Общая часть патофизиологическое введение функции пищеварительной системы

Кроме местных признаков, описанных при отдельных осложнениях, при любом типе может появиться рефлекторный запор, выделение слизи, пери-анальная экзема, зуд, редко признаки тенезмов (при рефлекторной задержке дефекации). Боль бывает признаком острого осложнения и свидетельствует о необходимости физического покоя. Но геморрой отражается также и на общем состоянии организма: помимо малокровия и слабости больные жалуются на различные отдаленные неприятности, скорее рефлекторного по­рядка, напр., на головную боль, диспепсию, бессоницу, депрессию. Серьезным, но к счастью редким, осложнением является тазовый тромбофле­бит и эмболия.

При проведенном эндоскопическом исследовании диагноз не представ­ляет затруднений. Внутренние геморроидальные узлы нельзя прощупать паль­цем, если они не уплотнены.

Cryptitis и proctitis sphincterica также прояв­ляются отеком, покраснением и болезненностью заднепроходного канала, но набухание будет диффузным, без узлообразных возвышений. Гипертрофи­ческие папиллы имеют типичную конусовидную форму и белую вер­хушку; располагаются строго по аноректальной линии. Полипозные аденомы бывают более отчетливо вытянутыми, редко в нижней части ам­пулы. При выпадении заднего прохода или прямой кишки выпадает больший участок, имеющий гладкую или складчатую поверхность. Раковая опухоль редко появляется в заднепроходном канале, она фиксирована, с неровной, часто некротической поверхностью. 3 а д н епроходные выпячивания отличаются от наружных геморроидаль­ных узлов тем, что являются плотными и не уменьшаются при сдавлении. Важно помнить, что геморроидальные узлы могут скры­вать другое одновременное заболевание; необходимо, в особенности при кровотечении и при тенезмах, исключить, главным образом, рак прямой кишки и язвенный колит.

Простые наружные геморроидальные узлы и выпячивания заднего про­хода требуют лечения (эксцизию) только в том случае, если они достигают больших размеров и являются причиной раздражения, экземы или зуда. При тромбозе наружных геморроидальных узлов необходим физический покой и компрессы. Патологическое состояние иногда можно сократить, сделав надрез тромбированного узла и выдавив сгустки крови.

Внутренние геморроидальные узлы в состоянии покоя также не требуют лечения, но для профилактики осложнений рекомендуется умеренный образ жизни, умеренные физические движения и чистота области заднего прохода. При периодическом кровотечении достаточно строго придерживаться этих тре­бований и применять вяжущую мазь или свечи. При острых осложнениях (воспалении, тромбозе) необходимо соблюдать постельный режим и применять холодные компрессы. После окончания резкого «геморроидального приступа» рекомендуют сидячие ванны и применение свечей или мази.

Рецепт на мазь: Balsami Peru, Zinci oxydati aa 2,0, Syndermani, Vaselini, Aquae Calcis aa ad 40,0, M. f. ung. DS. Наружное.

Рецепт на свечи: Ichtliamoli 1,0, Benzocaini 2,0, Sol. adrenalini 1°/oo gtts XV, Massae pro supp. q. s. f. supp. roct. N X.

Инструкция для применения ванн и мази: вечером перед сном приготовить горячую сидячую ванну. Наиболее подходящим является отвар ромашки настолько горячий, как только может выдержать больной в точение 5—8 минут. Затем добав­ляют холодную воду и ванну принимают еще в точение 3—5 минут. После вытирания больной подготавливает кусочек ваты, на который наносит немного мази и прикладывает его к анальному отверстию: больной при этом сгибается или приседает на корточки и нату­живается, чтобы заднепроходное отверстие приоткрылось. Вата оставляется на этом месте и во время сна.

Перуанский бальзам нельзя применять при экземе.

Инструкция по применению свечей: После сидячей ванны больной ложится на бок и вводит свечку в задний проход так, чтобы она осталась в анальном канале. Затем должен подождать в спокойном состоянии, пока свеча не растворится. Свеча не должна ни выскользнуть наружу, пи попасть в прямую кишку.

Техника склерозирующей инъекции. Нет необходимости ни в под­готовке, ни в обезболивании. Больному, находящемуся в колон но-локтевом положении, вначале вводят аноскоцом в ампулу кусок ваты, который, с одной стороны, предохраняет

. 109. Пособия для лечения геморроя склерозирующими инъекциями.

т загрязнения поля калом, с другой стороны способствует идентификации анороктальнои линии. Укол производят особой иглой непосредственно над этой линией в место I, V и IX по 2—3 мл (рис. 110). После манипуляции больной еще в течение получаса остается под наблюдением, а затем идет домой. В течение 2 дней он должен избегать длительной ходьбы и стояния и не употреблять алкоголь и острые пряности. Инъекции можно повторить через 3—4 недели.

Склерозирующие инъекции нельзя производить аборально от аноректальной линии, что было бы болезненным, и особенно в наружные геморроидальные узлы или выпячивания.

Внешние и внутренние геморроидальные узлы в состоянии покоя не нарушают ощущения здоровья и не являются поводом для установления нетрудоспособности. Это относится и к единичным кровотечениям, имющим иногда место при твердом стуле или при поносе. При всех острых осложнениях, составляющих болезненные нарушения заднего прохода, устанавливают нетрудоспособность на несколько дней, в течение которых необходим постельный режим. Вследствие этого длительность заболевания существенно сокращается. Хроническое кровотечение, трещина, выпадение и другие более серьезные осложнения

Рис. 110. Техника склерозирую-щей инъекции. (По Бенсоду.¹)
требуют специального инъекционного или хирургического лечения. Инъекционное лечение производится амбулаторно и больной не нуждается в освобождении от работы. После опе­рации больной можеч приступить к работе после устранения возможной анемии.

