Шкловский В. М., Визель Т. Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. — М.: «Ассоциация дефектологов»

Помимо этой речевой продукции, связанной с технологией ра­боты, необходимо речевое «обыгрывание» выбранного предмета труда, например, рисунка, который подлежит выжиганию. Упомя­нутая выше работа по анализу изображения (форма, размер, цвет, функции и пр.) сопровождается соответствующими лексико-фразеологическими комментариями. Для стимуляции письменной речи больным предлагаются тексты с описанием того или иного фрагмента деятельности, карточки с отдельными словами и фраза­ми, подлежащими усвоению. Практикуются и письменные ответы на вопросы, и самостоятельное воспроизведение подписей к выпол­ненным работам и их деталям.

Кроме того, предусматривается постоянная стимуляция боль­ных к речевому общению друг с другом, а также к вербализирован-ному анализу качества своей работы и работы других больных.

В целом, использование в восстановительном обучении пред­метно-практической деятельности (бытовой и трудовой) в значи­тельной мере решает проблемы коммуникации с окружающими, занятости, а также, что самое важное, проблемы профдиагностики, профориентации и трудоустройства больного. Занятия с применением средств невербальной коммуникации

В теории и практике восстановительного обучения больных с афазией встречаются случаи отсутствия в течение длительного вре­мени положительного эффекта восстановления речевой функции, что приводит к серьезным последствиям социальной дезадаптации больных, невозможности их полноценного существования в обще­стве, т.е. к нарушению функции коммуникации.

Поскольку речевые средства общения с окружающими стано­вятся недоступными данному контингенту больных, в логопедиче­скую практику введена доступная большинству из них система не­вербальной коммуникации, состоящая в использовании набора жес­тов и пиктограмм (рисованных знаков).

Под невербальной коммуникацией при афазии понимается за­мещение или дополнение отсутствующего (или неправильного) вербального выражения у больного невербальными средствами: мимикой, жестами, пантомимой, интонацией голоса, рисунком, т.е. совокупностью всех невербальных выражений мысли.

Содержание средств невербальной коммуникации (СНК) опреде­лено универсальными для всех больных коммуникативными потреб­ностями. Они заменяют слово или предложение и являются икониче-скими знаками, т.е. такими, которые имеют общую смысловую осно­ву с обозначаемым понятием. Так, схематическое изображение человека выглядит как круг и под ним треугольник, что напоминает фигуру человека; слово спать символически изображается в виде кро­вати и т.д. Для обозначения понятий, которые трудно обозначить реа­листическими изображениями, используются абстрактные знаки.

Кроме того, каждому рисованному знаку соответствует жест, уточняющий представленное понятие. Так, слово «пить» можно изобразить жестом руки, держащей чашку и подносящую ее ко рту. В целом используемая система жестов соответствует внутренней лексико-самантической структуре разговорного языка. Использова­ние жеста в восстановлении речи у больных с афазией, так же как и рисованного знака, основано на принципе взаимосвязи знака и сло­ва в языковой ретроспекции.

С помощью системы жестово-рисованных знаков можно выра­зить насущную коммуникативную потребность, и таким образом хотя бы частично компенсировать утерянную речевую способность. Использование СНК не ограничивается коммуникативной сфе­рой. Активное пользование набором жестов и пиктограмм оказыва­ет растормаживающее действие на собственную устную и письмен­ную речь больных. В процессе занятий у значительной части из них появляется слова и простые фразы. В связи с такой спецификой СНК основной целью их использо­вания является расширение рамок коммуникации, а также растор-маживание устной и письменной речи.

Таким образом, применение предлагаемых невербальных средств, как и других методов логопедической работы, направлено в конечном счете не на замену одного способа оформления замысла высказывания другим, а на восстановление речевой функции. Кроме того, данная методика способствует решению и другой задачи, свя­занной с восстановлением неречевых функций больных. Это выяв­ление, уточнение и использование сохранных двигательных и нере­чевых (паралингвистических) резервов больного:

— восстановление движений паретичной руки;

— коррекция мимики и жеста;

— восстановление ориентации в пространстве;

— преодоление апракических расстройств в разных модаль­ностях;

— повышение коммуникативной активности больного.

Программа групповых логопедических занятий с использова­нием СНК строится по принципу постепенного усложнения заданий на каждом из этапов обучения.

Данная методика используется применительно к форме группо­вых логопедических занятий, но может применяться и для индиви­дуальной работы с больным. Она рассчитана на 4-5 недельный курс восстановительных занятий. Основное ее содержание составляет обучение больного набору жестовых и рисованных знаков. При этом обязательным условием является постоянное их «оречевление» со стороны обучающего. Несоблюдение этого условия может «уве­сти» больного от речи, переключить его полностью на невербаль­ный способ общения. Вместе с тем постоянное речевое сопровож­дение используемых знаков способствует активизации невербально-вербальных связей. Процесс восстановления речевой и неречевых функций становится неразрывным, обеспечивающим наиболее пол­ную компенсацию нарушенных звеньев психической деятельности.

