Ваш предварительный диагноз?

ЗАДАЧА № 42

Жалобы на тупые постоянные боли в левом подреберье и по левому боковому флангу с иррадиацией в левое плечо, слабость, головокружение, тошноту, мелькание «мушек» перед глазами. Однократно терял сознание.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные, покрыты липким потом. Кожа передне-боковой брюшной и грудной стенок покрыта ссадинами; отмечается необширная имбибиция тканей кровью. При пальпации определяется интенсивная болезненность.

Пульс - 104 удара в минуту, ритмичный, слабого напряжения и наполнения. Артериальное давление – 130/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Частота дыхательных движений – 22 в минуту. Левая сторона грудной клетки отстает в акте дыхания. В легких дыхание ослаблено, особенно слева. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, мягкий; болезненный в левом подреберье при пальпации. Симптомы раздражения брюшины на момент осмотра отсутствуют, перистальтика равномерна.

Динамическое наблюдение в течение часа: пульс – 120 ударов в минуту. Артериальное давление - 100/80 мм.рт.ст. Появились беспокойство, мышечная дрожь. Больной принял вынужденное положение - сидит, наклонившись вперед. Обнаружены слабые симптомы раздражения брюшины, преимущественно в мезогастрии слева и гипогастрии; там же укорочение перкуторного звука. Симптом Куленкампфа положителен. Селезенка не пальпируется из–за мышечного дефанса. Границы ее не определяются.

Симптом поколачивания в поясничной области отрицателен с двух сторон. При ректальном исследовании имеется нависание передней стенки кишки.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   С повреждением каких органов необходимо провести дифференциальный диагноз?
   
3. 
   Какие дополнительные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?
   
4. 
   Ваша дальнейшая тактика и лечение?
   
5. 
   Назовите особенности оперативного пособия при таком типе травм органов брюшной полости?
   

Пострадавший мужчина 36 лет в состоянии алкогольного опьянения попал в дорожно-транспортное происшествие (падение с мотоцикла на асфальт). Каретой скорой помощи доставлен в больницу через 50 минут с момента получения травмы.

Жалобы на боли во всем теле, особенно в животе. При перекладывании больного появляются острые боли в крестце, лобке и промежности.

Сознание спутанное, на вопросы отвечает невпопад. Стонет. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом.

Пульс – 112 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление - 85/50 мм.рт.ст. Частота дыхательных движений - 30 в мин. В легких дыхание прослушивается по всем легочным полям, без хрипов. Тоны сердца звонкие.

Язык подсыхает. Изо рта ощущается запах алкоголя.

Живот правильной формы, напряжен, болезнен во всех отделах, больше над лоном. Определить симптом Щеткина - Блюмберга затруднительно из-за беспокойного поведения больного. Положительный симптом Спижарного. Определяется притупление в правой подвздошной области, слева и над лоном. Область промежности пастозна. Кишечные шумы ослаблены. Газы не отходят, не мочился.

На рентгенограмме грудной клетки и брюшной полости (в горизонтальном положении) - патологии не определяется.

По катетеру из уретры получена алая кровь в незначительном количестве.

При ректальном исследовании: стенки прямой кишки подвижны, но болезненны; отмечается нависание передней стенки прямой кишки. На пальце кал, окрашенный кровью.

Ректороманоскопом выше 16 см пройти не удалось, сверху поступает кал обильно окрашенный алой кровью.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   С повреждением каких органов необходимо провести дифференциальный диагноз?
   
3. 
   Какие дополнительные методы исследования следует применить для верификации диагноза?
   
4. 
   Ваша дальнейшая тактика ведения больного?
   
5. 
   В чем будет заключаться его лечение?
   
6. 
   Охарактеризуйте особенности послеоперационного периода?
   
7. 
   Назовите возможные послеоперационные осложнения?
   

У 62-летнего больного на четвертые сутки после аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита наступило ухудшение. Возник потрясающий озноб с профузным проливным потом. Температура тела - 39,4⁰ С со снижением в течение суток до субфебрильных величин. Наблюдаются тупые постоянные боли в правом подреберье, усиливающиеся при движении.

Общее состояние тяжелое. Кожные покровы субиктеричные, сухие. Пульс – 96 ударов в минуту, аритмичный. Артериальное давление – 160/100 мм.рт.ст.

Язык подсыхает. При пальпации живот не вздут, болезнен в послеоперационной ране и правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. При перкуссии притупления в отлогих местах нет. В правом подреберье пальпируется увеличенная, болезненная неровная правая доля печени на 3 см. ниже края реберной дуги. За сутки выделилось 700 мл мочи.

В последующие дни ознобы не прекращались, температура приняла гектический характер, появилась желтушность склер.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
   
3. 
   Какие дополнительные методы исследования следует применить для верификации диагноза?
   
4. 
   С чем связано ухудшение состояния больного?
   
5. 
   Ваша дальнейшая тактика ведения больного?
   
6. 
   Сформулируйте принципы лечения?
   

У пастуха 45 лет последние 2 месяца появились тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье и эпигастрии. С течением времени стал отмечать у себя осветленный кал, потемнение мочи и желтушную окраску кожи и склер глаз. Ухудшение состояния в последнюю неделю связывает с появлением на коже сыпи, напоминающей крапивницу.