ОБЗОР

Геморрой

Патогенез: предрасположение: слабость венозных стенок и вялость соединительной ткани; разрешающие факторы: а) активная и пассивная гиперемия тазовых органов, б) инфекция. Клинические типы, их осложнения и последствия:

1. Наружные геморроидальные узлы: спокойные — застойные, тромбоз — выпячивание заднего прохода.

2. Внутренние геморроидальные узлы: кровотечение, воспаление, тромбоз, опущение, выпадение, ущемление, язва, гангрена, гипертрофия папилл, абсцесс, свищ, тазовый тромбофлебит, эмболия.

3. Переходные геморроидальные узлы. Симптомы: кровотечение, боль, анальная экзема и зуд, рефлекторный запор, анемия, общие неприятные ощущения.

Диагноз: осмотр и аноскопия.

Дифференциальный диагноз: гипертрофические папиллы, полипы, криптит, сфинктерит, другое сопут­ствующее заболевание! (рак прямой кишки, язвенный колит).

Лечение: наружные геморроидальные узлы только при тромбозе (покой) и при значи­тельной величине, внутренние геморроидальные узлы, главным образом, при осложнениях: сидячие ванны, мази и свечи, склерозирующие инъекции, хирургическое лечение.

Как уже было сказано, крипты образуют слепые выпячивания, в которые попадают частицы кишечного содержимого; при дефекации слизистая крипт бывает легко ранима, особенно твердыми и острыми предметами. Поэтому крипты легко инфицируются и выводы железок расширяются в окружающие области.

Если воспаление ограничивается областью крипт, говорят о криптите. Он проявляется более или менее острой или жгучей болью в заднем проходе, особенно после дефекации. Однако криптит представляет собой обычное явление и у лиц без выраженных неприятных ощущений. При индагации опре­деляется болезненный спазм анального сфинктера. При аноскопии слизистая в области аноректальной линии красная и набухшая, папиллы воспаленные, спустя длительное время гипертрофируются. При надавливании из крипт вы­текает гнойное содержимое и кровь.

Воспаление часто распространяется в области кожи заднего прохода по всему заднепроходному каналу; в этом случае говорят о сфинктерите {ргос-titis sphincterica). Это состояние бывает связано с геморроем с заднепроходными выпячиваниями, с трещиной, часто сопровождает болезни кишечника и прямой кишки, напр., язвенный колит, рак прямой кишки, раздраженную толстую кишку и другие состояния, сопровождающиеся поносом. Особенно упорный, кровоточащий сфннктерпт может быть абортивной формой язвенного колита (при нормальной картине в прямой кишке).

Инфекция может распространяться в перианальное и перипроктальное пространство различными путями; одним из наиболее частых исходных мест являются крипты и железки, открывающиеся в них.

Поверхностные абсцессы выпячиваются по сторонам заднепроходного отвер­стия , в то время как глубокие (и более глубокие ишиоректальные) выпячиваются в прямую кишку (при ректоскопии). Следовательно, по локализации их можно прощупать или под циркуманальной кожей или per rectum.

После вскрытия или спонтанной перфорации абсцесса остаются свищи, открывающиеся в заднепроходный канал или наружу от заднего прохода. В зависимости от того, открываются ли свищи в просвет прямой кишки или заканчиваются слепо в перипроктальнсм пространстве, называют их пол­ными или неполными (рис. 108).

Свищи часто развиваются, даже если у больного не наблюдалась явная картина абсцесса. Если не имеется другой причины для возникновения свища (регио-нарный илеит, язвенный колит, дивертикулит толстой кишки, limfogranuloma venereum, злокачественные опухоли в области таза, туберкулез), то предпола­гают, что абсцесс протекал скрытно. Но всегда необходимо предварительно исключить эти причины.

Анальная инфекция легкой степени большей частью лечится также как геморрой, поскольку часто протекает совместно с ним.

Следовательно, при криптите и сфинктерите показаны сидячие ванны и применение мази или свечей, как было указано выше. При криптите с ротенционным абсцессом рекомендуется сделать короткий разрез между columnae rectales. При упорном криптите или сфинктерите применяют с к л е-розирующие инъекции как при геморрое, а при выраженной спа­стической контрактуре заднего прохода — также растяжение как при трещине (стр. 402).

Абсцессы и свищи являются предметом хирургического лече­ния. Необходимо помнить о том, что оперативное лечение не бывает успешным при основном заболевании. Больные язвенным колитом плохо переносят любое оперативное вмешательство в аноректальной области и лечение в этом случае должно быть как можно более консервативным.

Истинная трещина заднего прохода представляет собой собственно хроническую язву в области задней комиссуры заднего прохода. Предрас­полагающая локализация ее и упорство обусловлены тем, что некоторые пучки наружного сфинктера прикрепляются к копчику, благодаря этому дорзально от заднего прохода образуется треугольное пространство, в котором легко возникает незаживающая язвочка (рис. 108).

Трещина заднего прохода выявляется после глубокого раздвигания ягодиц и заднего прохода; она выступает в виде сердцевидного дефекта, вершина которого направляется в заднепроходный канал. Форма симметричная, края острые, дно свежей трещины ярко-красное, дно хронической трещины грязно-серое, практически никогда не кровоточит. Сопровождается внутри гипертрофической папиллой и снаружи — геморроем или выпячиванием заднего прохода.

Всегда определяется значительный спазм заднего прохода, и индагация часто невозможна. Если удастся ввести палец в задний проход, то заметно, что бо­лезненность ограничивается задней комиссурой. Наиболее болезненно расши­рение заднего прохода; ректоскопия и аноскопия переносится в большинстве случаев только после обезболивания.

