Ваш предварительный диагноз?

ОТВЕТ № 83:

1. 
   Диагноз: Левосторонний апостематозный пиелонефрит.
   
2. 
   Дифференциальный диагноз следует проводить с острым плевритом, острым панкреатитом, острым паранефритом, карбункулом почки.
   
3. 
   Для подтверждения диагноза показана урография на вдохе и выдохе (определение дыхательной подвижности почек). При апостематозном пиелонефрите отсутствует подвижность пораженной почки.
   
4. 
   Показана срочная операция.
   
5. 
   Проводят декапсуляцию левой почки, пиелостомию и дренирование паранефрального пространства.
   

ОТВЕТ № 84:

1. 
   Мочекаменная болезнь. Вторичный острый гнойный левосторонний пиелонефрит.
   
2. 
   У больной возник вторичный острый гнойный левосторонний пиелонефрит.
   
3. 
   У больной наступил бактериотоксический шок.
   
4. 
   Больной следует провести оперативное лечение после кратковременной предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии.
   
5. 
   При обтурирующем пиелонефрите лечение необходимо начинать с дренирования лоханки (катетеризация мочеточниковым катетером, пиелостомия). В операционной необходимо начинать противошоковую терапию и при стабилизации давления экстренно оперировать. Объем операции зависит от операционной находки.
   

ОТВЕТ № 85:

1. 
   Диагноз: Левосторонняя почечная колика.
   
2. 
   Дифференцировать следует с перекрутом кисты левого яичника, острой кишечной непроходимостью, острым панкреатитом.
   
3. 
   При наличии оборудования больному можно сделать хромоцистоскопию и ренографию. Для выяснения причины почечной колики назначается выделительная урография после купирования болевого симптома, т.к. на высоте приступа почка контраст не выделяет (“немая” почка). Также необходимы исследования (общий анализ) и крови (мочевина, креатинин)
   
4. 
   Лечебные мероприятия включают 4 этапа: - антиспастические, обезболивающие средства; грелка; сидячая горячая ванна; - новокаиновые блокады (по Лорин-Эпштейну, Школьникову-Селиванову, в устье мочеточника, в свод влагалища); - катетеризация лоханки мочеточниковым катетером; - пиелостомия.
   

ОТВЕТ № 86:

1. 
   Диагноз: Единственная левая почка. Почечная колика слева.
   
2. 
   Дифференциальный диагноз необходимо провести с циррозом печени, острой кишечной непроходимостью, острым панкреатитом. Проводят исследование крови (печеночные пробы, креатинин, общий анализкрови) и общий анализ мочи.
   
3. 
   Лечебные мероприятия включают 4 этапа: - антиспастические, обезболивающие средства, грелка, сидячая горячая ванна; - новокаиновые блокады (по Лорин-Эпштейну, Школьникову-Селиванову, в устье мочеточника, в свод влагалища); - катетеризация лоханки мочеточниковым катетером; - пиелостомия.
   
4. 
   В течение 6-12 часов с начала приступа необходимо добиться купирования почечной колики.
   
5. 
   Следует учитывать почасовой диурез. При отсутствии мочи - срочная катетеризация мочеточника (пиелостомия).
   

ОТВЕТ № 87:

1. 
   Диагноз: Закрытый внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Острый мочевой перитонит.
   
2. 
   Дифференциальный диагноз необходимо провести с забрюшинной гематомой, разрывами кишечника, селезенки, внебрюшинным разрывом мочевого пузыря.
   
3. 
   Способствовать уточнению диагноза могут цистография, цистоскопия; общий анализ крови и мочи.
   
4. 
   Покзана экстренная операция.
   
5. 
   Выполняют лапаротомию, восстановление целостности мочевого пузыря. Цистостомию. Санацию и дренирование брюшной полости.
   

ОТВЕТ № 88:

1. 
   Диагноз: Единственная левая почка, почечная колика. Подозрение на мочекаменную болезнь.
   
2. 
   У больной развилась постренальная анурия.
   
