Ваш предварительный диагноз?

ЗАДАЧА № 16

Объективно: общее состояние тяжелое. Больной стонет, поведение беспокойное. Сознание спутанное. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Температура тела – 36,8⁰ С. Дыхание везикулярное, поверхностное. Частота дыхательных движений - 28 в минуту. Пульс - 134 удара в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление - 90/40 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены.

Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут в верхних отделах, напряжен и болезнен в эпигастральной области, правом и левом подреберьях. Отмечается болезненность в точках Шоффара, Дежардена. Пульсация брюшного отдела аорты ослаблена. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье и мезогастрии, также положительные симптомы Керте, Воскресенского и Мейо-Робсона. Перистальтические шумы не выслушиваются. Стула не было, диурез снижен.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Какие исследования следует провести для верификации диагноза?
   
3. 
   Каков алгоритм консервативного лечения?
   
4. 
   Что является показанием к оперативному лечению?
   
5. 
   Каковы современные способы оперативного лечения?
   
6. 
   Назовите возможные послеоперационные осложнения и их профилактику?
   

Больной 45 лет почувствовал недомогание две недели назад. Появился сухой кашель, высокая температура до 39,5 ⁰ С с ознобом, головная боль, слабость. 6 дней занимался самолечением – без эффекта. Участковый врач поставил диагноз: Острая левосторонняя пневмония и рекомендовал стационарное лечение, от которого больной отказался.

Через 5 дней, на фоне высокой температуры, озноба, присоединившейся боли в левой половине грудной клетки и правом подреберье, выделилось одновременно при кашле около 200 мл зловонной мокроты бурого цвета сливкообразной консистенции, что и заставило больного обратиться в стационар.

Объективно: состояние больного тяжелое. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Отмечается притупление перкуторного звука и усиление голосового дрожания на уровне VII-VIII ребра слева; аускультативно - сухие и влажные хрипы разного калибра слева, амфорическое дыхание. Пульс - 90 ударов в минуту. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень по Курлову 10-8-8 см. Перитонеальные симптомы отрицательные. Селезенка перкуторно размером 6х6см, не пальпируется. Диурез 600 мл. Голени пастозны.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
   
3. 
   Какие методы исследования следует провести дополнительно?
   
4. 
   Тактика и методы лечения больного?
   
5. 
   Сформулируйте показания к хирургическому лечению?
   
6. 
   Назовите возможные типы операций?
   

В хирургическое отделение поступил больной 53 лет с жалобами на выраженные боли в верхней половине живота, тошноту, многократную рвоту, общую слабость.

В анамнезе аппендэктомия (в 1987 году) и холецистэктомия по поводу ЖКБ (в 2003 году). В течение последних 2-х лет страдает сахарным диабетом II типа в компенсированной форме. Диету в последнее время больной не соблюдал.

Объективно: общее состояние больного средней тяжести, кожные покровы и склеры глаз иктеричны, покрыты холодным потом. Температура тела 37,9⁰ С.

Число дыхательных движений - 22 в минуту. Пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление - 90/60 мм.рт.ст.

Живот увеличен в размерах за счет вздутия поперечно-ободочной кишки, болезнен и умеренно напряжен эпигастрии, левом и правом подреберьях. Положительные симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона; отмечается иррадиация болей за грудину. Перистальтические шумы не выслушиваются. Кал оформлен, осветлен. Моча цвета «пива».

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
   
3. 
   Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики?
   
4. 
   Тактика ведения больного?
   
5. 
   Сформулируйте показания к операции?
   
6. 
   Назовите варианты операций?
   

В хирургическое отделение доставлена больная 45 лет с жалобами на постоянные боли в эпигастрии и правом подреберье, повышение температуры тела до 38,3 ⁰ С, желтуху. Со слов больной заболела более суток назад. Почти сразу повысилась температура тела. На вторые сутки болезни возникла желтуха. Была тошнота и неоднократная рвота. В анамнезе холецистэктомия, произведенная 1 год назад по поводу ЖКБ, острого обтурационного холецистита. Объективно: состояние больной средней тяжести. Отмечается выраженная желтушность кожных покровов и видимых слизистых. Температура тела 38,5⁰ С. Частота дыхания 21 в минуту. Пульс - 98 в минуту, Артериальное давление - 110/70 мм.рт.ст. На коже передней брюшной стенки имеется атрофичный послеоперационный рубец в области правого подреберья (холецистэктомия из разреза по Кохеру). Живот при пальпации мягкий, вздут, резко болезненный в эпигастрии и в области правого подреберья. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, плотная, болезненная. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез не нарушен. Стул ахоличен.

