Ваш предварительный диагноз?



жүктеу/скачать 0.94 Mb.
бет9/12
Дата16.06.2016
өлшемі0.94 Mb.
#140470
түріЗадача
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12

ЗАДАЧА № 99


Женщина 47 лет, предъявляет жалобы на нарастающие боли в области зубных рядов нижней челюсти, подвижность этих зубов, слабость, разбитость, нарушение работоспособности и сонливость.

Из анамнеза известно, что боли в нижней челюсти слева появились без видимой причины две с половиной недели назад. Боли носили ноющий и постоянный характер. В последние дни появилось чувство онемения подчелюстной области, больше слева. Обратилась за помощью к стоматологу.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела – 37,1о С. Пульс – 82 удара в минуту, ритмичный.

Локально: в области зубов: 5, 6 и 7 слева на слизистой альвеолярного отростка и десны имеется обширный дефект слизистой размером до 2-х см. Края дефекта неровной формы, вывороченные, плотные. При легком прикосновении данная зона кровоточит. 5 и 6 зубы интактные, подвижные; перкуссия болезненная.



  1. Сформулируйте предварительный диагноз?

  2. Составьте план обследования больной?

  3. Каков план лечения?

  4. Расскажите о прогнозе при данной патологии?


ЗАДАЧА № 100

Больная 7 лет поступила в клинику детской хирургии с жалобами на постоянные боли по всему животу, многократную изнуряющую рвоту слизью, не приносящую облегчения, высокую температуру тела (до 38о С) в течение последних трех дней, сильную слабость, отсутствие аппетита.

Из анамнеза выяснено, что заболела неделю назад, когда среди полного здоровья без видимых причин внезапно появились и постепенно стали нарастать боли в правой половине живота. Боли носили неинтенсивный характер и сопровождались рвотой сначала содержимым желудка с желчью, а потом просто слизью. Был жидкий стул до 2 раз, светло-коричневого цвета. После стула характер болей не изменялся. Температура тела достигала 38,5о С. Родители пытались заниматься самолечением, используя противовоспалительные и обезболивающие препарата. Без эффекта. В связи с отрицательной динамикой ребенок был осмотрен участковым педиатром. Последний поставил диагноз «острый гастрит». Назначено амбулаторное лечение: диета, аналгетики и спазмолитики перорально. Однако состояние девочки прогрессивно ухудшалось.

При повторном осмотре участковым педиатром ребенок направлен в детский хирургический стационар.

Объективно: состояние тяжелое. Больная адинамична. Черты лица заострены. Температура тела - 38,0о С. Частота дыхательных движений – 26 в минуту. Частота сердечных сокращений – 142 в минуту. Пульс аритмичный, слабого наполнения и напряжения.

Язык сухой, покрыт серым налетом. Живот умеренно вздут; в акте дыхания не участвует; при пальпации резко болезненный в нижних отделах, больше в правой подвздошной области. Там же резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Поколачивание по поясничной области безболезненно с двух сторон.

Мочеиспускание свободное.

При исследовании прямой кишки отмечается нависание ее передней стенки.



  1. Расцените тактику участкового врача педиатора при первом осмотре?

  2. Сформулируйте Ваш предварительный диагноз?

  3. С какими патологическими процессами Вы будете проводить дифференциальную диагностику?

  4. Приведите план обследования больной?

  5. Тактика ведения больной?

  6. В чем будет заключаться лечение?

ОТВЕТ № 1:

  1. Диагноз: Острый аппендицит (Тазовое расположение червеобразного отростка).

  2. Боли в правой подвздошной и надлобковой областях, учащенное мочеиспускание, тошнота и субфебрилитет возможны при остром аппендиците с тазовым расположением червеобразного отростка (тазовый аппендицит), остром цистите, аднексите, апоплексии яичника, инфекции половых органов, мочекамееной болезни.

  3. Для уточнения диагноза следует провести ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза, что позволит исключить тазовый острый аппендицит и выяснить состояние придатков матки. При ректальном исследовании возможно определение болезненности передней стенки прямой кишки справа. При влагалищном исследовании задний свод может выбухать. Общий анализ крови позволяет определить умеренный лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов. СОЭ повышено. Общий анализ мочи позволит исключить патологию мочевыводящих путей и почек. На данный момент наилучшим методом диагностики (в т.ч. и дифференциальной) является лапароскопия.

  4. Данный диагноз является показанием к экстренному оперативному вмешательству.

  5. В настоящее время применяют открытую и лапароскопическую аппенэктомию. При открытой используют косой переменный доступ по Волковичу-Дьяконову, продольный – Ленандера, поперечный – Шпренгеля. Возможно антеградное и ретроградное удаление отростка. Культя обрабатывается погружным или лигатурным способом. В данной ситуации следует удалить червеобразный отросток через нижний срединный лапаротомический доступ, позволяющий провести хорошую ревизию, а при необходимости санировать и адекватно дренировать малый таз. Возможна и лапароскопическая аппендэктомия, но риск недостаточного дренирования с последующим образованием абсцессов выше.

  6. Острый аппендицит – это полиэтиологическое заболевание. Единой общепризнанной теории развития острого аппендицита не существует. Бесспорным является полимикробный характер поражения, особенно на фоне обтурации просвета червеобразного отростка (гиперплазия лимфоидных фолликулов, каловые камни) /инфекционная и механическая теориии/. Согласно нервно-сосудистой теории, многообразные патологические влияния, нейрогенным путем могут вызывать мышечный и сосудистый спазм червеобразного отростка. По аллергической теории, аллергия в качестве патогенного фактора проявляется первоначально как местная сосудистая реакция, на фоне которой затем возникают дистрофические расстройства. Под влиянием перечисленных факторов начинается серозное воспаление. При этом еще больше нарушается микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов. Повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате серозное воспаление сменяется деструктивными формами и развиваются осложнения.

  7. Летальность при остром аппендиците на протяжении последних лет стабильна и составляет 0,11-0,3%. При наличии осложнений эти цифры возрастают.

  8. При остром аппендиците возможны следующие осложнения: аппендикулярный инфильтрат, локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный), распространенный и местный перитонит, пилефлебит.

  9. После аппендэктомии возможны следующие осложнения: перитонит вследствие запущенного острого аппендицита на догоспитальном этапе или возникший в результате несостоятельности швов культи червеобразного отростка; абсцессы и гнойники брюшной полости чаще вследствие перитонита; кишечные свищи; кровотечение, как в зоне операции, так и в брюшную полость; острая послеоперационная кишечная непроходимость; раневые осложнения (нагноение раны, эвентрация, серома, инфильтрат, лигатурный свищ). Соответственно, своевременное выявление патологии и ее диагностика, бережное манипулирование с тканями, адекватная антимикробная терапия спосюбствует уменьшению количества послеоперационных осложнений.

ОТВЕТ № 2:



  1. По-видимому, произошло внутрибрюшное кровотечение после операции в раннем послеоперационном периоде.

  2. Это подтверждает клиническая и лабораторная картина. Можно провести УЗИ-исследование брюшной полости на предмет наличия свободной жидкости (крови).

  3. Причиной кровотечения может быть соскочившая лигатура с брыжейки червеобразного отростка, неадекватный гемостаз, технические погрешности операции (небрежное, травматичное обращение с тканями).

  4. Дифференциальную диагностику следует проводить с различными осложнениями раннего послеоперационного периода (гематома со стороны послеоперационной раны, инфильтрат последней, кровотечение из раны брюшной стенки, кровотечения в свободную брюшную полость (не из брыжейки червеобразного отростка).

  5. Следует в экстренном порядке провести релапаротомию.

  6. После релапаротомии и ревизии органов брюшной полости, поиск источника кровотечения с дальнейшим адекватным гемостазом и ушиванием раны.

  7. В послеоперационном периоде следует проводить динамическое наблюдение за пациентом с коррекцией нарушений функций организма на фоне кровопотери.

ОТВЕТ № 3:



  1. В данном случае мы, скорее всего, имеем дело с гемотрансфузионной реакцией, связанной с переливанием несовместимой крови. Как показывает практика, наиболее частой причиной посттрансфузионных осложнений (около 90%) является переливание крови, несовместимой по системе АВО и Rh-фактору. Эти ошибки совершаются главным образом в хирургических и акушерско-гинекологических отделениях.

  2. Для абсолютной диагностики данного вида осложнения остаток донорской крови, образец крови и мочи реципиента отправляют в лабораторию для повторного типирования и перекрестного теста.

  3. Данное осложнение, вероятнее всего, возникло в связи с тем, что переливание несовместимой крови проводилось пациенту под наркозом (реактивные проявления и симптомы шока чаще всего отступают по времени и бывают выражены незначительно). В этих случаях ориентируются на изменение АД (гипотонию), ЧСС (тахикардию) и окраску кожных покровов лица и шеи.

  4. Причиной такого осложнения в подавляющем большинстве случаев является невыполнение или нарушение правил по технике переливания крови, по методике определения групп крови и проведения пробы на групповую совметсимость по системе АВО. В патогенезе посттрансфузионных осложнений, вызванных непереносимостью крови донора и реципиента по системе АВО, ведущую роль играет разрушение (гемолиз) эритроцитов донора антителами, в результате чего в крови реципиента появлется свободный гемоглобин, биогенные амины, тромбопластин и другие биологически-активные вещества. На основании нервно-рефлекторной теории гемотрансфузионного шока считается, что под влиянием стрессового воздействия и высоких концентраций биологически активных веществ сначала происходит раздражение интерорециепторов, а затем, если воздействие не прекращается, развивается запредельное торможение. Клинически наблюдаются нарушения гемодинамики и поражение почек по типу острой циркуляторной нефропатии. Свободный гемоглобин, обладая наибольшей нефротоксичностью, превращается в почечных канальцах в солянокислый гематин. Накопление его в просвете почечных канальцев вместе с остатками разрушенных эритроцитов приводит к спазму почечных сосудов, снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, что наряду с некробиотическими изменениями эпителия канальцев является причиной олигоанурии. В патогенезе поражения легких, печени, эндокринных желез и других внутренних органов первостепенная роль принадлежит ДВС-синдрому. Пусковым моментом его развития является массивное поступление в кровоток тромбопластина из разрушенных эритроцитов (кровяной тромбопластин). Данное осложнение может быть вызвано переливанием 30-50 мл крови или значительно реже после переливания флакона крови (наш случай).