3. 
   Необходимо срочно провести цистоскопию с попыткой катетеризации лоханки. При прохождении катетера в лоханку сделать ретроградную пиелографию с целью обнаружения камня и оставить его на 2-3 суток.
   
4. 
   При невозможности проведения катетера, после кратковременной подготовки и сбора необходимых анализов, экстренная пиелостомия.
   

ОТВЕТ № 89:

1. 
   Диагноз: Аренальная анурия.
   
2. 
   Больному при поступлении и обследовании не были проведены УЗИ-исследование и выделительная урография, которые бы дали полную информацию о почках. Скорее всего в днном случае при угрожающем кровотечении дежурный врач удалил сросшиеся почки (перекрестная дистопия).
   
3. 
   Пострадавшему следует продолжать интенсивную терапию. Количество вводимой больному жидкости за сутки не должно превышать 500 мл. Рекомендуется проводить очистительные клизмы и промывание желудка.
   
4. 
   Больного следует срочно перевести в центр гемодиализа для хронического гемодиализа, как предварительного этапа лечения перед трансплантацией почки.
   

ОТВЕТ № 90:

1. 
   Диагноз: Ушиб левой почки. Анурия.
   
2. 
   Дифференциальный диагноз следует провести с травмой кишечника, желудка, селезенки, поджелудочной железы.
   
3. 
   Необходимо срочно сделать УЗИ почек, цистоскопию, катетеризацию мочеточника, пиелографию.
   
4. 
   Тактика ведения пациента должна быть активной.
   
5. 
   При отсутствии затека контраста за пределы лоханки, чашечек и мочеточника показана лапароскопия. В случае отсутствия технических возможностей выполнения лапароскопии используется «шарящий катетер». При исключении повреждения внутренних органов брюшной полости назначают обезболивающие, гемостатические, мочегонные средства, промывание желудка, клизмы. При безуспешности лечения и нарастании почечной недостаточности применяют гемодиализ.
   

ОТВЕТ № 91:

1. 
   Рак нижней доли правого легкого Т₂Н_хМ_о.
   
2. 
   Дифференциальный диагноз проводится с туберкулемой, туберкулезной каверной, абсцессом легкого, доброкачественной опухолью легкого. Темпы роста опухоли, характерный вид опухоли, с наличием лучистости, «дорожки» к корню, склонность к распаду с образованием полости с толстыми неровными стенками, отсутствием уровня жидкости говорят в пользу рака. Дифференциальная диагностика рака и туберкулеза может быть проведена с применением туберкулиновых проб, посева макроты на БК и атипичные клетки.
   
3. 
   Наиболее частой формой рака легкого является плоскоклеточный рак. Кроме этого встречается аденокарцинома, крупноклеточный, мелкоклеточный и ацинарный рак. Бывает также железисто-плоскоклеточный рак и недифференцированный рак.
   
4. 
   Вероятно, больному будет выполнена нижняя лобэктомия справа. При виявлении увеличенных лимфатических узлов в корне легкого может быть выполнена пневмонэктомия. Наличие увеличенных лимфатических узлов в корне легкого и средостении является показанием для расширенных операций.
   
5. 
   Кроме хирургического, при раке легкого используется лучевой и лекарственный методы лечения. Они применяются при нерезектабельном раке или при функциональной неоперабельности больного. Используют также комбинированный и комплексный методы лечения.
   

ОТВЕТ № 92:

1. 
   Диагноз: Тупая травма шеи. Гематома правой половины гортани. Острый стеноз гортани в стадии компенсации.
   
2. 
   Лечение проводят в условиях стационара. Назначают голосовой режим; гемостатические, дегидратационные средства, антибиотики; местно - холод, ингаляции дыхательной смесью. При нарастании явлений стеноза - гормонотерапия.
   
3. 
   При неэффективности проводимого консервативного лечения - трахеостомия.
   
4. 
   Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию (по отношению к перешейку щитовидной железы).
   
