Ваш предварительный диагноз?

ЗАДАЧА № 71

Объективно: состояние средней тяжести. Артериальное давление – 140/90 мм.рт.ст. Пульс – 82 удара в минуту.

При обследовании отмечена выраженная отёчность области правого плечевого сустава, обширный кровоподтек сине-красного цвета, распространяющийся и на переднюю поверхность грудной клетки; поколачивание по локтю вызывает боль в правом плечевом суставе. Активные движения в правом плечевом суставе невозможны из-за боли, пассивные в области сустава болезненны, но возможны. При попытке вращения плеча костная крепитация не ощущается, при этом большой бугорок движется вместе с плечом. Головка плечевой кости пальпаторно определяется на обычном месте. Симптома «пружинящей фиксации» нет.

1. 
   Укажите диагноз повреждения?
   
2. 
   Какие методы инструментального обследования следует выполнить?
   
3. 
   Каков метод лечения у данной больной предпочтительнее?
   
4. 
   Какой способ лечебной иммобилизации Вы изберёте?
   
5. 
   Назовите сроки начала активных движений в плечевом суставе с учетом избранного метода лечения?
   
6. 
   Перечислите возможные осложнения при данной патологии?
   

Больной 20 лет в состоянии алкогольного опьянения получил ножевое ранение левой половины грудной клетки 30 минут назад. Возбужден. Требует наложить повязку и отпустить его домой. Пытается встать, но при этом теряет сознание.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Дыхание справа везикулярное, слева резко ослаблено. Число дыхательных движений - 26 в минуту. Грудная клетка при акте дыхания резко отстает слева. Артериальное давление - 80/40 мм рт.ст. Пульс слабого наполнения, 120 ударов в минуту. При перкуссии слева притупление легочного звука. В VIII межреберье по задней подмышечной линии имеется рана с ровными краями, размерами 2х1 см, незначительно кровоточит.

Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, но болезненный в левом подреберье. При перкуссии живота притупления в отлогих местах не выявлено. Кишечные шумы хорошо прослушиваются.

При плевральной пункции слева в шприц свободно поступает кровь. Проба Рувилуа-Грегуара положительная.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Какие исследования необходимо выполнить в приемном покое?
   
3. 
   Определите тактику ведения пострадавшего?
   
4. 
   Перечислите последовательность выполнения лечебных мероприятий? В чем они заключаются?
   
5. 
   Перечислите возможные осложнения при данной патологии?
   

Больной 37 лет доставлен в клинику каретой «скорой помощи» с жалобами на резкие боли в правой половине таза, тошноту, головокружение. Со слов больного, за 20 минут до поступления в стационар он был сбит легковым автомобилем. Удар бампером пришёлся в область правой половины таза и верхней трети правого бедра. Сознания не терял. При осмотре больной сохранял вынужденное положение, лежал на спине, стремясь полностью не разгибать правую ногу в коленном и тазобедренном суставах. Общее состояние тяжёлое. Кожные покровы и видимые слизистые имели бледную окраску. Артериальное давление - 100/60 мм.рт.ст.; пульс - 110 ударов в минуту.

Живот обычной формы, при пальпации - мягкий и слегка болезненный в нижнем отделе справа. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. В области крыла правой подвздошной кости имелась обширная подкожная гематома; резкая болезненность при пальпации лонной и седалищной костей, а также заднего отдела подвздошной кости справа.

Правая нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах и несколько ротирована кнаружи. При сравнительном измерении длины правой и левой нижних конечностей абсолютного укорочения не определялось, однако при измерении длины от мечевидного отростка до внутренней лодыжки было выявлено укорочение на 2,5 см справа. Сдавление и разведение половин таза между собой руками исследователя, фиксированными на гребнях подвздошных костей, вызывало усиление болевых ощущений справа и туго эластичное смещение костей. Чувствительность периферических отделов конечностей, активные движения пальцев и стоп, пульсация задней большеберцовой и тыльной артерии стоп сохранены Больной самостоятельно мочился, моча имела насыщенно-жёлтый цвет, без примеси крови. При микроскопическом исследовании мочи количество лейкоцитов составляло до 3-4 в поле зрения, а эритроцитов - 1-2.

1. 
   Назовите наиболее вероятный диагноз?
   
2. 
   Каковы дополнительные диагностические методики?
   
3. 
   Определите последовательность лечебных мероприятий?
   
4. 
   Какие виды обезболивания Вы будете использовать?
   
