Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Рис. 106. Стенозирующая карцинома правой половины поперечной ободочной кишки. Длинный, неправильный, ригидный стеноз с неровными контурами, начало и конец которого обрывистые, валообразно ограниченные.

Лечение хирургическое и нельзя не подчеркнуть, что редко где ситуация бывает так благоприятна для хирургического лечения, как здесь. Еще выгоднее, если хирургическое лечение можно применить профилактически при преканцерозах, т. е. при полипах. В исключительных случаях возможна ликвидация злокачественного полипа, если ножка его воспалится и он спонтанно выделится.

Трудоспособность после своевременной и успешной операции с сохранением ки-

,шечной непрерывности восстанавливается приблизительно через шесть месяцев. Сюда отно­сится то, что было сказано о карциноме пищевода. Колостомия сама по себе существенно

[не нарушает трудоспособность, особенно при наложении ее в абормлыюй части толстой кишки; но необходимо исходить из основного заболевания и ия рода деятельности; неподходящими являются, главным образом, профессии, требующие напряжения мышц живота, и такие, при которых при личном контакте мешает запах свища.

1. Не думают о возможности рака толстой и прямой кишки у молодых лиц.

2. При жалобах на неприятные ощущения или на кровотечение из прямой кишки производят недостаточное исследование анальной области путем осмотра или аноскопом; при выявлении воспаления в заднепроходном канале или ге­морроя, уже не ищут возможной причины в прямой кишке и лечат второ­степенное поражение заднего прохода.

3. При подозрении не выбирают правильный метод исследования: а) при подозрении на прямую кишку не производят индагацию и ректоскопию, а только ирригоскопию или пробу на скрытое кровотечение; б) при подозрении на тол­стую кишку не производят ирригоскопию, а только рентгенологическое ис­следование тракта.

4. Кал в виде тесьмы (или лент) расценивают как проявление опухоли тол­стого кишечника.

5. При исследовании кала на скрытую кровь в случае подозрения на рак прямой кишки берут материал на исследование из внутренних частей плотных каловых масс, где реакция, разумеется, бывает отрицательной, что может вызвать ощущение «мнимой уверенности».

Клинические типы:

1. карцинома правой части толстой кишки (пальпируемая опухоль + анемия),

2. карцинома левой части толстой кишки (иле ус),

3. карцинома ректосигмоидальной области (ректальный синдром). Методика исследования: пальпация, индагация, ректоскопия, ирригоскопия. Тревожные симптомы: изменение характера кала, кишечная диспепсия, энтероррагия, тенезмы, илеозные состояния, анемия. Дифференциальный диагноз: геморрой, язвенный колит, раздраженная толстая кишка, воспалительные опухоли.

Профилактика: выявление ранних форм заболевания и устранение полипов.

Лечение: хирургическое.

Литература

Полипы и опухоли кишечника

1. Bacon, Н. Е.: Anus, rectum sigmoid colon. 3. Ed. Philadelphia, 1949.

2. Брайпсв, В. П.: Заболевания прямой кишки. Москва, 1952.

3. Racket, J., Busson, A., Debray, Ch.: Maladies de I'intestin. Paris, 1954.

4. Beneaude, В.: Maladies de I'intestin. Vol. 3. Paris, 1935.

5. Dormandy, Т. L.: Peutz-Jeghers syndrome. Jones, Г. A.: Modem trends in gastroenterology, II. London, 1958.

6. Gianturco, С., Miller, 0. A.: Program for the detection of colonic and rectal polyps. J. Amer. med. Ass. 153: 1429, 1953.

7. Mafatka, Z., Kuberndtovd, D., Viklicky, J.: Smrtelne vycerpani drasliku pri hienotvomem nadoru tlusteho streva. Vnitrni Lek. 6: 1149, 1960.

8. Niederle, В., Mafatka, Z,: Polyposa tracniku lecena castecnou resekci a koagulaci. Oa. Gastroent. Vyz. 12: 468, 1958.

9. Rider, J. A., Kirsner, J. В., Moeller, Н. С., Palmer, W. L.: Polyps of the colon and rectum. Amer. J. Med. 16: 555, 1954.

10. Soulard, J., Potel, F., Duprey, F., Ferrier, J. J., Lambling, A,: Evolution et prognostic des polyps rectosigmoidiens. Arch. Mal. Appar. 50: 26 (bis), 1961.

11. Setka, J., KandrdS, M; Potocky, V.: Peutz-Jeghersuv syndrom. Aota Vniv. Carol. Med. (Praha) No. 3, 301, 1900.

Argentafinom

12. Erspamer, V.: Das enterochromaffine Zollsystem und 5-Oxytryptamin (Serotonin, Enteramin), Triangel, Band II, 129, 1955.