  5. Субъективные расстройства, выражающиеся в ухудшении самочувствия, стеснении в груди, сердцебиении, ознобе, появлении жара во всем теле, головных и абдоминальных болях, как правило, довольно сильно выраженных. Последний симптом считается патогномоничным для данного вида осложнения.

  6. Следует прекратить переливание несовместимой крови (если реакция возникла во время гемотрансфузии, что происходит чаще) и начать инфузионную терапию, при необходимости под контролем давления заклинивания лёгочной артерии. Вводят 0,9% NaCl, р-р Рингера с лактатом, реополиглюкин с такой скоростью, чтобы диурез составлял как минимум 100 мл/час. Кристаллоидные препараты - важный компонент лечения. Так же показаны малые дозы дофамина. После восстановления ОЦК можно осторожно применять петлевые диуретики (лазикс, маннитол). С целью предотвращения осаждения свободного гемоглобина в почечных канальцах применяют ощелачивание мочи бикарбонатом натрия. Необходимо ввести мочевой катетер. В качестве сердечно-сосудистых средств применяют сердечные гликозиды (строфантин, коргликон); при низком давлении - норадреналин. Полезно использовать антигистаминные препараты и глюкокортикоиды. Для снятия спазма почечных сосудов срочно проводят двухстороннюю поясничную новокаиновую блокаду. Для облегчения дыхания больному дают увлажненный кислород.

  7. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недостаточности, прогрессирование уремии служит показанием к гемодиализу, гемосорбции, плазмаферезу в т. ч. в отделении “искусственная почка”.

  8. Профилактика этого вида осложнений сводится к правильному определению групповой принадлежности крови больного и донора.

ОТВЕТ № 4:



  1. Диагноз: Рожистое воспаление левой нижней конечности. Первичная эритематозная форма. Средняя степень тяжести.

  2. Кроме обследования, которое позволяет достаточно правильно поставить диагноз рожистого воспаления, следует сделать лабораторные анализы крови и мочи (снижение суточного диуреза; появление белка, эритроцитов и лейкоцитов в моче).

  3. Для верификации диагноза следует обратить внимание на следующие изменения в крови: лейкоцитоз, нейтрофилез с токсической зернистостью, снижение числа эозинофилов, повышение СОЭ.

  4. При дифференциальном диагнозе следует думать о флегмоне, эритеме, дерматите, лимфангиите сетчатом, тромбофлебите и эризепилоиде (свиной краснухе).

  5. Возможные осложнения при рожистом воспалении: лимфангит, тромбофлебит, абсцесс и флегмона, некроз кожи, гнойный отит, пневмония, нефрит, эндокардит, перикардит, слоновость (лимфостаз с возможным переходом в лимфэдему), сепсис.

  6. Лечение начинают с введения антибиотиков (препараты выбора - пенициллины или тетрациклины) в течении 4-10 дней. Показаны сульфаниламиды, противовоспалительные и жаропонижающие средства, УФО крови. Левую нижнюю конечность иммобилизируют. Локально назначают УФО (эритемные дозы). Больной должен быть изолирован в отдельную палату. По существующим правилам и приказам эритематозная форма рожистого воспаления должна лечиться в инфекционных стационарах или отделениях. Только буллезно-некротическая и абсцедирующая формы рожистого воспаления лечатся в хирургических стационарах.

  7. Профилактика рожистого воспаления сводится к предупреждению травм, потертостей, ссадин, микротравм, являющихся входными воротами для стрептококков. Терапия эпидермофитий, трофических язв и других хронических заболеваний кожи и подкожной клетчатки входит в мероприятия по профилактике рожи.

ОТВЕТ № 5:



  1. У больной на фоне длительно существующей невправимой пупочной грыжи возникло ущемление пупочной грыжи с последующим развитием флегмоны грыжевого мешка.

  2. Данное заболевание является осложнением пупочной грыжи.

  3. Дифференциальную диагностику проводят с: метастатическим поражением пупка при злокачественных образованиях желудка, гениталий, внепеченочных желчных путей, толстой кишки, с кистами и нагноением урахуса и умбилисцитом.

  4. Для уточнения диагноза следует провести минимальное обследование: рационально сделать УЗИ и обзорную рентгенографию органов брюшной полости, сделать анализы крови и мочи. Определить сахар крови, воемя свертывания крови. Учитывая достаточно выраженную сопутсвующую патологию необходимо сделать ЭКГ-исследование, провести консультации терапевта и кардиолога.

  5. После кратковременной по времени предоперационной подготовки (1-2 часа) следует выполнить экстренное оперативное вмешательство.

  6. При флегмоне грыжевого мешка операцию следует выполнять в два этапа, начиная со срединной лапаротомии для уменьшения инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Производят резекцию кишки. Между приводящей и отводящей петлями проводят наложение анастомоза типа «конец в конец» или, при большой разнице в диаметрах сшиваемых отделов кишки, «бок в бок». Зашивание концов петли кишки, подлежащей удалению, проводят наглухо. Выполняют наложение кисетного шва на брюшину вокруг внутреннего кольца. Проводят рассечение кожи, клетчатки и собственно грыжевого мешка разрезом, проходящим над последним (герниотомия). Удаляют экссудат. Осторожно надсекают грыжевые ворота настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную петлю и слепые концы кишки с одновременным затягиванием кисетного шва, наложенного вокруг внутреннего кольца. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Ушивают среднесрединный разрез брюшной стенки. Ушивают шейку мешка кисетным швом. Дренируют места герниотомии. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции противопоказана.

  7. При флегмоне грыжевого мешка рационально также использовать способ Грекова, иссекая грыжу целиком, производя пластику брюшной стенки и зашивая рану. Если грыжевой мешок сильно изменен воспалительным процессом, следует вести данную область как гнойную рану с последующей пластикой грыжевых ворот после заживления раны.

ОТВЕТ № 6:



  1. Диагноз: Диффузный токсический зоб. 4 степень. III стадия. При обследовании больных с данной патологией можно выявить следующие диагностические признаки: лабораторные изменения – лимфоцитоз, гипохолестеринемия, иногда гипопротеинемия. Сахарная кривая носит патологический (диабетический) тип, антиоксидантная функция печени снижена. При УЗИ щитовидной железы последняя диффузно увеличена, возможно неравномерное изменение ее эхогенности. Определение степени поглощения 131I щитовидной железой указывает, что скорость поглощения резко увеличена через 2-4 и 24 часа. Радиоизотопное сканирование железы позволяет выявить в ней функционально активную ткань. Содержание в крови Т3 и Т4 повышено; повышены и показатели содержания в крови связанного с белками йода.

  2. У больной развился тиреотоксический криз на фоне диффузного токсического зоба.

  3. В условиях реанимационного отделения следует провести следующий курс интенсивной терапии: тиреостатические йодсодержащие препараты (мерказолил и др.), лития карбонат, глюкокортикоиды, -адреноблокаторы (обзидан, анаприлин), антиферментные средства (контрикал) для нейтрализации кининов; детоксикационная терапия (в т. ч. экстракорпоральная детоксикация с помощью плазмафереза). Рану промывают новокаином, обкладывают шею льдом, охлаждают магистральные сосуды нижних и верхних конечностей. Проводят вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому.

  4. Тиреотоксический криз у больных диффузным токсическим зобом возможен при недостаточной подготовке к операции, недостаточной функции коркового вещества надпочечников вследствие стрессовой ситуации (операция, инфекционное заболевание и другие факторы).

  5. Одним из факторов профилактических мероприятий является тщательное промывание операционной раны раствором новокаина 0,25% непосредственно перед наложением швов на операционную рану, бережное отношение к тканям во время оперативного вмешательства. Желательна предоперационная подготовка больных в эндокринном отделении с целью нормализации функции щитовидной железы (оптимальный вариант).

ОТВЕТ № 7:



  1. Диагноз: Узловой (перешейка и левой доли) эутиреоидный зоб III степени.

  2. Данную патологию необходимо дифференцировать со следующими объёмными образованиями шеи: абсцессом; кистой; заболеваниями щитовидной железы; доброкачественными опухолями скелетных мышц; липомой; тератомой; лимфомой; метастазами злокачественных опухолей.

  3. В целях диагностики данной патологии следует прежде всего провести УЗИ щитовидной железы. Возможно цитологическое исследовани пунктата, что позволяет исключить злокачественность образования и провести дифференциальную диагностику. Определяют гормоны сыворотки: Т3; Т4 и темп поглощения щитовидной железой 131I. В данном случае данные параметры должны быть в пределах нормы. Сканирование щитовидной железы позволяет определить контуры железы и ее размеры, выявить автономную аденому, опухоль, кисты, абберантную тиреоидную ткань. Повышенное накопление 131I узлом указывает на его функциональную гиперактивность («горячий узел»). Узел, не поглощающий 131I, называют «холодным». Такие узлы часто бывают злокачественной природы. Не накапливают изотопа также кисты, кальцификаты и участки фиброза щитовидной железы.