5. 
   К осложнениям трахеостомии можно отнести: 1 кровотечение, связанное с ранением безымянной артерии, перешейка щитовидной железы или нижних щитовидных вен. 2. обширную подкожную эмфизему. 3 эмфизему средостения и пневмоторакс. 4. остановку дыхания и коллапс после вскрытия просвета трахеи. 5. осложнения от неправильного выбора канюли. 6. ранение пищевода. 7. формирование ложного хода в подслизистом слое трахеи. 8. послеоперационные осложнения: трахеобронхит, пневмония, рубцовый стеноз трахеи.
   

ОТВЕТ № 93:

1. 
   Диагноз: аденофлегмона подчелюстной области слева.
   
2. 
   Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями: периодонтит, периостит, актиномикоз поднижнечелюстной области, паратонзиллярный абсцесс.
   
3. 
   План хирургического лечения: под общим обезболиванием вскрытие флегмоны подчелюстным разрезом слева. Пальцевая ревизия гнойной полости с разделением соединительнотканных перетяжек. Дренирование. Далее - лечение гнойной раны (мази типа «Левомеколь», «Левосин», «Диоксиколь», антисептики). Противовоспалительная терапия: антибиотики, антимикробные средства; антипиретики, анальгетики; дезинтоксикационная терапия.
   
4. 
   Осложнениями могут быть: самопроизвольный прорыв абсцесса через кожу. При распространении процесса в окружающие ткани развивается клиническая картина флегмоны данной области. Возможен сепсис.
   
5. 
   В данном случае при своевременном вскрытии гнойника прогноз благоприятный.
   

ОТВЕТ № 94:

1. 
   Больной взят на лапаротомию с диагнозом острый перитонит.
   
2. 
   Дифференциальный диагноз следует проводить с: острой кишечной непроходимостью, прободной язвой, мезотромбозом
   
3. 
   Причина - нераспознанное ретроградное ущемление
   
4. 
   При релапаротомии следует поставить диагноз: Ущемленная косая паховая грыжа справа. Ретроградное ущемление. Диффузный гнойный перитонит.
   
5. 
   Тактика будет следующей: Резекция некротизированного участка тонкой кишки. Наложение одного из видов энтероанастомоза. Дренирование и санация брюшной полости.
   

ОТВЕТ № 95:

1. 
   Диагноз: инвагинация кишечника.
   
2. 
   Для своевременного распознавания инвагинации следует иметь ввиду 3 следующих симптома: острое начало среди полного здоровья; жестокие коликообразные боли с интервалами; рвота.
   
3. 
   План обследования: общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, обзорная ренгенография брюшной полости; ирригоскопическое исследование; пневмоколонография.
   
4. 
   Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями: острый аппендицит; дивертикул Меккеля, осложненный кровотечением или перфорацией; острая кишечная непроходимость, дизентерия (геморрагический энтероколит).
   
5. 
   План лечения: при наличии илеоцекальной или толстокишечной инвагинации при сроке до 20 часов от момента появления клиники болезни (и при отсутствии симптомов раздражения брюшины) – консервативная терапия: наблюдение и осторожные попытки расправить инвагинат с помощью гидростатического давления (бариевые клизмы) или пневмоколонокомпрессия с последующим рентгеноконтролем (пневмоколонография). При эффективности лечения воздух заполняет все петли тонкой кишки. При безуспешности лечения или при сроках ущемления свыше 20 часов, при наличии симптомов раздражения брюшины, при тонкокишечной инвагинации, а также при рецидиве инвагинации – лечение оперативное (дезинвагинация). При невозможности расправления инвагината – резекция кишки с формированием кишечного анастомоза.
   

ОТВЕТ № 96:

1. 
   Диагноз: Острый тромбофлебит поверхностных вен правой нижней конечности.
   
2. 
   Дифференциальный диагноз следует провести с: рожистым воспалением, лимфангиитом, тромбозом глубоких вен.
   
3. 
   Для дополнительной диагностики данной патологии следует применить следующие методики: допплеровское исследование и дуплексное сканирование вен нижней конечности, время свертывания крови, коагулограмму.
   
4. 
   Показана экстренная операция.
   