15. Sjoerdsma, A., Weisbach, Н., Udenfriend, S.: Simple test for the diagnosis of metastatio carcinoid (argentaifinoma). J. Amer. med. Ass. 159: 397, 1955.

16. Naunton Morgan, С.: Carcinoma of the rectum. Ann. Boyal Coil. Surg. 36: 73, 1965.

ЗАДНИЙ ПРОХОД И ПРЯМАЯ КИШКА

ВВЕДЕНИЕ

Аноректальная область, как и рот, является наиболее доступной частью пищеварительной трубки; в отличие от других органов пищеварения она легко доступна как для диагностического, так и для лечебного вмешательства. Кое-что можно определить уже при помощи осмотра и гораздо больше пальцем, введеным в задний проход, или ректоскопом. К сожалению, эти простые исследования не используются в практике в достаточной степени и слишком часто врач до­вольствуется только анамнезом.

Эта область состоит из двух частей, значительно отличающихся друг от друга чувствительностью, а следовательно и клинической симптоматологией: анальная область является необычайно чувствительной — уже не­значительные нарушения вызывают большие затруднения, вероятно, еще боль­шие, нежели в ротовой области. Эта чувствительность имеет отчетливую гра­ницу, проходящую по аноректальной линии, а над ней, наоборот, отмечается полное отсутствие чувствительности к обычным импульсам. Эта различная чувствительность дает интересные и практически важные результаты: заболе­вания заднего прохода в значительной мере привлекают внимание и оказывают большое влияние на психическое состояние; такие больные рано и часто об­ращаются к врачу, скорее беспокоя своими частыми посещениями и настойчи­востью, с которой они просят помочь им.

В противоположность этому заболевания прямой кишки над ано­ректальной линией субъективно проявляются мало или поздно. Поэтому боль­ные с карциномой прямой кишки обращаются к врачу часто в невероятно запущенной стадии и длительный язвенный колит принимают за «геморрой». Обязанностью врача здесь является выявление ранних форм заболевания по мере своих возможностей и больше уделять внимания объективным методам исследования — индагации и ректоскопии.

Подобно тому как язык является «зеркалом желудка» задний проход является «зеркалом кишечника». Различные расстройства тонкого и толстого кишечника отражаются на состоянии заднепроходного канала, который чутко реагирует раздражением, спазмом, гиперемией и различными субъективными ощущениями. Необходимо знать эту функциональную связь и при заболеваниях заднего прохода не довольствоваться простым объяснением; за многими, кажущимися банальными патологическими изменениями заднего прохода может скрываться более серьезное нарушение, локализующееся глубже в кишечнике.

Все манипуляции, связанные с обследованием или лечением при этих обстоя­тельствах требует большого опыта и умения. Поэтому возникла новая само­стоятельная дисциплина — проктология, объединяющая гастроэнтеро-логические методы исследования с хирургическими методами и лечение консервативное с оперативным. Гастроэнтеролог не может заниматься в целом этой проблемой, значительно специализированной в настоящее время, но должен иметь о ней представление и должен владеть основной диагностикой и терапией. Обзор болезней прямой кишки и заднего прохода, с которыми наиболее часто встречается гастроэнтеролог, приведен в таблице 15:

Таблица 15

Болезни прямой кишки и заднего прохода Статистические данные нашего отделения за 1958—1965 гг.

На рис. 108 изображена анатомия и основные заболевания аноректальной области. Заднепроходный канал изнутри ограничен аноректальной линией, снаружи — анальным отверстием. Первая граница является не­подвижной, вторая — подвижной и зависит от тонуса анального сфинктера. Этим самым из­меняется и длина заднепроходного канала, равная в нормальном состоянии 2—3 см. Задне­проходный канал выстлан кожей анальной облает и, в которой отсутствуют роговой слой, сальные железы и волосяные мешочки, так что по внешнему виду она на­поминает слизистую. Но слизистая прямой кишки начинается только от аноректальной линии. В наружной трети заднепроходного канала, в месте, где можно прощупать небольшое углубление между наружным и внутренним сфинктером, «кожа анальной области» переходит в нормальную кожу; место перехода называется linea intersphincterica (белая линия Хилтона). При насильственном раздвигании ягодиц можно рас­крыть заднепроходный канал даже за эту линию, а при гипотонии сфинктеров — даже вплоть до аноректальной линии.

carcinoma recti

plica transversa recti (складка Колрауша) юлип с широким основа­нием полип на ножке внутренний геморрои linea anorectalis (с гипертрофическим со­сочком) fissura ani

fistula ani наружный геморрои

Рис. 108. Задний проход, прямая кишка и некоторые частые аноректальные заболевания. (По Пальмеру.⁶) приятных ощущений. В дно некоторых крипт открываются железки и выводы их являются путем, по которому инфекция часто распространяется в окружающие области. С краев крипт на аноректальной линии вырастают papillae anales, мелкие заостренные образо­вания в количестве от 2 до 6; они являются подходящим ориентиром для идентификации аноректальной линии при ректоскопии.

