Нормальная нейропсихология

Традиционно заикание определяется как нарушение плав­ности и слитности речи (А.И. Сикорский, М.Е. Хватцев и др.). Однако в настоящее время учение о заикании существенно видоизменилось, и такая формулировка не исчерпывает сло­жившихся представлений о данном виде патологии речи. Его современная трактовка дается в монографии В.М. Шкловского «Заикание» вышедшей в 1994 году. Ведущий в этой области рос­сийский специалист определяет заикание как «дискоординаторное судорожное нарушение речи, возникающее в процессе общения по типу системного речедвигательного невроза и про­являющегося в нейромоторном дефекте».

Рассмотрим это определение. Дискоординаторное наруше­ние следует понимать как несогласованность в работе различных отделов речевого аппарата. Системный речедвигательный не­вроз отражает, во-первых, заинтересованность всей речедвигательной сферы, а во-вторых, невротический характер сбоев в речевых движениях. Термин «нейромоторный» означает неполноценность в управлении этими движениями (или, иначе, речевой моторикой) со стороны соответствующих нервных структур. В.М. Шкловский считает, что одни виды заикания имеют сто при нервно-психических заболеваниях, другие — при органических поражениях головного мозга, т.е. имеют органическую «почву», проявляющуюся в наличии у заикающегося неврологической симптоматики. Наряду с термином органическая «почва» он употребляет термин «патопластический фон», приме­нимый к тем случаям, когда имеется не повреждение зон мозга, а отсутствует необходимая связь между отдельными его участка­ми т.е. нарушена пластика нервных процессов.

Современный зарубежный исследователь заикания С. Ван Риппер также указывает на дискоординаторный характер заика­ния, однако, в чем именно состоят дискоординации, с нейропсихологической точки зрения им не раскрывается.

Изучение заикания на протяжении более 100 лет шло мультидисциплинарным путем. Оно основывалось на классических трудах в области неврологии (А. Куссмауль, И.П. Павлов, П.К.Анохин, Н.А. Бернштейн, В.М.Бехтерев, М Е. Шуберт и др.), психологии и нейропсихологии (Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, А.Н.Леонтьев, А.В.Петровский, В.П. Зинченко), нейро­физиологии (Н.И. Жинкин, Е.Н. Соколов, Е.Д. Хомская), пси­хиатрии (Н.Н. Трауготт, В.А. Гиляровский, А.Е. Личко, Г.Е. Су­харева, Б.Д Карвасарский).

Непосредственно заикание и методы его преодоления также изучались специалистами различных областей знаний, среди ко­торых достойное место заняли и дефектологи. Следует отметить имена таких исследователей, как Г.Д. Неткачев, М.И. Панкин, И А. Сикорский, Б.Д Драпкин, Л.М.Белякова, Н.П. Тяпугин, Ю.А. Флоренская, В.И. Селиверстов, А.Б. Хавин, И.К. Хмелевский, Н.А. Власова, И.Ю.. Асатиани, Н.М. Абелева, Л.З. Андронова-Арутюнян, А.В. Ястребова и др.).

Такой всесторонний подход обусловлен своеобразием заика­ния и его психологической тяжестью для заикающегося. Распро­страненность этого дефекта речи велика во всех странах, в нашей стране она колеблется от 1,5 до 2% (по данным В.М. Шкловско­го). Как правило, заикание приводит к изменениям личности за­икающегося и вытекающей отсюда социальной депривации, раз­витию комплекса неполноценности.
7.2. Клиника заикания

При заикании органы артикуляции движутся со сбоями, ды­хание становится коротким, напряженным, сбитым, голос также Напряжен, отсутствует согласованность в работе артикуляции,

дыхания и голоса. Примечательно, что русский термин «заикание» происходит от слова «икать», т.е запинка, нарушающая плавность речи, воспринимается похожей на икоту. В других языках это явление обозначается как «спотыкание», «запина­ние» (ср. немецкое обозначение — stottenng, английское — stut­tering).

