Шкловский В. М., Визель Т. Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. — М.: «Ассоциация дефектологов»

Первичные нарушения счета прежде всего связаны с потерей больным представления о разрядном строении числа. Это приводит к неспособности производить основанные на нем арифметические действия. Некоторые формы акалькулии связаны со зрительной аг­нозией на цифру. В этом случае больные не способны производить счетные операции письменно, при том, что в устном счете они от­носительно состоятельны. Однако и здесь невозможность внутрен­ней опоры на графические образы чисел в значительной мере ос­ложняет задачу. Акалькулия обусловлена очагами поражения, расположенными в теменной доле левого полушария мозга, специализированной в отношении вообще количественных представлений. Она присутст­вует не у всех больных с афазией. Клиническая картина и степень ее выраженности, в том случае, когда она имеет место при афазии, не зависит от ее конкретной формы. Однако одни особенности акаль­кулии с большей вероятностью сочетаются с одной формой афазии, а другие — с другой.

Большая часть больных с афферентной моторной афазией, как правило, справляются с простыми счетными операциями, предъяв­ляемыми в письменной форме, поскольку первично разрядное строение числа у них не страдает. Однако в устных и сложных счетных операциях, выполняемых письменно, выявляются ошибки, связанные, как можно полагать, с общими изменениями психической деятельности нейродинамического характера. Сюда же относится необходимость запоминания отдельных звеньев действия, что ослож­няется отсутствием полноценной опоры на проговаривание. У части больных с афферентной моторной афазией нарушения счета носят первичный характер и обусловлены топически близким очагом пора­жения, расположенным также в теменной области левого полушария.

При эфферентной моторной афазии наиболее характерны ошибки, связанные с персевераторной «привязанностью» больного к какой-либо из операций счетного действия и невозможностью вследствие этого переключиться на его другое звено.

Больные с динамической афазией затрудняются в счете в ос­новном из-за изменений нейродинамического характера, или же из-за нарушения функции программирования, если решение арифме­тического действия требует его.

При сенсорной афазии, так же, как и при моторной, расстрой­ства счета носят, как правило, вторичный характер и обусловлены неполноценностью опор на акустический образ слов, являющихся вербальными эквивалентами чисел. Больным с сенсорной афазией считать письменно существенно легче, чем устно.

У больных с акустико-мнестической афазией первичной акалькулии обычно не выявляется. Дефекты счета проявляются в основном при устном предъявлении соответствующих заданий и обусловлены трудностями удержания в памяти отдельных частей арифметического действия.

При семантической афазии счет, как правило, страдает пер­вично. Это объясняется топической близостью очагов поражения, обусловливающих семантическую афазию (зона ТРО) и акалькулию (теменная область). В этих случаях страдает представление о коли­честве и, следовательно, о разрядном строении числа.

Одним из важных аспектов исследования психических функций и механизмов их нарушений является выделение в составе этих функций специфических и неспецифических компонентов, что по­зволяет более четко дифференцировать нарушения, связанные с па­тологией специфических и неспецифических систем мозга, грамот­но построить синдромный анализ.

В настоящее время многими исследователями показана важная роль лимбико-ретикулярного комплекса мозга в организации выс­ших психических функций: активного внимания, переработки и хранения информации, спонтанности и активности поведенческих реакций.

В подавляющем большинстве случаев мозговых инсультов и травм локальная симптоматика (различные виды афазии, апраксии, агнозии и т.п.) сопровождается целым рядом неспецифических про­явлений, обусловленных поражением или дисфункцией лимбико-ретикулярных структур мозга. Наблюдаются более или менее вы­раженные нарушения активности, спонтанности и пластичности психических процессов.

В клинике локальных поражений мозга понятия аспонтанно-сти, инактивности и инертности обычно недостаточно дифферен­цируются, а вместе с тем эти симптомы встречаются как в сочета­нии друг с другом, так и изолировано, что позволяет говорить о ка­ждом из них как о самостоятельной нейродинамической характеристике психических процессов.

Аспонтанностъ выражается в невозможности самостоятельно­го включения больного в какую-либо деятельность. В остром пе­риоде больные с подобными нарушениями, как правило, безучаст­ны к тому, что происходит вокруг, не пытаются с кем-либо вступить в контакт, не ищут способа сообщить или попросить что-либо. В ответ на инструкцию воспроизвести какое-либо движение или позу остаются бездеятельными. Аспонтанность может проявляться также в быстром выключении из задания. Как правило, этот симптом вы­ступает полимодально, т.е. во всех видах деятельности больного. На более поздних, резидуальных этапах заболевания нарушения спон­танности психических процессов могут проявляться менее грубо и в какой-либо одной модальности (например, речевая аспонтанность, двигательная аспонтанность, аспонтанность взора и т.д.).