  4. В настоящее время для уточнения окончательного диагноза возможно применение компьютерной томографии, ядерного-магнитного резонанса, термографии зоны щитовидной железы и окружающих тканей. Для исключения загрудинно расположенного зоба необходимо провести рентгеноконтрастное исследование пищевода.

  5. Тактика лечения больных с данной патологией неоднозначна. При наличии бессимптомного узлового зоба без признаком малигнизации требуется наблюдение в динамике. Если появляются косметические неудобства или симптомы сдавления – назначают супрессивную терапию тироксином; при отсутствии эффекта – субтотальная тиреоидэктомия. В последнее время в связи с онкологической настороженностью шире ставят вопрос о резекции щитовидной железы при узловых формах зоба.

  6. Послеоперационными осложнениями данной патологии являются: парез или паралич голосовых связок в результате ранения ветвей возвратного нерва, ларингоспазм, ранение трахеи, кровотечение, гипопаратиреоз.

  7. В целях профилактики данных осложнений необходимо бережное манипулирование с тканями во время операции, тщательный контроль гемостаза. Во время оперативного вмешательства следует прослеживать ход возвратного нерва, не манипулировать в глубине раны без контроля зрения. Не менее важно оставление участка щитовидной железы и адекватное ведение послеоперационного периода.

ОТВЕТ № 8:



  1. Диагноз: Ущемленная паховая грыжа справа.

  2. Дифференциальный диагноз проводят с невправимой грыжей, паховым лимфаденитом, лимфогрануломатозом, орхоэпидидимитом, варикозной болезнью нижних конечностей, ущемленной бедренной грыжей.

  3. Необходимо провести рентгеноскопию органов брюшной полости с целью выявления рентгенологических признаков кишечной непроходимости на фоне ущемленной грыжи. При подозрении на ущемление стенки мочевого пузыря целесообразна цистоскопия; УЗИ органов брюшной полости.

  4. Лечение больного – только экстренная операция.

  5. Экстренная операция проводится после минимального обследования и предоперационной подготовки. Если больной имеет тяжелую сопутствующую патологию, то допустимо кратковременное интенсивное лечение с целью стабилизации общего состояния (не более 6 часов с момента поступления в стационар).

  6. Противопоказаний для операции при ущемленной грыже быть не может. Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению вне зависимости от сроков, разновидности и локализации ущемления. Некроз ущемленного органа обрекает больного на гибель.

  7. Операцию проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. Оперативное вмешательство проводят в несколько этапов: 1-й этап – послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка; 2-й этап – вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка; 3-й этап – рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы; 4-й этап – определение жизнеспособности ущемленных органов. Жизнеспособность кишки оценивается по цвету (розовый), серозная оболочка блестящая, кишечная стенка перистальтирует, сосуды брыжейки пульсируют. Петля кишки теплая при пальпации на ощупь; 5-й этап – резекция нежизнеспособной петли кишки. Во избежание послеоперационного расхождения швов анастомоза резекцию кишки следует производить в пределах здоровых тканей, отступив от края ущемления примерно 30-40 см. в сторону приводящего и 15-20 см. в сторону отводящего отдела; 6-й этап – пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики следует отдавать предпочтение наиболее простому – Бассини-Постемпскому, Жирару-Спасокукоцкому.

ОТВЕТ № 9:

  1. Скорее всего, у больной гидраденит правой подмышечной впадины.

  2. Гидраденит – гнойное воспаление апокриновых потовых желез и окружающей клетчатки, локализующееся чаще всего в подмышечной ямке, реже – в паховой и перианальной области.

  3. Вызывается гидраденит стафилококком, чаще золотистым. В потовых железах возникает воспалительный инфильтрат с последующим гнойным расплавлением окружающих тканей. Процесс часто имеет подострый характер, постоянно наблюдаются рецидивы. Торпидность течения гидраденита объясняется значительной длиной, узостью и извилистостью потовых протоков, трудностью как элиминации из них микробов, так и воздействия на них.

  4. Дифференциальный диагноз следует проводить с: фурункулом, карбункулом и лимфаденитом.

  5. Лечение следует построить следующим образом: под анестезией гнойник вскрывается. Также применяется противовоспалительная и антибактериальная терапия, местное лечение гнойной раны.

  6. Профилактика гидраденита - это соблюдение правил личной гигиены с применением на кожу дезодорирующих и дезинфицирующих средств, а так же своевременное лечение кожных заболеваний и эндокринных нарушений.

ОТВЕТ № 10:



  1. Мы имеем дело с карбункулом межлопаточной области спины.

  2. Дифференциальный диагноз следует проводить с сибирской язвой, абсцессом, флегмоной, нагноившейся атеромой. Сибиреязвенный карбункул чаще всего бывает у больных, контактирующих с животными. Это, как правило, небольшой зудящий узелок с геморрагической пустулой на верхушке при отсутствии болезненности и гнойных выделений.

  3. Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление множества волосяных луковиц, сальных желез и окружающих их тканей. Чаще всего встречается на шее, голове, спине, конечностях. Инфильтрат распространяется в глубину мышц до фасции.

  4. Лечение проводят в условиях хирургического стационара по общим правилам лечения острого гнойного заболевания мягких тканей: вскрытие крестообразным разрезом, эвакуация гноя, иссечение некротических тканей, противовоспалительная и антибактериальная терапия, местное лечение раны, Физиотерапия. Необходимы повторные анализы крови на сахар, консультация эндокринолога; при необходимости назначение препаратов инсулина.

  5. Возможны следующие осложнения: лимфангит, лимфаденит, прогрессирующий тромбофлебит, сепсис, гнойный менингит.

ОТВЕТ № 11:



  1. Диагноз: Диффузный токсический зоб.

  2. В целом следует провести следующие методы обследования: ультразвуковая эхография щитовидной железы (диффузное увеличение, возможно неравномерное изменение эхогенности ткани железы); биопсия железы; общий анализ крови (лимфоцитоз, гипохолестеринемия, иногда гипопротеинемия), мочи; сахар крови (патологический диабетический тип); биохимическое исследование крови (снижение антиоксидантной функции печени); определение активности тиреостимулирующих иммуноглобулинов; определение иммуноглобулинов, ингибирующих связывание ТТГ; ТТГ крови (повышен); радиоизотопное сканирование щитовидной железы (выявление функционально активной ткани); определение степени поглощения 131I щитовидной железой (скорость поглощения резко увеличена через 2-4 и 24 часа); рентгенологическое исследование щитовидной железы и контрастное исследование пищевода (с целью исключения загрудинного расположения зоба).

  3. Дифференциальный диагноз проводят с: вегетососудистой дистонией, ревматическим миокардитом, пороками сердца, туберкулезной интоксикацией, гипофизарной кахексией, органическими поражениями печени, миастенией и токсической аденомой щитовидной железы.

  4. Перед операцией следует провести предоперационное лечение, направленное на нормализацию функции щитовидной железы.

  5. Это: лекарственная терапия (антитиреоидные средства, -адреноблокаторы, транквилизаторы, седативные средства, препараты йода).

  6. Хирургическое лечение показано и заключается в субтотальной резекции щитовидной железы.

ОТВЕТ № 12:



  1. Диагноз у Вашего больного - острый тиреоидит. Острый тиреоидит - это гнойное воспаление неизмененной щитовидной железы; струмит - измененной (чаще всего на фоне диффузного токсического зоба и т. д.).

  2. Для уточнения диагноза следует провести лабораторные методы исследования (в общем анализе крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ); УЗИ-исследование щитовидной железы (выявление увеличенных размеров последней, нечеткость контуров); сканирование щитовидной железы (определение участка железы с пониженным поглощением изотопа). Показана аспирационная биопсия и компьютерная томография зоны щитовидной железы.

  3. Инфицирование щитовидной железы может происходить гематогенно, лимфогенно и контактно. В данном случае из анамнеза заболевания выяснено, что больной накануне болел простудным заболеванием.

  4. Заболевание необходимо дифференцировать от подострого тиреоидита де Кервена, кровоизлияния в щитовидную железу, острого негнойного тиреоидита после лучевой терапии.

  5. Следует провести курс противовоспалительной и антибактериальной терапии. При его неэффективности и наличии гноя – вскрытие гнойника в условиях стационара.

ОТВЕТ № 13:



  1. Скорее всего, у больного язвенная болезнь (12-перстной кишки), осложненная перфорацией. Об этом говорит острая кинжальная боль в животе (классический признак перфорации язвы желудка и 12-перстной кишки), усиление болей, тошнота. В анамнезе имелись эпизоды изжоги и дискомфорта в эпигастрии, запоры.

  2. Прободение язвы желудка и 12-перстной кишки следует дифференцировать с острым аппендицитом (боли обычно не имеют высокой интенсивности), острым панкреатитом (боли также сильные, но носят опоясывающий характер), острым холециститом (боли менее выражены, отсутствует свободный газ в брюшной полости, локальное защитное напряжение мышц в правом подреберье), правосторонней плевропневмонией (нестерпимые боли, иррадиирующие вниз, анамнез), инфарктом миокарда (анамнез, изменения ЭКГ), расслаивающейся аневризмой аорты (анамнез, похолодание нижних конечностей).

  3. Диагноз уточняют с помощью следующих методик: обзорная рентгенография органов брюшной полости; ФГДС с пневмокомпрессией. В последующем следует провести повторную рентгенографию органов брюшной полости в положении больного с приподнятым головным концом или лежа на левом боку (выявление свободного газа в брюшной полости при перфорации полого органа). Показаны ЭКГ-исследование, общий анализ крови и мочи. Последние обычно неинформативны при осложненной язвенной болезни. Для более точного установления диагноза возможна лапароскопия органов брюшной полости.