Речевые судороги локализованы по-разному. По месту прояв­ления они делятся на дыхательные, голосовые и артикуляцион­ные. Это означает, что у одних заикающихся судороги в большей степени сосредоточены в мышцах губ и/или языке, у других — в голосовом аппарате, гортани, у третьих — в дыхательном отделе. Иногда охватывают все эти отделы приблизительно в одинаковой степени. Тогда они обозначаются как смешанные — дыха­тельно-артикуляционные, артикуляционно-голосовые и прочие. Самыми тяжелыми являются дыхательные судороги, а среди них те, которые проявляются на вдохе. Они обозначаются как инспираторные, в отличие от тех, которые делаются на выдохе и обо­значаются как экспираторные.

По характеру судороги делятся на клонические и тонические Клонические судороги проявляются в многократном повторе­нии какого-либо звука или слога, чаще всего в начале слова, на­пример, «п-п-п-папа» или «па-па-па-папа». Тонические судороги проявляются в длительном напряжении мышц на каком-либо звуке или слоге. Речи в это время нет, но мимика напряженная (особая гримаса на лице), часто покраснение кожи лица, надува­ние жилок на шее. Например, «п (пауза)... папа». Тонические судороги могут выступать в виде напряженного протягивания гласных звуков или добавления гласных в начале слова, напри­мер, «Ааа ..ня» (Аня) или «Ааа. кошка» (кошка)

Некоторые дети, пытаясь преодолеть запинку, начинают то­пать ногой, хлопать по бедру рукой, причмокивать и т.п., т.е. у них появляются сопутствующие движения. В начале эти движе­ния как будто помогают, но очень быстро переходят во вредную привычку и, не облегчая больше речь, делают картину заикания в целом еще более тяжелой.

Различным может быть и начало (дебют) заикания. В одних случаях запинки появляются внезапно. В других — заикание раз­вивается постепенно. Сначала ребенок останавливается, «спотыкается», растягивает гласные. Значение того, каковы особен­ности дебюта заикания, еще не изучено полностью. Между тем это важно для определения методов лечения и его прогноза.

Существует понятие физиологического заикания, т.е. считает­ся, что каждый ребенок в определенный период речевого разви­тия допускает запинки, связанные с трудностями реализации речевого замысла во внешней речи («мысли обгоняют язык»). Однако дифференциация таких трудностей и истинного заика­ния чрезвычайно сложна. Вследствие этого часто истинное за­икание «списывается» на физиологическое и своевременно не принимаются необходимые меры.

Нужно помнить, что особо опасным к возникновению заикания (сенситивным) является период жизни от 2 до 5 лет, хотя ин­дивидуально он может варьироваться от 1,5—2 до 6—7 лет. Если в это время не будет серьезных провокаций — испугов, тяжелых болезней, семейных драм и прочего, то нервный срыв может и не произойти.

В более позднем возрасте неустраненные вовремя запинки в речи подвергаются невротической переработке, возникает страх речи, который является основным препятствием к коррекции речевого акта Нередко, таким образом, следствие (невротиче­ская симптоматика) становится в патологическом синдроме бо­лее значимым, чем причина (дискоординационные нейромоторные сбои).

В литературе не имеется единой точки зрения на то, почему дети начинают заикаться и почему в подавляющем большинстве случаев заикание возникает в дошкольном возрасте. Практиче­ски всеми исследователями подчеркивается, что в развитии заикания принимают участие психологические, социально-пси­хологические и биосоциальные факторы.

Наиболее распространено мнение, что заикание — это не­вроз. Его часто называют даже логоневрозом Вместе с тем име­ются возражения, что термин «логоневроз» применительно к детям не вполне корректен, т.к. невротическое состояние разви­вается в рамках зрелой личности, а у детей она еще не является таковой. Однако даже у детей часто бывают симптомы, характер­ные для невротических состояний — нарушения вегетативной нервной системы: потение ладоней, учащенное сердцебиение (тахикардия), покраснение кожных покровов и т.п.

Основным фактором, вызывающим заикание, наиболее час­то считают испуг. И действительно, сами заикающиеся, а также их родители сообщают, что запинки возникли непосредственно после испуга. При этом чаще всего источником испуга являются собаки. Часто дети пугаются и других животных, например, коров, коз. Кроме того, боятся пьяных, драк взрослых, особенно Родителей, страшных сказочных персонажей, иногда — угрозы, врачей, «злых воспитателей», которые пугают страшными нака­заниями, а иногда и выполняют свои угрозы.

