ТЕМА№ 9. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Учебные цели: Ознакомление студентов с причинами кровотечений во 2 половине беременности и в 1-2 периодах родов, изучение клиники, диагностики, терапии предлежания плаценты и ПОНРП. Овладение врачебными навыками профилактики, диагностики акушерских кровотечений, умением оказания неотложной помощи при предлежании плаценты и ПОНРП.

- особенности гемодинамики женщины во время беременности;

- методику наружного и внутреннего акушерского исследований;

- способы определения срока беременности и предполагаемого срока родов;

- интерпретацию данных дополнительных методов исследования;

- этиологию и патогенез предлежания плаценты и ПОНРП;

- современную клиническую классификацию предлежания плаценты и ПОНРП;

- основные симптомы, клинику предлежания плаценты и ПОНРП;

- объем неотложной помощи при предлежании плаценты и ПОНРП;

- профилактику акушерских кровотечений в родах.

• 
  оценить жалобы женщины группы риска по кровотечению;
  
• 
  собрать анамнез;
  
• 
  обследовать пациенток по органам и системам общепринятыми в медицине клиническими методами исследования(осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация);
  
• 
  проводить специальные методы акушерского исследования( влагалищное исследование, исследование при помощи зеркал, определение размеров и формы таза, наружное акушерское исследование по Леопольду-Левицкому, аускультация сердечной деятельности плода, измерение окружности живота и высоты стояния дна матки);
  
• 
  определить предполагаемый срок беременности и родов;
  
• 
  определить размеры и предполагаемую массу плода;
  
• 
  назначать план дополнительного обследования (УЗИ, КТГ и т.д.);
  
• 
  оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных данных;
  
• 
  сформулировать диагноз в соответствии с современными классификациями;
  
• 
  оказать неотложную помощь при предлежании плаценты и ПОНРП;
  
• 
  проводить профилактику акушерских кровотечений в родах.
  

Дидактический материал: мультимедийный атлас, ситуационные задачи.

ТСО (компьютер, слайдопроектор)

Вопросы для самоподготовки к освоению данной темы:

1. Причины появления кровотечения во 2 половине беременности и в родах.

2. Особенности гемодинамических изменений при беременности.

3. Методы диагностики расположения плаценты.

4. Оказание неотложной помощи при предлежании плаценты.

5. Патогенез, диагностика ПОНРП.

6. Неотложная помощь приПОНРП.

7..Лечебная тактика при акушерских кровотечениях

• 
  Работа с основной и дополнительной литературой
  
• 
  Оформление письменного заключения по клиническому наблюдению
  

• 
  Анализ параклинических исследований;
  
• 
  Библиографический поиск по вопросам патогенеза и диагностики ПОНРП;
  

1) рак шейки матки, полип шейки матки, варикозное расширение вен влагалища

2) предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально располо

женной плаценты;

3) угрожающий и начавшийся выкидыш;

4) разрыв матки, низкое расположение плаценты;

5) прервавшаяся внематочная беременность.

2. Главным условием для выполнения влагалищного исследования у беременных и рожениц с подозрением на предлежание плаценты является

1) предварительный осмотр шейки матки в зеркалах;

2) соблюдение правил асептики ;

3) проведение исследование под наркозом;

4) мониторный контроль за состоянием плода, адекватное обезболивание ;

5) проведение исследования в развернутой операционной.

1) проведении родовозбуждения:

2) немедленном родоразрешении путем операции кесарева сечения:

3) назначении гемостатической терапии, при значительном наружном кровоте

чении - проведении кесарева сечения;

4) ведения родов через естественные родовые пути;

5) немедленном родоразрешении с помощью плодоразрушающей операции."

4. При обнаружении матки Кувелера следует ...

1) произвести перевязку сосудов матки по методу Цицишвили;

2) произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки;

3) ввести сокращающие матку средства;

4) произвести выскабливание стенок полости матки кюреткой;

5) при массивном кровотечении произвести удаление матки, при отсутствии кровотечения применить утеротонические и гемостатические средства.

1) матка в гипертонусе ;

2) болезненность при пальпации нижнего сегмента матки;

3) матка в нормальном тонусе, безболезненная:

4) неправильное расположение плода, высокое расположение предлежащей части;

5. 
   измененный контур матки.
   