Кишка делает изгиб в ректосигмоидальной области, вследствие чего образуется складка:

plica terminalis recti. Слизистая тазового отдела толстой кишки образует складки с преимущественным циркулярным расположением.

Функция аноректальной области заключается в обеспечении дефекации. В нормаль­ных условиях содержимое кишечника накапливается в тазовой части толстой кишки и в пря­мую кишку поступает •непосредственно пород дефекацией. Слизистая прямой кишки вплоть до аноректальной линии не чувствительна к обычным раздражителям, как например уколы, разрезы и прижигание, но зато стенка прямой кишки чувствительна к внутреннему давлению, т. е. к растяжению. В состоянии покоя давление в прямой кишке составляет примерно 2,5 см Hg; повышение на 1—3 см Hg вызывает ощущение позыва на низ, чем начи­нается сигнальная фаза дефекации. Как только будет принято соответ­ствующее положение и включится брюшной пресс, наступает фаза освобожде­ния, при которой опорожняются прямая кишка и меньшая или большая часть тазового и подвздошного отдела толстой кишки (стр. 303).

Чувствительность прямой кишки к внутреннему давлению является ее важнейшим свой­ством. При понижении чувствительности не появляется ощущение позыва на дефекацию и кал застаивается в прямой кишке; в этом случае говорят о дисхезии. Наоборот, при повышенной чувствительности (при воспалении) или при раздражении, напр., опухолью, ощущение позыва на низ усилено и появляются частые неприятные позывы на дефекацию — т е н е з м ы.

Тенезмы бывают связаны с дефекацией патологических примесей: крови, слизи, гноя, в этом случае говорят о ректальном синдроме. Кровотечение из заднего прохода обычно при дефекации или после нее) называют энтероррагией.

ЗадЕепроходный канал, как уже было сказано, отличается большой чувствительностью. Больные, как правило, обозначают боли в заднем проходе как «боли в прямой кишке». Кроме того, эти жалобы они предъявляют и при болях в крестцово-копчиковой области и в области таза. Если эти боли не связаны с дефекацией, то они не могут быть обусловлены нарушением заднего прохода, а если они не сопровождаются тенезмами, то они не могут исходить из самой прямой кишки. Чаще всего речь идет о невралгии в области сакральных корешков или пресакральных сплетений, или о болях, передающихся из других органов, напр., из предстательной железы, из семенных пузырьков, из матки и т. д. Также судорожный спазм тазовой части толстой кишки, часто встре­чающийся при раздраженной толстой кишке, может вызывать постоянную тупую боль, но в этом случае отмечаются нарушения дефекации.

Под названием proctalgia fugax описывают приступы острых болей в области прямой кишки, наступающие обычно ночью и в связи с интенсивностью болей требующие введения морфия. Данные объективного исследования бывают нормальным, за исключением спазма анального сфинктера. Подозрение падает на судорогу какой-либо тазовой мышцы.⁵

Другой вид болей в аноректальной области представляет собой к о к ц и-годиния.⁸ Встречается она, главным образом, у женщин и характеризуется болями и болезненностью в области копчика; приписывают ее тоническому спазму m. levator ani и т. coccygeus. Эта боль не зависит от дефекации, но усиливается при сидении. Иногда присоединяется и боль в тазобедренном суставе и в бедре, вероятно, вследствие сокращения.

Геморрой (nodi, nodali, varices haemorrhoidales} представляет собой узловатые венозные расширения в геморроидальных сплетениях под кожей области заднего прохода и под слизистой шейки ампулы прямой кишки.

Из исторических документов известно, что геморрой был одной из первых болезней, которой уделяло внимание человечество. В Мессопотамии в законах Хамураби 2200 лет до н. э. был установлен гонорар за лечение геморроя. В прославленном папирусе Эберса с 1500 г. до н. э. значительное место было уделено геморрою. Хирургические вмешательства при геморрое изображены на рисунках в средневековых манускриптах. Эта болезнь имела также своего покровителя — святого Фиакра.

ПАТОГЕНЕЗ

Геморрой встречается в любом возрасте у лиц обоего пола, но с воз­растом частота его увеличивается. Причины его делятся на предрасполагающие и разрешающие. Предрасполагающими факторами явля­ются: врожденная слабость венозных стенок и недоразвитие клапанов (одно­временно с изменениями на голенях), сидячий или стоячий образ жизни, вялость соединительной ткани при старении, при недостаточном питании, при беремен­ности, при эндокринных нарушениях.