Таким образом, испуг, несомненно, значим для возникнове­ния заикания. Но испуги, даже сильнейшие, испытывают многие дети, а заикаются далеко не все. Следовательно, для того чтобы появилось заикание, одного испуга недостаточно. То же самое можно сказать и о факторе подражания. Часто ребенок на­ходится в непосредственной близости от заикающегося, но это не приводит к появлению у него запинок, и напротив, стоит не­которым детям один раз вступить в контакт с заикающимся, и они начинают заикаться. Общепризнанно, что заикание по под­ражанию возникает у детей с определенными особенностями нервной системы, создающими предрасположенность к нему, ко­торая передается по наследству. Она может проявиться или не проявиться в зависимости от обстоятельств жизни ребенка.

По поводу патогенеза заикания, которое мы условно обозна­чаем как «функциональное», в литературе имеется больше воп­росов, чем ответов. Практически все авторы сходятся на том, что первопричиной заикания является дефект коммуникативной ре­чи. Однако это объяснение не вполне убедительно, т.к. остается неясным, почему дети с другими нарушениями речевой коммуникации, например, дети-аутисты, далеко не всегда заикаются.

Существует ряд теорий, согласно которым у заикающихся страдает функция речевого программирования. Однако в этих случаях остается непонятным, почему многие заикающиеся хорошо излагают свои мысли на письме, для которого необходимы еще более сложные речевые программы.

Великий русский физиолог И.П. Павлов считал, что испуг или другое чрезвычайное событие вызывает гипервозбуждение в каких-либо структурах мозга, которое приобретает застойный характер, выступая в виде патологической доминанты, препятст­вует свободному прохождению нервных импульсов. Перевоз­бужденность, как правило, генерализуется на области мозга, связанные с эмоциями и мышлением. Повышенная эмоциональ­ность и импульсивность мысли приводит к обостренной реакции на воздействия внешнего мира. Это обусловливает предрасположенность к нервным срывам и, в частности, к заиканию.

Признавая чрезвычайную важность изложенных нейрофи­зиологических взглядов, правомерно рассмотреть феномен за­икания с нейропсихологической, а точнее, с нейролингвистической точки зрения. В этом случае необходимо принять во внима­ние контекст взаимоотношений уровней речевой деятельности и их мозговой организации. Для устной речи значимы:

1. Символический (языковой) уровень, на котором происхо­дит программирование высказывания и отбор языковых средств, необходимых для оречевления замысла.

2. Гностический уровень (восприятие речи).

3. Праксический уровень (артикулирование — говорение).

4. Уровень речевой просодии.

Первые два уровня у заикающихся, по всеобщему мнению, не являются нарушенными. Вторые два неполноценны. Имеются основания для вывода, что артикуляционный праксис нарушен при заикании не первично. Это вытекает из того факта, что при психологически благоприятных условиях заикающиеся в про­цессе устной речи не испытывают затруднений в звукоизвлечении и артикуляционном оформлении серий извлеченных звуков речи, их убежденность в том, что они «заикаются» на звуке «п», «с», «к» и т.д., как показывают многочисленные наблюдения, ложно. Они вызваны не апраксическими трудностями, а патоло­гической установкой, ставшей по той или иной причине доми­нантной. На самом деле все звуки речи заикающимся с отсутст­вием дислалии или дизартрии произносить одинаково легко.

Что касается речевой просодии, то, обращаясь к проблеме па­тогенеза заикания, необходимо учитывать все ее параметры, а не только темп, плавность и слитность, как это принято обычно. В структуру любой просодии, в том числе и речевой, входит параметр ритма. Однако на сегодняшний день отсутствует четкое определение речевого ритма

Раскрывая его содержание, следует начать с того, что такое ритм вообще. В широком смысле это равномерное чередование каких-либо единиц или их групп. Определение «равномерное»

Исходя из этого, речевым ритмом следует считать равномерное чередование речевых единиц, расстояние между которыми одинаково. Обратимся к какому-либо высказыванию разговор­ной речи, например «Сегодня он был очень занят, и поэтому не мог пойти на новый спектакль» Попробуем разбить эту фразу на равные ритмические отрезки. Оказывается, сделать это, не нару­шая норм устного высказывания, практически невозможно. На­пример: «Сегодня \ он был предельно занят \ и не смог пойти \ на но­вый спектакль» или «Сегодня он \ был предельно занят \ и не мог \ пойти на новый спектакль» Косые черточки внутри фразы озна­чают конец одной синтагмы и начало другой. Одновременно они указывают на смену дыхательной фазы речи (выдох — вдох)

