Научные разработки ниу рамн практическому здравоохранению

При обследовании больных с психогениями на фоне личностных расстройств (ЛР) выделены три кластера психогений, включающие спектр клинически неоднородных реакций (депрессивных, диссоциативных, тревожных), отличающиеся определенными закономерностями формирования и исхода:

К 1-му кластеру отнесены психогении с феноменом небредовой патологической любви, формирующиеся в ответ на утрату объекта любви на фоне конституциональных акцентуаций, и являющиеся продолжением (в патологически измененном виде) кататимных комплексов. Они характеризовались благоприятным исходом с быстрой редукцией психопатологических нарушений.

Ко 2-му кластеру отнесены патологические реакции горя, формирующиеся по типу развития личности с трансформацией факультативных черт в облигатные свойства по типу сверхценных образований. Эти психогении обнаруживали тенденцию к неполной обратимости психогенных и аффективных расстройств.

К 3-му кластеру отнесены психогении типа посттравматического стрессового расстройства, демонстрирующие минимальное влияние личностного радикала при особой уязвимости лиц с пограничным личностным расстройством. Психопатология и динамика этого типа реакций в большей мере определяется внеличностными причинами.

Предложенная типология коморбидности психогенных реакций у пациентов с РЛ позволила более четко определять терапию и дальнейший прогноз при данной психической патологии.

При изучение репрезентативной выборки 300 больных БАР установлено, что такие формы аффективной патологии, как смешанные состояния, предменструальное дисфорическое расстройство, сезонное аффективное расстройство, отчетливо коррелируют с БАР. Аналогичные положительные корреляции выявляются между БАР и расстройствами личности (РЛ) с явлениями психопатологического диатеза (пограничным, шизотипическим). Как предикторы суицидального риска при БАР были выявлены такие факторы, как коморбидность с обсессивно-фобическими расстройствами (панические атаки) и с РЛ (диссоциальным, истерическим, пограничным), а также с шизофренией. В качестве «развязывающего» фактора, влекущего за собой аутоагрессивные действия, выделено сочетание БАР с явлениями зависимости от психоактивных веществ.

Определены принципы врачебной тактики и оценки суицидального риска в специализированных учреждениях и в общей медицине с учетом правовых аспектов. С учетом полученных данных разработаны подходы к терапии больных с БАР и алгоритмы её проведения. Обосновано место электросудорожной терапии в лечении таких состояний.

Проведены клинические испытания.

Исследовано формирование религиозного мировоззрения у 75 больных эндогенными психическими расстройствами. Выделены 4 группы больных, различающихся по типу течения заболевания, личностным особенностям и их динамике, синдромальной структуре психоза, особенностям негативных и степени выраженности когнитивных расстройств. Установлена взаимосвязь нозологической принадлежности и типа течения эндогенного процесса с вариантом формирования религиозного мировоззрения у больных эндогенными расстройствами. Выделены клинические факторы, влияющие на процесс формирование религиозного мировоззрения у больных; разработана классификация вариантов мировоззрения, имеющего религиозное содержание. Полученные результаты исследования позволили выработать дифференцированный подход к подбору комплексных лечебных и реабилитационных мероприятий, с учетом как медицинских, так и психологических характеристик пациентов, имеющих различные варианты формирования религиозного мировоззрения, которые могут широко использоваться в системе здравоохранения и социальных структурах.

Реализовано в практике работы Поликлиники № 151 (г. Москва).
Вклад молекулярно-генетических факторов в выраженность психопатологических проявлений при основных психозах (Научный центр психического здоровья)

При исследовании связи генов, вовлеченных в функционирование различных нейрохимических систем, у больных эндогенными психозами и членов их семей получены доказательства существенной роли определенных генетических вариантов в психических проявлениях человека. Полиморфизм генов дофаминергической и серотонинергической систем в большей степени оказался связан не с самим заболеванием, а с особенностями межиндивидуальных различий как в аффективно-личностной, так и в когнитивной сферах. Эта связь была выявлена как у больных эндогенными психозами и их родственников, так и у психически здоровых людей.

Полученные результаты молекулярно-генетических исследований о различии распределения генотипов в группах больных приступообразной шизофренией и аффективным психозом могут быть использованы для определения нозологических границ отдельных эндогенных психических заболеваний, а также для проведения более точной диагностики и прогноза психических расстройств.

Результаты генотипирования используются в процессе медико-генетического консультирования, проводимого на базе лаборатории клинической генетики НЦПЗ РАМН.