5. 
   Определите способ иммобилизации при данном типе повреждения?
   

Больной 29 лет госпитализирован в клинику по поводу сотрясения головного моз­га через 45 минут после травмы. Последнюю получил в результате удара по голове тяжёлым предметом. Факт приёма алкогольных напитков больной не отрицал. Со слов сопровождающих его друзей, время утраты сознания составляло не более 20-30 секунд. В приёмном покое дежурный врач-нейрохирург выявил общемозговую симптоматику (головная боль, головокружение, заторможенность, тошнота, светобоязнь, раздражительность). Локальные менингеальные и очаговые симптомы отсутствовали.

Объективно: общее состояние больного относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые имели нормальную окраску. Дыхательные движения не вызывали болевых ощущений. Аускультативно дыхание было равномерным и везикулярным. Пульс составлял 64 удара в минуту, артериальное давление - 130/80 мм. рт. ст. на обеих руках.

Живот принимал участие в акте дыхания, пальпация его не вызывала болевых ощущений. На двухпроекционных рентгенограммах черепа костно-травматические изменения не наблюдались.

Через 12 часов с момента поступления состояние больного стало прогрессивно ухудшаться. Появились жалобы на усиление интенсивности головных болей, головокружение и слабость. Дважды была рвота, приносящая временное облегчение. Сознание расценивалось как спутанное; отмечалось психомоторное возбуждение.

При повторном осмотре установлено: расширение правого зрачка, отчетливая ригидность затылочных мышц, левосторонний гемипарез.

1. Ваш диагноз?

2. 
   Как по-Вашему, в чем причины ухудшения состояния больного?
   
3. 
   Назовите дополнительные методы диагностики, которые можно использовать для подтверждения и уточнения диагноза?
   
4. 
   Определите метод лечения больного?
   
5. 
   Обоснуйте его?
   

Мужчина 56 лет во время работы на стройке получил удар по голове кирпичом, упавшим с высоты 1,5 метра. Травма сопровождалась потерей сознания в течении 2 минут. С момента происшествия прошло около 4 часов.

Больной предъявляет жалобы на интенсивную головную боль распирающего характера, тошноту и шум в ушах. Была однократная рвота съеденной накануне пищей, приносящая временное облегчение.

Объективно: состояние больного ближе к средней тяжести; бледен, адинамичен. Дыхание самостоятельное. Частота дыхательных движений - 16 в минуту. Пульс - 52 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 150/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Локальных мозговых и менингеальных симптомов не выявлено. Возвышенное положение в постели уменьшает интенсивность головных болей.

На рентгенограммах костей черепа повреждений не выявлено.

1. 
   Сформулируйте диагноз?
   
2. 
   Какие дополнительные методы исследования можно использовать для постановки диагноза?
   
3. 
   Перечислите возможные осложнения?
   
4. 
   Перечислите основные направления лечения пациента?
   
5. 
   Каких специалистов следует привлечь для консультации?
   

Больной 16 лет пытался продемонстрировать товарищу прием отбора ножа, в результате чего получил резаные раны в области 3-5 пальцев правой кисти по ладонной поверхности.

Обратился в ближайшую поликлинику. Осмотрен хирургом.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Гемодинамика стабильная.

При осмотре в области проксимальных межфаланговых суставов 3-5 пальцев по ладонной поверхности имеются резаные раны размером 1 х 0,5 см; кровотечения из ран нет. Активные сгибания ногтевых фаланг 3-5 пальцев отсутствуют; активные движения в проксимальных межфаланговых суставах сохранены. Пассивные движения в суставах пальцев возможны, но сопровождаются умеренной болезненностью.

Хирург восстановил целостность кожных покровов; была наложена асептическая повязка, введен столбнячный анатоксин.

Через 10 дней сняты швы. Рана зажила первичным натяжением. Активное сгибание в дистальных межфаланговых суставах трех поврежденных пальцев отсутствует. Пассивные движения в полном объеме.

1. 
   Назовите Ваш диагноз?
   
2. 
   В чем причина отсутствия движений в пальцах?
   
3. 
   Назовите дальнейшую тактику ведения больного?
   
4. 
   Каковы сроки иммобилизации пальцев кисти после восстановительного лечения?
   
5. 
   Какие дополнительные методы лечения применяются для восстановлении функции пальцев кисти?
   