5. 
   В данной ситуации мы проведем операцию Троянова-Тренделенбурга-Дитрихса (перевязка большой подкожной вены в области устья вместе с ее притоками). Программа лечения: постельный режим и возвышенное положение нижних конечностей на 4-5 дней, эластичное бинтование, которые способствуют фиксации тромба в подкожных венах. Ходьба усиливает кровоток в глубоких венах, препятствуя распространению тромба. В комплексную послеоперационную терапию восходящего тромбофлебита должны входить препараты, улучшающие реологические свойства крови, микроциркуляцию; антикоагулянты (НФГ, НМГ /гепарин – 10-20 тысяч единиц в сутки, клексан, фраксипарин/). В схему лечения входят также: аспирин, трентал, троксевазин, венорутон, а также нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, индометацин), десенсибилизирующие препараты. В последние годы позиции консервативной терапии данной патологии полностью пересмотрены и большинство авторов отдает предпочтение флебэктомии. Ранняя операция полностью исключает развитие эмбологенных осложнений, в несколько раз сокращает сроки лечения и легче переносится больными.
   
6. 
   Абсолютными показаниями к неотложной операции типа перевязки большой подкожной вены является распростанение тромбофлебита в проксимальном направлении или развитие септического тромбофлебита, приводящего к гнойному расправлению тромбов в подкожных венах.
   

ОТВЕТ № 97:

1. 
   Диагноз: Мезентериальный тромбоз.
   
2. 
   Дифференциальный диагноз проводят с: острым холециститом, острым пан- креатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнью Крона, ишемическим колитом.
   
3. 
   Проводится коагулограмма, общий анализ крови, обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости, УЗИ, ФГДС, ирригография, ректороманоскопия и лапароскопия.
   
4. 
   При декомпенсации мезентериального кровообращения проводят экстренную операцию.
   
5. 
   Оперативный метод является основным (сосудистые операции /включая эмболэктомию зондом Фогарти/, резекция кишки, комбинация сосудистых операций и резекции кишки). Консервативная терапия заключается в назначении антикоагулянтов, фибринолитиков, спазмолитиков и антимикробных средств.
   

ОТВЕТ № 98:

1. 
   Мы имеет дело с облитерирующим эндартериитом сосудов нижней конечности – заболеванием сосудов нейрогуморальной природы, проявляющимся первоначальным спазмом, а позже и облитерацией мелких, а затем и более крупных артерий.
   
2. 
   Большинство авторов в настоящее время признают аутоиммунный генез заболевания. Пусковыми моментами могут быть травма, курение, переохлаждение, хронические интоксикации, стресс, гиперадреналинемия и другие факторы, приводящие к стойкому спазму сосудов.
   
3. 
   Длительно существующий спазм сосудов и vasa vasorum ведет к хронической ишемии стенки артерии, вследствие чего наступает гиперплазия интимы, фиброз адвентиции, дегенеративные изменения нервного аппарата сосудистой стенки. В мышечном слое происходит плазматическое пропитывание и инфильтрация лимфоидными клетками. Морфологические изменения создают условия для тромбообразования и облитерации просвета артерии. В сосудах микроциркуляторного русла ухудшается кровообращение и развивается тканевая гипоксия, которая усиливается благодаря раскрытию артериоло-венулярных анастомозов. Уменьшение напряжения кислорода в тканях ведет к накоплению недоокисленных продуктов и метаболическому ацидозу. В этих условиях возрастает вязкость крови и ее коагуляционная активность, усиливается агрегация эритроцитов, повышается адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов, образуются тромбоцитарные агрегаты, которые блокируя микроциркуляторное русло, усугубляют ишемию конечности и могут стать причиной диссиминированного внутрисосудистого тромбообразования. Нарушения метаболизма вызывают дистрофические изменения в тканях. В них увеличивается содержание биологически активных веществ, обладающих мембранотоксическим действием. Повышается проницаемость оболочек клеток и внутриклеточных мембран. Хроническая гипоксия приводит к распаду лизосом с освобождением гидролаз, лизирующих клетки и ткани. Происходит некроз тканей, накопление протеолитических ферментов. Организм сенсибилизируется продуктами распада белков; возникающие патологические аутоиммунные процессы усугубляют нарушения микроциркуляции и усиливают местную гипоксию и некроз тканей.
   
