостаз и поддержку на высоком уровне жизненно необходимых физиологичных процессов при разных условиях трудовой деятельности, в случае возникновения определенных обстоятельств может быть причиной и фактором возникновения заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы.
ОСОБЕННОСТИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ ПИЩЕВЫМИ ПРОДУКТАМИ И ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
Терапевтический эффект от приема медикаментов может отсутствовать в 3-х случаях, а именно:

• 
  пища нарушает всасывание препарата;
  
• 
  ускоряет его метаболизм или всасывание;
  
• 
  блокирует препарат путем фармакодинамического взаимодействия.
  

• 
  физической и химической природы препарата;
  
• 
  его формы;
  
• 
  типа и количества употребленной пищи;
  
• 
  последовательности приема лекарств и пищи;
  
• 
  промежутка между принятием пищи и приемом препарата.
  

• 
  гипофагия;
  
• 
  гиперфагия;
  
• 
  нарушение всасывания и переваривания пищи;
  
• 
  потеря минеральных веществ и витаминов с мочой;
  
• 
  нарушение катаболизма питательных веществ.
  

Таким образом, если эффект в ответ на прием препарата отсутствует, прежде чем или увеличить дозу лекарства, или назначать этот же препарат в другой форме, или переходить на другой препарат той же или другой группы, необходимо выяснить причину отсутствия эффекта. Это особенно важно для пациентов старшего возраста, среди которых риск ятрогенных расстройств является наивысшим.

Для понимания взаимодействия между лекарствами и компонентами пищи необходимо, прежде всего, определить параметры, характеризующие действие препаратов, и особенность влияния компонентов диеты, на эти параметры. Для выбора рациональной фармакотерапии чрезвычайно важно знать о существовании такого взаимодействия, понимать его механизм и уметь его предусматривать, и, следовательно, иметь информацию об особенностях фармакокинетики и фармакодинамики.

Самое простое определение фармакокинетики можно сформулировать как “то, что организм делает с препаратом”. Зато фармакодинамика – это “то, что препарат делает с организмом”. Фармакодинамический ответ может изменяться в результате одновременного приема лекарств и пищи.

Пища может существенно влиять на всасывание препарата:

• 
  усиливать,
  
• 
  ослаблять,
  
• 
  задерживать его абсорбцию.
  

Если возникли неблагоприятные симптомы, требующие отмены препарата или изменения дозировки, следует выяснить, не могут ли они быть следствием взаимодействия лекарств и пищи. Частота возникновения косвенного действия лекарств, которое обусловлено их взаимодействием с пищей, пока еще четко не определена. Однако такое взаимодействие и его последствия, как правило, распознают ретроспективно, что объясняется ограниченностью знаний о ситуации, в условиях которых она может возникать. К сожалению, на взаимодействие лекарств и пищи обращают надлежащее внимание только, когда начинают проявляться побочные эффекты препарата.

Поскольку большинство препаратов применяются в виде оральных лекарственных форм, абсорбция, является самым частым механизмом взаимодействия пищи и медикаментов.

В зависимости от типа и интенсивности взаимодействия, всасывание лекарств может замедляться, усиливаться или оставаться неизменным вследствие влияния физиологических процессов, происходящих в желудочно-кишечном тракте. Предусмотреть фармакокинетические параметры этого взаимодействия у конкретного пациента невозможно, но во многих ситуациях удаются определить уровень препарата в крови и осуществить контроль за состоянием пациента после его назначения. В целом пища уменьшает биодоступность лекарств, то есть степень их поступления в кровь и ткани, где они должны проявлять свое фармакодинамическое действие.

Перечень препаратов, на абсорбцию которых может существенно повлиять пища, приведена в таблице 1-3.

Основным местом всасывания лекарств является тонкая кишка. Площадь поверхности слизистой кишки, через которую происходит всасывание медикаментов, в пожилом возрасте уменьшается в результате уменьшения количества клеток слизистой оболочки пищеварительного канала и изменения типа клеток.

Основными факторами, которые могут ограничить всасывание или уменьшить его скорость, является:

— скорость растворения медикамента (или влияние на процесс его растворения);

— время эвакуации из желудка.

Эффективность всасывания лекарств зависит от степени их измельчения и растворения перед контактом с абсорбирующей поверхностью.

Кроме того, следует отметить, что хоть желудок и не является важным местом всасывания лекарств, кислотность его среды влияет на расщепление таблетированных препаратов. Поэтому, если пища изменяет рН желудка, то это может влиять на процессы расщепления, следовательно, и на всасывание лекарств.

Большинство оральных препаратов проникают через эпителий пищеварительного канала в кровеносное русло путем пассивной диффузии. На этот процесс влияет кислотность среды и ионизированность лекарств. В силу того, что большая часть препарата находится в неионизированном или в жирорастворимом состоянии, слабокислые препараты быстрее проникают через эпителиальный барьер при низких показателях pH в пищеварительном канале.