Трещина заднего прохода является наиболее болезненным поражением заднего прохода и одним из наиболее болезненных поражений вообще. Типичным яв­ляется отражение на общем состоянии организма, непро­порциональное небольшому поражению: боль при дефекации бывает настолько сильной, что больной задерживает стул, боится есть, нервозен, страдает бес-соницей, депрессией и худеет.

Необходимо отличать простые эрозии, локализующиеся где угодно по краям заднего прохода, часто на геморроидальных узлах или между ними, которые безболезненны, во часто кровоточат.

Хирурги производят растяжение под наркозом; мы производим его амбулаторно под местным обезболиванием следующим образом: вначале обезболивается область около трещины инфильтрационным способом таким образом, что тонкая игла вводится примерно на 1 см дорзальнее от заднепроходного отверстия и веерообразно вглубь вводится 3—5 мл 2% мезо-каина (рис. 111). Положение иглы можно контролировать пальнем, если удается ввести его в задний проход. Через несколько минут больному, находящемуся в коленно-локтевом положении, вводится в задний проход вначале указательный палец, а затем средний, и посте­пенно расширяют задний проход круговыми движениями. Эта манипуляция и при значи­тельной анестезии всегда болезненна и больных необходимо к ней психологически подгото­вить, особенно подчеркивая преимущества этого метода по сравнению с общим наркозом. Улучшение бывает значительным и часто длительным.

Хирургическое лечение хотя и является более радикальным, но отягощается различными осложнениями и последствиями, как все оператив­ные вмешательства в чувствительной области заднего прохода. (Из наших 45 больных с простой трещиной заднего прохода только четыре были оперирова­ны.)

Вспомогательное лечение направлено на облегчение дефека­ции. Подходящими являются для этой цели солееые слабительные, применяемые также, как и при выработке рефлекса на дефекацию (стр. 331 — в такой дози­ровке, чтобы не возник понос!), а особенно подходящим является применение лубрификантов, напр., парафинового масла или лафинола, несколько раз в день, главным образом, вечером.

Сигмоидно-ректальная инвагинапия представляет интерес в том отношении, что она скорее предполагается, чем выявляется. Некоторые авторы полагают, что она является физиологическим компонентом дефекации. Другие — принимают ее за патологическое состояние, обусловливающее чувство неполного опорожнения или тонезмы после дефекации, чувство давления в прямой кишке, синдром proclalgia fugax (стр. 393). Выявление со трудно, так как при исследовании в коленно-локтевом положении эта инва-гинация сама репонпруется.

Для диагноза больших выпадений достаточно осмотра. При интер-миттирующих выпадениях необходимо попросить больного натужиться сидя на корточках. Всегда необходимо сделать исследование per rectum и по возмож­ности ректоскопически, для исключения другого заболевания прямой кишки. При вправляющемся выпадении прямой кишки в шейке ампулы находится складчатая слизистая, воспаленная или кровоточащая, что является результа­том механического раздражения при выпадении, а не симптомом первичного «проктита».

При выпадении заднего прохода около анального отверстия находятся скрученные складки, образованные освободившейся циркуманальной кожей области заднего прохода.

При выпадении слизистой прямой кишки выпавшая часть бывает напряженной с радиальными углублениями.

При прокциденпии всей стенки прямой кишки выпавшая часть характеризуется циркулярными складками (как колостомия).

ЛЕЧЕНИЕ

Незначительная степень выпадения, особенно интермиттирующего, в редких случаях нормализуется после исчезновения этиологического фактора, напр., запора, поноса. Терапевтически здесь уместно попытаться фиксировать освободившуюся слизистую прямой кишки при помощи склерозирующих инъек­ций (стр. 397). Более обширные выпадения и прокциденции необходимо лечить хирургически. Необходимо также урегулировать стул.

Область заднего прохода, также как и область наружного слухового прохода, является местом, где чаще всего локализуется ощущение зуда. Не­обходимо различать два вида зуда заднего прохода: симптоматический и эссен-циальный.

Первой причинен, о которой нужно сразу подумать, является о к с и-у р о з. Зуд в этом случае бывает, главным образом, ночью и больной обычно отмечает глистов в испражнениях. Объективный диагноз можно поставить путем микроскопического выявления яиц глистов в мазке, сделанном с перианальной кожи (стр. 622). Оксиуроз весьма распространен и у взрослых. Но наличие глистов но всегда окончательно означает, что зуд вызывается именно ими; они могут быть случайной находкой при эссенциальном зуде, что особенно отме­чается у взрослых.

Далее симптоматический зуд сопровождает различные заболевания аноректальной облает и, в особенности те, которые связаны с за­грязнением и раздражением перианальной кожи испражнениями и кишечным содержимым, чаще всего это свищ, несмыкающийся задний проход, выпадающий геморрой, большие выпячивания заднего прохода, криптит и сфинктерит; ино­гда также аноректальные опухоли приводят больного к врачу в результате зуда. При сахарном диабете у женщин зуд скорее локализуется в области вульвьг, но иногда и в области заднего прохода.

Следующей важной причиной является лекарственный дерма­тит. Он бывает обусловлен различными компонентами мази и свечей, напр., перуанским бальзамом, основами мази, в последнее время в особенности анти­биотиками, преимущественно тетрациклинового ряда Может развиться и аллер­гия к этим лекарствам, но это уже связано с эссенциальным зудом.

Симптоматический зуд, локализующийся в области заднего прохода, не бывает особенно упорным и, как правило, не является ни единственной, ни главной жалобой больного. Как это обычно встречается при органических заболеваниях, он не бывает постоянным, скорее интермиттирующим, и не дает значительной аффективной реакции.

Более выраженный и более упорный зуд отмечается при общем зуде, напр. при ме­ханической желтухе, при злокачественной лимфогрануломе, но в этом случае больные редко когда подчеркивают локализацию зуда в области заднего прохода.