Инактивность проявляется в увеличении общего времени про­текания деятельности в рамках той или иной функции, увеличении латентных периодов реакции на стимулы, в общей замедленностидвигательных актов и в организации деятельности в целом. Иначе говоря, симптом инактивности может проявляться генерализованно в протекании всех видов деятельности больного или более локально в какой-то одной модальности (речевой, двигательной, зрительной и др.). Больные со снижением общей активности также не ищут об­щения, их коммуникативные побуждения ограничены, зачастую они стараются уклониться от трудовой деятельности и в глазах родст­венников выглядят ленивыми и безответственными. Однако инак­тивность не черта характера, а проявление патологии, требующее специального терапевтического вмешательства.

Инертность проявляется в трудностях переключения в процес­се выполнения различных операций или переключения с одного вида деятельности на другой. Чаще всего инертность проявляется в наличии персевераций, которые могут иметь как генерализованный, полимодальный, так и модально-специфический характер. В тяже­лых случаях инертности персеверации принимают столь масштаб­ный характер, что полностью делают невозможным переключение с одного действия на другое, осуществление нормальной деятельно­сти. Патологическая инертность как результат нарушения пластич­ности психических процессов может проявляться как на элементар­ном уровне, так и системно при организации поведенческих актов

человека.

Нередко перечисленные неспецифические симптомы выступа­ют дополнительно к сугубо специфической симптоматике. Они пе­реплетаются также с противоположно направленными тенденциями нейродинамического характера— гиперактивностью, импульсив­ностью, отвлекаемостью.

При исследовании речевых процессов нарушения спонтанно­сти, активности и пластичности могут проявляться как в экспрес­сивной, так и в эмпрессивной функции речи. Аспонтанность прояв­ляется главным образом в снижении речевой инициативы; инактив­ность заключается в замедленном поиске нужных слов, псевдоамнестических и псевдоафазических затруднениях; инерт­ность может выступать в форме эхолалий и персевераций фрагмен­тов высказывания.

Нарушения регуляции процессов активации коры, наступающие вследствие поражения тех или иных структур лимбико-ретикуляр­ного комплекса, приводят к изменению такой важной характеристики психической деятельности, как избирательность (селективность).

Избирательность психических процессов обусловливает со­стояние функции внимания. Внимание в свою очередь обеспечивает активное, произвольное выделение существенных для психической деятельности в данный момент элементов, а также поддерживаетконтроль за ее нормативным протеканием. В зависимости от степе­ни и локализации очага поражения страдают такие психологические параметры внимания, как объем, устойчивость, переключаемость, перераспределение.

Больные с грубым нарушением функции внимания могут быть излишне импульсивны, патологически отвлекаемы, вплоть до фе­номенов полевого поведения, когда окружающее «поле» , а не внут­ренняя мотивация и цель детерминирует поведение. Больные могут неточно, фрагментарно воспринимать обращенную к ним речь. На­чиная выполнять действия, соскальзывают на случайные операции и речевые ассоциации; одновременно возможно застревание на фрагментах какой-либо деятельности.

Степень выраженности неспецифических компонентов в ней-ропсихологических синдромах существенным образом зависит от локализации патологического очага. Как при поражении медио-базальных отделов лобных долей, которые входят в лимбико рети­кулярный комплекс, так и медиальных отделов больших полушарий в целом, неспецифические проявления выступают наиболее демон­стративно. Страдают практически все психические функции: прак-сис, гнозис, речевая и мнестико-интеллектуальная деятельность.

При поражении медиальных отделов теменно-височных и сре­динных подкорковых структур мозга указанные нарушения высту­пают мягче и менее стабильно. Симптомы проявляются избира­тельно в отдельных функциях, преимущественно в сложных мне-стических и интеллектуальных процессах, сопровождаются достаточной критичностью и эмоциональной адекватностью боль­ных к собственным дефектам.

Восстановление неречевых функций

Данный раздел восстановительного обучения больных с нару­шением высших психических функций является недостаточно раз­работанным в сравнении с разделом, посвященным восстановлению речи. Однако к настоящему времени накоплен клинический опыт, позволяющий разработать ряд конкретных методов работы, направ­ленных на преодоление указанных расстройств.