  4. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости отмечается выраженный газовый пузырь желудка с высоким уровнем жидкости в нем и серповидное просветление под правым (левым) куполом диафрагмы.

  5. Больному показана экстренная операция на фоне инфузионной терапии. Производят ушивание язвы с ваготомией, иногда с тампонадой сальником или хирург решает вопрос о первичной резекции желудка (давность перфорации не более 6-8 часов, удовлетворительное состояние больного, отсутствие выраженных перитонеальных явлений, достаточный опыт и квалификация операционной бригады). При возможности - ваготомия с пилоропластикой после иссечения язвы. Операция завершается дренированием брюшной полости.

  6. В послеоперационном периоде лечебные мероприятия в первую очередь должны быть направлены на борьбу с перитонитом и профилактику гнойно-воспалительных осложнений. Парентерально вводятся антимикробные препараты широкого спектра действия. При гнойном перитоните прибегают к постоянному или фракционному промыванию брюшной полости. Проводят дренирование грудного лимфатического протока, гемо- и лимфосорбцию с целью дезинтоксикации. Для регуляции водно-электролитных нарушений внутривенно вводят плазму, кровь, белковые препараты, 5% глюкозу и хлорид натрия. Для профилактики легочных осложнений больным придают возвышенное положение в постели, проводят дыхательную гимнастику. По показаниям назначают сердечные препараты.

ОТВЕТ № 14:



  1. Диагноз: Острая тромбоэмболия правой бедренной артерии в средне-нижней трети бедра, ишемия IIA на фоне ревматизма, неактивной фазы, митрального стеноза, мерцательной аритмии.

  2. Дифференциальный диагноз проводится с артрозо-артритом, остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, патологическим переломом справа при миеломной болезни.

  3. Целесообразно для подтверждения органического поражения сердца выполнить эхокардиоскопию. Оценка состояния сосудистого русла нижних конечностей проводится допплеровским исследованием и дуплексным сканированием с цветным картированием. Исследования ЭКГ типичны для больных с нарушением ритма (например, мерцательная аритмия). При наличии на ЭКГ правограммы, признаков гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, а так же учитывая характер сердечных шумов, можно предположить у больной митральный стеноз.

  4. Используя классификацию степени ишемии, можно предположить, что у больной II A степень – неврологические расстройства с наличием пареза.

  5. После короткой интенсивной терапии (дезагреганты, спазмолитики, анальгетики и др.) следует провести артериотомию: непрямую эмбол- и тромбэктомию при помощи катетера Фогэрти.

  6. Всем больным, начиная с IA степени, показана восстановительно-реконструктивная операция на соудах, и только больным с III B степенью расстройства кровообращения необходима первичная высокая ампутация конечности. При эмболии высокий эффект можно получить при непрямых эмболэктомиях баллонными катетерами типа Фогэрти или фирмы «Север». Эндартерэктомия или обходное шунтирование чаще всего выполняется при тромбозе, возникшем на месте измененной атеросклерозом, неспецифическим воспалением или другим патологическим процессом стенки сосуда.

  7. Консервативное лечение заключается в применении: тромболитиков (стрептокиназа, урокиназа, стрептодеказа) для восстановления кровообращения в ишемизированной конечности. При эмболии – это дополнительное лечение, т.к. эмбол растворить невозможно. Антикоагулянтная терапия гепарином или НМГ /низкомолекулярными гепаринами/ (в последующем использование антикоагулянтов непрямого действия) показана для предотвращения развития продолженного тромба. Показано так же применение активаторов фибринолизина (никотиновая кислота, компламин), дезагрегантов (реополиглюкин, трентал, курантил). Для улучшения кровообращения в конечности назначают ингибиторы протеаз (положительное воздействие на тканевой метаболизм в зоне ишемии – трасилол, гордокс). Прекрасно зарекомендовал себя вазопростан. Важна инфузионная терапия, обеспечивающая высокий диурез (не менее 100 мл/час). Для защиты почек от повреждающего действия при миоглобинурии применяют осмотические диуретики (маннитол) и ощелачивают мочу.

ОТВЕТ № 15:



  1. Диагноз: Послеоперационный гипопаратиреоз.

  2. Дифференциальный диагноз следует проводить с: псевдогипопаратиреозом, дефицитом витамина D, хронической почечной недостаточностью, дефицитом магния, синдромом мальабсорбции с нарушением всасывания кальция в кишечнике, гипогликемией, столбняком, бешенством, отравлением и интоксикацией.

  3. Необходимо определить содержание кальция и фосфора в плазме крови; суточную экскрецию кальция с мочой (в норме – не менее 2,8 г). В норме кальций равен 2,1-2,6 ммоль/л; фосфор - 1,0-1,5 ммоль/л. Рекомендуются провокационные пробы Барбье и Клотца на гипокальциемию: определение содержания кальция в крови до и через 1 и 2 часа после в/м введения 20 мг эстрадиолбензоата. У здоровых лиц содержание кальция сохраняется в норме до- и после введения эстрадиола; при гипопаратиреозе – снижается после введения препарата. Необходимо также УЗИ-исследование передней поверхности шеи. По показаниям – ЯМР или КТ этой области (оценка отдаленных метастазов в лимфатические узлы и распространение опухоли щитовидной железы – если таковое имеется).

  4. В норме кальций крови равен 2,1-2,6 ммоль/л.

  5. Для купирования приступа судорог следует внутривенно ввести 10% раствор CaCl2, в дальнейшем - 10% раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день.

  6. После операции струмэктомия возможны следующие осложнения: тиреотоксический криз, гипопаратиреоз, поражение возвратного нерва, кровотечение, воспаление послеоперационной раны, инфильтрат послеоперационного рубца.

ОТВЕТ № 16:



  1. У больного стерильный панкреонекроз (клиническая классификация острого панкреатита, принятая в г.Атланте, США в 1992 году). Ферментативный перитонит. Панкреатогенный шок.

  2. С целью верификации диагноза необходимо выполнить УЗИ брюшной полости, это позволит определить размеры поджелудочной железы, ее контур, эхогенность, жидкость в сальниковой сумке и брюшной полости, а также признаки билиарной гипертензии, деструкции желчного пузыря и наличия в нем конкрементов. Возможно выполнение рентгенологического исследования – обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости, что поможет выявить высокое стояние купола диафрагмы, экссудативный плеврит, ателектазы, отек и пневмоническую инфильтрацию легкого, изолированное вздутие поперечной ободочной кишки, симптом «сторожевой петли». Возможно проведение лапароскопии, позволяющей осмотреть брюшную полость и выявить наличие и характер экссудата, очагов стеатонекроза, инфильтрации (серозной и геморрагической) органов и тканей прилежащих к поджелудочной железе, состояние желчного пузыря. Компьютерная томография (КТ) представляется наиболее достоверным методом в диагностике острого панкреатита и позволяет в большинстве случаев отличить отечную форму острого панкреатита от геморрагического панкреонекроза. Обязательно изучаются анализы: общий анализ крови (с формулой лейкоцитов), мочи, диастаза мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), амилаза крови, глюкоза крови, коагулограмма.

  3. Алгоритм консервативного лечения: противошоковые мероприятия; улучшение центральной гемодинамики и периферического кровообращения; купирование болевого синдрома путем применения анальгетиков (вплоть до наркотических – промедол, фентанил с дроперидолом (нейролептаналгезия), спазмолитиков (гидрохлорид папаверина, раствор но-шпы), новокаиновых блокад (пресакральной, блокады круглой связки печени и других). Обязательно: постановка желудочного зонда, создание функционального покоя поджелудочной железе путем аспирации желудочного содержимого, с последующим промыванием желудка холодной водой. Проводится подавление внешней панкреатической секреции путем назначения препаратов сандостатина (октреатида), панкреатической рибонуклеазы, цитостатиков. В лечение включают: дезинтоксикацию организма (инфузионную терапию); антиферментные препараты. Профилактика гнойных осложнений осуществляется путем использования антибиотиков.

  4. Показаниями к операции при панкреонекрозе являются:

  • Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшиннои клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений.

  • Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, независимо от факта инфицирования, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе поджелудочной железы и забрюшиннои клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции.

  • Оперативное лечение показано больным, у которых по данным КТ-ангиографии масштаб некроза превышает 50% паренхимы поджелудочной железы и/или диагностировано распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений.

  • Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.

Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания.

5.Современные способы лечения базируются на применении миниинвазивных технологий. При стерильном панкреонекрозе лапароскопическим способом производится холецистостомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. При присоединении гнойной инфекции, выполняется срединная лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы, марсупилизация сальниковой сумки, холецистостомия. Через небольшие люмботомические разрезы дренируется парапанкреатическая клетчатка /внебрюшинно/. Необходимо наладить систему проточного дренирования сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки.

6.Возможным послеоперационным осложнением может являться аррозивное кровотечение из сальниковой сумки, профилактика которого заключается в формировании проточной системы дренирования сальниковой сумки охлажденными антисептиками и использовании при перевязках мазей (левомеколь и т.п.). Возможно инфицирование стерильного панкреонекроза, с целью его профилактики следует назначить антибиотики широкого спектра действия (препараты выбора: фторхинолоны и метронидазол).
ОТВЕТ № 17:


  1. Диагноз: Постпневмонический единичный абсцесс нижней доли левого легкого с множественными метастазами в печень. Гипопротеинемия. Печеночно-почечная недостаточность.

  2. Дифференциальный диагноз следует проводить с эхинококком легкого, раком легкого, tbs, актиномикозом и кистой легкого.