Больная была госпитализирована и ей в течение 3-х дней проводилась консервативная дезинтоксикационная терапия с применением антибактериальных препаратов. На 4-й день лечения отмечена положительная динамика.

1. 
   Какое заболевание можно предположить?
   
2. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
   
3. 
   Назовите дополнительные методы диагностики?
   
4. 
   Назовите нормальные УЗИ-показатели правой и левой долей печени, холедоха, воротной вены?
   
5. 
   Каковы нормальные показатели общего билирубина?
   
6. 
   Тактика и план лечения?
   
7. 
   Перечислите показания к хирургическому лечению при данной патологии?
   
8. 
   В чем эти операции будут заключаться?
   

У больного 42 лет находящегося в торакальном отделении клиники с диагнозом «Состояние после резекции верхней доли правого легкого по поводу бронхоэктатической болезни. Дренирование плевральной полости через 2 межреберье по средне-ключичной линии», послеоперационный период протекал гладко, но по вечерам больного беспокоила субфебрильная температура, незначительный кашель. В послеоперационном периоде была проведена адекватная антибиотикотерапия, назначен курс ЛФК, дыхательной гимнастики. Дренаж удален на 3-и сутки – без осложнений.

На 10-е сутки больной обратился к врачу с жалобами на лихорадку до 39,5⁰С, кашель с небольшим количеством мокроты, одышку, общую слабость, потливость, боли в правой половине грудной клетки.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные; цианоз губ и акроцианоз. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. В последнем принимают участие вспомогательные мышцы. Справа межреберные промежутки расширены, сглажены; слева – не изменены; голосовое дрожание справа отсутствует, слева – не изменено. Перкуторно справа – притупление над всей поверхностью легочного поля, слева притупление треугольной формы около позвоночного столба на уровне VIII ребра. Аускультативно: справа дыхание не прослушивается, слева – везикулярное, Частота дыхательных движений - 30 в минуту.

Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье.

1. 
   Предварительный диагноз?
   
2. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
   
3. 
   Какие ошибки допущены в лечении больного?
   
4. 
   Какие дополнительные методы можно использовать для установления диагноза?
   
5. 
   Назовите нормальные показатели биохимии крови (общий белок, альбумин, глобулин, мочевина, креатинин)?
   
6. 
   Сформулируйте тактику ведения данного пациента?
   
7. 
   В чем оно будет заключаться?
   
8. 
   Какие условия необходимо соблюсти при лечении данной патологии?
   

Больной 35 лет находился на стационарном лечении в течение 3-х недель с диагнозом “Острая правосторонняя нижнедолевая пневмония”. Спустя 2 дня после выписки у больного повысилась температура до 39 ⁰С; появились озноб, общее недомогание, потливость, головокружение, головная боль, сухой кашель, боли в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе.

Обратился за помощью и был направлен в хирургическое отделение на обследование и лечение.

Объективно: состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные. Частота дыхательных движений - 22 в минуту. При внешнем осмотре – отставание правой половины грудной клетки при дыхании. При пальпации грудной клетки отмечается болезненность в нижних отделах справа. Голосовое дрожание в нижнем отделе правой половины грудной клетки усилено. Перкуторно: притупление звука в этом отделе. Границы легких в норме. Аускультативно: дыхание везикулярное, ослабленное, с жестковатым оттенком. Справа в нижних отделах имеется небольшое количество разнокалиберных хрипов.

Пульс - 98 ударов в минуту. Артериальное давление - 100/60 мм.рт.ст.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
   
3. 
   Какие дополнительные методы можно использовать для установления диагноза?
   
4. 
   Тактика ведения пациента?
   
5. 
   Сформулируйте показания к хирургическому лечению данной патологии?
   
6. 
   Назовите возможные типы операций?
   

Больной 52 лет предъявляет жалобы на слабость, чувство тяжести в подложечной области, боли, не связанные с приемом пищи, отрыжку тухлым. За два месяца похудел на 7 кг.

В течение 12 лет болеет хроническим гастритом по поводу которого регулярного лечения не получал. Усиление болей отмечает в течение последних 1,5 месяцев.

При осмотре нормостенического телосложения, кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Дыхание везикулярное, число дыхательных движений 20 в минуту. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст. Пульс 68 ударов в минуту.

Язык обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, мягкий, участвует в дыхании. Отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной области, где нечетко пальпируется инфильтрат. Печень по краю реберной дуги; край ее острый, при пальпации безболезненный. Желчный пузырь не определяется. Селезенка не увеличена. Стул не нарушен. Диурез адекватен.