Сравним отрезки, на которые разбита данная фраза: ни в первом, ни во втором варианте один отрезок не равен другому по времени, затраченному на его произнесение. Из этого следует, что фраза произнесена не ритмично, она разделена на синтагмы. Выдающийся отечественный лингвист Л.В. Щерба определил синтагму как минимальную в смысловом отношении часть фразы, произносимую на одном дыхании. Как видно, синтагмы не равны друг другу по длине, а следовательно, они не произносят­ся в равные промежутки времени. Этим прозаическая синтагмированная речь отличается от речи стихотворной, где соблюдается стихотворный размер (ямб, хорей, анапест, дактиль, амфибрахий и т.д.). Ритм строки в стихотворении строго подчинен размеру что облегчает ее произнесение. Прозаическая же разговорная речь характеризуется аритмичностью, апериодичностью, что вы­зывает существенные трудности у заикающегося.

Означает ли это, что ритмический параметр в прозаической речи отсутствует? Да, как можно видеть, его нет. Однако он все-таки присутствует, только не на внешнем, а во внутреннем плане высказывания. Мы легко можем этот ритм развернуть, ес­ли произнесем фразу, равномерно воспроизводя каждый слог или каждое слово:

Се-го-дня-он-был-пре-дель-но-за-нят-и-не-смог-лой-ти-на-но-вый-стек-такль.

Сегодня \ он \ был \ предельно \ занят \ и \ не \ смог \ пой­ти \ на \ новый \ спектакль.

Как видно, ритм при таком способе говорения присутствует. «Ритмический ход» определяется ударениями — слоговыми (вариант 1), когда фраза произносится с так называемым слоговым ритмом, и словесными (вариант 2), когда фраза произносится с так называемым словесным ритмом. В обеих фразах временное расстояние от паузы до паузы (ритмический шаг) не зависит от длины слога или слова. Достигается это за счет редукции «лиш­них» слоговых и словесных элементов, за счет «подгонки», урав­нивания времени произнесения длинного и короткого отрезков. Однако такие способы произнесения фразы, с вынесенным наружу слоговым и словесным ритмом в естественной речи, не­допустимы.

Почему же в речевой практике человечества ритмический па­раметр речи «ушел внутрь» прозаического высказывания? При­чина этого состоит в том, что прозаическая речь прагматична, она служит в основном практическим целям, и в первую очередь, речевой коммуникации. Повседневная разговорная речь требует «экономии усилий», т.е. того, чтобы в единицу времени был вло­жен максимум информации. Если же соблюдать размер стихо­творной строки (говорить стихами), то прагматика должна постоянно «уступать место» мелодике (эстетике), и «экономия» становится проблематичной.

Обозначенные особенности разговорной прозаической речи приводят к тому, что в ней появляются смысловые акценты и смысловые паузы, маркирующие и разделяющие синтагмы. И акценты и паузы — важная часть речевой программы в целом, они неотъемлемые атрибуты речевого программирования. Пауза вторгается в ритмический речевой ход и прерывает его, фикси­руя внимание на смысловой сути сообщения. Таким образом, ритм речи вступает в конфликт с ее смыслом. Чтобы овладеть прозаической устной речью, его необходимо преодолеть.

Такая трактовка причин заикания объясняет то, что оно чаще всего проявляется в прозаических высказываниях, а в стихах, при пении песен заикающиеся, как правило, не испытывают затруднений. Состоятельность в этих видах деятельности — основ­ной путь проявления себя в обществе: нередко заикающихся можно видеть с гитарами, в походах, в клубах авторской песни.

Что же мешает некоторым детям овладеть синтагмированной прозаической речью?