Этот вид обусловливает более интенсивное и более упорное ощущение зуда. У этих больных более выражено нервное и психическое состояние: жа­луются на «непереносимый» зуд, «не прекращающийся ни на мгновенье», «вы­нуждающий к безумству, к самоубийству» и т. под.; при симптоматическом зуде никогда не встречается ни такая эмоциональная реакция, ни такая тяжелая депрессия.

Такой зуд отмечается преимущественно у мужчин в 4—5 десятилетии. При объективном исследовании перианальная область значи­тельно изменена: кожа сухая, загрубевшая, с радиальными борозд­ками, отмечают экскориации, особенно в анококцигеальной складке, в некото­рых случаях буквально экзематозные. Оволосение отсутствует, отмечаются пиг­ментации, иногда выраженный лишай. Эти изменения вызываются и растрав­ляются и другими манипуляциями.

Далее здесь почти всегда находят какую-нибудь патологию в заднепроходном канале: геморрой и выпячивание заднего прохода, гипертрофические папиллы, криптит, сфинктерит. Следовательно, очень легко возникает опасность, что зуд будет считаться симптоматическим. Также и оксиуроз или другой гельминтоз часто обнаруживается при тщательном обследовании, так как зараженность паразитами часто встречается.

Но причиной этого зуда не является ни один из приведенных факторов. Имеются два главных этиологических предположения: по первому — речь идет о психогенной реакции; по второму — об аллер­гии, напр., аутоиммунизация кожи области заднего прохода. В каждом слу­чае психическое состояние больных бывает таким, что необходимо считаться с серьезным нарушением высшей нервной деятельности.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение эссенциального зуда области заднего прохода является одним из самых трудных. В большинстве случаев больные приходят с далеко зашедшими изменениями кожи, с аллергией к местным лекарствам и в состоянии психической депрессии. Необходимо для повышения тонуса дать таким больным хотя бы симптоматическое облегчение, такое об­легчение приносят атарактики (напр. мепробамат) и местные применения гидро-кортизона (1% мазь). Важно предупредить о недопустимости расчесывания, но редкий пациент выдерживает. Антигистаминные препараты не оказывают дей­ствия (кроме гипнотического), также как и местные анестезирующие препараты. С местными препаратами необходимо быть крайне осторожными.

Кроме гидрокортизоновой мази у нас положительно зарекомендовал себя следующий метод: вечером перед сном натереть зудящую область 2% водным раствором генпианового фиолетового и оставить засохнуть, затем натереть раствором марганцовокислого калия 1/3000 и опять дать засохнуть.

Одновременно необходимо устранить нарушения пищеварения и дефекации, в особенности ахлоргидрию и дрожжевую дисмикробию. Уместно назначить соляную кислоту при еде для уменьшения моторики и кальциум каброникум после еды для снижения кислотности испражнений (стр. 326).

Было рекомендовано много оперативных вмешательств на пери-анальной коже, на нервах, на пресакральных сплетениях и т. п. Были описаны отдельные положительные случаи, но в большинстве случаев результаты были не пропорциональны обширности операции; зуд может сохраняться и после полной местной денервапии. Сопутствующие заболевания — геморрой, гипер­трофические папиллы и т. п., не должны подвергаться хирургическому лечению в период разгара зуда. Иногда положительный эффект дает лечение лучами Баки. Важна также психотерапия и фармакотерапия повышенной возбудимости и депрессии.

Симптоматический зуд предполагает лечение основного забо­левания. Всегда необходима тщательная гигиена области заднего прохода.

ТРУДОСПОСОБНОСТЬ

Несмотря на кажущуюся маловажность, общее состояние больных бывает нарушено и поэтому иногда возникает повод для установления нетрудоспособности так же, как при более тяжелых неврозах.

Диффузные воспаления кишечника, как специфические, так и неспеци­фические, поражают, как правило, прямую кишку вместе с другими отделами толстого кишечника. Но распределение изменений не всегда бывает равно­мерным: напр., язвенный колит и дизертерия больше поражают конец кишечного тракта, в то время как катарральный энтероколит и туберкулез чаще поражают оральные отделы. В некоторых случаях может быть поражена только прямая кишка преимущественно в раннем периоде, и затем заболевание проявляется в виде «проктита». Большое количество проктитов, описание которых встре­чается в более старых учебниках, относится к этой категории. Гранулярный, фолликулярный, гипертрофический и др. проктиты скорее всего являются раз­личными стадиями язвенного колита, ограничивающегося прямой кишкой.

Дальнейшая путаница обусловливается тем, что термином «проктит» называют покраснение и набухание слизистой с повышенной секрецией слизи. Но такую картину находим у многих лиц уже после применения клизмы, делаемой перед ректоскопией; она является следствием повышенной раздражимости. Большое количество «катарральных» и «геморрагических» проктитов возникает вследствие неправильной интерпретации картины, которую более подходит называть раздраженной слизистой (стр. 104).

Следовательно, если исключить воспаления прямой кишки, являющиеся ком­понентом системных заболеваний, и состояния преходящего раздражения, комплекс «проктитов» сужается до небольшого числа состояний.

Острое воспаление прямой кишки обычно имеет отчетливую причину, напр., травму, механическую или химическую ирритацию, инфекцию, раз­дражение паразитами и т. п. Проявляется оно ректальным синдромом: тенезмы, дефекация слизи или гноя. Стул бывает оформленым, скорее бобовидным с пато­логическими примесями. Главным диагностическим методом является ректо­скопия с биопсией, далее бактериологическое исследование выделений или маз­ков и пара.зитологическое исследование.