Больному 34 лет во время строительных работ придавило левую ногу обломком стены. Через 1 час 20 минут попутным транспортом он был доставлен в приёмный покой больницы. Транспортная иммобилизация не производилась.

Объективно: состояние средней тяжести. Дыхательные движения не вызывали болевых ощущений, дыхание везикулярное, 24 в минуту. Артериальное давление – 120/80 мм.рт.ст. Пульс – 80 ударов в минуту.

При осмотре отмечается резко выраженная деформация в нижней трети левого бедра, ссадина по передне-наружной поверхности средней и нижней трети бедра размером 12 х 5 см; стопа бледная. Пульсация сосудов отсутствует на голени и стопе; осевая нагрузка резко болезненная в области левого коленного сустава. Отёк по задней поверхности левого бедра и в подколенной области выражен незначительно.

1. Какие первоочередные исследования следует выполнить больному?

2. Сформулируйте полный диагноз повреждения?

3. Назовите объём неотложной помощи и его цель?

4. Какой способ лечебной иммобилизации Вы изберёте?

5. Назовите наиболее возможные осложнения данного вида переломов, которое необходимо иметь в виду в первые дни лечения?

6. Укажите сроки лечебной иммобилизации поврежденной конечности?

Больной 33 лет обратился в клинику с жалобами на боль в области правого коленного сустава и невозможность полного разгибания голени в этом суставе.

Шесть месяцев назад у больного была травма сустава во время спортивных соревнований: при фиксированной голени произошло резкое сгибание и внутренняя ротация правого бедра. По этому поводу спортивным врачом накладывалась задняя гипсовая лонгета сроком на 7 дней, назначались анальгетики. Постепенно боль прошла, но периодически сустав увеличивался в объёме, появлялась боль по внутренней поверхности коленного сустава при спуске по лестнице, с подножки автобуса.

Объективно: состояние больного удовлетворительное. Пульс – 78 ударов в минуту.

Локально: в области верхних заворотов правого коленного сустава определяется незначительная припухлость, мягкая на ощупь; кожные покровы этой области обычной окраски; локального повышения температуры тела нет. Попытка пассивного разгибания правой голени болезненна. Давление на суставную щель кнутри от собственной связки надколенника при разгибании голени усиливает эту боль. При разгибании голени четко контурируется портняжная мышца на фоне атрофичных мышц внутренней поверхности бедра. Там же определяется участки гиперестезии.

1. 
   Назовите диагноз повреждения?
   
2. 
   Укажите существенную ошибку при лечении в раннем периоде травмы?
   
3. 
   Перечислите Ваш план ведения и леченыя больного?
   
4. 
   Укажите способ радикального лечения?
   
5. 
   Каковы способы оперативного лечения данной патологии?
   

Строитель 41 года был завален во время аварии обломками здания. С места происшествия в приемное отделение больницы был доставлен на носилках в положении на животе и с телогрейкой, подложенной под грудную клетку, через 8 часов после получения травмы.

Жалобы на боли в спине, отсутствие движений и чувствительности в нижних конечностях.

Объективно: состояние средней тяжести. Дыхательные движения не вызывали болевых ощущений, дыхание везикулярное, 22 в минуту. Артериальное давление - 110/70 мм рт. ст.; пульс - 82 удара в минуту. Тоны сердца приглушены.

Крепитации костных отломков и патологической подвижности в области ребер не определяется.

Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.

Локально: отмечается наличие ссадин и кровоподтеков на спине, пояснице и нижних конечностях, кифосколиотическая деформация в области нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника. Визуализируется выстояние остистого отростка первого поясничного позвонка. Пальпация данной области резко болезненна. При кашле и глубоком вдохе боли в спине усиливаются.

Движения нижними конечностями не возможны; чувствительность ниже места повреждения отсутствует. Пульсация артерий на нижних конечностях четкая. Костной крепитации и патологической подвижности нет.

Мочеиспускания не было. Перкуторно дно мочевого пузыря определяется над лонным сочленением.

1. 
   Какой диагноз Вы поставите пострадавшему?
   
2. 
   В правильном ли положении был доставлен больной с места получения травмы?
   
3. 
   Какую помощь Вы окажите больному в приёмном отделении больницы?
   
4. 
   Какие дополнительные методы обследования Вы предпримите?
   
5. 
   Какой план лечения Вы предложите?
   

Пострадавший 32-х летний летчик получил травму при аварийной просадке самолета. Через 12 часов был доставлен вертолётом в госпиталь.