1. 
   Ваш предположительный диагноз?
   
2. 
   С какими другими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
   
3. 
   Какие исследования должны быть проведены больному для уточнения диагноза?
   
4. 
   Какое лечение должно быть назначено больному?
   
5. 
   Правильной ли была тактика ведения больного на протяжении 15 лет?
   

Больной 65 лет поступил в районную больницу с жалобами на многократную рвоту типа «кофейной гущи».

Подобные жалобы впервые. Заболевание началось после многократной рвоты, вызванной приемом алкоголя. Во время одного из приступов рвоты в рвотных массах появилась кровь, а затем каждая рвота сопровождалась извержением рвотных масс цвета «кофейной гущи». Появилась слабость. Обратился за помощью в больницу.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Артериальное давление – 110/70 мм.рт.ст. Пульс – 90 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены.

Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется по краю реберной дуги, край закруглен, безболезненный, неровный. Селезенка обычных размеров. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5 раз в сутки. Стул жидкий, черного цвета, 3 раза в день.

При ФГДС выявлено, что в просвете желудка до 200 мл жидкой темной крови со сгустками. Кардия смыкается. На левой стенке кардиального жома дефект слизистой 2 х 8 мм, умеренно кровоточащий.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Какие исследования следует провести с целью верификации диагноза?
   
3. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
   
4. 
   Какова причина данного заболевания?
   
5. 
   Ваша тактика ведения больного?
   
6. 
   Назовите принципы лечения?
   

В приемное отделение доставлен больной в бессознательном состоянии с периодическими приступами клонических судорог. Со слов родственников, он много лет страдал заболеванием желудка. За последний месяц у больного ежедневно была обильная многократная рвота. Пациент сильно похудел. За помощью не обращался.

При осмотре: общее состояние тяжелое; больной истощен; обезвожен. Артериальное давление – 90/65 мм рт.ст. Пульс – 84 удара в минуту, аритмичный. Тоны сердца приглушены.

Отмечается западение нижней половины живота и выпячивание подложечной области, где имеется гиперпигментация кожи и определяется шум плеска. Отмечается симптом «песочных часов». При перкуссии желудок определяется на уровне гребня подвздошной кости. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Край печени пальпируется на 1 см ниже правой реберной дуги, закруглен, безболезненный, неровный. Селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в 3-4 дня, диурез адекватен.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   С чем связано состояние больного?
   
3. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
   
4. 
   Какие дополнительные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?
   
5. 
   Назовите тактику ведения пациента?
   
6. 
   В чем будет заключаться его лечение?
   
7. 
   Каковы варианты операций?
   

В приемное отделение был доставлен мужчина 25 лет с жалобами на интенсивные колющие боли в области верхней половины живота и нижней части грудной клетки справа, усиливающиеся при вдохе, чувство тяжести в груди справа, повышение температуры тела до 38,2⁰ С, общую слабость.

Из анамнеза болезни выявлено, что болен в течение двух недель, лечился амбулаторно с диагнозом ОРВИ, без эффекта. Два дня назад состояние ухудшилось, температура повысилась до 39,0⁰ С, появился озноб с проливными потами, одышка. Вызвал на дом врача и с диагнозом “Острая правосторонняя пневмония?” был госпитализирован в больницу.

Объективно: общее состояние средней тяжести, больной придавливает правую сторону грудной клетки рукой для уменьшения интенсивности болей. Частота дыхательных движений - 26 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании; пальпаторно определяется ригидность и болезненность мышц грудной клетки. В нижних отделах справа голосовое дрожание ослаблено. С той же стороны отмечается притупление легочного звука от VI межреберья и ниже по лопаточной линии. При аускультации справа дыхание ослаблено; начиная с VI межреберья и ниже не выслушивается. Пульс - 88 в минуту.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
   
3. 
   Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
   
4. 
   Ваша дальнейшая тактика ведения больного?
   
5. 
   Назовите методы лечения данного заболевания?
   
6. 
   Применимы ли эфферентные методы лечения при данном заболевании.
   
7. 
   Если да, то какие?
   

Больной 44 лет поступил в стационар с жалобами на интенсивные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, иррадиирующие в спину.

Боли появились 12 часов назад после употребления в пищу жареной рыбы, с течением времени присоединилась тошнота, рвота не приносящая облегчения, сухость в ротовой полости.

Объективно: общее состояние тяжелое. Поведение больного беспокойное. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Температура тела 36,9⁰ С. Слева определяется притупление перкуторного звука до V ребра. Дыхание везикулярное, в нижних отделах слева не прослушивается. Число дыхательных движений - 26 в минуту. Пульс - 112 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление - 100/60 мм рт.ст.