Повторнородящая 32 лет поступила в род.дом в 1 периоде родов со схватками средней силы. Данная беременность 4, две предыдущие закончились мед.абортом. Внезапно у роженицы появились локальные боли в животе, слабость, АД снизилось до 90/60 мм.рт.ст. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Сердцебиение плода глухое, 120 уд. в мин. Ваш диагноз?

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

1. 
   Клинические признаки выраженной формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:
   

В. Болевой синдром;

С. Острая гипоксия плода;

D. ДВС-синдром;

Е. все перечисленное выше.

2. 
   Основным фактором, определяющим развитие острой формы ДВС-синдрома при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, является:
   

В. морфофункциональные изменения плаценты;

С. повреждения эндотелия сосудов;

D. поступление тромбопластических тканевых субстанций в кровеносную систему матери;

Е. все выше перечисленное выше.

3. 
   Состояние внутриутробного плода при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты зависит от:
   

В. вида отслойки;

С. быстроты отслойки;

D. морфофункционального состояния плаценты;

Е. всего перечисленного выше.

4. 
   При предлежании плаценты кровотечение впервые возникает, как правило, при сроке беременности:
   

5. 
   Наиболее характерным клиническим симптомом предлежания плаценты является:
   

В. снижение уровня Нb и уменьшение количества эритроцитов в крови;

С. повторные кровянистые выделения из половых путей;

Д. артериальная гипотензия;

Е. угроза прерывания беременности.

Эталоны ответов

1. 
   Е 2.Д 3.Е 4.Д 5.С
   

Роженица Г. Поступила в клинику с жалобами на регулярные схватки в течении 5 часов .Из анамнеза известно: предшествующие беременности I - роды, II - медаборт. Предъявляет жалобы на кровянистые выделения из половых путей. Кровопотеря около 250 мл. Голдовка плода прижата ко входу в малый таз. Частота сердечных сокращений плода 140-150 уд/мин. В условиях развернутой операционной произведено влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края тонкие, открытие маточного зева 4-5см. Плодный пузырь цел, определяется шероховатость оболочек, справа и спереди определяется нижний край плаценты.

Диагноз. Тактика врача.

Эталон ответа:

Срочные роды в головном предлежании, 1 период. Краевое предлежание плаценты. ОАА. Произвести амниотомию, продолжить ведение родов через естественные родовые пути. Провести антигипоксическую терапию.

В подготовке врача любого профиля данная тема имеет определенную значимость. Кровотечения во время беременности и в родах являются серьезными осложнениями, которые требуют оказания неотложной помощи. Более 25% материнской смертности связано с массивными акушерскими кровотечениями. Кровотечение из половых путей во 2 половине беременности наблюдается у 4% беременных.

Ознакомление студентов с причинами кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах, изучение клиники, диагностики, терапии, послеродовых кровотечений. Овладение врачебными навыками профилактики, диагностики акушерских кровотечений, умением оказания неотложной помощи при акушерских кровотечениях.

• 
  особенности гемодинамики женщины во время беременности;
  
• 
  методику наружного и внутреннего акушерского исследований;
  
• 
  способы определения срока беременности и предполагаемого срока родов;
  
• 
  интерпретацию данных дополнительных методов исследования;
  
• 
  патогенез кровотечений в последовом и послеродовом периодах;
  
• 
  современную клиническую классификацию акушерских кровотечений;
  
• 
  основные симптомы, клинику акушерских кровотечений;
  
• 
  объем неотложной помощи при акушерских кровотечениях;
  
• 
  профилактику акушерских кровотечений в родах и послеродовом периоде
  

• 
  оценить жалобы женщины группы риска по кровотечению;
  
• 
  собрать анамнез;
  
• 
  обследовать пациенток по органам общепринятыми в медицине клиническими методами исследования(осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация);
  
• 
  проводить специальные методы акушерского исследования( влагалищное исследование, исследование при помощи зеркал);
  
• 
  определить предполагаемый срок беременности и родов;
  
• 
  определить размеры и предполагаемую массу плода;
  
• 
  назначать план дополнительного обследования (УЗИ, КТГ и т.д.);
  
• 
  оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных данных;
  
• 
  сформулировать диагноз в соответствии с современными классификациями;
  
• 
  оказать неотложную помощь при послеродовых кровотечениях;
  
• 
  проводить профилактику акушерских кровотечений в родах
  

Дидактический материал: мультимедийный атлас, ситуационные задачи.