  3. Следует провести исследование мокроты на микрофлору; ВК; чувствительность к антибиотикам; бронхоскопию с диагностической и лечебной целью; компьютерную томографию.

  4. Лечение должно быть комплексным: повышение сопротивляемости организма (усиленное парентеральное и энтеральное питание, белковая пища; для возмещения белка используются аминокислотные среды, вливания плазмы и крови); с целью улучшения условий дренирования применяют: отхаркивающие препараты, постуральный дренаж, ЛФК, массаж. Возможен трансбронхиальный дренаж в ходе лечебной бронхоскопии, т.к. восстановление бронхиальной проходимости и санация бронхиального дерева играет важнейшую роль в лечении с использованием протеолитических ферментов. При периферийном расположении абсцесса возможна чрезкожная пункция и установка резинового дренажа под контролем рентгеноскопии или УЗИ. Для детоксикации используют кристаллоидные растворы, гемодез, полидез. В комплекс лечебных мероприятий входит антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, особенно при внутривенном введении (аминогликозиды, цефалоспорины и др.) в сочетании с сульфаниламидами, метронидазолом (трихополом, метрагилом, метраджилом, флагилом). Возможно, но менее эффективно, интрабронхиальное или внутриполостное введение антибиотиков в виде аэрозоля. Покзана иммунокоррегирующая терапия - плазма, кровь, -глобулин, УФО крови.

  5. Вопрос об оперативном вмешательстве ставится в случаях: 1). Безуспешности консервативной терапии. 2). Легочном кровотечении. 3). Невозможности исключить опухоль (карциному) лёгкого. 4). Гигантских абсцессах (более 6 см в диаметре). 5). Прорыве абсцесса с развитием эмпиемы плевры (данное осложнение первоначально можно лечить путем пассивного или активного дренирования). 6). Хронических абсцессах легкого.

  6. Возможные типы операций в данном случае: пневмотомия, лоб- или пульмонэктомия.

ОТВЕТ № 18:



  1. ПХЭС (холецистэктомия в 2003 году). Острый панкреатит, отечная форма. Механическая желтуха.

  2. Дифференциальный диагноз проводится с холедохолитиазом, заболеваниями фатерова соска, дивертикулами двенадцатиперстной кишки, перфоративной язвой.

  3. Необходимо изучить анализы: общий анализ крови (с формулой лейкоцитов) и мочи, диастаза мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), амилаза крови, глюкоза крови, коагулограмма. Следует выполнить УЗИ, КТ, ЭКГ (для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда); в случае необходимости ФГС, РХПГ и диагностическую лапароскопию.

  4. Необходимо начать консервативное лечение, голод, аспирацию желудочного содержимого с помощью зонда, локальную гипотермию, введение анальгетиков, спазмолитиков, дезинтоксикационных, антиферментных, антисекреторных, сандостатина, цитостатиков и антибактериальных препаратов. Больного следует перевести на простой инсулин.

  5. Показаниями к оперативному вмешательству будут: клиника панкреонекроза, нарастающая механическая желтуха.

  6. При панкреонекрозах проводится дренирование холедоха, абдоминизация поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки и ее марсупилизация. При механической желтухе: в случае холедохолитиаза – холедохолитотомия. Операция завершается дренированием желчевыводящих путей по Вишневскому или Керу. Так же не исключается и наложение ХДА; возможен вариант эндоскопической папиллотомии и удаления конкрементов. В случае стеноза БДС – трансдуоденальная папиллотомия или эндоскопическая папиллотомия.

ОТВЕТ № 19:



  1. Скорее всего у больной ПХЭС (холецистэктомия 1 год назад). Холедохолитиаз. Холангит. Механическая желтуха.

  2. Дифференциальный диагноз проводится с острым панкреатитом, опухолью головки поджелудочной железы, заболеваниями фатерова соска, перфоративной язвой.

  3. Следует провести следующие методы исследования: ФГДС, ЭРХПГ, компьютерную томографию, лапароскопия (диагностическую).

  4. При УЗИ-исследовании можно отметить следующие нормальные параметры: Печень: толщина правой доли – до 170 мм, левой – до 60мм; общий желчный проток (холедох) – поперечник 6-7 мм; воротная вена – 12-15 мм; селезеночная вена – 5 мм.

  5. Нормальные показатели общего билирубина (по Иендрассеку) – 8,5-20,52 мкмоль/л; связанного (прямого) – 2,2-5,1 мкмоль/л (25%); несвязанного (непрямого) – 6,3-15,4 мкмоль/л (75%).

  6. Больной показана лапаротомия с ревизией вне- и внутрипеченочных желчных ходов. При подтверждении диагноза «холангит» показана холедохотомия с дренированием желчевыводящих путей (например, по Керу). Возможна эндоскопическая или трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой.

  7. В повторном оперативном вмешательстве нуждаются около 64% больных. Это: синдром нарушения желчетока; холангит с нарушением дренажной функции протоков; внутренние желчно-дигестивные свищи; стойкий наружный желчный свищ.

  8. Оперативные вмешательства по ПХЭС бывают восстановительными и реконструктивными. Восстановительные в свою очередь применяются при камнях холедоха и большого дуоденального сосочка (удаление камня с временным наружным дренированием, папиллосфинктеротомия); при небольшой протяженности рубцовой стриктуры (не более 1-1,5 см) в случае обнаружения дистального отдела протока (продольное рассечение суженного участка с поперечным сшиванием или резекция гепатикохоледоха с анастомозом конец в конец). Возможна пластика аутовеной с применением сквозного транспеченочного дренажа. Реконструктивные операции проводят при камнях холедоха и стенозах большого дуоденального сосочка (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). Возможно так же и эндоскопическое вмешательство - эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

ОТВЕТ № 20:



  1. Диагноз: Послеоперационная тотальная эмпиема плевры справа.

  2. Дифференциальный диагноз следует проводить с гематораксом и кистой легкого.

  3. Эффективнее было бы классическое дренирование в VII-VIII
    межреберье по заднеподмышечной линии, а не во II межреберье или там и там одновременно. Упущением в ведении больного было то, что несмотря на субфебрильную температуру, кашель до 10 дня послеоперационного периода, не была выполнена контрольная Ro-графия органов грудной клетки – фасный снимок и латерограмма. Судя по клинике, не был своевременно выявлен (в т.ч. и Ro-логически) экссудат в плевральной полости и не аспирирован путем пункции, а это могло предупредить развитие тотальной эмпиемы. Вероятно, ежедневные физикальные осмотры доктором были поверхностными и невнимательными.

  4. Следовало провести УЗИ-исследование в раннем послеоперационном периоде (последнее точно определяет наличие и локализацию жидкости при затруднениях в диагностике). Следует так же провести пункцию плевральной полости с аспирацией содержимого; анализ пунктата на бактериологическое исследование; цитологию; чувствительность к антибиотикам; определение рН пунктата (если значение рН ниже 7,2 это подтверждает наличие эмпиемы).

  5. При исследовании крови следует знать о нормальных параметрах, таких как: общий белок – 65-85 г/л (биуретовый метод); альбумины – 45-58 г/л, глобулины – 18-30 г/л. Мочевина – 2,5-8,33 ммоль/л (фотометрический метод); креатитнин – 44-100 мкмоль/л (мужчины).

  6. При неэффективности данного лечения показано оперативное лечение.

  7. Это, скорее всего, торакотомия с резекцией ребра, удаление легочных секвестров и дренированием плевральной полости широкой трубкой с последующей вышеназванной терапией.

  8. При лечении эмпиемы необходимо обеспечить следующие условия:

  • раннее удаление экссудата из плевральной полости пункцией или дренированием ее; полное расправление легкого – форсированное дыхание, ЛФК, вакуум-отсос;

  • проведение общеукрепляющей терапии (высококалорийное питание, переливание крови и ее компонентов);

  • повторные пункции с максимальным удалением экссудата и введением антибиотиков в плевральную полость в соответствии с чувствительностью флоры и ферментов; при неэффективности пункций применяют закрытое дренирование плевральной полости с помощью троакара и введением в плевральную полость резиновой трубки и использованием вакуум-отсоса или с помощью сифона-дренажа по Бюлау - Петрову;

  • в лечении дыхательной недостаточности необходимы ингаляции кислорода; для поддержания объема плазмы целесообразно использование крупномолекулярного декстрана – полиглюкина; при отсутствии плазмы - альбумина и реополиглюкина;

  • возможно использование плеврального лаважа растворами антисептиков (диоксидин, роккал, фурациллин);

  • использование методов экстракорпоральной детоксикации, УФО крови.

ОТВЕТ № 21:



  1. Диагноз: Острые множественные абсцессы нижней доли правого легкого.

  2. Диагноз представляет определенные трудности, особенно до вскрытия абсцесса в бронх или в плевральную полость. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с tbs легких, эхинококкозом, нагноением кисты легкого, осумкованного или междолевого плеврита, очаговой пневмонией, опухолью и первичными бронхоэктазами в фазе абсцедирования, актиномикозом.

  3. Решающее значение для топической диагностики имеет Ro-кое исследование – многоосевое просвечивание в нескольких плоскостях, которое позволяет установить не только локализацию, размер гнойников, перифокальную реакцию, но и расстояние их от грудной клетки. Показана компьютерная томография органов грудной клетки, торакоскопия.

  4. В зависимости от фазы развития острых абсцессов лечение больных может быть консервативным или хирургическим. Консервативное лечение включает в себя следующие мероприятия:

А) обеспечение хорошего ухода и высококалорийного, богатого белками и витаминами питания, в том числе и парентерального;

Б) рациональная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры и использованием полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов в сочетании с сульфаниламидами, трихополом, в/в, в/м, в полость гнойника при субплевральной его локализации;

В) при сообщении одного из абсцессов с бронхом необходимо регулярное удаление гноя через бронхоскоп или дренажным положением (постуральное положение).