В этом случае также всегда бывает определенная причина, хотя и не всегда заметная на первый взгляд. Известными и выявленными являются, главным образом, специфические проктиты: туберкулезный (большей частью при далеко зашедшем обширном туберкулезе), сифилитический, гоноррейный.амебный.0 лимфогрануломатозном проктите см. ниже. Эти специфические проктиты в общем редко встречаются в проктологической практике. Зато частой находкой при ректоскопии является:

Слизистая прямой кишки или части ее, обычно аборальной, отечная без сосудистого рисунка, кровоточащая. Кровь, с одной стороны, вытекает из мелких эрозий, с другой стороны, образует петехии на слизистой. В спокойном

Этот кровоточащий проктит является или умеренной формой язвенного колита (стр. 352), или первой стадией лучевого проктита (стр. 409).

Ингвинальная лимфогранулома представляет собой вирусное заболева­ние, передающееся половым путем. Последствия заболевания будут различными в зависимости от пола. У мужчин первичный инфект образуется на половом члене, а оттуда инфекция распространяется на региональные узлы в паховой области, где образуется бубон. У женщин первичный инфект развивается внутри влагалища или на шейке матки, а оттуда инфекция идет по лимфати­ческим путям в перипроктальные узлы. Воспаление переходит с узлов на стенку прямой кишки и на слизистую ее; возникает хронический проктит с некрозом и с последующей регенерацией остатков слизистой. Стенка прямой кишки сморщивается и просвет закрывается. Наконец, образуется стрик­тура типичной воронкообразной формы с типичным расположением на одной и той же глубине: как раз достигается указательным пальцем (рис. 112). Вслед­ствие проктита около заднего прохода образуются мощные выпячивания; в прогрессирующей стадии область заднего прохода и вульвы сильно гипер­трофируется, вплоть до картины элефантиаза (esthiomene). Эта триада: язвенный гипертрофический проктит, стриктура прямой кишки и перианальные кон­диломы является патогномоничной для ректальной формы ингви-нальной лимфогрануломы. Ранее эту болезнь рассматривали как следствие сифилиса («аноректальная сифилома Фурнье»).

Лабораторно это заболевание можно выявить при помощи реакции Фрея, 'т. е. развитием кожной реакции после введения гноя из бубона.

У мужчин это заболевание встречается гораздо реже и может возникнуть только путем прямого попадания вируса в прямую кишку при педерастии, следовательно, здесь течение будет обратным, — вначале проктит, а лишь потом поражаются нерипроктальныо узлы и наконец — такая же стриктура.

Аноректальпые симптомы ингвинальной лимфогрануломы являются у нас редкостью; гораздо чаще они встречаются во Франции.

Лечение. Эффективными препаратами являются как сульфонамиды, так и антибиотики. В настоящее время применяют, главным образом, тетрациклины, которые в большинстве случаев не только излечивают проктит, но и нормализуют грануломатозно стенозирующий процесс и стриктуру. (У од­ной нашей больной после длительного лечения сульфапиридином — в период перед антибиотиками — наступило значительное расширение прямой кишки и нормализация изменений.)

Лучевой проктит

Считают, что клинически выраженный проктит образуется примерно у 5% женщин, облученных по поводу рака влагалищной части шейки матки или всей матки. Этот проктит в первом периоде полностью сходен с крово­точащим воспалением при язвенном колите с тем отличием, что он ограничивается передней стенкой прямой кишки. Но гистологическая кар­тина будет другая: бросается в глаза поражение сосудистой системы с артерии­тами, тромбозами и телеангиэктазиями. В легких случаях воспаление остается на этой кровоточащей стадии. В тяжелых случаях при дальнейшем развитии образуются язвы, болезненные и очень упорные, или свищи и прямая кишка сужается вследствие изъязвления и сморщивания.

Клинически заболевание в стадии кровоточащего проктита проявляется ректальным синдромом и энтероррагией; в период изъязвления наиболее бросающимся в глаза симптомом является боль. Эта боль бывает настолько сильной и упорной, что большинство пораженных женщин не обхо­дится без наркотиков.

Лечение. Характерным свойством лучевых изменений является то обстоя­тельство, что они не заживают и не поддаются лечению, что обусловлено не­обратимыми сосудистыми изменениями. Если болезнь находится в стадии проктита, облегчение приносит местное лечение маслянными или муцилагинозными клизмами, которые больная применяет в дозе около 50 мл вечером в виде ре-тенционной клизмы (теплое растительное или парафиновое масло, decoctum Tub. Salep, mixtura guinmosa и т. под.). По данным советских авторов наиболее эффективным препаратом является метилу рацил, применяемый в виде ректаль­ных свечей.⁷

При изъязвлениях, свищах и стриктуре прямой кишки рекомендуют также местное применение ихтиола, перуанского бальзама, токоферола и т. п., но лучше всего сделать колостомию на тазовом отделе толстой кишки. При не­снимаемых болях рекомендуется операция на нервной системе, например, радикотомия.

Речь идет о поверхностном дефекте, большей частью локализующемся в шейке ампулы вблизи аноректальной линии. Симптомы будут скрытыми: примесь слизи к калу, дефекация слизи без кала, небольшие, незаметные те-незмы. Эти дефекты не болят и не кровоточат. Этиология в большинстве случаев необъяснима, в некоторых случаях можно думать о трофическом на­рушении при расстройстве кровоснабжения при геморрое или после склеро-зирующих инъекций. Это типичная хроническая, не заживающая патология. Лечение большей частью не требуется; в симптоматическом периоде были бы уместными промывания прямой кишки успокаивающими растворами, на­пример, отваром ромашки, и забота о регулярном стуле.

Задний проход и прямая кишка

1. Bacon, H. В.: Anus, rectum, sigmoid colon. 3. Ed. Philadelphia, 1949.

2. Bensaude, В.: Maladies de 1'intestin. Vol. 4. Paris, 1939.

3. 3. Брайпев, В. П.: Заболевание прямой кишки. Москва 1952.