Объективно: общее состояние тяжелое. Больной бледен. Дыхательные движения не вызывали болевых ощущений, дыхание везикулярное, 24 в минуту. Артериальное давление – 95/40 мм.рт.ст. Пульс - 96 ударов в минуту.

На теле имеются несколько ссадин и кровоподтёков. В поясничной области отмечена значительная кифосколиозная деформация в области первого и второго поясничных позвонков с резким выстоянием остистого отростка второго поясничного позвонка. Полное отсутствие активных и пассивных движений в нижних конечностях. Полное отсутствие чувствительности (болевой и тактильной) до уровня пупка. Присутствует напряжение мышц передней брюшной стенки.

Язык влажный, чистый. При динамическом наблюдении напряжение мышц передней брюшной стенки уменьшилось, перистальтика равномерная, симптомов раздражения брюшины не выявлено.

1. 
   Какие первоочередные исследования следует выполнить больному?
   
2. 
   К чему привело повреждение позвонков и спинного мозга у пострадавшего?
   
3. 
   Какую срочную помощь следует оказать пострадавшему?
   
4. 
   Когда показана оперативная помощь?
   
5. 
   Какова цель оперативного вмешательства?
   
6. 
   Какой тип лечебной иммобилизации можно применить при эвакуации и после операции.
   

Больная 40 лет жалуется на сильную боль в глотке справа, обильное слюнотечение, затрудненное глотание, слабость, высокую температуру тела, болезненность при открывании рта. Больной считает себя в течение 6 дней. Начало заболевания связывает с переохлаждением.

Объективно: состояние больной средней тяжести. Голос гнусавый. Температура тела 39,2^о С. Сознание ясное. В легких дыхание везикулярное; число дыхательных движений 24 в минуту. Артериальное давление – 130/60 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс - 96 ударов в минуту.

Отмечается тризм жевательной мускулатуры. При фарингоскопии

1. 
   Поставьте диагноз?
   
2. 
   Проведите дифференциальный диагноз?
   
3. 
   Назовите возможное осложнение данного заболевания?
   
4. 
   Назначьте лечение?
   

Больной 60 лет поступил с жалобами на задержку мочи, которая наступила внезапно на 2-й день после купания в холодной воде.

В течение 12 часов больной не мог помочиться. Затем присоединилась жажда, сухость во рту. Острая задержка возникает 3-4 раза на протяжении последних 2-х лет. Больной вызвал карету скорой помощи, которой и был доставлен в урологическую клинику.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Температура тела - 37,8 С. Пульс – 92 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление – 160/90 мм рт.ст. В легких дыхание жесткое, с массой сухих хрипов. Язык сухой. Живот не вздут, мягкий, болезненный над лобком, где пальпируется дно мочевого пузыря. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого сомнителен с обеих сторон.

При ректальном исследовании предстательная железа значительно увеличена, тугоэластической консистенции, безболезненная. Междолевая борозда сглажена.

В приемном покое больному произведена катетеризация мочевого пузыря металлическим катетером (резиновый катетер провести не удалось). Эвакуировано около 400 мл мочи.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Какие методы исследования необходимы для верификации диагноза?
   
3. 
   Какую выберите тактику ведения больного?
   
4. 
   В чем заключается лечение?
   

Больной 23 лет поступил в клинику с высокой температурой, ознобами, постоянной ноющей болью в левой поясничной области.

Боли возникли 9 дней назад. Периодически они усиливались. 6 дней назад поднялась температура тела до 37,5—37,8° С. Лечился спазмолитическими препаратами, эритромицином, фуразолидоном. За 2 дня до поступления появились периодические ознобы с подъемом температуры до 39,0-39,2° С. В анамнезе год назад почечная колика.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура — 37,8° С. Пульс — 92 удара в минуту, ритмичный, напряжен. Артериальное давление - 140/95 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Пальпация области левой почки и сотрясение левой поясничной области слегка болезненны. Предстательная железа не увеличена, эластической консистенции, безболезненна.

На обзорной рентгенограмме почек тени конкрементов не определяются.

На внутривенных урограммах контрастное вещество определяется в лоханках обеих почек. Слева — умеренное расширение лоханки и чашечек; справа - контуры лоханки нормальные.

В первые сутки поступления при катетеризации левого мочеточ­ника встречено препятствие на 2 см от устья. Катетер № 5 удалось провести мимо него, при этом поступила мутная моча из устья мочеточника. Катетер введен на 26—27 см и оставлен в почке.