Замедление всасывания лекарств, вызванное пищей, не обязательно означает, что в кровь попадает меньшее количество препарата. Это свидетельствует о том, что пиковая концентрация препарата после принятия одноразовой дозы достигается позже. Этот эффект является особенно важным для антибиотиков, высокой концентрации которых в сыворотке крови желательно достичь как можно быстрее.

Конечно, лекарства наиболее быстро эвакуируются из желудка в случае их принятия натощак. Поэтому понятно, что наличие пищи в желудке существенно влияет на их абсорбцию. Замедленное опорожнение желудка может ускорить всасывание некоторых препаратов (например, гидрохлортиазида, спиронолактона, эритромицина), поскольку они лучше растворяются в желудочном содержимом перед попаданием в тонкую кишку, где всасываются. Зато длительная задержка в желудке или прием одновременно с антацидом может полностью помешать всасыванию других лекарств (например, тетрациклина, препаратов железа, дигоксина и т.д.).
Факторы, влияющие на всасывание лекарств

Тип пищи. Установлено, что молоко и молочные продукты могут существенно влиять на всасывание лекарств, что предопределенно наличием двух механизмов. Во-первых, некоторые препараты (например, тетрациклин, препараты железа) образуют с кальцием нерастворимые соединения. Этот механизм подавляет всасывание как лекарств, так и кальция. Во-вторых, молоко и молочные продукты повышают pH желудка, что может повлечь растворение в желудке оболочки таблетки, которая должна разрушаться в тонкой кишке. В результате растворения оболочки раздражается слизистая оболочка желудка.

Особенность напитков. Тип, температура и объем напитков, которыми запивают оральные препараты, также могут повлиять на степень всасывания лекарств. Медикаменты лучше всасываются в разведенном состоянии. Эвакуация желудочного содержимого происходит быстрее, а препарат распределяется на большей площади кишечной стенки при большем разведении благодаря большему объему и относительной гипотоничности. Особенно важно отметить необходимость употребления большого количества жидкости пациентам пожилого возраста, особенно тем, которые страдают на недержание мочи или получают диуретики. Такие больные преимущественно пытаются принимать лекарства, запивая их наименьшим количеством жидкости, которая может замедлять всасывание.

Лекарства лучше всего усваиваются, когда их запивают водой или другой фармакологически неактивной жидкостью. В целом, не рекомендуют запивать их газированными напитками или напитками, в состав которых входит кофеин, кислые фруктовые или овощные соки.

Пища существенно увеличивает биодоступность щелочных препаратов, которые быстро выделяются, например, пропранолола. С другой стороны, пища может уменьшить всасывание и биодоступность лекарств, которые выделяются медленно, например, тетрациклина, пенициллина, рифампицина и т.д.

Окислительные реакции первой фазы, которые наиболее распространены, наиболее подвержены влиянию в случае изменения характера питания.

Достаточно частым результатом реакции 1 и 2 фаз является значительное снижение фармакологической активности и трансформация препарата в форму, более пригодную для его выведения.

Изоферментные реакции. О возможности изоферментов группы цитохрома Р-450 переводить вещества, принятые орально, в токсичную форму известно давно. Однако лишь в течение последних лет изучена специфичность изоферментов, особенности их индукции, ингибирования и локализации в слизистой оболочке кишки, что предоставило возможность объяснить разнообразные взаимодействия лекарств с пищей.

Подгруппа изоферментов CYP344 принимает участие в метаболизме ряда препаратов, в том числе, циклоспорина, терфенадина и т.д. В то же время грейпфрутовый сок ингибирует изоферменты CYP344, увеличивая биодоступность оральной формы циклоспорина и терфенадина. Следовательно, рекомендация запивать эти препараты грейпфрутовым соком является полностью целесообразной.

С целью изучения влияния нарушений питания на метаболизм лекарственных средств проведен целый ряд исследований на животных. Однако лишь в течение последних двух десятилетий были осуществлены аналогичные исследования для выяснения подобных процессов у человека.

В большинстве случаев исследование с целью изучения влияния состава питания на метаболизм пищи охватывали здоровых людей, которые придерживались диеты, адекватной по пищевой ценности к конкретным обстоятельствам. Такой подход позволяет получить более информативные и адекватные данные относительно влияния специфической особенности диеты на метаболизм лекарств, чем исследования, охватывающие пациентов, у которых на полученные результаты могли повлиять болезнь, сопутствующая фармакотерапия, возраст или другие факторы. Однако именно для таких “реальных” больных влияние пищи на метаболизм лекарств имеет наиболее клиническое значение.
Компоненты питания и метаболизм лекарств

Диета с высоким содержанием белков и низким содержимым углеводов может ускорять метаболизм медикаментов в печени. Недостаточное употребление белков уменьшает фильтрацию плазмы почками, клиренс креатинина и многих препаратов.