При клинико-катамнестическом исследовании патологической динамики расстройств личности (РЛ) в связи с операцией аортокоронарного шунтирования (АКШ) установлено, что реакции в предоперационном периоде дифференцируются на 2 типа: по типу невроза ожидания и по типу «отрицания болезни». Динамика РЛ в послеоперационном периоде АКШ связана с неудовлетворительными показателями социальной адаптации и реализуется в рамках развитии личности (по ипохондрическому типу или по типу «второй жизни»), а также в форме реакций по типу отрицания болезни. Ипохондрическое развитие протекает с явлениями невротической ипохондрии (функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы, кардиофобия) и тенденцией к «щадящему» образу жизни. Развитие по типу второй жизни реализуется полным отказом от прежнего образа жизни, сменой профессии и места жительства, сужением круга интересов и общения. Реакции по типу отрицания болезни реализуются «преодолевающим поведением» с нарушением рекомендованного режима терапии, диеты и физических нагрузок, что сопряжено с отрицанием факта болезни (эго-дистонность).

Предложенная типология динамики РЛ позволила определить разный объем и длительность психофармакологической коррекции РЛ с учетом разных этапов АКШ (пред- и послеоперационном) и клинического типа динамики РЛ.

Реализовано в практике работы РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского, НЦССХ им. Бакулева, ММА им. И.М.Сеченова.

Описаны три группы галлюцинаторно-бредового регистра при поздних шизоаффективных психозах (ШАП): шизофренические, собственно бредовые и аффективные, имеющие разное соотношение с возрастом развития заболевания. Выявлены 3 варианта течения болезни: с альтернирующий сменой шизоаффективной и аффективной фаз, возникновение шизоаффективных фаз по типу «клише» и полиморфные приступы с беспорядочной сменой бредовых фаз. Выделены 3 типа ремиссий: полные, тимопатические и астено-апатические.

Результаты исследования способствуют совершенствованию диагностики, пониманию патогенеза психозов позднего возраста и выработке более адекватных прогностических рекомендаций.
Нейропсихологическая структура и прогноз синдрома мягкого когнитивного снижения (Научный центр психического здоровья)

Проведено катамнестическое исследование двух когорт пациентов (по 40 чел.) с начальными проявлениями мнестико-интеллектуального снижения в позднем возрасте. Выявлены разные типы динамики состояния высших психических функций (ВПФ) в зависимости от первоначальных вариантов снижения этих функций (по методу А.Р. Лурии). Отрицательная динамика состояния ВПФ наблюдалась у пациентов, где первоначальный синдром снижения ВПФ определялся патологической симптоматикой со стороны лобных структур мозга, снижением функций глубинных и лобных структур мозга, а также низкой оценкой по каждому блоку мозга при первичном обследовании. Отсутствие динамики отмечалось у пациентов, где первоначально наблюдалось негрубое снижение функций субдоминантного полушария и глубинных структур мозга.

Полученные результаты позволяют выявлять критерии благоприятного и неблагоприятного вариантов позднего онтогенеза, а также делать предварительные выводы о критериях прогноза имеющегося мнестико-интеллектуального снижения в позднем возрасте.

Реализовано в практике работы Клинической психиатрической больницы №15 (г. Москва), кафедр нейро- и патопсихологии МГУ им. М.В. Ломоносова, МГППУ, РГГУ (учебный процесс).

При обследовании семей больных шизофренией и психически здоровых лиц из общей популяции было показано, что кандидатами на роль эндофенотипов шизофрении из изученных признаков является нарушение распознавания эмоций, обнаруженные как у больных, так и у их здоровых родственников. Степень доминирования правой руки связана с шизоидными особенностями мышления только у больных шизофренией мужчин. Дисперсия специфических для обработки эмоциогенной информации нарушений в семьях больных полностью объясняется действием индивидуальной среды, что м.б. связано с резким падением изучаемой способности после манифестации заболевания. В общей популяции данная аномалия не может рассматриваться как коррелят или эндофенотип шизоидии ввиду отсутствия сопряженности между обоими фенотипами. Аналогичные данные обнаружены относительно инверсии асимметрии реакции биоэлектрической активности мозга в лобных регионах при выполнении задания с высокой нагрузкой на рабочую память и внимание. Полученные данные позволяют с большей достоверностью прогнозировать распределение психических отклонений в семьях больных шизофренией.

Результаты исследования используются в процессе медико-генетического консультирования родственников больных шизофренией, проводимого на базе лаборатории клинической генетики НЦПЗ РАМН.
Комплексное исследование параметров неспецифического и специфического звеньев иммунитета при нервно-психической патологии (Научный центр психического здоровья)

Изучен ряд параметров неспецифического (врожденного) и специфического (приобретенного) звеньев иммунитета при различных формах шизофрении и патологии развития нервной системы у детей. Параметры неспецифического иммунитета оценены по дегрануляционной активности нейтрофилов, а состояние специфического иммунитета – по уровню аутоантител к нейроантигенам.