Разрешающими факторами в первую очередь являются с о-судистые факторы. Сюда относится все, что способствует пассивному застою или активной гиперемии тазовых органов: беременность, опухоли в области таза и живота, общий венозный застой, или избыточное употребление пряностей, переедание и чревоугодничество, алкоголизм, запор, злоупотребление слаби­тельными, различные кишечные заболевания. Следующей, наиболее важной причиной, является инфекция. Очагом инфекции бывают крипты, которые благодаря своему расположению подвержены постоянному механическому и бактериальному раздражению. Слизистая их травмируется острыми предме­тами, содержащимися в кале и инфицируется бактериальной флорой, содержа­щейся в этих выпячиваниях. Со дна ьрипт у некоторых лиц отходят слепые хоботы, по которым инфекция распространяется на перипроктальную клетчатку и вызывает флебит в геморроидальном сплетении. Этим ослабляется и растяги­вается сосудистая стенка; эластическая ткань замещается соединительной тка­нью и таким способом образуются вариксы, которые в дальнейшем изменяются воспалением, тромбозом и фиброзом.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации геморрой делят на наружный, внутренний и пере­ходный.

Частым осложнением наружного геморроя является тромбоз, такой узел будет увеличенным, очень болезненным, покрытым напряженной, истонченной кожей. Болезненные ощущения длятся несколько дней, а затем узел сморщивается под влиянием воспаления и подвергается соединительно-тканному пере­рождению. Так образуются плотные, безболезненные узелки около заднего прохода — анальные выпячивания (фиброзный или сле­пой геморрой), которые остаются постоянными свидетелями перенесен­ных тромбозов. Обычно они не беспокоят, но если они слишком большие и много­численные, то они поддерживают влажность и нечистоту между ягодицами и могут явиться причиной анальной экземы и зуда. Это и является единствен­ным поводом для лечения путем оперативного устранения.

Спокойный внутренний геморрой — это просто варикозные расшире­ния, клинически латентные. Как заболевание он проявляется лишь тогда, когда появляются какие-нибудь осложнения: чаще всего это крово­течение.

Кровотечению способствует истончение слизистой и гиперемия узла, кровь изливается затем из многочисленных эрозий или диффузно вытекает.

Само собой разумеется, кровь будет свежей, жидкой. Кровотечение появляется в основном при дефекации, кровь находится на испражнениях, на туалетной бумаге или капает после дефекации из заднего прохода. Такое кровотечение бывает периодически, преимущественно наблюдается при запоре или при по­носе. Этим оно отличается от энтероррагии при карциноме прямой кишки или при язвенном колите, при которых кровь наблюдается при каждой дефекации и при тенезмах и бывает свернувшейся. Повторные, даже небольшие геморрои­дальные кровотечения могут вести к анемии.

При воспалении внутренние геморроидальные узлы красные увели­ченные, болезненные, кровоточащие с поверхностных эрозий. Возникают ре­флекторные спазмы заднего прохода и пальцевое обследование бывает бо­лезненным.

Тромбоз внутренних геморроидальных узлов возникает внезапно: один из узлов становится значительно увеличенным, фиолетовым, очень болезненным при дотрагивании, при дефекации, при ходьбе. Здесь также имеется болезнен­ный спазм сфинктера и рефлекторный запор. Это острое состояние длится 3—5 дней, после чего узел подвергается соединительнотканному изменению. После этого он при исследовании per rectum прощупывается в виде твердого узелка. Слизистая узла при воспалении или при тромбозе может некротизиро-ваться и образуется изъязвление.

Если внутренние геморроидальные узлы достигают больших размеров, то они выходят за аноректальную линию в заднепроходный канал и появляются перед анусом или только при натуживании (опускающийся гемор­рой) или постоянно (выпадающий геморрой). Вместе с ним часто выпадает и окружающая слизистая прямой кишки (prolapsus recti). Если появляется воспаление и задний проход спастически смыкается, выпавший узел ущемляется, и если своевременно не произвести вправления, он может омертветь.

Между узлами часто образуются эрозии слизистой, главным симптомом которых является кровотечение; на предрасположенном месте в задней комис-суре может образоваться трещина заднего прохода (стр. 401).

Анальные папиллы при частом раздражении гипертрофи­руются и затем имеют вид игольчатых или полипозных образований с бе­ловатой верхушкой; часто они опускаются или выпадают вместе с геморрои­дальными узлами.

Геморроидальные узлы и их воспалительные осложнения являются, как правило, источником инфекции, которая распространяется на окружающие области и обусловливает абсцессы и их следствия — свищи.