На 1-ом этапе важным моментом является подготовка больных к новому виду занятий. Больным объясняется возможность замены «зву­чащего» слова жестом или рисунком, позволяющей осуществлять об­щение с окружающими. Демонстрируются способы такого общения.

На занятиях предлагаются следующие виды работ:

1. Выбор знака (рисунок), воспринятого на слух, из числа пред­лагаемых зрительно («где изображено слово «пить?»; «покажите жестом слово пить?»)

2. Выбор знака по письменному стимулу («подберите рисунок к написанному слову», «покажите жестом написанное слово»); 3. Раскладывание подписей под рисованными знаками, подбор письменного эквивалента показанному жесту («подберите соответ­ствующее знаку написанное слово»);

4. Выбор рисованного знака к предлагаемому жесту («подбери­те рисованный знак, соответствующий жесту «спать»);

5. Жестовое исполнение по предъявляемому рисованному знаку («покажите жестом рисованный знак»);

6. Самостоятельное рисование знака по слову, воспринятому на слух («нарисуйте знак «пить»), по прочитанному слову («прочитай­те слово и нарисуйте его в форме символа»); по показанному жесту («нарисуйте, что я показала»);

7. Дополнение письменного и устного варианта фразы жестом или рисованным знаком («ночью надо...»);

8. Диктанты — выкладывание цепочек из рисованных знаков по заданию, воспринятому на слух («найдите карточку с рисован­ным знаком «я», рядом положите знак «дай» и т.д.); по жестовому предъявлению («найдите карточку со знаком, который я покажу»); («посмотрите и найдите рисованное изображение следующего жеста» и т.д.);

9. Ответы больного на вопросы логопеда жестом или рисован­ным знаком («кто сегодня занимался с логопедом?»; «Вы хотите заниматься?» и т.д.).

На II этапе продолжается тренировка в запоминании новых знаков, а также начинается работа над формированием фразы по образцу. Больному демонстрируется способ кодирования фразы «Я люблю гулять». Первой на стол кладется карточка со знаком «Я» (круг и расположенный под ним треугольник), затем карточка со знаком «люблю» (контур фигуры, которой принято изображать сердце), затем — карточка со знаком «гулять» (схематичное изо­бражение шагающих ног). Под каждой карточкой кладется другая карточка с соответствующим словом, написанным крупным шрифтом.

Обучающий последовательно указывает пальцем на соответст­вующий знак и прочитывает подпись к нему. Показывает жестовый вариант этой фразы. Для работы над знаковой фразой предлагаются следующие задания:

1. Выбор больным карточки с готовым «знаковым» предложе­нием, воспринятым на слух, показанным жестами, предъявленным в письменном варианте («найдите предложение «я хочу пить»; найди­те предложение, которое я показала; найдите предложение, которое здесь написано и т.д.).

2. Составление предложений из отдельных рисованных знаков, воспринятых на слух и показанных жестами (составьте предложе-ние «я хочу пить»; посмотрите, что я показала; составьте это пред­ложение из рисованных знаков и т.д.).

3. Составление предложений из отдельных знаков (рисованных или жестовых) по предъявленному письменному образцу («составь­те предложение, которое здесь написано»).

4. Анализ составленной из рисованных знаков фразы (количе­ство слов, 1-е, 2-е, последнее слово). («Сколько слов в предложе­нии?», «найдите и покажите первое слово», «где нарисовано слово «Я»? и т.д.)

5. Жестовое «проговаривание» фразы, воспринятой на слух или с письменного образа («покажите жестами предложение «Я иду гулять»; «покажите жестами предложение, которое здесь на­писано» и т.д.).

6. Заполнение больными пропусков во фразе, составленной из рисованных знаков. Например, дается задание «заполнить пропуск во фразе «Я хочу пить». Перед больным кладется карточка со зна­ком «Я», затем на некотором расстоянии карточка со знаком «пить» (стакан с водой). В промежуток между этими карточками больной должен поместить недостающую и самостоятельно выбранную из набора карточку со знаком «хочу» (стрелка, направленная острием на предмет).

На первых двух этапах работа ведется преимущественно в им-прессивном варианте, т.е. допускается манипулирование больным знаками молча. Упражнения носят в основном тренировочный ха­рактер, но при этом поощряется использование средств невербаль­ной коммуникации и в коммуникативных целях.

III этап — это переход к более активным видам «знаковой» ре­чи, предполагающим использование ее преимущественно в комму­никативных целях с активным стимулированием речевой продук­ции больного. Основной вид работы— это по заданию логопеда высказать знаками свое желание («Сообщите, что Вы больны», «... что Вы хотите пить» и т.д.). Большое значение придается и такому виду работы, как ответы на вопросы. Отвечая на вопросы, больной может воспользоваться следующими способами:

— выбор карточки с готовым знаковым предложением;

— ответы с помощью жестов;

— ответы с помощью рисунка.