Установлено, что врожденный иммунитет вовлечен в патофизиологические процессы, определяющие нарушение развития и функционирования нервной системы. Состояние иммунной системы при анитовскойнности к шизофрении и у больных шизофренией имеет сходство и качественные отличия. Это сходство состоит в идентичности изменений показателей врожденного иммунитета. Качественное отличие отчетливо проявляется при злокачественном и приступообразно-прогредиентном течении шизофренического процесса и состоит в активации у больных приобретенного иммунитета (появление аутоиммунных реакций к нейроантигенам). Идентичность изменений показателей врожденного и приобретенного иммунитета при экзогенных и эндогенных поражениях мозга косвенно свидетельствуют о наличии общих звеньев патогенеза при этих патологических состояниях.

Результаты исследования служат основанием для разработки новых подходов для лабораторной диагностики, мониторинга, прогноза и лечения нарушений развития нервной системы экзогенной и эндогенной природы.

Были обследованы больные кардиологического стационара (КС). Определена распространенность вялотекущей шизофрении (ВШ) (3,9%) и шизотипического расстройства личности (ШТРЛ) (2,8%) у пациентов КС. Выделены 2 варианта вялотекущей ипохондрической шизофрении: органоневротическая и сенестетическая. Органоневротическая шизофрения протекала с явлениями кардионевроза и сопровождалась формированием астенического дефекта. Сенестетическая шизофрения протекала с преобладанием расстройств общего чувства тела и была сопряжена с формированием псевдоорганического дефекта. Выделены также 2 типа ШТРЛ, наиболее часто встречающиеся у больных КС: с акцентуацией по типу невропатического диатеза и по типу носителей сверхценных идей.

Предложена схема терапии больных с ВШ и ШТРЛ с учетом их сердечно-сосудистой патологии.

Проведены клинические испытания.

Реализовано в практике работы ММА им Сеченова Росздрава.
Сравнительный фармакоэкономический анализ эффективности применения заместительной, нейропротективной и иных видов терапии у больных с болезнью Альцгеймера (БА) (Научный центр психического здоровья)

Показано, что больные БА, получавшие патогенетическую терапию амбулаторно, могут быть госпитализированы в психиатрический стационар на 4,3 года позже от начала синдрома деменции по сравнению с пациентами с БА, не получавшими терапию (контрольная группа). Установлено, что пациенты из контрольной группы потенциально могли бы находиться в стационаре не менее 21 месяца, что оставило бы общую сумму расходов на стационарное лечение на 1 больного 395 тыс. рублей. Больные из исследуемой группы при терапии в течение 36 месяцев составили общую сумму расходов на лечение 106-124 тыс. рублей (в 3-4 раза меньше). Т. о. отказ от госпитализации в пользу амбулаторного лечения позволяет сэкономить для бюджета здравоохранения 271-289 тыс. рублей на 1 больного БА. Установлена экономическая эффективность применения у больных с БА заместительной и нейропротективной терапии на ранних этапах деменции, отдавая предпочтение патогенетической терапии в амбулаторных условиях.

Реализовано в практике работы клинической психиатрической больницы №15 (г. Москва).
Гетерогенность ответа на глютаматергическую и нейропротективную терапию при болезни Альцгеймера (Научный центр психического здоровья)

Изучены особенности терапевтического ответа 100 пациентов с болезнью Альцгеймера (БА) в зависимости от АроЕ генотипа на глутаматергическую терапию акатинолом мемантином (экселоном) и терапию церебролизином в группах пациентов. Обнаружено, что терапия церебролизином приводила к более высокому (в 1,7 раз) числу респондеров, чем терапия экселоном. Наличие генотипа АроЕ4(-) приводила к лучшей реакции на лечение церебролизином и в 6,5 раз повышало его отсроченные эффекты, по сравнению с экселоном. АроЕ4(+) генотип не влиял на терапевтическую эффективность и на отсроченные эффекты церебролизина или экселона.

Рекомендовано при выборе терапии БА учитывать разновидность АроЕ4 генотипа, а также связанные с положительным ответом на лечение экселоном такие показатели, как сенильный возраст начала заболевания, наличие сопутствующей сосудистой патологии головного мозга и сердца, наличие депрессивного расстройства.

Внедрено в практику работы Клинической психиатрической больницы №15 (г. Москва).