Работа по восстановлению нарушенных неречевых функций требует соблюдения общих принципов восстановительного обуче­ния— поэтапности, системности, дифференцированности, опоры на интактные (сохранные) анализаторы и, следовательно, на непо­страдавшие звенья деятельности с целью осуществления функции на новых, компенсаторных началах. Основным методическим принципом восстановления нерече­вых функций можно считать опору на речь, в тех случаях, когда не­речевые дефекты выступают относительно самостоятельно, т.е. ко­гда в речевой функции больного отсутствуют выраженные наруше­ния. При таких вариантах расстройств высших психических функций широко используются различные сюжетные обыгрывания невербальных ситуаций, которые сопровождаются вербальными пояснениями той или иной степени сложности. Затем опора на сю­жет постепенно «сворачивается» и ставится задача оперирования невербальными понятиями на абстрактном уровне (идея цвета, раз­мера, формы и т.д.).

Приводим примерные образцы приемов восстановительного обучения, направленного на преодоление «неречевых» нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга.

Основной задачей этого раздела обучения является восстанов­ление обобщенного оптического образа предмета. Для этой цели прежде всего проводится анализ зрительного образа (реальных предметов и их рисованных изображений). Подобная деятельность требует выделения существенных признаков предмета, обусловли­вающих его категориальную принадлежность, а также его функ­циональное назначение. Анализируя зрительный образ, например, такого предмета, как стул, необходимо выделение следующих дета­лей: четыре ножки, спинка, горизонтальная поверхность для сиде­ния. Отсутствие какой-либо из этих существенных деталей служит признаком того, что изображен другой предмет или же того, что изображение дефектно. Так, отсутствие у стула спинки позволяет принять решение о том, что изображен не стул, а табуретка, тогда как отсутствие одной из ножек свидетельствует о ненормативности изображения. Функциональный признак предмета отрабатывается параллельно. Основной прием — сравнение сходных по зрительно­му образу предметов, один из которых обладает отрабатываемым признаком, а другой нет. Например, больному предъявляются изо­бражения стола и стула и задается вопрос: «Покажите, на чем си­дят». На основании проведенного анализа делается вывод о катего­риальной отнесенности предмета, в данном случае стула, к классу предметов, в частности, мебели и о его функциональном назначе­нии. Необходимо также соблюдение принципа постепенного ус­ложнения предъявляемых изображений как с точки зрения степени упроченности воспринимаемого предмета, так и с точки зрения способа его изображения (от знакомого, часто употребляемого — к ма­ло знакомому; от сугубо реалистического изображения — к стили­зованному).

Эффективны также методы:

• сравнительного анализа зрительных образов предметов одно­го класса с выделением дифференциальных признаков, напри­мер, изображений чашки и стакана, куста и дерева, собаки и кошки и т.д.;

• идентификации зрительных изображений, разностильных по способу изображения. Например, выбрать из набора картинок изображения кошек, домов, людей и т.д. Этот прием работы также предполагает выделение существенных деталей предме­та, уточнение функциональной роли предмета и его деталей, подробный анализ формы, предмета и детали, места ее распо­ложения и т.д. Например, больному предъявляют два различ­ных по способу изображения рисунка чайника и предлагают решить, нарисован один и тот же предмет, или разные. В том случае, когда больной способен идентифицировать предъяв­ленные ему изображения, дается задание указать идентичные детали (носик, ручку, крышку) обоих изображений, описать словами, для чего каждая из них предназначена. В случае оши­бочного ответа со стороны больного подобный анализ прово­дится специалистом с соответствующими пояснениями. Затем проводится разбор классификационных ошибок, допущенных больным. Фиксируется его внимание на форме той или иной детали, на расположении снизу, сверху, сбоку и т.д.;

• срисовывания предметных изображений, а также рисование их по памяти, с предварительным анализом характерных при­знаков. Этот вид работы направлен на закрепление образа предмета;

• автоматизации слов-названий предметов путем их смыслового обыгрывания (так же, как и при акустико-мнестической афазии; см. ч. 1);

• конструирования заданных предметов со сходными и дис­кретными признаками из отдельных деталей. Больному предъ­являются детали различных предметов и предлагается само­стоятельно выбрать «комплект» деталей, необходимый для конструирования того или иного предмета. Задание может быть дано в двух вариантах: 1)— конструирование по образцу; 2) конструирование по названию. Вначале используются дискрет­ные изображения — например, предъявляются детали фигуры человека или животного и детали предмета транспорта, затемвводятся более близкие изображения, например, стол и стул. Для этого больному даются изолированные изображения: 4 больших ножки, 4 ножки меньшего размера, большая квадрат­ная пластинка, такая же пластинка меньшего размера, одна спинка. Больной должен самостоятельно принять решение о том, какому предмету принадлежит та или иная деталь. С тече­нием времени задания усложняются. На поздних этапах восста­новительная работа может вестись на таких трудно дифферен­цируемых изображениях, как троллейбус и трамвай, ножницы и плоскогубцы, мышь и белка, береза и дуб и т.д. Выделение дифференцированных признаков этих предметов требует доста­точно тонкого анализа, способствующего выработке сложного обобщенного образа предмета;