ТСО (компьютер, слайдопроектор)

Вопросы для самоподготовки к освоению данной темы:

1. Причины появления кровотечения во 2 половине беременности и в родах.

2. Особенности гемодинамических изменений при беременности.

3. Основные причины кровотечений в послеродовом периоде.

4. Алгоритм действий врача при кровотечении в послеродовом периоде.
Учебно-исследовательная работа студентов:

• 
  Работа с основной и дополнительной литературой
  
• 
  Оформление письменного заключения по клиническому наблюдению
  

• 
  Анализ параклинических исследований;
  
• 
  Определение объема инфузионно-трансфузионной терапии при послеродовых кровотечениях;
  

1) опорожнить мочевой пузырь:

2) начать восполнение объема потерянной крови:

3) произвести ручное обследование матки и ее наружно-внутренний массаж:

4) ввести средства тономоторного действия;

5) при выявлении атонии незамедлительно приступить к удалению матки.

2. Если в течение 30 минут нет признаков отделения плаценты. следует

1) приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа;

2) воспользоваться ультразвуковой диагностикой;

3) применить прием Креде-Лазаревича;

4) выделить послед по методу Абуладзе;

5) произвести наружный массаж матки.

1) проходят вдоль боковых стенок матки;

2) подходят к матке в составе круглой маточной связки;

3) отходят от внутренних подвздошных артерий;

4) отходят от аорты;

5) отходят от почечных артерий.

1) не имеет практического значения;

2) проводится во время операции ручного отделения плаценты:

3) осуществляется приемом Креде-Лазаревича;

4) основана на различных степенях кровопотери и времени начала кровотечения;

5) основана на определении признаков отделения плаценты.

1) встречается при эмболии околоплодными водами;

2) может развиться при тяжелых формах гестоза;

3) в первой стадии проявляется гиперкоагуляцией, связанной с тромбопластином;

4) в первой стадии проявляется коагулопатией потребления связанной с уменьшением содер-жания прокоагулянтов :

5) в первой стадии проявляется гипокоагуляцией с генерализованной активацией фибринолиза.

1. 
   1,2,3,4,5 2.-1 3.-1,2 4.-2 5.- 1,2,3
   

3 период родов продолжается 10 мин. Признаков полного отделения плаценты нет. Кровопотеря достигла 250 мл, кровотечение продолжается. Тактика врача?

1. Произвести ручное отделение плаценты и выделения последа.

I тип знаний - вопросы с одним наиболее правильным ответом.

Ответы:

б) воспользоваться ультразвуковой диагностикой;

в) применить прием Кредо-Лазаревича;

г) выделить послед по способу Абуладзе;

д) произвести наружный массаж матки;

Вопрос 2: Диффернциальная диагностика плотного прикрепления и приращения плаценты...

Ответы:

а) не имеет практического значения;

б) проводится во время операции ручного отделения плаценты;

в) осуществляется приемом Креде-Лазаревича;

г) основана на различных степенях кровопотери и времени начала кровотечения;

д) основана на определении признаков отделения плаценты;

Для каждого вопроса подберите соответствующий ответ.

Вопросы:

1. Клиника кровотечения при задержке частей последа в полости матки.

2. Клиника гипо- и атонии матки.

3. Клиника коагулопатических кровотечений.

4. Клиника кровотечений при разрыве мягких родовых путей.

Ответы:

а) появление ярких кровянистых выделений сразу после рождения плода, которые продолжаются после выделения последа при хорошо сократившейся матке;

б) потеря способности матки к сокращению в ответ на медикаментозную и др. стимуляцию, сопровождается кровотечением;

в) кровянистые выделения со сгустками, большие размеры матки, периодическое расслабление матки, наличие дефекта на плаценте;

г) яркие кровянистые выделения из половых путей без сгустков при хорошо сократившейся матке.

Б. Вопросы на сравнение. Для каждого вопроса подберите соответствующий (ие) ответ, ответы.

Вопросы:

2. Тактика при возникновении гипотонического кровотечения.

3. Тактика при задержке частей последа.