4. Herfort, К., Mafatka, Z.: Zaklady rektoskopie. Praha, 1955.

5. Ibrahim, H.: Proetalgia fugax. Gut 2: 137, 1961.

6. Palmer, E. D.: Clinical Gastroenterology. London, etc. 1957.

7. Slot, E.: Lecba postiradiacnich proktitid 4-rnetyluracilem. бав. Lek. сев. 105: 132, 1966.

8. Thiele, G. H.: Coccygodynia: cauae and treatment. Dis. Colon Rectum 6: 422, 1963.

Находясь между портальным и большим кругами кровообращения печень осуществляет важную задачу: превращает резорбированные питательные вещества в вещества, подходящие для поступления во внутреннюю среду. Благодаря этому печень становится главным органом промежуточного обмена веществ. Объем и значение этих процессов таковы, что возникла особая дис­циплина — ге патологи я, которая занимается метаболическим аспектом функции печени.

Но печень является также составной частью пищеварительного аппарата и секреция желчи придает ей значение пищеварительной железы. Печень даже называют самой большой железой пищеварительной системы и вообще во всем организме. При заболевании ее появляются пищеварительные расстройства, которые относятся к классическим признакам гастроэнтерологической семио­логии: боли в животе, диспепсия, расстройства моторики и т. д. Нет сомнения в том, что выводные пути печени, желчные протоки и желчный пузырь состав­ляют интегральную часть пищеварительного аппарата.

Также как у поджелудочной железы имеется экзокринная деятельность, относящаяся к гастроэнтерологии, и эндокринная деятельность, относящаяся к эндокринологии, при поражениях печени можно различать пищеварительный компонент и метаболический компонент. Также как у поджелудочной железы, и у печени в этой монографии мы будем заниматься, главным образом, пище­варительным аспектом и болезни печени будем разбирать с точки зрения гастро­энтерологии (табл. 16).

Таблица 16

Болезни печени Статистические данные нашего отделения за 1958—1965 гг.

Несмотря на то, что неприятные ощущения, сопровождающие заболе­вания печени, встречаются часто, они мало характерны.

БОЛИ

Чувствительные волокна для печени идут в составе грудного симпати-куса, блуждающего нерва (преимущественно правого) и частично диафрагмаль-ного нерва. Боли возникают, главным образом, в капсуле печени, а именно вследствие быстрого растяжения ее при увеличении печени в результате воспа­ления, застоя крови или застоя желчи. Постепенное увеличение печени, даже значительное, например, при опухолях, болей не вызывает. Эти боли ощущаются в правом гипохондрии и сопровождаются пальпаторной болезненностью увели­ченной печени.

Сама по себе ткань печени практически нечувствительна; поэтому даже об­ширные процессы, напр., абсцессы, не вызывают болей до тех пор, пока они не распространяются на брюшину. При поражении поддиафрагмальной брюшины боль иррадиирует в правое плечо (френический синдром, стр. 29).

Наиболее частым источником «печеночных» болей являются спайки между печенью и париетальной брюшиной. Эти спайки часто образуются при вирусном гепатите и остаются как его последствие. В них врастают нервные волокна из брюшины и боли, появляющиеся здесь, носят, следовательно, соматический характер, т. е. они острые, локализованные, без ритма и периодичности, не зависят от приема пищи, скорее зависят от положения тела (наклон вперед) и движения (рис. 113). Часто они ошибочно принимаются за боли, исходящие из желчного пузыря.

ДИСПЕПСИЯ И ДРУГИЕ РАССТРОЙСТВА

Поражения печени в большинстве случаев сопровождаются различными признаками желудочной и кишечной диспепсии, какими являются: отсутствие аппетита, тошнота, ощущение полноты в эпигастральной области и в животе, флатуленция.

Часто наблюдаются изменения стула, особенно чередование запора с поносом. Типична комбинация этих симптомов с общими симптомами как напр.: сла­бость и утомляемость, импотенция, склонность к потливости и к обморокам, жажда, извращение чувства обоняния и вкуса (паросмия), непереносимость алкоголя, курения, жиров, склонность к кожному зуду, к крапивнице и к дру­гим аллергическим проявлениям, напр., и к болям в суставах.

Поскольку субъективные признаки не являются патогномоничными, диагноз заболеваний печени зависит от объективных признаков, как клини­ческих, так и лабораторных.

Рис. 113. Область болей при перигепатите.

ОСМОТР

Второй задачей является определение состояния печени и селезенки.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Здесь часто ошибаются в том, что судят о величине печени только на основании отношения ее краев к реберной дуге. Однако, это отношение измен­чиво и зависит не только от величины, т. е. от веса печени, но и от других обстоятельств:

1. При низком стоянии диафрагмы, напр., при эмфиземе легких, печень целиком опущена и края ее, следовательно, выходят за дугу; кроме того эмфи­зематозные легкие отделяют переднюю плоскость печени от грудной стенки и уменьшают величину ее затемнения.

печень

доля Риделя

Рис. 114. «Отделенная доля» печени Риделя. В лежачем положении опускается в глубину брюшной полости и ее можно принять за опущенную или увеличенную почку, или за другое уплотнение.

2. При вялой брюшной стенке печень теряет опору внутренних органов и по­ворачивается около продольной оси передним краем вниз. Наоборот, при повы­шении внутрибрюшного давления, напр., при асците и метеоризме, передний край поворачивается вверх под реберную дугу («п остановка наребр о»).

3. Форма печени определяется, главным образом, формой грудной клетки. На рис. 10 заметна различная форма печени при астеническом и пикническом типе конституции. При астеническом типе краевая часть правой доли иногда бывает настолько вытянута, что образует «отдельную долю» (доля Риделя); при пальпации она может создавать впечатление уплотнения, не связанного с печенью, и принимается за опущенную почку, увеличенный желч­ный пузырь или опухоль (рис. 114).