Язык сухой, спинка его обложена коричневым налетом. Живот вздут, напряжен и болезнен в эпигастральной области и в левом подреберье. Пульсация брюшной аорты не определяется. Имеется болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу. Перитонеальных симптомов нет. Выслушиваются вялые перистальтические шумы. Стул и мочеиспускание не нарушены.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
   
3. 
   Какие исследования следует провести для верификации диагноза?
   
4. 
   Какое осложнение со стороны легочной системы наступило у больного?
   
5. 
   Каковы способы его диагностики и лечения?
   
6. 
   Каков алгоритм консервативного лечения?
   
7. 
   Что является показанием к оперативному лечению?
   
8. 
   Каковы современные способы оперативного лечения?
   

Больная 48 лет поступила в хирургическую клинику с жалобами на постоянные, тупые боли и отечность левой нижней конечности с ирадиацией в паховую область.

Около двух суток назад появились тупые боли в поясничной, паховой областях слева, а также в левом бедре. Повышалась температура тела до 38,5^о С. Сутки назад боли усилились. Появился отек. Обратилась за помощью.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Пульс – 100 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление - 140/90 мм.рт.ст.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные.

Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненный. Стул был сутки назад – оформлен. Мочеиспускание свободное.

Локально: кожные покровы цианотичные; окружность бедра и голени слева на 6 см больше, чем справа. Выражен “подкожный” рисунок поверхностных вен левой нижней конечности вплоть до паховой области. Симптомы Хоманса, Ловенберга и Мозеса положительные. Конечность теплая на ощупь. Пульсация периферических артерий нижних конечностей сохранена.

Общий анализ крови: Лейкоциты – 9,1х10⁹/л. СОЭ – 25 мм/ч. Нейтрофилы: сегментоядерные – 56%, палочкоядерные – 8%, юные – 1%, моноциты – 12%, лимфоциты – 23%.

Коагулограмма: протромбиновый индекс – 90%; время свертывания крови – 2 мин; фибриноген - 6 г/л; тромботест - 6 баллов.

Общий анализ мочи: плотность – 1016; лейкоциты – 5-6 в поле зрения, эритроциты – (-), белок – (-).

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
   
3. 
   Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?
   
4. 
   Чем может осложниться данное заболевание?
   
5. 
   Тактика ведения пациентки?
   
6. 
   Назовите лечение больной?
   

У больной 50 лет на третьи сутки после операции холецистэктомии по поводу острого обтурационного калькулезного холецистита появились постоянные средней интенсивности боли в правой голени. Боли усиливались при движении в голеностопном суставе справа. Больная предъявляет жалобы на слабость, разбитость и нарушение сна. Температура тела – 37,2^о С.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Пульс - 88 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление - 150/100 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены.

Язык подсыхает. Живот участвует в акте дыхания, болезненный в области операционной раны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул был 12 часов назад, оформленный.

Местный статус: Правая голень обычной окраски, в ортостазе – появляется еле заметная цианотичность кожных покровов. Обьемная ассимметрия +2 +3 +3 см. При тыльном сгибании в правом голеностопном суставе резко усиливаются боли в икроножных мышцах справа. Сдавление правой голени в передне-заднем направлении так же усиливает боль. Проба Ловенберга справа положительная (давление 110 – 120 мм.рт.ст.).

Общий анализ крови: Лейкоциты – 10,0х10⁹ /л; нейтрофилы: сегментоядерные – 57%, палочкоядерные – 13%, юные – 1%, моноциты – 7%.

Коагулограмма: протромбиновый индекс – 106%; время рекальцификации – 110 сек; толерантность плазмы к гепарину – 6 мин; фибриноген 5 г/л; фибриноген «В» – (+++); тромботест - 6 баллов.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   Расскажите об этиологии и патогенезе данного заболевания?
   
3. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
   
4. 
   Какие дополнительные методы исследования необходимы в диагностике этого заболевания?
   
5. 
   Что такое проба Ловенберга?
   
6. 
   Принципы лечения?
   
7. 
   Расскажите о хирургическом лечении данного заболевания?
   
8. 
   Какие методы оперативных вмешательств Вы знаете? Когда их следует выполнять?
   

У 62-летнего больного на четвертые сутки после аппендэктомии по поводу флегмонозного аппендицита наступило ухудшение: возник потрясающий озноб, температура тела повысилась до 39,4⁰ С, отмечались выраженные боли в правом подреберье.

Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие. Пульс – 96 ударов в минуту, аритмичный. Артериальное давление – 160/100 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены.

Язык обложен белым налетом, подсыхает. При пальпации живот не вздут, болезнен в послеоперационной ране и правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Пальпируется увеличенная, болезненная неровная правая доля печени на 3 см ниже края правой реберной дуги.

В последующие дни ознобы не прекращались, температура приняла гектический характер, появилась желтушность склер.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Какие исследования Вы считаете будут наиболее информативными для верификации диагноза?
   
3. 
   Этиология и патогенез данной патологии?
   
4. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
   
5. 
   Какие могут быть последствия данного осложнения?
   
6. 
   Тактика лечения?
   

Мужчина 51 года поступил в клинику с жалобами на повышенную чувствительность к холоду, чувство онемения в икроножных мышцах и судороги при ходьбе, больше слева из-за которых вынужден останавливаться через 150 – 200 метров ходьбы.

В течении последних 15 лет больной наблюдается у терапевта по поводу: ИБС. Атеросклеротического кардиосклероза Н II.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс – 76 в минуту. Артериальное давление - 160/100 мм.рт.ст. Тоны сердца глухие.

При обследовании: кожные покровы нижних конечности бледные, прохладные на ощупь; отмечается сухость кожи, трофические изменения ногтей (ногтевые пластинки утолщены, ломкие). Волосяной покров отсутствует.

При термометрии: в I- м межпальцевом промежутке слева – 29,5^о С, справа – 30,5^о С. Капиллярный пульс слева отсутствует, справа замедленный. Пульсация на артериях левой стопы, на подколенной артерии с той же стороны отсутствует. На левой бедренной артерии пульсация резко ослаблена. Справа пульсация сохранена вплоть до подколенной артерии. Положительные симптомы Оппеля, Панченко, Самуэльса, Мошковича - Шамовой.

Коагулограмма: протромбиновый индекс – 70 %; время рекальцификации – 210 сек.; толерантность плазмы к гепарину – 6 мин.; фибриноген – 4,7 г/л; В – фибриноген – (++); тромботест – 6 баллов.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Какой из симптомов выступает на передний план этого заболевания?
   
3. 
   С какими заболеваниями проводить дифференциальную диагностику?
   
4. 
   Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диагноза?
   
5. 
   каковы этиология и патогенез данного заболевания?
   
6. 
   Каковы принципы лечения данной патологии?
   
7. 
   Назовите показания к хирургическому лечению при данном заболевании?
   
8. 
   Приведите методы операций?
   

Больной 63 лет предъявляет жалобы на тянущие боли в области крестца, примесь крови и слизи в кале, чувство неполного опорожнения после акта дефекации. Жалобы появились около года назад. К врачу не обращался.

При осмотре: повышенного питания. Дыхание везикулярное, число дыхательных движений 18 в минуту. Пульс - 76 в минуту. Артериальное давление - 160/90 мм рт.ст.

Живот правильной формы, мягкий. Отмечается болезненность в левой подвздошной области. Край печени расположен по краю реберной дуги, острый, эластичный. Пальпация безболезненная. Сигмовидная кишка пальпируется в виде упругого тяжа диаметром 4 см, урчащего при надавливании. Стул 1 раз в два дня с примесью крови и слизи. Мочится свободно.

Per rectum: на расстоянии 8 см от кожно-анальной линии по передней стенке пальпируется бугристое безболезненное образование, перекрывающее на 1/3 просвет кишки. Слизистая прямой кишки в зоне образования не смещается.

1. 
   Поставьте диагноз больному?
   
2. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
   
3. 
   Какие дополнительные методы обследования следует рекомендовать больному?
   
4. 
   Как проводится предоперационная подготовка?
   
5. 
   Назовите варианты операций?
   
6. 
   Какие могут быть осложнения операций?
   

В хирургическое отделение поступила больная 50 лет с жалобами на тупые, распирающие малоинтенсивные боли в левой нижней конечности после длительной ходьбы, расширение поверхностных вен слева, тяжесть, утомляемость, парестезии, отеки, возникающие к вечеру и исчезающие после отдыха в горизонтальном положении, судороги мышц левой голени.

Больной себя считает около 15 лет. Начало заболевания связывает с беременностью, когда впервые появились расширенные вены на голени. С тех пор заболевание медленно прогрессирует. Стационарно и амбулаторно не лечилась. Объективно: состояние относительно удовлетворительное, питание повышенное. Температура тела – 36,9^о С. Частота дыхательных движений - 17 в минуту. Пульс - 76 ударов в минуту. Артериальное давление – 130/80 мм.рт.ст.