Несмотря на интенсивную противовоспалительную спазмалитическую и детоксикационную терапию в течение 2 суток ознобы повторялись, но были менее продолжительными. По катетеру из левой почки поступала относительно про­зрачная моча. Продолжается лихорадка гектического типа, обильное потоотделение.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
   
3. 
   Какие исследования показаны больному для верификации диагноза и на какое из них следует обратить особое внимание?
   
4. 
   Ваша тактика ведения пациента?
   
5. 
   В чем заключается лечение?
   

Больная в возрасте 61 года доставлена в клинику с жалобами на ноющие боли в левой поясничной области, озноб, высокую температуру тела (39°С).

Год назад впервые отметила приступообразные боли в левой поясничной области, после чего самостоятельно с мочой отошел конкремент. Около 6 месяцев назад наблюдалось болезненное, частое мочеиспускание; моча была мутной. 10 дней назад в левой поясничной области внезапно возникли резкие приступообразные боли, сопровождавшиеся потрясающим ознобом, высокой температурой тела, проливным потом. Госпитализирована с диагнозом острый левосторонний пиелонефрит.

На обзорном снимке почек - тень, подозрительная на камень в нижней трети левого мочеточника.

Проводилось лечение антибиотиками и интенсивная дезинтоксикационная терапия. Боли приняли ноющий характер, состояние ухудшилось и больная была переведена в урологическую клинику.

Общее состояние тяжелое, бледная, кожа покрыта холодным потом. Пульс - 116 ударов в минуту. Живот не вздут, мягкий, болезненный в области левой почки. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положительный слева.

На обзорной рентгенограмме - слева, на уровне I крестцового позвонка плотная тень размером 2х1см.

Через 2 ч после госпитализации состояние ухудшилось: сознание затемнено, отмечается резкая бледность, кожа покрыта холодным потом. Пульс нитевидный, 140 ударов в минуту. Тоны сердца глухие. Максимальное артериальное давления снизи­лось до 60 мм рт. ст. Температура тела - 35,4°С.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Какое осложнение возникло у больной?
   
3. 
   Назовите причины данного осложнения?
   
4. 
   Ваша тактика ведения больной?
   
5. 
   Назовите лечение?
   

В приемное отделение клиники обратился больной 56 лет с жалобами на резкие схваткообразные боли в левом боку, распространяющиеся вниз по животу, в наружные половые органы; на тошноту и рвоту, учащенное мочеиспускание. Больной беспрерывно меняет положение тела, не находя в этом облегчения.

Приступ болей возник впервые. Заболеваниями почек ранее не страдал.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Тоны сердца приглушены. Пульс - 98 ударов в минуту. Артериальное давление – 110/70 мм рт.ст.

Живот подвздут, безболезненный. Симптом Пастернацкого положительный слева. Кишечные шумы прослушиваются. Мочеиспускание учащено, сопровождается резью в конце акта.

На обзорном снимке почек теней, подозрительных на конкременты, не обнаружено.

На УЗИ - левая почка увеличена в размерах; полостная система расширена.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
   
3. 
   Для подтверждения диагноза, какие еще исследования и в какие сроки необходимо сделать?
   
4. 
   Указать последовательность и объем лечебных мероприятий?
   

В приемное отделение клиники обратился больной 47 лет с жалобами на резкие схваткообразные боли в левом боку, распространяющиеся вниз по животу, в наружные половые органы, на тошноту и рвоту, учащение мочеиспускания. Больной беспрерывно меняет положение тела.

Приступ возник впервые. Год назад - нефрэктомия справа по поводу пионефроза, крупного камня лоханки.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела - 37,0 С. Пульс - 98 ударов в минуту. Артериальное давление - 110/70 мм.рт.ст. Живот слегка вздут, безболезненный. Из-под правого подреберья выступает печень. Симптом Пастернацкого слева положительный, левая почка не пальпируется, справа - старый послеоперационный рубец.

На обзорном снимке левой почки теней, подозрительных на конкременты, не обнаружено.

На УЗИ - левая почка увеличена в размерах; чашечно-лоханочная система расширена, камней не обнаружено.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз и какие дополнительные методы исследования следует провести?
   
3. 
   Указать последовательность и объем лечебных мероприятий?
   
4. 
   В какие сроки надо купировать колику?
   
5. 
   За каким клиническим параметром надо строго следить во время прове­дения лечебных мероприятий?