Как видно из рисунка 11, край печени сопровождает реберную дугу при обоих типах конституции, так что форма туловища не оказывает влияния на доступность печени при пальпации (стр. 58).

Величина печени изменяется и при физиологических условиях, напр., вслед­ствие усиленной гиперемии после еды.¹⁷

Печень содержит около 800 мл крови, и это количество значительно колеблется в различ­ные фазы пищеварения;¹¹ следовательно, изменения содержания крови оказывают большое влияние па общий вес печени (в среднем 1500 г).

Следовательно, определить величину печени по положению ее краев отно­сительно реберной дуги можно только неточно. Более важным показателем является ширина передней поверхности печени, при­легающей к грудной стенке (рис. 10). Верхняя граница устанавливается пер-куторно на высоте вдоха, нижняя граница — пальпаторно также на высоте вдоха. Нормальная ширина составляет 7—13 см¹⁷ и коррелирует с конститу-циональным типом.

Для определения патологического состояния печени при физическом иссле­довании значение имеют, главным образом, следующие данные:

1. консистенция ткани, 2. форма краев, 3. поверх­ность, если она прощупывается, 4. болезненность.

Ad 1. Нормальная печеночная ткань настолько мягкая, что ее едва ли можно прощупать, даже в том случае, если печень выходит за реберную дугу. У здоровых лиц при тщательном исследовании можно прощупать на высоте вдоха мягкий край под реберной дугой, по данным Палъмера¹¹ в 57 }о случаев, по данным Смрчки и Поломиса¹⁷ только в 25 ^о случаев. Если печень прощупы­вается отчетливо, то возникает подозрение, что она изменена, независимо от того, выступает она из-под реберной дуги и большей или меньшей степени.

Можно различить 4 степени плотности печени:

1. степень: край печени настолько мягкий, что только с трудом определяется при пальпации под брюшной стенкой при тщательном исследовании — кон­систенция нормальной печени;

2. степень: печеночная ткань значительно плотнее, но еще мягкая, эластич­ная — консистенция печени при застое крови;

3. степень: печень плотная, неэластичная — консистенция пе­чени при циррозе Лаэннока;

4. степень: печень плотна, как камень — консистенция при ра­ковой инфильтрации.

Ad 2. Край нормальной печени острый, гладкий. Если прощупывается закругленный или неровный край, речь идет об измененной ткани. Округлый край печени бывает обусловлен циррозом. Бугристые не­ровности по краю, как правило, свидетельствуют об опухоли.

Ad 3. Оценить поверхность печени нелегко и удается только при увеличении печени. Без отчетливого увеличения печени можно оценивать лишь неровности краев. При увеличении печени о ее поверхности можно составить отчетливое представление только в том случае, если речь идет о более крупных буграх, во и здесь часто ошибаются в связи с тем, что принимают за них пучки прямых мышц или интерполированный сальник. Более мелкие неровности по­верхности с трудом можпо отличить от подкожного жира и пальпаторнсе вы­явление «мелко гранулированной поверхности печени» не соответствует факти­ческим возможностям пальпаторного метода исследования.

Ad 4. Умеренная болезненность определяется при застойной печени; более интенсивная болезненность бывает при диффузных воспалениях, особенно при острых (вирусный гепатит); самая сильная болезненность появляется при гнойных процессах, распространяющихся к поверхности печени.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Аускультация печени хотя и не производится, как правило, но может пригодиться. Имеют значение данные аускультации двух видов:

1.шум трения при перигепатите, иногда при метастазах; условием должно быть отсутствие жидкости в брюшной полости;

Ad 1. Нормальная печеночная ткань настолько мягка я, что ее едва ли можно прощупать, даже в том случае, если печень выходит за реберную дугу. У здоровых лиц при тщательном исследовании можно прощупать на высоте вдоха мягкий край под реберной дугой, по данным Пальмера¹¹ в 57/о случаев, по данным Смрчки и П оломиса¹⁷ только в 25 }о случаев. Если печень прощупы­вается отчетливо, то возникает подозрение, что она изменена, независимо от того, выступает она из-под реберной дуги и большей или меньшей степени.

Можно различить 4 степени плотности печени:

1. степень: край печени настолько мягкий, что только с трудом определяется при пальпации под брюшной стенкой при тщательном исследовании — кон­систенция нормальной печени;

2. степень: печеночная ткань значительно плотнее, но еще мягкая, эластич­ная — консистенция печени при застое крови;

3. степень: печень плотная, неэластичная — консистенция пе­чени при циррозе Лаэннека;

4. степень: печень плотна, как камень — консистенция при ра­ковой инфильтрации.

Ad 2. Край нормальной печени острый, гладкий. Если прощупывается закругленный или неровный край, речь идет об измененной ткани. Округлый край печени бывает обусловлен циррозом. Бугристые не­ровности по краю, как правило, свидетельствуют об опухоли.

Ad 3. Оценить поверхность печени нелегко и удается только при увеличении печени. Без отчетливого увеличения печени можно оценивать лишь неровности краев. При увеличении печени о ее поверхности можно составить отчетливое представление только в том случае, если речь идет о более крупных буграх, но и здесь часто ошибаются в связи с тем, что принимают за них пучки прямых мышц или интерполированный сальник. Более мелкие неровности по­верхности с трудом можно отличить от подкожного жира и пальпаторнсе вы­явление «мелко гранулированной поверхности печени» не соответствует факти­ческим возможностям пальпаторного метода исследования.