Наиболее близкой причиной можно считать имеющиеся в литературе указания на частое наличие у ребенка с заиканием левшества или амбидекстрии. Однако окончательно доказательным этот ответ признать нельзя. Во-первых, левшество и амбидекстрия нередко бывают скрытыми (латентными), и поэтому трудно быть уверенным, присутствует ли оно или отсутствует, во-вторых, далеко не все авторы разделяют эту точку зрения. Так, например, исследования В.М. Шкловского не подтвердили этой зависимости. Существует и еще одно осложняющее проб­лему обстоятельство: далеко не все левши и амбидекстры заика­ются. Если сенситивный период прошел благополучно, т.е. без агрессивных провокаций со стороны внешней среды или же внутренней — то далее левшество или амбидекстрия, даже если они и повышают степень риска к заиканию, становятся незначи­мыми.

С другой стороны, весомым аргументом в пользу левшества и амбидекстрии как факторов, увеличивающих степень риска к появлению заикания, является то, что мальчиков среди заикающихся в 3 раза больше, чем девочек. Скорее всего, это связано с тем, что у мальчиков правое полушарие, управляющее рукой, бо­лее слабое от природы, менее тренированное, ведь мальчики в Целом менее эмоциональны, и сильные переживания переносят тяжелее девочек, для которых эмоциональные вспышки привыч­ней Правда, это не исключает того, что отдельные мальчики мо­гут быть эмоционально выносливей девочек.

Как бы ни обстояло дело с наличием или отсутствием левше­ства или амбидекстрии, наиболее вероятным является то, что у значительной части детей причиной заикания является полу тарный конфликт: в борьбу за приоритет вступают здесь правополушарный способ говорения — римтизированная речь и левополушарный — неритмизированная, апериодичная речь, у заикающихся с такими особенностями становления устной речи каждое полушарие в отдельности функционирует нормально. Со стороны левого полушария не отмечается дефектов речевого развития. Дети владеют словарем и фразеологией, сложными вер­бальными понятиями соответственно возрастным нормам и даже выше. Правое полушарие также способно к ритмическим видам деятельности, к музыке, рисованию и прочим. Речь детей в просодическом отношении не только ритмична, но и нюанси­рована. Эта функциональная состоятельность каждого из полу­шарий и приводит к их конфликту в «борьбе за лидерство». Пра­вое полушарие должно «отказаться» от ритмизированной речи и подчиниться смысловой программе левого (смысл должен стать доминантным, а ритм — субдоминантным). «Сопротивление» правого полушария тому, чтобы перейти на субдоминантное по­ложение, передав часть своих речевых функций доминантному левому, и является основным патогенетическим механизмом развивающегося в этих случаях заикания.

По существу, причиной заикания является нарушение норма­тивных закономерностей полушарной латерализации ритмиче­ского компонента просодии. Правополушарный ритм речи от 2 до 5 лет должен пройти путь из правого полушария в левое, он должен «вписаться» (интегрироваться) в левополушарный смыс­ловой механизм.

Заслуживает внимание и то, что у заикающихся детей бывают так называемые «холодные» периоды, когда они говорят без за­пинок. С точки зрения концепции левополушарной латерализации ритма речи это можно объяснить следующим. Несмотря на наличие сбоев в речи, нормальный речевой механизм у ребенка продолжает вырабатываться, т.е. интеграция периодического субдоминантного ритма в речевой смысловой механизм продол­жает осуществляться. Однако запаздывание этого процесса не обеспечивает той прочности «слияния» взаимодействующих полушарных компонентов, которая необходима для устойчивого навыка устной речи. Воздействие агрессивных внешних и внут­ренних факторов приводит к перевозбуждению правого полуша­рия, которое снова выходит из-под контроля левого. Приобретенные речевые навыки дезинтегрируются, и способ говорения вновь становится на определенное время двуполушарным. Это повышает вероятность межполушарных дискоординаций. У некоторой части заикающихся детей патологический межполушарный фактор носит иной характер. У них имеет место лингвистическая слабость левого полушария мозга, проявляются в недостаточности функции смыслового программирова­ния высказывания. В этом случае правополушарный речевой оитм не «находит» той речевой «канвы», куда бы он мог интегри­роваться. Обычно такое заикание сглаживается по мере укрепле­ния языковых функций.