• выделение фигуры из фона, вычленение наложенных друг на друга предметов. Этот вид работы проводится на конечных стадиях восстановительного обучения, когда у больных уже сформированы обобщенные образы тех предметов, которые ис­пользуются в фигурах Поппельрейтера². В случаях неудачных попыток больного выполнить задание ему предъявляется каж­дый из наложенных и перечеркнутых предметов, отдельно, без помех, проводится анализ их дифференциальных признаков, а затем они снова демонстрируются в сенсибилизированном виде (наложенными друг на друга). Соблюдается принцип постепен­ного усложнения задания: от простого способа зашумления — к сложному; от малого количества наложенных друг на друга предметов — к большему;

• узнавания больным предмета по его словесному описанию (без предъявления изображения) — прием «загадки». Больного просят опознать предмет сначала по его функциональному при­знаку, для чего ему задается, например, вопрос: «какой предмет нужен, чтобы узнать время?», а затем по признакам конфигура­ции, например, «какой предмет имеет циферблат, стрелки» и т.д., а затем уже по категориальным признакам в сочетании с функциональными. Так, больному предъявляется серия пред­метных изображений и задается вопрос: «какой из этих предме­тов неодушевленный?; этот изготовлен людьми, обычно не­большого размера, тикает» и т.п.

Для преодоления предметной агнозии по субдоминантному типу используются те же упражнения, однако акцент делается на восстановление способности к симультанному схватыванию зри-

² Перечеркнутые и наложенные друг на друга контурные изображения предметов. тельного образа. Для решения этой задачи вводится тахистоско-пическое опознание больным предметных изображений. В начале курса занятий предъявляются простые обиходные предметы, сугу­бо реалистические по способу изображения. Каждое последующее изображение должно быть дискретно по отношению к предъяв­ляемому до него (например, яблоко, стул, собака). На последую­щих этапах обучения могут предъявляться менее дискретные изо­бражения, а время экспозиции — все более укорачиваться. Кроме того рекомендуется постепенный переход от меньших размеров изображения к большим, поскольку более мелкий рисунок дос­тупнее симультанному охвату взором.

Восстановление функции буквенного гнозиса

Этот вид обучения является по существу главным видом рабо­ты по восстановлению чтения при первичной оптической алексии (см. ч. I).

Выполнение этой задачи требует специальной работы, которая начинается с выяснения степени знакомости больному лиц извест­ных людей, изображенных на различных портретах. Затем, привле­кая наиболее знакомые портреты, проводится «оживление» зри­тельного образа того или иного лица на основе связанных с ним вербальных, музыкальных, живописных, научных и других ассо­циаций (прослушивание стихов, обсуждение содержания произве­дений известных поэтов или писателей, изображенных на предъяв­ляемых больному портретах; прослушивание песен, отрывков из музыкальных произведений, арий, пьес, написанных композитора­ми, изображенными на портретах; рассматривание картин худож­ников и т.д.).

В качестве приема, стимулирующего оживление лиц людей, знакомых больному до болезни, рекомендуется рассматривание се­мейных альбомов фотографий в присутствии на занятии кого-либо из членов семьи больного или его близких друзей.

Наконец, полезна работа по психологическому анализу портре­тов (обсуждение лиц с привлечением понятий «молодой, старый, добрый, злой, открытый, угрюмый, веселый» и т.д., сравнение лиц различных людей, выявление схожести и несхожести лиц с анали­зом причин констатируемого сходства или несходства).

Данный раздел восстановительного обучения предполагает вы­работку у больного обобщенного категориального отношения к цве­ту. С этой целью используются следующие виды работы с больным:

• «смысловое обыгрывание» понятия того или иного цвета на основе оживления наиболее стереотипных образов, связанных с ним. Например, «обыгрывая» красный цвет, больному предъяв­ляются картинки с изображением красного знамени, пионер­ского галстука, красного помидора, красной рябины и т.д. Каж­дая картинка имеет подпись, на которой слово «красный» вы­делено крупным шрифтом. Внимание больного обращается на то, что все эти предметы одного и того же цвета. Таким же об­разом проводится «обыгрывание» других цветов, а также их от­тенков. Голубой оттенок, например, ассоциативно связывается с ясным небом, голубыми глазами и т.д.;