4. 
   По степени недостаточности артериального кровообращения в данном примере прослеживается 1–я стадия (стадия функциональной компенсации).
   
5. 
   Дифференциальный диагноз облитерирующего эндартериита проводят с: облитерирующим атеросклерозом, остеохондрозом, ишеорадикулопатией, болезнью Бюргера.
   
6. 
   Функциональные пробы не являются специфичными в диагностике облитерирующего эндартериита. Установить правильный диагноз помогают: реография, ультразвуковая флоуметрия (допплерография), термография и ангиография сосудов нижних конечностей.
   
7. 
   В основном проводят консервативное лечение. Это: устранение воздействия неблагоприятных факторов; устранение спазма сосудов с помощью сосудорасширующих препаратов миотропного действия (но-шпа, галидор, никошпан, бупатол, вазоластин); спазмолитиков, действующих в области периферических холинореактивных систем (андекалин, спазмолитин); гормонов и ганглиоблокаторов (пирилен, тропафен, надолол, дипрофен, дикалин, депо-калликреин, вазопрастин); снятие болей (анальгетики, новокаиновые блокады и другое); улучшение метаболических процессов в тканях (витамины группы В, солкосерил, пармидин); нормолизация процессов свертывания крови, агрегационной функции тромбоцитов (гепарин, реополиглюкин, курантил, трентал). Хороший эффект оказывает УФО-крови и плазмоферез.
   
8. 
   При неэффективности консервативной терапии следует предлагать больному операции на нервах (поясничная симпатэктомия), оперативное вмешательство на костях (реваскуляризирующая остеотрепанация), и их сочетание.
   

ОТВЕТ № 99:

1. 
   Диагноз: подозрение на рак нижней челюсти слева.
   
2. 
   План обследования: рентгенография нижней челюсти, грудной клетки и брюшной полости; УЗИ органов брюшной полости на предмет наличия отдаленных метастазов; компьютерная томография вышеперечисленных областей. Целесообразна открытая биопсия ткани нижней челюсти с гистологическим исследованием.
   
3. 
   Лечение комбинированное с предоперационной лучевой терапией. После этого возможно провести оперативное вмешательство в условиях специализированного стационара (онкологический диспансер) под общим обезболиванием: резекция нижней челюсти.
   
4. 
   Прогноз, как правило, серьезный.
   

ОТВЕТ № 100:

1. 
   Следует расценить тактику врача педиатра, как неверную: при наличии данной симптоматики необходимо было исключить прежде всего ургентную патологию, что не было сделано. В результате госпитализация задержана по времени.
   
2. 
   Диагноз: Острый аппендицит. Гнойный перитонит.
   
3. 
   Дифференциальную диагностику проводят с: правосторонней почечной коликой; острым гастритом; язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или желудка; острым воспалением придатков матки (даже в таком возрасте это возможно); острым холециститом; острым панкреатитом; правосторонней плевропневмонией; пиелонеефритом.
   
4. 
   План обследования: общий анализ крови и мочи; биохимическое исследование крови: печеночные пробы; обзорная рентгенография органов грудной клетки (на предмет наличия плевропневмонии); УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
   
5. 
   Тактика данной пациентки должна заключаться в экстренной операции после короткой предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии.
   
6. 
   План лечения: в связи с симптомами гнойного перитонита и синдрома эндогенной интоксикации назначается интенсивная короткая предоперационная инфузионная терапия (коррекция гиповолемии и электролитных нарушений, гипопротеинемии в течение 1-2 часов, декомпрессия желудка назогастральным зондом с отмыванием желудочного содержимого). Далее под общим обезболиванием проводится операция – срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. При подтверждении диагноза «Острый аппендицит. Перитонит» - аппендэктомия, санация брюшной полости и ее дренирование. В послеоперационном периоде – стимуляция перистальтики кишечника, антимикробная и инфузионная терапия, посиндромное лечение. Обязательно использование методов детоксикации: как экстракорпоральных, так и интракорпоральных.