Грамматические элементы на этом этапе работы опускаются. В дальнейшем возможна маскировка грамматической формы слова различными способами. Например, окончание существительного может быть написано рядом с рисунком более мелким, как бы до­полняющим знак, шрифтом.

Работа над фразой позволяет подвести больного к невербаль­ному диалогу. Вопросы задаются как в вербальной форме, так и в форме предложений, составленных из рисуночных или жестовых знаков. Одновременно больные стимулируются к использованию вопросной формы, которая является наиболее активным видом ре­чевой деятельности («Спросите, который час»), («Спросите, болит ли голова у соседа»). Активно используются диалоги этюдного ха­рактера. На всех этапах занятий стимулируются и поощряются пра­вильно выполненные сопроводительные гностические и праксиче-ские операции, а также вербальные проявления больного, прояв­ляющуюся экспрессивную речь, которая сопровождает его невербальную деятельность.

Употребление средств невербальной коммуникации в реабили­тации больных с афазией не ограничивается случаями грубых рас­стройств речевой функции. Они могут быть использованы также с другими целями. Например, пиктограмма может служить мнемони­ческой (способствующей запоминанию) опорой при работе по пре­одолению зрительных агнозий, амнестической афазии. Кроме того, пиктограмма, являясь знаком чего-либо, способствует формирова­нию понятий, абстракций, позволяет вычленить и наглядно пред­ставить тот или иной признак предмета, понятия. Иначе говоря, пиктограмма как знаковая единица является средством активизации определенных видов мнестико-интеллектуальной деятельности больного. Использование жеста как невербального средства выра­жения может рассматриваться как один из способов преодоления мануальной (ручной) апраксии.

Таким образом, преодоление нарушений неречевых функций при афазии нередко является самостоятельной задачей восстанови­тельного обучения. В тех случаях, когда нарушение неречевой функции лежит в основе речевого расстройства, его устранение подчинено основной, первостепенной задаче восстановления речи. Наконец, возможно обращение к сохранным неречевым, невербаль­ным возможностям больного для расширения рамок компенсации коммуникации с окружающими.

Кроме того, использование невербальных видов деятельности может быть направлено на решение социально-психологических задач реабилитации, в рамках которой наиболее важными являются бытовая и трудовая реабилитация.

Системный охват расстройств речевой и неречевой функций при афазии, определение места каждого из компонентов в общей структуре восстановительного обучения в значительной мере спо­собствует повышению его конечного эффекта.

Восстановление неспецифических

расстройств высших психических функций

(преодоление изменений нейродинамики)

Приемы работы по устранению этих расстройств, главными из которых являются, как указывалось выше, аспонтанность, инактив-ность и инертность, подразумевают использование упражнений, направленных на концентрацию внимания больного, его активиза­цию, выработку навыков самоконтроля и контроля способности к целенаправленной деятельности, на расширение ее мнестических рамок и пр.

Для этой цели рекомендуется использование эмоционально значимого для больного речевого материала. Предварительно про­водится работа по выяснению преморбидных интересов и склонно­стей больного, выясняется круг его ближайших интересов на сего­дняшний день, проводится отбор тем, вызывающих положительный эмоциональный эффект, исключаются психотравмирующие темы. Такой материал может предъявляться в форме свободной беседы, в виде рассказа о каком-либо событии, в форме художественного рас­сказа, фельетона, газетной заметки, журнальной статьи и т.д. Ока­зывается весьма полезным обсуждение прослушанного больным текста, ответы на вопросы, пересказ и пр. Может быть использован прием самостоятельного сочинения рассказа на заданную тему, оканчивания начатого текста и пр., нахождение различного рода искажений: смысловых, грамматических, фонетических. Примеры конструкций, искаженных по смыслу: «уголь белый, а снег чер­ный», «днем всегда темно, а ночью всегда светло» и т.д. К ним при­мыкают различные каламбуры по типу «чепухи»: «шел высокий гражданин низенького роста, весь кудрявый без волос, худенький как бочка» и т.д. Целесообразны упражнения по подбору слов на заданную бук­ву, по заданному признаку (например, назвать только острые пред­меты; предметы, которые бывают только белыми, только черными и пр.); подобрать слова-антонимы, слова-сиионимы и т.д. Конкрет­ным материалом для этих упражнений могут служить сборники игр для взрослых типа «В часы досуга», «5 минут на размышление» и т.п., содержащие кроссворды, ребусы, шарады и другой занима­тельный материал.

Полезно выполнение установки на постепенное, но неуклонное сокращение времени выполнения этих заданий.

Изложенная система восстановительного обучения вытекает из учения об афазии А.Р. Лурия. Одновременно она является также обобщением имеющейся по этому вопросу литературы, а также многолетнего опыта ее использования в Московском центре пато­логии речи и нейрореабилитации. Наряду с широко распространен­ными восстановительными методами в нее включены оригиналь­ные. В особенности это относится к методикам восстановления не­речевых функций, описанным в части II.