4. Тактика при истинном приращении последа.

Ответы:

а) двуручный массаж матки,

в) введение сокращающих средств;

г) опорожнение мочевого пузыря;

д) операцию кесарево сечение;

е) гемотрансфузию;

ж) надвлагалищную ампутацию матки;

з) наложение клемм по Бакшееву;

Ш тип знаний.

Вопросы с множественными ответами "верно" - "неверно".

Вопросы:

2.Назовите симптомы геморрагического шока II ст.

3.Назовите симптомы геморрагического шока III ст.

Ответы:

б) умеренная или слабо выраженная тахикардия;

в) объем кровопотери 700-1200 мл;

г) тахикардия 140 уд. в мин. и выше;

д) кровопотеря 25%-45%;

е) АД 100 мм.рт.ст.

ж) показатель соотношения частоты пульса и уровня систолического давления- 0,9 - 1,2;

з) АД 60 мм.рт.ст. и ниже;

и) умеренная олигурия;

к) олигурия менее 20 ил/час;

Ответы:

А если верно только г,е з

В если верно только б,в,е,и

Г если верно только а,в,г

Д если верно только а,д,ж,к

Е если верно только к,и,е

1У тип знаний.

Определите верно или неверно каждое из приведенных утверждений, имеется ли между ними причинная зависимость.

1. При предлежании плаценты родоразрешение оперативное, при этом разрез на матке производят корпоральный, во время операции онобое внимание уделяют гемостазу.

2. Снижение ОЦК, уменьшение венозного возврата крови к сердцу приводит к возбуждению симпатико-адреналовой системы и одновременно к активации вагусного центра, что сопровождается тахикардией.

3. Холодная, бледная кожа, снижение АД свидетельствует о выраженном периферическом артериальном и венозном спазме, что при снижении ОЦК является следствием перестройки кровообращения с целью поддержания кровотока в жизненно важных органах - "централизация кровообращения".

I тип знаний:

Вопрос 1 -ответ - а

Вопрос 2 -ответ - б

II тип знаний:

А

Вопрос1 -ответ - в

Вопрос 3 -ответ - г

Вопрос 4 -ответ – а

Б

Вопрос 1 -ответ - б

Вопрос 3 -ответ- б

Вопрос 4-ответ-ж

III тип знаний:

Вопрос 1- ответ В

Вопрос 2- ответ Д

Вопрос 3- ответ Б

1У тип знаний:

Вопрос 1- ответ В

Вопрос 2- ответ Д

Вопрос 3- ответ В
Ситуационные задачи для контроля итогового уровня знаний.

Повторнородящая Б., 38 лет. Поступила в родильное отделение через

11 часов после начала регулярной родовой деятельности. Схватки слабые, через 7-8 мин по 25-30 сек, малоболезненные. Воды не отходили. Из анамнеза известно: настоящая беременность 2-я, 1-я беременность закончилась срочными родами 3 года назад, которые осложнились первичной и вторичной слабостью родовой деятельности и закончились наложением выходных акушерских щипцов. После- родовой период осложнился эндометритом.

Настоящая беременность осложнилась анемией (НЬ - 90 г/л), обострением хронического калькулезного холецистита при сроке беременности 27/28 нед.

При влагалищном исследовании на момент поступления обнаружено: шейка матки сглажена, края средней толщины, ригидные, раскрытие маточного зева 3 см, плодный пузырь цел. Предлежит головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим.

Ввиду слабости родовой деятельности назначена родостимуляция. Через 10 часов родилась живая доношенная девочка с массой 3250 г, ростом 52 см, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. Через 30 мин после рождения ребенка родился послед - без дефектов плацентарной ткани. Оболочки все. Сразу после рождения последа началось обильное кровотечение из половых путей. Состояние родильницы ухудшилось. Пульс 90 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения. АД - 80/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, стенки матки плохо контурируются, дно ее на 1,5 поперечных пальца выше пупка. Кровопотеря составила 500 мл (масса тела роженицы 68 кг). Кровотечение продолжается. Диагноз. Тактика врача.

Гипотония матки, кровотечение. Геморрагический шок ,компенсированный .

Ручное обследование полости матки, наружновнутренний массаж матки на кулаке; инфузионная, утеротоническая терапия.