Г) введение в бронхиальное дерево или в полость абсцесса растворов протеолитических ферментов, а также антибиотиков в виде аэрозоля или через бронхоскоп, а также ионофорез;

Д) иммунокоррегирующая терапия – повторные переливания крови, плазмы, -глобулина; коррекция белкового, электролитного баланса;

Е) использование сердечных средств, средств для дезинтоксикации. Следует применять гемодез, реополиглюкин, растворы глюкозы, физиологический раствор;

Ж) методы экстракорпоральной детоксикации – лимфо-, гемосорбция, плазмаферрез, УФО аутокрови, гипербарическая оксигенация (ГБО);


  1. Консервативное лечение множественных абсцессов и абсцессов диаметром более 6 см бесперспективно при неэффективности проводимой полноценной комплексной консервативной терапии. Показаниями к операции также будут – легочное профузное кровотечение, гигантский абсцесс, невозможность исключить карциному, прорыв абсцесса с развитием эмпиемы плевры.

  2. Возможна лобэктомия справа. При прорыве абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы плевры проводят дренаж с резекцией ребра. Возможна также декортикация легкого с дренированием, резекция легкого.

ОТВЕТ № 22:



  1. У больного предполагается рак тела желудка. Стадия рака может быть установлена только после хирургического лечения и исследования глубины инвазии опухоли, а так же состояния регионарных лимфатических узлов.

  2. Проводится дифференциальная диагностика с язвенной болезнью желудка. Основное место в дифференциальной диагностике занимает морфологический метод исследования. В пользу диагноза «Рак» говорит длительный анамнез гастрита, наличие характерных жалоб на слабость, похудание, неприятные ощущения в области эпигастрия. Против язвенной болезни желудка говорит отсутствие связи болей с приемом пищи. Для уточнения диагноза необходимо так же провести эндоскопическое и рентгенологическое исследования.

  3. Прежде всего, необходимо выполнить ФГДС с биопсией и рентгенографию желудка. Для оценки местной распространенности опухоли показано выполнение УЗИ органов брюшной полости, КТ, исследование толстой кишки. Для исключения метастатического поражения легких необходимо выполнить рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Следует изучить анализы: общий анализ крови (с формулой лейкоцитов) и мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), амилаза крови, глюкоза крови, коагулограмма.

  4. Больному показана операция – расширенная гастрэктомия с лимфодиссекцией. В случае вторичного поражения других органов: поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки показано выполнение комбинированной операции. Для улучшения результатов лечения рака желудка используют комбинированное лечения с применением лучевого метода.

  5. Нет, не правильно. Больной с хроническим гастритом должен находиться под диспансерным наблюдением с регулярными контрольными осмотрами, в том числе ФГДС с биопсией.

ОТВЕТ № 23:



    1. У больного имеется так называемый синдром Маллори-Вейсса. Кровоточащая трещина стенки желудка. Синдром описан в 1929 году, в основном встречается в 2-13% случаев у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет и характеризуется образованием продольных трещин на слизистой оболочке кардиально-пищеводной зоны. При этом повреждаются и сосуды, что сопровождается кровотечением разной интенсивности. Причиной синдрома являются прием больших количеств алкоголя, пищи с возникающей при этом рвотой.

    2. С целью верификации диагноза выполнено ФГДС исследование. Необходимо изучить анализы: общий анализ крови (с формулой лейкоцитов) и мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), глюкоза крови, коагулограмма.

    3. Дифференциальную диагностику проводят с кровотечением на фоне язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, рака желудка, рака пишевода, дивертикулеза пищеварительного тракта, доброкачественных неэпителиальных опухолях желудочно-кишечного тракта, гемобилии, болезни Рандю-Вебера-Ослера, лейкозе, гемофилии и портальной гипертензии.

    4. В патогенезе заболевания основная роль отводится внезапному повышению внутрижелудочного давления вследствие дискорреляции замыкательной функции кардиального и пилорического сфинктеров. Имеет значение выпадение слизистой оболочки желудка в просвет пищевода. Предрасполагают к этому истончение желудка при атрофическом гастрите, пожилой возраст пациентов. Рвота ведет к повышению внутрипросветного давления, изменению кровообращения в растянутом желудке вследствие анемизации слизистого слоя при адекватной циркуляции крови в мышечном слое и возникновении разрывов слизистой оболочки. Заболевание может развиться после икоты, приступа кашля, при бронхиальной астме, после физического перенапряжения.

    5. После госпитализации в хирургический стационар следует начать консервативное лечение. Во время ФГДС исследований возможно инструментально остановить кровотечение.

    6. Лечение всех случаев данного заболевания начинается с консервативных мероприятий: парентерально вводят гемостатические препараты, назначают инфузионно-трансфузионную терапию, проводят орошение слизистой желудка содовым раствором с норадреналином, дают антациды. Возможно проведение диатермической или лазерной коагуляции кровоточащих разрывов через эндоскоп либо больному вводят зонд Блекмора и назначают гемостатики. Наряду с консервативными методами лечения в ряде случаев приходится применять экстренные хирургические вмешательства для остановки профузного кровотечения: производится гастротомия, прошивание трещин шовными материалами начиная с нижнего края дефекта. Обязательна перевязка левой желудочной артерии. При продолжающемся кровотечении вышеописанная операция дополняется ваготомией. В нашем случае на трещину можно наложить обвивной шелковый шов со стороны просвета желудка. Шов должен захватывать все слои стенки желудка, за исключением серозы.

ОТВЕТ № 24:



  1. У больного органический стеноз привратника.

  2. Коматозное состояние связанно с гипохлоремией, развившейся у больного вследствие нарушения проходимости привратника, результатом которой явились частые и обильные рвоты.

  3. Дифференциальный диагноз следует проводить с раком желудка, высокой кишечной непроходимостью, раком пищевода, кардиоспазмом, ахалазией кардии.

  4. Во время подготовки следует уточнить причину стеноза (анамнез, ФГДС с биопсией, рентгеноскопия и рентгенография желудка с контрастным веществом, УЗИ исследование органов брюшной полости, лапароскопия/). Особое внимание уделяется общеклиническим анализам /общему анализу крови (с формулой лейкоцитов) и мочи, биохимие крови (билирубин, мочевина, трансаминазы), глюкозе крови, коагулограмме/. Обращают внимание на уровень электролитов и белка крови.

  5. Следует госпитализировать пациента в стационар для предоперационной подготовки и последующего оперативного лечения осложнения язвенной болезни.

  6. Подготовка больного к операции не должна превышать 7-10 дней. Для выведения больного из коматозного состояния ему следует ввести в/в 40-60 мл 10% раствора натрия хлорида, а затем организовать постоянное капельное вливание физиологического раствора. При необходимости ввести сердечные и сосудистые средства. Включить в комплекс подготовки больного к операции введение белков, углеводов, жидкостей, комплекса электролитов, переливания крови и плазмы, а также ежедневное 3-кратное промывание желудка.

  7. Если стеноз вызван язвенной болезнью 12-ти перстной кишки или удалимой опухолью антрального отдела желудка, больному показана резекция желудка по Бильрот I, - II или Ру. В случае неудалимой опухоли показана паллиативная операция (обходной гастроэнтероанастомоз).

ОТВЕТ № 25:



  1. Острая правосторонняя базальная пневмония. Парапневмонический плеврит. ДН I.

  2. Острый плеврит необходимо дифференцировать от нагноившейся кисты, абсцесса легкого, поддиафрагмального абсцесса. Необходимо так же исключить рак легкого с перифокальным воспалением и выпотом.

  3. Выполняют рентгеновское исследование грудной клетки для уточнения наличия жидкости в плевральной полости (в том числе в положении латеропозиции), УЗИ плевральной полости. Плевральная пункция проводится только при подтверждении наличия жидкости.

  4. Тактика ведения данного пациента должна быть по возможности активной.

  5. В настоящее время для лечения острого гнойного плеврита используются следующие методы:

А) удаление гнойной жидкости повторными пункциями с промыванием плевральной полости растворами антисептиков (фурациллин, диоксидин, хлоргексидин, роккал) и введением в плевральную полость протеолитических ферментов для лизиса фибрина, густого гноя, секвестров и антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. Необходим Ro-логический контроль о степени эффективности пункций или дренирования;

Б) когда пункции неэффективны (2-3) вводят дренаж в плевральную полость через межреберье или ложе ребра с его резекцией и активной аспирацией гноя через аппарат или дренирование по Бюлау – Петрову. Следует так же обратить внимание на применение диагностических и лечебных торакоскопических методик, которые активно и успешно внедряются в практику в последнее время.

В) в до- и послеоперационном периоде необходимо обеспечить следующие условия:


  • постоянная эвакуация экссудата активным или пассивным вакуум-дренажем;

  • максимальное расправление легкого, форсированное дыхание, ЛФК;

  • борьба с инфекцией с проведением рациональной антимикробной терапии с лечением первичного заболевания (абсцесс легкого, пневмония, поддиафрагмальный абсцесс и т.д.);

  • постоянная борьба с эндотоксикозом (инфузионные растворы, плазма, кровезаменители, кровь), использование экстракорпоральных способов лечения эндотоксикоза (лимфо-, гемосорбция, УФО крови), в/в введение гемодеза, реополиглюкина;

  • проведение общеукрепляющей терапии – высококалорийное питание, витаминотерапия;

  • использование иммунокоррегирующей терапии – введение лечебных сывороток, -глобулина, антистафилококковой плазмы, анатоксина.