Печень выступает из-под правого подреберья на 2 см, эластической консистенции. Селезенка не пальпируется.

Status localis: При осмотре видны извитые резко расширенные стволы большой и малой подкожных вен левой нижней конечности на всем протяжении. Кожа над ними не изменена. Признаков индурации нет. Пульсация сосудов на артериях стопы, голени и бедра сохранена.

Коагулограмма: протромбиновый индекс - 102%; время рекальцификации - 164 сек; фибриноген - 3,77 г/л; тромботест – 4 балла.

1. 
   Ваш диагноз?
   
2. 
   С какими заболеваниями необходимо повести дифференциальный диагноз?
   
3. 
   Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для верификации диагноза?
   
4. 
   Какие функциональные пробы необходимо провести для определения состоятельности коммуникантных вен?
   
5. 
   Тактика ведения больной?
   
6. 
   Назовите методы лечения данной патологии?
   

Больная 44 года в течение 6 лет страдает сахарным диабетом. На протяжении последнего года ощущает зябкость, слабость, онемение в нижних конечностях при ходьбе, длительном стоянии, боли в икроножных мышцах при ходьбе, сухость кожи, изменение цвета ногтей, их уплотнение, цианоз пальцев ноги. За последний месяц на II пальце правой стопы образовались пузырьки с серозным содержимым, затем произошло изъязвление кожи с распространением патологического процесса на окружающие ткани. Температура тела поднималась до 38^о С.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс – 92 удара в минуту, ритмичный. Артериальное давление – 140/90 мм.рт.ст.

Локально: пульсация артерий нижних конечностей отсутствует на артериях стоп; на подколенных и бедренных артериях сохранена. II палец правой стопы черного цвета, отечен, безболезненный; при пальпации - отсутствие всех видов чувствительности. Имеются кожные дефекты по подошвенной поверхности мягких тканей второго пальца нижней конечности правой стопы, из которых выступает серозно-гнойное отделяемое.

Общий анализ крови: лейкоциты – 9,0 х 10⁹ /л. Нейтрофилы: палочкоядерные- 12%, сегментоядерные- 52%, юные – 1%, лимфоциты- 20%, эозинофилы – 3%, моноциты – 12%.

Общий анализ мочи: удельный вес – 1022; сахар – (+). Сахар крови – 9,8 ммоль/л.

Коагулограмма: протромбиновый индекс – 82 %; время рекальцификации – 250 сек.; толерантность плазмы к гепарину – 7 мин.; фибриноген – 4,8 г/л; В – фибриноген – (++); тромботест – 5 баллов.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Назовите необходимые методы исследования для постановки диагноза?
   
3. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
   
4. 
   Тактика ведения больной?
   
5. 
   Показана ли в данной ситуации операция и если да, то какая?
   
6. 
   Расскажите о принципах лечения данного заболевания.
   

Больная 58 лет поступила в хирургическую клинику с жалобами на отек левой нижней конечности, чувство тяжести и боли в ней, судороги икроножных мышц, изменение окраски вышеописанной области в виде гиперпигментации, уплотнение подкожной жировой клетчатки и наличие дефекта кожи площадью до 3-х квадратных см. на медиальной поверхности левой голени.

Три года назад перенесла тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Объективно: положение активное. Температура тела 36,7 С.

Локально: кожа в нижней трети левой голени индурирована; в области медиальной лодыжки имеется дефект кожи размером до 3 см², края его склерозированы, дно плоское, покрыто фибрином, отделяемое серозное скудное. Кожа голени темно-бурого цвета. Отмечается усиление подкожного венозного рисунка и отек (+ 6 см) на больной ноге. Маршевая проба Дельбе-Пертеса и Пратта 1 - положительные.

Коагулограмма: протромбиновый индекс – 92 %; время рекальцификации – 210 сек.; толерантность плазмы к гепарину – 6 минут; фибриноген – 4,0 г/л; фибриноген «В» – (++); тромботест – 5 баллов.

1. 
   Сформулируйте Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Дайте определение данного заболевания?
   
3. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику в данном случае?
   
4. 
   Какие методы исследования следует провести для уточнения диагноза?
   
5. 
   В чем заключается консервативное лечение данной патологии?
   
6. 
   Какие методы хирургического лечения данного заболевания Вы знаете?
   