Рассмотрим особенность влияния низкобелковой диеты на метаболизм лекарств на примере леводопы. Диета с низким содержимым белков облегчает транспорт леводопы через гематоенцефалитический барьер при болезни Паркинсона. Большинство пациентов с поздней стадией болезни Паркинсона неодинаково реагирует на леводопу, поскольку колеблется степень поступления препарата в мозг. Это частично может быть обусловлено диетой больного, состав которой влияет на фармакокинетику лекарств. Содержание аминокислоты в плазме крови растет после принятия пищи, богатой на белки, и уменьшается натощак и после употребления пищи, богатой на углеводы. Для проникновения аминокислот через гематоэнцефалотический барьер существует ряд механизмов, с помощью которых они проходят через эндотелий капилляров. Поскольку все большие нейтральные аминокислоты (БНАК) конкурируют за один и тот же механизм, соотношение между концентрацией БНАК в крови и мозге существенно зависит от их суммарного количества в крови.

Поскольку леводопа также принадлежит к БНАК, транспортировка этого препарата через гематоэнцефалитический барьер осуществляется по той же закономерности. При высоком содержании БНАК в крови клинический эффект леводопы будет минимален, несмотря на высокую концентрацию препарата в плазме крови. Симптоматика болезни угасает, когда уровень БНАК в крови уменьшается, даже если концентрация леводопы является относительно невысокой.

При диете с низким содержанием белков концентрация БНАК является низкой, препарат в этом случае действует эффективнее даже при низкой его концентрации в крови по сравнению со случаями, когда больные употребляют большое количество белков. Таким образом, пациентам целесообразнее рекомендовать употреблять небольшое количество белковой пищи только перед сном, что обеспечивает удовлетворительную моторную функцию в течение целого дня и оптимальное качество жизни.

Это классический пример того, как на основе знаний о взаимодействии лекарств и пищи можно улучшить эффективность фармакотрапии у пациентов старшего возраста с болезнью Паркинсона.

При употреблении пищи с высоким содержанием жиров существенно растет уровень свободных жирных кислот в плазме крови. Свободные жирные кислоты связывается с альбуминами плазмы в тех же местах, к которым присоединяются молекула большинства лекарств. Теоретически это должно было бы приводить к конкурентному связыванию и вытеснению одних веществ другими при их одновременном наличии в крови. Однако клинические данные существенно отличаются относительно разных лекарств.

В то же время голодание способствует расщеплению триглицеридов и росту уровня свободных жирных кислот в крови с таким же влиянием на процессы связывания лекарств с альбумином.

Некоторые лекарства инактивируются с определенными продуктами питания. Препараты тетрациклинового ряда образуют в желудке с кальцием пищи нерастворимые комплексы. Следовательно, прием их вместе с молочной пищей следуют считать нецелесообразным.

Пища из листовых овощей повышает содержание витамина К и, таким образом, ослабляет действие непрямых антикоагулянтов крови.

Больным с повышенным артериальным давлением не показаны сычужные сыры, бананы, ананасы и помидоры, так как тирамин, который содержится в них, имеет выраженную сосудосуживающую активность и уменьшает эффективность гипотензивных средств.

Тестирование лекарств и отбор клинических доз в своем большинстве проводят натощак у здоровых людей. Очевидно, что это не отображает настоящую клиническую ситуацию.

Особенности общего и специфического влияния пищи на всасывание лекарств и их метаболизм следует учитывать во время планирования клинических исследований, прежде всего для того, чтобы получить адекватные фармакокинетические и фармакодинамические данные. Кроме того, во время планирования исследований подобного содержания следуют учесть привычку питания общей популяции и отдельной подгруппы. Это положение обусловлено тем, что в клинической практике гетерогенная популяция, принимающая лекарства, может существенно отличаться от отобранной для изучения группы.

Каким должен быть прием лекарств: натощак или после принятия пищи, какой промежуток времени должен быть между принятием лекарств и пищей, какой жидкостью и каким ее объемом, нужно запивать препарат – эти вопросы до сих пор являются одним из наиболее противоречивых в современной диетологии и гигиене питания и нуждаются в последующих тщательных исследованиях.

Рациональное питание больных должно удовлетворять общие физиолого-гигиенические требования, которые относятся к питанию, и в то же время способствовать процессу лечения.

В больницах принято систему лечебного питания, при которой врач назначает больному в индивидуальном порядке ту или иную разработанную и клинически апробированную стандартную диету.

Каждая диета характеризуется целью назначения, режимом питания, энергетической ценностью и составом пищевых продуктов, перечнем допустимых и противопоказанных блюд и способов их кулинарной обработки.