  1. Да, применяются.

  2. Эфферентные экстракорпоральные методики лечения эндотоксикоза при нагноительных заболеваниях легких и плевры применяются довольно активно. Это: лимфо-, гемосорбция, УФО крови.

ОТВЕТ № 26:



  1. У больного острый панкреатит, отечная форма.

  2. Дифференциальный диагноз следует проводить с: острым гастритом, обострением язвенной болезни, острым аппендицитом, острым холециститом, острой кишечной непроходимостью, почечной коликой слева.

  3. С целью верификации диагноза обязательно выполнение УЗИ, возможно выполнение ФГДС, компьютерной томографии и диагностической лапароскопии (которая, возможно выполнит функции и лечебной). Обязательно изучаются анализы: общий анализ крови (с формулой лейкоцитов), мочи, диастаза мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), амилаза крови, глюкоза крови, коагулограмма. В данном случае не следует исключать лабораторно-сонографическую картину билиарной гипертензии.

  4. У больного присоединился панкреатогенный плеврит слева (респираторный дистресс-синдром на фоне острой патологии поджелудочной железы).

  5. Диагностика данного состояния основываются на - рентгенографию или УЗИ грудной клетки. Лечение пункционное, после эвакуации жидкости в плевральную полость следует ввести антиферментные препараты и антиоксиданты.

  6. Алгоритм консервативной терапии основан на следующих моментах: устранение болевого синдрома путем применения анальгетиков, спазмолитиков, новокаиновых блокад. Постановка желудочного зонда, создание функционального покоя поджелудочной железе путем аспирации желудочного содержимого с последующим промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия); подавление внешней панкреатической секреции путем назначения препаратов сандостатина (октреатида), панкреатической рибонуклеазы, цитостатиков; дезинтоксикация организма (инфузионная терапия); антиферментная терапия; улучшение центральной гемодинамики и периферического кровообращения; профилактика гнойных осложнений путем использования антибиотиков.

  7. Показаниями к операции при панкреонекрозе являются:

  • Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшиннои клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений.

  • Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, независимо от факта инфицирования, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе железы и забрюшиннои клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции.

  • Оперативное лечение показано больным, у которых по данным КТ-ангиографии масштаб некроза превышает 50% паренхимы поджелудочной железы и/или диагностировано распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений.

  • Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.

Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания.

  1. Современные способы лечения базируются на применении малоинвазивных вмешательств. При стерильном панкреонекрозе лапароскопическим способом производится холецистостомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. При присоединении гнойной инфекции, выполняется срединная лапаротомия, абдоминизация железы, марсупилизация сальниковой сумки, холецистостомия. Через небольшие люмботомические разрезы дренируется парапанкреатическая клетчатка /внебрюшинно/, необходимо наладить систему проточного дренирования сальниковой сумки.

ОТВЕТ № 27:



  1. Диагноз: Илеофеморальный тромбоз слева.

  2. Дифференциальный диагноз следует проводить с: острым нарушением артериальной проходимости, лимфостазом.

  3. Диагноз можно подтвердить следующими исследованиями: флебография, допплеровское исследование, дуплексное УЗИ, сцинтиграфия с использованием фибриногена, меченного I 125.

  4. Осложнения: переход в «синюю» болевую флегмазию, ТЭЛА.

  5. Лечение: тромболитическая терапия, антикоагулянты прямого и непрямого действия.

  6. Хирургическое лечение показано при: выявлении “флотирующего” тромба в просвете вены с угрозой ТЭЛА.

ОТВЕТ № 28:



  1. Диагноз: Тромбоз глубоких вен правой голени.

  2. Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей являются наиболее частой локализацией окклюзий венозных сосудов. Пусковым моментом служат следующие факторы: операция /послеоперационный период/ (разбираемый случай), травма, бакьериальная инфекция, длительный постельный режим; послеродовый период, применение противозачаточных средств; курение, ДВС-синдром. Сущностью патологического процесса при тромбофлебите является развитие воспалительного процесса в стенке вены с образованием тромба. Последний приводит к частичной или полной закупорке сосуда. В дальнейшем в процесс вовлекаются вся стенка вены. Тромб прочно фиксируется к интиме сосуда, что и предотвращает развитие эмболии (в отличие от флеботромбоза, где тромб формируется в практически здоровой вене, рыхло спаян или не спаян вовсе со стенкой вены, легко отрывается и приводит к тромбоэмболии легочной артерии). Тромбофлебит сопровождается рядом местных и общих реакций.

  3. Дифференциальный диагноз проводят с тромбозом артерий, эмболией мелких артерий голени, с облитерирующими заболеваниями артерий, с миозитом, кровоизлиянием в икроножные мышцы, с периферически невритом, артериоспазмом.

  4. К дополнительным методам относят: допплеровское исследование, дуплексное УЗИ, сцинтиграфию с I125-фибриногеном, дистальную восходящую флебографию.

  5. Проба Ловенберга, являясь диагностической пробой для установления диагноза тромбоза глубоких вен нижней конечности, проводится следующим образом: на голень, в области средней трети накладывается манжетка сфигмоманометра и давление в ней доводится до 150 мм.рт.ст. (в рассматриваемом случае – до 110-120 мм.рт.ст.). Появление болей в икроножных мышцах ниже 150 мм.рт.ст. указывает на тромбоз глубоких вен.

  6. Лечение: все больные с диагнозом тромбоза глубоких вен нижних конечностей должны лечиться в условиях хирургического стационара. Консервативное лечение заключается в строгом постельном режиме (7-10 дней); антикоагулянтной терапии – НМГ или НФГ (клексан, гепарин 5000-10000 ЕД в/в струйно со скоростью 1000 ЕД/ч под контролем времени свертывания /7-10 дней/), антикоагулянты непрямого действия через 5-7 дней. Большое значение придается фибринолитической терапии (фибринолизин, стрептаза, стрептокиназа, урокиназа). Назначают десенсибилизирующие препараты, средства, улучшающие кровообращение в микроциркуляторном русле (венорутин, трентал), спазмолитики. Рекомендуется так же раннее вставание, но только при забинтованной эластическим бинтом пораженной конечности.

  7. Хирургическое лечение тромбоза глубоких вен нижней конечности проводится по жизненным показаниям: при опасности повторной ТЭЛА, угрозе венозной гангрены и распространения тромботического процесса на нижнюю полую вену.

  8. В зависимости от локализации тромба и его распространенности проводят: при изолированном тромбозе вен голени – дистальную первязку бедренной вены; при первичном ограниченном тромбозе бедренно-подколенного сегмента – тромбоэмболэктомия из бедренно-подколенного сегмента; при изолированном поражении подвздошной вены – тромбоэмболэктомия из этой вены. Пликация нижней полой вены заключается в создании в ее просвете узких каналов или введении кава-фильтров, задерживающих тромбы.

ОТВЕТ № 29:



  1. У больного вторичный /бактериальный/ абсцесс правой доли печени.

  2. Наиболее информативными способами исследования являются: УЗИ и компьютерная томография органов брюшной полости, которые позволяют определить локализацию абсцесса и его объем.

  3. Абсцессы печени возникают на почве инфекции, проникающей через систему воротной вены в ткань печени, при переносе инфекции из какого-либо гнойного очага в брюшной полости, чаще всего при осложненном аппендиците (рассматриваемый случай). Возможно развитие абсцесса при холангите.

  4. Дифференциальный диагноз проводят с: острым гнойным холангитом, паразитарными абсцессами печени (амебный), нагноившейся эхинококковой кистой печени, острым гепатитом.

  5. Осложнениями данного заболевания могут быть: а) прорыв в свободную брюшную полость с развитием распространенного перитонита; б) абдоминальный сепсис; в) правосторонний гнойный плеврит /при поверхностных абсцессах диафрагмальной поверхности печени/.

  6. Существует два способа лечения абсцессов печени: 1) лапаротомия, вскрытие, дренирование полости абсцесса и антибиотикотерапия; 2) чрескожное, транспеченочное дренирование полости абсцесса с аспираций его содержимого, и в последующем с промыванием полости антисептиками и антибиотиками. Эту процедуру выполняют под контролем УЗИ или компьютерной томографии.

ОТВЕТ № 30:



  1. Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов левой нижней конечности, стадия II б.

  2. На первый план выступает перемежающаяся хромота.

  3. Дифференциальный диагноз проводят с облитерирующим эндартериитом, облитерирующим тромбангиитом, диабетической макроангиопатией.

  4. Для уточнения диагноза применяют ангиографию, допплеровское исследование, дуплексное сканирование, термографию.

  5. Этиопатогенетическая цепь облитерирующего атеросклероза представляется следующим образом: отложение холестерина на внутренней стенке артерий; образование атеросклеротической бляшки; изъязвление бляшки, формирование пристеночного тромба; обтурация артерий, развитие хронической артериальной непроходимости.

  6. Консервативное лечение преследует цель: снятие спазма сосудов, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, десенсибилизирующая терапия (вплоть до гормонов). Назначают препараты, улучшающие реологические свойства крови (солкосерил, трентал, актовегин, вазопрессин).

  7. Показанием к хирургическому лечению являются: малая дистанция безболевой ходьбы – менее50-100 метров; некроз тканей голеней и стоп; боль в покое.

  8. Хирургическое лечение включает в себя операции на сосудах: тромбинтимэктомию; обходные шунтирования; профундопластику (при непроходимости глубокой бедренной артерии и проходимости общей бедренной артерии); операции на нервах (симпатэктомия); операции на костях (реваскуляризирующие остеотрепанации /РОТ/). При наличии декомпенсации кровообращения – некрэктомию вплоть до ампутации конечности.