На основе тандемной хроматомасс-спектрометрии разработан высокоэффективный метод для определения содержания наиболее распространенных антидепрессантов (мапротилина) в биологических образцах. Метод позволяет провести идентификацию антидепрессантов как по условиям разделения, так и по массам.

Подчеркнуто большое значение проведения терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) с использованием сертифицированных валидированых методик и приборов. ТЛМ – процедура, необходимая для персонифицированной медицины. Сочетание ТЛМ с генотипированием, идентифицирующим РМ (медленный метаболизм) и ЦЕМ (сверхбыстрый метаболизм) фенотипы пациента, позволяет выявить так называемую «необъяснимую часть» фармакокинетической вариабельности и, следовательно, индивидуализировать терапевтический подход к пациенту и дать адекватную оценку эффективности терапии.

Выработаны рекомендации по выбору начальной дозы и последующей курсовой терапии депрессий посредством антидепрессантов (мапротилина). Индивидуализация дозирования существенно усилила эффект и определила успех лекарственной терапии при использовании в реальной клинической практике. Т.о. образом, подтверждена необходимость и значимость рутинного мониторинга лекарственных препаратов для индивидуализации терапии, предотвращения токсического действия и достижения оптимального дозирования в лечении депрессии.

Путем компьютерного фармакокинетического моделирования (калькулятор доз) получены значения стартовой дозы лекарственных веществ для антидепрессивной терапии. Разработан метод количественного одновременного определения содержания антидепрессантов и их активных метаболитов в плазме крови. Данная методика значительно повышает эффективность проведения ТЛМ в условиях применяемой клинической практике политерапии. Проведение ТЛМ мапротилина (на основе анализа значений концентрации препарата, собранных у большого количества пациентов в реальных клинических условиях, т.е. так называемой целевой популяции) позволило дать рекомендации по увеличению дозы препарата у пациентов.

Внедрено в практику работы Центральной клинической больницы с поликлиникой УД Президента РФ.

В основе предлагаемого метода - спирометрия. Определяют величины объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОВФ1) в литрах (л), решая затем дискриминантное уравнение:

Д=-28,723·ОФВ1,
и при величине Д больше (-83,30) диагностируют мукоцилиарную недостаточность. Способ обеспечивает скрининг и возможность диагностики мукоцилиарной недостаточности в общеклинической практике.

Имеется патент РФ (№2268645 от 27 января 2006г.).

Проведены клинические испытания.

Технология направлена в Росздравнадзор для получения разрешения на применение в практике (22.02.2008 г.).

Разработанная технология направлена на восстановительное лечение больных заболеваниями органов дыхания, сочетанными с уролитиазом. Включает диетотерапию, прием углекислой маломинерализованной гидрокарбонатной магниево-натриево-кальциево-железистой воды, биологически активной добавки к пище «Капилар», пантотенат кальция; бальнеотерапию. Позволяет корригировать кислотно-основное состояние, иммунометаболические нарушения; изменения кальциево-магниевого и кальциево-фосфорного обмена, кристаллоингибирующего эффекта за счет комплексного воздействия сложного состава катионов минеральной воды. Способствует повышению эффективности восстановительного лечения данной категории больных, значительно пролонгирует срок ремиссии. Использование данной технологии требует от 800 до 1200 руб./чел.

Имеются патенты РФ на изобретения: «Способ восстановительного лечения больных с заболеваниями органов дыхания, сочетанных с уролитиазом» (№ 2262940 от 27.10.2005 г.); «Способ восстановительного лечения больных с заболеваниями органов дыхания, сочетанных с уролитиазом» (№ 2277414 от 10.06.2006 г.).

Имеется разрешение Департамента здравоохранения администрации Приморского края на применение в практике.

Внедрено в практику работы санаторно-курортных учреждений Приморского края.


Технология иммунокоррекции при внебольничной пневмонии (Владивостокский филиал Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания)

Разработанная технология основана на коррекции нарушений в иммунном статусе у больных внебольничной пневмонией и включает использование ронколейкина в комплексе с этиотропной терапией и физиолечением. Применение ронколейкина с процедурами индуктотермии на область корней легких является эффективным и доступным методом лечения, оказывает иммуномодулирующее действие, а именно адекватно нормализует уровни провоспалительных цитокинов, способствует улучшению элиминации бактериальных агентов, уменьшая сроки разрешения пневмонии.

Социально-экономическая значимость предложенной технологии определяется сокращением сроков пребывания в стационаре, снижая риск развития осложнений при внебольничной пневмонии.

Имеется патент РФ на изобретение «Способ иммунокоррекции при пневмонии» (№ 2305555 от 10 сентября 2007г.).