Патогенез заикания, условно обозначаемого как органиче­ский, близок к механизму подкорковых дизартрии. Он состоит в невозможности освоить содружественный, координированный, слаженный речевой акт, организованный ритмически. По суще­ству, такое заикание можно обозначить как дизритмическую ди­зартрию. У детей с таким заиканием, помимо речевых дискоординаций, как правило, имеются дискоординации в двигательной сфере в целом. Этим они отличаются от заикания, причина ко­торого в ненормативном характере взаимодействия полушарий мозга.
7.4. Классификация заикания

В предыдущих параграфах этот вопрос был частично осве­щен. Подчеркнем еще раз, что традиционно заикание делят на органическое и функциональное. Органическое предполагает гибель определенных структур мозга или патологические условия их функционирования, проявляющиеся в наличии неврологиче­ской и нейропсихологической симптоматики (патологических рефлексов, изменений тонуса артикуляционных мышц, симпто­мов агнозии и апраксии). Наиболее распространенным из зна­ков органического поражения мозга — повышенное внутриче­репное давление, вплоть до судорожной готовности. Недаром старые авторы называли заикание малой эпилепсией. Сегодня понятно, что это определение — метафора, однако оно образно обозначает, что в работе головного мозга у определенной группы заикающихся имеются серьезные недостатки. Как правило, они следствие внутриутробных, родовых и ранних послеродовых за­болеваний и травм ЦНС. Функциональное заикание возникает на основе слабости нервной деятельности, без «поломки», гибели самих клеток мозга.

Органическое заикание носит стабильный характер. Степень его тяжести примерно одинакова в разных ситуациях общения: и дома, и в гостях, и при выступлении на сцене, и по телефону. Для Функционального же заикания характерны флуктуации (перепа­ды) в состоянии речи. Она может быть то совсем нормальной, то вдруг наступает резкое ухудшение. Особенно тяжелое состояние возникает при возбуждении, эмоциональных нагрузках, в возрасте, когда ребенок начинает осознавать себя как личное чаще всего возникает страх речи. Он усиливает волнения, связанные с речью, и они еще более ухудшают ее. Образуется порочный круг: возбуждение вызывает заикание, заикание усугубляет склонность к возбуждению.

В относительно новой литературе появились обозначении двух основных видов заикания как невротическое и неврозопо­добное (Н.М. Асатиани и др.). По существу, под первым понима­ется функциональное, под вторым — органическое, т.е. похожее на невроз (подобное неврозу), но таковым не являющееся. Такая систематизация форм заикания проведена по аналогии с той, которая принята в детской неврозологии (В. В. Ковалев и др.) Деление заикания на невротическое и неврозоподобное также разделяется не всеми авторами, поскольку в его основу положе­ны скорее количественные, чем качественные различия между его формами.

По В.М Шкловскому, существует также особый вид заика­ния, названный им заикоподобным расстройством (похожим на заикание) Возникает оно при органических поражениях голов­ного мозга, например, у постинсультных больных или больных, перенесших черепно-мозговую травму, и обусловлено чаще всего наличием артикуляционной апраксии Особенности поиска артикуляции, приобретают в этих случаях вид запинок

Помимо этих форм, В М Шкловский отмечает наличие синдромов псевдозаикания, заикания по подражанию (имита­ционное), а также выделяет заикание как синдром при других за­болеваниях — по типу полтерна и кляттеринга.

1. 
   Какое определение заикания является традиционным?
   
2. 
   Что такое ритм?
   
3. 
   Что такое ритм речи?
   
4. 
   Какие ритмы стихотворной речи вы знаете?
   
5. 
   Почему маленьким детям необходимы ритмические движе­ния?
   

7. Каковы особенности ритма прозаической речи?

8. Существует ли общепризнанная классификация форм заика­ния

9. В чем состоит существо дискуссии по поводу патогенеза за­икания?

10. Каковы этиопатологические факторы заикания?

11. Какую роль играет испуг?

12. О чем говорит флуктуирующее течение заикания?

13. О чем свидетельствует присутствие постоянных запинок в ре­чи заикающегося?

14. О чем свидетельствует наличие грубо выраженного невроти­ческого компонента заикании?
Задания:

1. Что вы ответите родителям, которые считают, что заикание у их ребенка появилось в 11-12 лет?

2. Как вы объясните родителям ребенка, почему семейное левшество свидетельствует о предрасположенности к заиканию?

3. Что вы посоветуете родителям в плане режима жизни ребенка?

4. Что вы посоветует родителям в плане переучивания с левой руки на правую?

5. Какие меры вы примете, если к вам обратятся родители с ма­лышом 2—2,5 лет, у которого появились запинки?