Ad 4. Умеренная болезненность определяется при застойной печени; более интенсивная болезненность бывает при диффузных воспалениях, особенно при острых (вирусный гепатит); самая сильная болезненность появляется при гнойных процессах, распространяющихся к поверхности печени.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Аускультация печени хотя и не производгтся, как правило, но может пригодиться. Имеют значение данные аускультации двух видов:

1.шум трения при перигепатите, иногда при метастазах; условием должно быть отсутствие жидкости в брюшной полости;

2. вихревой шум при синдроме Крювелье-Баумгартена, т. о. при усиленной умбиликальной циркуляции либо в результате сохранения открытой пупочной вены или в результате чрезвычайно развитых анастомозов в пара-умбиликальных венах (стр. 438).

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ

Селезенка прощупывается под реберной дугой только в том случае, если она увеличится до 600 г, т. е. больше чем в 4 раза. Поэтому при увеличении средней степени, как это обычно бывает, напр., при циррозах, селезенка не прощупывается, лишь только бывает увеличена область притупления перкутор-ного топа. Консистенция селезенки при острых гепатитах мягкая, при хрони­ческих — плотная,

КРОВОТОЧИВОСТЬ

Существует несколько причин кровотечения при заболеваниях печени:

1. большие кровотечения в виде гематемезиса и мелены могут исходить из варикозно расширенных вен пищевода или желудка при портальной гипертонии, а также из язвы желудка или из эрозивного гастрита, которые являются частым осложнением цирроза печени (стр. 436). 2. Кровоизлияние в кожу, в слизистую, из носа, из десен, около места введения иглы при инъекциях и при оперативных манипуляциях бывает обусловлено: а) понижением уровня протромбина, про-акцелерина и проконвертина в крови, б) уменьшением количества тромбоцитов вследствие гиперсплении, в) повышением ломкости капилляров при изменениях эндотелия сосудов.

Уровень протромбина снижен, во-первых, потому, что хуже всасывается филохинон (витамин К), который необходим для синтеза протромбина, во-вторых, потому, что при печеночной недостаточности замедляется образование протромбина в печени. Первый случай происходит при механической желтухе и его можно корригировать применением витамина К^ (1 ампулу ежедневно внутримышечно). Второй случай бывает проявлением далеко зашедшего пора­жения печени и его нельзя устранить назначением витамина К, а можно лишь улучшить повторными переливаниями крови в количестве 100—150 мл (чтобы не вызвать перенапряжения кровообращения).

НАРУШЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА ВОДЫ И ЭЛЕКТРОЛИТОВ

В задержке воды в организме, которое клинически проявляется раз­витием асцита и отеков, принимают участие по меньшей мере 4 фактора: за­держка натрия, гиперальбуминемия с последующим снижением онкотического давления крови, повышенная проницаемость капилляров и портальная гипер­тония.

А с ц а т является клинически наиболее бросающимся в глаза проявлением задержки воды при заболеваниях печени. Из них наиболее частой причиной является цирроз Лаэннека, реже прогрессирующий билиарный цирроз, острый вирусный гепатит, гемохроматоз, болезнь Вильсона и др. Взгляды на развитие асцита при заболеваниях печени существенно изменились за последнее время.

Существовавшее раньше представление о том, что жидкость накапливается в животе при повышении давления в портальном круге как застаивающая вода перед местом препятствия, оказалось неправильным. Ситуация гораздо сложнее, и до сих пор не могут охватить всех деталей.

Опыты с меченым альбумином и с меченой водой показали, что между асцитической жид­костью и плазмой крови имеется постоянный обмен. Это означает, что асцит не является скоплением инертной жидкости, не имеющим связи с кровообращением, а является частью расширенного экстраваскулярного пространства.

Само по себе увеличение портального давления не до­статочно для развития асцита; об этсм свидетельствуют как экспериментальные данные (перевязка воротной вены у собаки не вызывала образования асцита), так и клинические данные (закупорка портальной вены сама по себе также не вызывает асцита). Но несмотря на это, нельзя недооценивать значения порталь­ной гипертонии, как это можно показать на больных циррозом, у которых асцит исчезает после декомпрессии вследствие портокавального анастомоза, хотя и не меняется содержание веществ в крови.

Для развития асцита, кроме повышения портального давления, необходимы еще определенные качественные изменения, касающие, главным образом, белков, солей и гормонов:

Снижение уровня альбумина в плазме, обусловленное не­достаточностью его образования в печени, является существенным фактором, как это вытекает из опытов на собаке, у которой асцит после перевязки порталь­ной вены развивается только в том случае, если понижается уровень альбуминов крови.

Вторым важным фактором является задержка натрия, который выделяется с мочой в значительно уменьшеном количестве (часто менее 1 м/экв. за сутки). Эта задержка обусловлена преимущественно в проксимальном ка-нальце (механизм не известен), в меньшей мере и в дистальном канальце влия­нием альдостерона. Вследствие этого задерживается вода и одновременно имеется тенденция к потере калия и телесного жира.

Из гормонов особое значение имеют стероиды, а среди них, главным образом, альдостерон. В норме стероиды инактивируются в печени и выделяются с мочой. При декомпенсированном циррозе бросается в глаза повышение альдостерона в моче. Более подробные обстоятельства этого явления не известны и не ясно также, является ли оно одной из причин или скорее результатом образования асцита. Раньше придавали также значение недостатку инактивации антидиуретического гормона, которое однако не подтвердилось.

Следующим фактором при развитии асцита является гиперсекреция лимфы из печени в брюшную полссть. Но это явление наблюдали только при острой закупорке вен в эксперименте на животных.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ ПЕЧЕНИ

Уже было описано несколько десятков этих проб. Основаны они на изменениях превращения белков, ферментов, пигментов, жиров, углеводов, электролитов, хромовыделительной функции и др. Обзор главных проб, про­веденных и производимых в обычных лабораториях, приведен в таблице 17.

Таблица 17 Функциональные пробы печени (составил д-р К. Машек, канд. мед. наук)