Технология направлена для получения разрешения на применение в практике в Департамент здравоохранения администрации Приморского края.

Реализовано в практике работы Главного военно-морского клинического госпиталя ТОФ.

Разработан алгоритм прогнозирования тяжести течения и осложнений внебольничной пневмонии, включающий два этапа. На первом этапе алгоритм позволяет определить степень тяжести течения пневмонии и спрогнозировать риск развития осложнений с целью выбора дальнейшей тактики ведения пациента. Второй этап основан на определении показателей реактивной способности иммунокомпетентных клеток с выявлением локального и системного цитокинового профиля (ИЛ-2,8, ИНФ-γ, ФНО-α) и позволяет оценить резервные возможности иммунокомпетентных клеток, что необходимо для дифференцированного, своевременного и качественного лечения. Точность диагностики составляет 95%.

Аналог – способ прогнозирования особенностей течения острых пневмоний (ПАТ № 2084892 C1 6 G 01 N 33/48 RU), шкала для оценки тяжести пневмонии в клинической практике – 2-этапная шкала, предложенная M. Fine (Fine M. A prediction rule to identify lowrisk patients with community-acquired pneumonia / M. Fine, T. Auble, D. Yealy // N. Engl. Med. 1997. N 1. P. 336).

Социальный и экономический эффект разработки определяется своевременностью диагностики, адекватным лечением, сокращением сроков лечения. Себестоимость диагностической услуги сопоставима с себестоимостью функциональных исследований (спирография, ЭКГ).

Имеются патенты РФ на изобретения: «Способ прогноза развития осложнений пневмонии» (№ 2290075 от 27 декабря 2006 г.); «Способ оценки тяжести течения пневмонии» (№ 2294133 от 27 февраля 2007г.); «Способ определения тяжести течения внебольничной пневмонии» (№ 2302637 от 10 июля 2007 г.).

Направлено в Департамент здравоохранения администрации Приморского края для получения разрешения на применение в практике 3.12.2007.

Внедрено в практику работы ЛПУ Приморского края.
Диагностика и методы лечения саркоидоза с системными проявлениями (ЦНИИ туберкулеза)

Разработан алгоритм диагностики полиорганных поражений внутренних органов при саркоидозе, включающий в себя комплекс, состоящий из компьютерной томографии, ультразвукового и радиоизотопного исследований и развернутого биохимического исследования крови с определением белков острой фазы воспаления и компонентов фибринолитической системы. Предложенная схема обследования позволила выявить экстрапульмональные поражения, то есть поставить диагноз системного саркоидоза у 48% обследованных больных саркоидозом. Наиболее часто встречались поражения кожи и подкожной клетчатки (40%), периферических лимфатических узлов (16,6%), печени (8,3%), сердца (12%), нервной системы (5%) и глаз (12,5%). Это, в свою очередь, позволило своевременно назначить адекватную терапию и предупредить прогрессирование процесса в жизненно важных органах.

Предложен новый комбинированный метод лечения больных саркоидозом с системными проявлениями, состоящий из экстракорпоральных методов (плазмаферез, модификация лимфоцитов крови) в сочетании с небольшими дозами системных кортикостероидов (10-15 мг ежедневно в пересчете на преднизолон). Внедрение схемы лечения позволило повысить эффективность проводимой терапии до 92% (по сравнению с 75% в контрольной группе, где проводилась только монотерапия системными кортикостероидами в дозах 25-30 мг в день в пересчете на преднизолон), вдвое снизить дозу системных кортикостероидов и тем самым уменьшить процент нежелательных побочных проявлений от их применения до 5,6% (против 12,8% в контрольной группе – без применения экстракорпоральных методов лечения).

Проведены клинические испытания.

Результаты представлены в Росздравнадзор в виде информационного письма «Клиника, диагностика и лечение больных с системными проявлениями саркаидоза».

Внедрено в практику работы окружных пульмонологических диспансеров г. Москвы.

Разработана методика сочетанной эндоскопической и интервенционно-радиологической окклюзия несостоятельной культи бронха, которая позволяет с помощью разработанного окклюдера предотвратить поступление мокроты в полость плевры и устранить гнойный плеврит (эмпиему плевры) и другие тяжёлые септические осложнения после перенесенной пневмонэктомии, развивающиеся при несостоятельности культи бронха. Хирургическое лечение неэффективно в связи с большой вероятностью развития септических осложнений.

Имеется патент РФ на изобретение «Окклюдер» (№ 2271774 от 20.03.06 г.).

Внедрено в практику работы РОНЦ РАМН.