Больная 60 лет повышенного питания, имеет анамнез желчнокаменной болезни 10 лет; страдает сахарным диабетом II типа, средней тяжести, стенокардией напряжения с недостаточностью кровообращения II А степени. Приступы острого холецистита у больной бывают 3-4 раза в год, протекают тяжело. Однако, учитывая ряд серьезных сопутствующих заболеваний, хирурги отказывали больной в оперативном вмешательстве.

Неделю назад у больной начался очередной приступ острого холецистита, отличительной чертой которого являлось определение при пальпации живота увеличенного, напряженного и резко болезненного желчного пузыря. Боли усиливались при дыхании, кашле, перемене положения тела. Беспокоила тошнота и многократная рвота.

Температура тела достигала фебрильной, тахикардия возрастала до 100-110 в минуту. Отмечалась мышечная защита и слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом верхнем квадранте живота. Кишечные шумы ослаблены. Мочеиспускание учащено.

Спустя несколько часов, несмотря на проводимое лечение, боли в правом подреберье продолжали сохраняться, появилась желтушность и зуд кожных покровов, потемнела моча.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
   
3. 
   Какие дополнительные методы исследования требуются для верификации диагноза?
   
4. 
   Тактика ведения больной?
   
5. 
   Сформулируйте план лечения?
   
6. 
   Назовите показатели билирубина крови в норме?
   
7. 
   Назовите уровень амилазы крови в норме?
   
8. 
   Что такое симптом Курвуазье?
   

Больной 42 лет доставлен в стационар с жалобами на многократную рвоту со сгустками крови, выраженную слабость, головокружение. Заболел внезапно 6 часов назад, когда без видимых причин появилась обильная рвота кровью со сгустками.

Из анамнеза удалось выяснить, что последние 16 лет злоупотреблял алкоголем.

При поступлении: состояние тяжелое, больной испуган. Кожные покровы бледные, слегка иктеричные. Число дыхательных движений 24 в минуту. Артериальное давление – 100/50 мм рт.ст.; пульс – 116 в минуту.

При обследовании живот мягкий, участвует в акте дыхания. На передней брюшной стенке отмечаются умеренно расширенные подкожные вены. Печень не пальпируется, перкуторно ее размеры по Курлову: 6х4х3 см. Обращает на себя внимание увеличение селезенки (нижний полюс которой выступает на 5-6 см из-под края левой реберной дуги). Отмечается укорочение перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости.

Per rectum: ампула прямой кишки заполнена кашицеобразным стулом черного цвета.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Какие следует провести исследования с целью верификации диагноза?
   
3. 
   Что является источником кровотечения?
   
4. 
   Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
   
5. 
   В чем будет заключаться консервативное лечение?
   
6. 
   Какие операции выполняются этой категории больных по экстренным показаниям и в плановом порядке?
   

Больной 46 лет 5 часов назад резко встал с кровати и внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера. Вскоре присоединились частая рвота, не приносящая облегчения. Стула нет, газы не отходят. Из анамнеза жизни установлено, что операций у больного не было.

Объективно: при осмотре состояние больного тяжелое, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно, часто меняет положение тела. В легких при перкуссии по всем полям легочный звук; при аускультации дыхание жесткое с множеством сухих хрипов; число дыхательных движений – 22 в минуту. Пульс - 112 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление - 120/60 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены.

Язык подсыхает, спинка его обложена белым налетом. Живот вздут, ассиметричный, умеренно болезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины не вы явлено. Ниже от пупка пальпируется овоидной формы плотноэластическое образование, при перкуссии над которым определяется тимпанит. Перистальтические шумы над образованием не прослушиваются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Ректальное исследование: сила и тонус сфинктера сохранены, болезненности и нависания стенок кишки на высоте пальца не выявлено.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
   
3. 
   Какие дополнительные методы исследования Вы будете проводить для верификации диагноза?
   
4. 
   Сформулируйте тактику ведения больного?
   
5. 
   Приведите методы лечения?
   
6. 
   Каковы признаки жизнеспособности кишки?
   
7. 
   Какие Вы знаете способы реанимации кишки?
   

Больной 40 лет, работающий на аккумуляторном заводе, поступил с жалобами на нарастающую слабость, раздражительность, плохой аппетит, тошноту, бессонницу, головокружение.

За 10 часов до обращения внезапно появились резкие боли в животе схваткообразного характера. Отмечает задержку стула и газов. Самостоятельно не лечился.

Объективно: больной бледен, кожа сероватого оттенка. Пациент беспокоен, меняет положение тела. Общее состояние средней тяжести. Склеры иктеричны. Дыхание везикулярное, число дыхательных движений 24 в минуту. Пульс - 78 ударов в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Артериальное давление - 170/90 мм рт.ст.