ОТВЕТ № 31:



  1. Диагноз: Рак ампулы прямой кишки. Стадия процесса может быть установлена после операции и гистологического исследования удаленного препарата.

  2. Дифференциальный диагноз проводят с полипом прямой кишки на широком основании, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, раком предстательной железы.

  3. Показаны: ректороманоскопия с биопсией, анализ кала на скрытую кровь, колоноскопия, ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии), эндоректальное ультразвуковое исследование, цистоскопия (на предмет прорастания опухоли). Общеклинические анализы /общий анализ крови (с формулой лейкоцитов), мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), глюкоза крови, коагулограмма/.

  4. Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию общего состояния пациента (коррекция сопутствующих заболеваний, белка и электролитов). Также на предоперационном этапе проводится подготовка кишечника к предстоящей операции, которая включает: назначение бесшлаковой диеты, прием слабительных средств и очистительные клизмы в течение 3-4 дней.

  5. С учетом локализации опухоли больному может быть выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки (операция Кеню-Майлса). При расположении опухоли в анальном канале и нижнеампуллярном отделе прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы. Суть операции заключается в удалении прямой кишки вместе с замыкательным аппаратом, при этом полностью убирается параректальная клетчатка, пересекается мышца, поднимающая задний проход и убирается клетчатка малого таза. В левой подвздошной области формируется забрюшинная плоская колостома. Лапаротомная и промежностная раны ушиваются наглухо. При расположении опухоли на 7-10 см от края заднего прохода возможно выполнение брюшно-анальной резекции (БАР), которая выполняется двумя бригадами хирургов – брюшной и промежностной (так же как и экстирпация). Промежностная бригада хирургов трансанальным доступом циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала до соединения с абдоминальной бригадой. Операция заканчивается одним из трех способов - формированием колоанального анастомоза ручным швом, низведением отделов ободочной кишки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза либо наложением временной концевой колостомы. Выбор способа окончания БАР определяется состоянием больного, выраженностью перифокального воспаления, наличием других осложнений (острой кишечной непроходимости и других). Благодаря развитию хирургической техники и создания нового поколения сшивающих аппаратов, при этой локализации опухоли возможно выполнение передних резекций с формированием циркулярных анастомозов сшивающими аппаратами.

  6. Самое грозное осложнение - это несостоятельность швов анастомоза, которое приводит к перитониту и тазовой флегмоне. В этом случае снимают анастомоз и выводят одноствольную колостому.

ОТВЕТ № 32:



  1. Диагноз: Варикозное расширение большой и малой подкожных вен левой нижней конечности, ВН II ст.

  2. Дифференциальный диагноз следует проводить с: посттромботической болезнью (синдромом), врожденными аномалиями венозной системы, лимфостазом, тромбофлебитом глубоких и подкожных вен.

  3. Для верификации диагноза следует провести флебографию с контрастированием вен нижних конечностей, дуплексное сканирование, допплеровское исследование сосудов нижних конечностей, термографию.

  4. Функциональные пробы, определяющие состоятельности коммуникантных вен, есть: Пратта-1, трехжгутовая проба Шейниса, проба Тальмана.

  5. Показано оперативное лечение.

  6. Вероятнее всего, следует провести флебэктомию слева по Троянову-Тренделенбургу-Бебкоку, Нарату. Перевязка коммуникантных вен по Коккету. Флебосклерозирующую терапию.

ОТВЕТ № 33:



  1. Диагноз: Сахарный диабет II тип, стадия субкомпенсации. Диабетическая макро- и микроангиопатия. Влажная гангрена II пальца правой ноги.

  2. Следует провести следующие методы исследования: общий анализ крови, биохимия крови, общий анализ мочи, сахар и липиды крови; применение функциональных проб (Панченко и т.д.).

  3. Дифференциальный диагноз проводят с: облитерирующим атеросклерозом, облитерирующим эндартериитом, синдромом Лериша, болезнью Бюргера.

  4. Лечение, как правило, оперативное.

  5. Показана ампутация.

  6. Кроме того следует провести коррекцию сахара в организме (инсулинотерапия). Проводят антибиотикотерапию с учетом чуствительности высеянной микрофлоры. Назначают диету; применяют ангиопротекторы и препараты, улучшающие реологические свойства крови.

ОТВЕТ № 34:



  1. Диагноз: ПТФБ Хроническая венозная недостаточность III ст. Трофическая язва левой голени.

  2. Посттромбофлебитическая болезнь /синдром/ (ПТФБ) возникает у 90-96% больных с тромбозом и тромбофлебитом глубоких вен. Формирование синдрома напрямую связано с судьбой тромба. Наиболее частым исходом является реканализация, реже – облитерация тромбированной вены. Истинного рассасывания не происходит. Вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальный сдавливающий фиброз, кровоток носит «балансирующий» характер. Венозная гипертензия постепенно приводит к несостоятельности клапанов коммуникантных вен, в вертикальном положении больного кронь не только направляется по глубоким венам вверх, но и устремляется в подкожные вены дистальных отделов конечности, возникает извращенный рефлюкс крови. Локальная венозная гипертензия ведет к повышению давления в венозных отделах микроциркуляторного русла. Ответной компенсаторно-приспособительной реакцией является раскрытие артериоло-венулярных анастомозов. Длительное функционирование последних обусловливает запустевание капилляров, идентичное ишемии.

  3. Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями: лимфостаз различной этиологии, отёки сердечного происхождения, варикозная болезнь, врожденные аномалии сосудов, кожные заболевания, индуративная эритема, облитерирующие заболевания конечностей.

  4. Методы исследования: флебография; допплеровское УЗИ; сканирование с использованием фибриногена, меченного изотопом I125; определение показателей свертывающей системы крови.

  5. В первой стадии заболевания большое значение имеет режим труда, ношение эластических повязок. Медикаментозное лечение заключается: назначение антикоагулянтов непрямого действия; дезагрегационных средств (трентала, реополиглюкина); веществ, повышающих фибринолитическую активность крови (никотиновой кислоты). Активно проводят физиотерапевтические методики (магнитотерапия, ионофорез с ферментами, диадинамические токи); бальнеолечение (грязи, сероводородные ванны). Третья стадия требует патогенетического устранения венозной гипертензии (наложение цинк-желатиновых повязок). Если за 2-3 недели язва не заживает, то повязку накладывают повторно. Локальная компрессия язвы эластическим бинтом или цинк-желатиновой повязкой более эффективна, чем последовательное применение мазей, чаще приводящих к тяжелым дерматитам, чем к заживлению язвы.

  6. Хирургическое лечение: наиболее широко применяют оперативные вмешательства на перфорантных венах - операцию Линтона или Фелдера (субфасциальная перевязка перфорантных вен). Эти операции целесообразно сочетать с флебэктомией большой подкожной вены при ее варикозном расширении. Операцию можно проводить только при восстановлении проходимости глубоких вен. Обходное шунтирование показно при венозной гипертензии, обусловленной непроходимостью магистральной вены: операция Уоррена-Тайра (бедренно-подколенное шунтирование, которое выполняется только при изолированной окклюзии бедренной вены в 2% случаев). Показана также надфасциальная перевязка коммуникантных вен по Коккету. Восстановление в реканализованных венах функции клапанов – основная задача, оправданная патогенетической сущностью заболевания. Оно возможно путем их коррекции, свободной пересадки, создания эрзац-клапанов или направленного оттока крови через крупные вены, содержащие полноценные клапаны. Микрохирургические операции на клапанном аппарате проводятся только по показаниям. При односторонней окклюзии подвздошной вены выполняется бедренно-бедренное перекрестное шунтирование (операция Пальма).

ОТВЕТ № 35:



  1. У больной острый калькулезный обтурационный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

  2. Дифференциальный диагноз следует проводить с паренхиматозной желтухой, острым панкреатитом, заболеваниями фатерова сосочка, дивертикулами двенадцатиперстной кишки.

  3. Наиболее информативными исследованиями являются УЗИ органов брюшной полости /размеры печени, размеры и объем желчного пузыря, толщина его стенки и признаки ее деструкции, наличие конкрементов и перивезикулярных осложнений, диаметр холедоха и наличие конкрементов в его просвете, признаки билиарной гипертензии, состояние поджелудочной железы/, ФГДС /осмотр Фатерова сосочка на предмет поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки/, показатели функционального состояния печени и почек.

  4. В данном случае при наличии перитонеальных знаков тактика ведения больной должна быть активной.

  5. После непродолжительной предоперационной подготовки больной следует выполнить в срочном порядке холецистэктомию, интраоперационную холангиографию, холедохолитотомию и завершить операцию одним из видов наружного дренирования холедоха. В случае нарастания у больной сердечной или выраженной печеночной недостаточности операцию следует разделить на 2 этапа. Первый этап /при флегмонозной форме/ - холецистолитостомия и после стабилизации состояния больной второй этап – холецистэктомия с холедохолитотомией и одним из способов наружного дренирования. При гангренозном холецистите, первый этап - холецистэктомия с дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому и второй этап - холедохолитотомия с наружным или внутренним дренированием.

  6. Билирубин общий в норме – 8,5-20,52 мкмоль/л (по Иендрассеку). Коньюгированный (связанный, прямой) – 2,2-5,1 мкмоль/л (25%); неконьюгированный (несвязанный, непрямой) – 6,3-15,4 мкмоль/л (75%).

7. Амилаза крови (а-амилаза) = в норме 16-30 г/(ч.л).


жүктеу/скачать 0.94 Mb.

Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   12



©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз
    Басты бет