• предъявление контурных изображений тех же предметов с за­данием раскрасить их по соответствующим образцам, т.е. пере­нести цвет с одного рисунка на другой;

• предъявление контурных изображений тех же предметов с за­данием раскрасить их самостоятельно, а не по образцу;

• «смысловое обыгрывание» цветовой гаммы. Для выработки понятия гаммы привлекается музыкальная гамма, которая напе­вается или проигрывается больным на каком-либо музыкаль­ном инструменте. Обращается внимание больного, что элемен­ты гаммы близки один к другому, но последовательно отлича­ются по высоте тона. «Выстраивание» цветовой гаммы проводится с опорой на наглядно-вербальные ассоциации. Так, больному демонстрируется какой-нибудь плод, например, по­мидор, в разных стадиях созревания: от бледно-розового до яр­ко-красного. В названиях цветов подчеркиваются слова: свет­лый, светлее, бледный, темный, темнее, жидкий, густой, соч­ный и т.д.;

• нахождение заданного цвета в серии разноцветных предмет­ных изображений и абстрактных, например, геометрических фигур;

• классификация цветов и их оттенков:

— самостоятельный подбор больным цветовой гаммы, впле­тенной в определенный сюжет. Например, предъявляется серия ри­сунков с изображением какого-либо пейзажа и предлагается разло­жить их в порядке, демонстрирующем стадии постепенного потем­нения неба; — выстраивание больным абстрактной «несюжетной» цветовой гаммы из предъявленных ему оттенков одного и того же цвета;

— «выстраивание» больным нескольких цветовых гамм из от­тенков различных цветов.

Данный вид работы подчинен главной задаче восстановления высших, обобщенных уровней пространственно-ориентировочной деятельности. Эта работа включает следующие направления:

• восстановление схематических представлений о пространст­венных соотношениях объектов действительности. С этой це­лью предлагаются такие упражнения, как поворот фигуры в пространстве. Сначала эта работа проводится на материале, оформленном ситуативно, сюжетно: больному предъявляют макет комнаты с фигуркой стоящего посредине человека и про­сят повернуть ее лицом к двери. Затем дается инструкция по­вернуть фигуру к себе и от себя. С течением времени опора на ситуацию устраняется и осуществляется переход к оперирова­нию геометрическими фигурами — реальными, затем — рисо­ванными;

• работа с географической картой, которая включает:

— нахождение сторон и частей света;

— нахождение тех или иных объектов — стран, городов, рек и т.д.;

— перенос географических объектов с обычной карты на немую;

— самостоятельное заполнение немой карты с предваритель­ным ознакомлением с данной местностью по обычной карте;

• работа с часами:

— «оживление» роли цифр, стрелок, делений на минуты и т.д. Подобное «оживление» может проводиться с помощью обыгрывания наиболее стереотипных значений понятия времени и его компонен­тов. Так, обсуждаются понятия «полночь», «полдень», «5 минут», «минута», «час» и пр., в прямом и переносном смысле. Приводятся примеры из хорошо знакомых больному произведений художест­венной литературы, текстов песен, сказок, кинофильмов и т.д.;

— расстановка стрелок на часах соответственно заданному времени;

— анализ различий при симметричном расположении стрелок в правой и левой части циферблата;

— списывание с циферблата цифр по расставленным стрелкам; — самостоятельное обозначение заданного времени на немых часах и т.д.;

— схематическое изображение пространственных ситуаций на чертеже-плане пути, комнаты и т.п. В дальнейшем пространствен­ные ситуации предъявляются вне вербального контекста;

• идентификация аналогичных пространственных ситуаций, в которых участвуют различные объекты. Например, больному предъявляется ряд рисунков: кошка на стуле, книга па столе, книга в ящике, собака под стулом, лампа над столом, посуда в буфете, тапочки под кроватью, птица над домом, книги в портфеле, ваза на шкафу и т.д. Больной должен указать те ри­сунки, на которых изображены аналогичные пространствен­ные ситуации;

• соотнесение реальных пространственных ситуаций с их схе­матическим изображением (см. схему обследования больных с нарушением высших психических функций). Для облегчения решения этой задачи в начале обучения реальные рисунки и схемы сопровождаются подписями в виде предлогов. Затем эти подписи убираются, и больной оперируют «голыми» рисунками и схемами;

• уточнение значений слов с пространственным значением (внизу, вверху, далеко, близко, сбоку, рядом, в отдалении, на­право, налево и т.д.), а также автоматизация этих слов в собст­венной речи больного.