Язык влажный, обложен белым налетом; по краю зубов серая кайма. Живот втянут, при пальпации мягкий, слегка болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Печень и селезенка перкуторно не увеличены. Притупления в отлогих местах нет. Аускультативно перистальтика усилена. Пальпация поясничной области безболезненна. Дизурических расстройств нет, но моча имеет коричнево–красный вид.

1. 
   Какое заболевание можно заподозрить у больного?
   
2. 
   С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
   
3. 
   Какие дополнительные данные следует получить для уточнения диагноза?
   
4. 
   Тактика ведения данного больного?
   
5. 
   Сформулируйте показания к оперативному лечению?
   

Больной 20 лет за 30 минут до поступления в состоянии алкогольного опьянения получил ранение левой половины грудной клетки. Возбужден, выраженное беспокойство. Требует наложить повязку и отпустить домой. Пытается встать, но при этом теряет сознание.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Пульс слабого наполнения и напряжения, 120 ударов в минуту, ритмичный. Слизистые оболочки синюшны, вены шеи набухшие, расширены. Отмечается резкая одышка; дыхание прерывистое, поверхностное.

Артериальное давление - 80/40 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Грудная клетка участвует в акте дыхания с обеих сторон. Дыхание везикулярное, слева ослаблено. Перкуторно - справа над всей поверхностью легочный звук; слева в нижних отделах его укорочение. При физикальном исследовании определяется расширение границ сердца, верхушечный толчок отсутствует. В IV межреберье по парастернальной линии слева имеется рана линейной формы с ровными краями, острыми углами, размерами 2х1 см, незначительно кровоточит. По передней поверхности грудной клетки четко определяется подкожная эмфизема.

1. 
   Предварительный диагноз?
   
2. 
   Тактика врача в данной ситуации?
   
3. 
   Назовите дополнительные методы диагностики?
   
4. 
   Если Вы решите оперировать больного, то в чем будет заключаться предоперационная подготовка?
   
5. 
   Перечислите способы ушивания ран сердца и легких?
   
6. 
   Как следует закончить операцию?
   
7. 
   Каковы особенности ведения послеоперационного периода?
   

Больная 29 лет 2,5 часа тому назад получила ранение правой половины грудной клетки. Пострадавшая находится в состоянии алкогольного опьянения.

При обследовании: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз. Пульс слабого наполнения и напряжения, 110 ударов в минуту. Артериальное давление - 100/60 мм.рт.ст.

В VI межреберье по средне-подмышечной линии справа имеется рана линейной формы с ровными краями, острыми углами, 1,5 х 0,8 см, незначительно кровоточит. При вдохе рана присасывает воздух.

Дыхание слева везикулярное, справа на верхушке не прослушивается; в нижних отделах резко ослаблено. Перкуторно - справа звук в верхних отделах с коробочным оттенком, в нижних - укорочение перкуторного звука; слева над всей поверхностью легочный звук, по боковой поверхности грудной клетки определяется подкожная эмфизема.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?
   
3. 
   План лечения?
   
4. 
   С чем будет связан объем оперативного вмешательства?
   
5. 
   Каковы особенности ведения послеоперационного периода?
   

Мужчина 22 лет на стройке получил внезапный сильный прямой удар монтажной балкой в верхнюю половину живота. Через два часа после травмы доставлен в приемный покой стационара.

Жалуется на резчайшие нарастающие боли в эпигастральной области с иррадиацией в поясницу и правую лопатку, многократную рвоту с примесью крови в рвотных массах. Боли постепенно приобрели опоясывающий характер. Появилось затрудненное дыхание. Состояние больного прогрессивно ухудшается.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные; кожа покрыта липким холодным потом. Выражен акроцианоз.

Пульс слабого наполнения и напряжения, 140 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление - 80/40 мм.рт.ст. Язык обложен серо-грязным налетом, сухой. Живот слегка вздут; имеется напряжение мышц и резкая болезненность в эпигастральной области при пальпации. В верхних отделах живота последний мало участвует в акте дыхания. Симптом Щеткина-Блюмберга здесь слабо выражен. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушиваются слабые единичные перистальтические шумы. Больной не мочился.

1. 
   Ваш предварительный диагноз?
   
2. 
   С какими повреждениями следует проводить дифференциальный диагноз?
   
3. 
   Какие дополнительные способы инструментального обследования можно применить в данном случае?
   
4. 
   Определите тактику ведения больного?
   
5. 
   План лечения пострадавшего?
   
6. 
   Опишите особенности ведения больного в послеоперационном периоде?