Адаптована клінічна настанова з належної практики ведення гемодіалізу ду «Інститут нефрології намн україни»

Для сприяння стандартизації оцінки функції нирок при вираженій нирковій недостатності методами вибору оцінки ШКФ є або:

MDRD формула

(Рівень доказовості : В) (Додаток 1)

або

Для сприяння виявлення та вчасного скерування пацієнтів із нирковою недостатністю, лабораторії повинні визначати ШКФ використовуючи формулу MDRD.

Якщо вимагається визначення кліренсу креатиніну із добової сечі, лабораторія також повинна вираховувати ШКФ із середнього кліренсу сечовини та креатиніну. В результаті слід вказувати, що показник приведений до норми в залежності від розмірів тіла пацієнтів [22].

Необхідність звернення до нефролога виникає, коли ШКФ становить нижче 60 мл/хв, і є обов’язковою, якщо ШКФ нижче 30 мл/хв.

Якщо вимірювання ШКФ є недоступним, пацієнти із хронічною нирковою недостатністю повинні бути скеровані до нефролога, коли ву двох послідовних вимірюваннях креатинін плазми перевищує 150 мкмоль/л у чоловіків та 120 мкмоль/л у жінок, що співвідноситься із ШКФ ~50 мл/хв. Ці пацієнти повинні бути скеровані незалежно від того, чи є у них інші прояви ниркової патології, наприклад протеїнурія.

Рекомендація І. 2.2

У пацієнтів зі ШКФ нижче 60 мл/хв стратегія лікування повинна бути спрямована на:

• 
  зменшення смертності та захворюваності зумовленої нирковою недостатністю. В основному це та ж стратегія, що й при веденні діалізних пацієнтів: корекція анемії, порушень харчування, кислотно-основного стану, кальцій-фосфорного гомеостазу та контроль артеріального тиску;
  

• 
  затримку або попередження прогресування ниркової недостатності. Включає лікування основного захворювання нирок, регулярний моніторинг ШКФ та добової протеїнурії, суворий контроль артеріального тиску, застосування інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) у пацієнтів із цукровим діабетом та у хворих з протеїнурією понад 3 г/д, ретельний контроль глюкози крові у хворих на цукровий діабет, усунення факторів ризику (включаючи паління, порушення ліпідного обміну, надмірного споживання білку);
  

• 
  для проведення цієї терапії необхідне звернення до нефролога;
  
• 
  при ШКФ 60 мл/хв креатинін сироватки становить близько 140 мкмоль/л для чоловіків та 105 мкмоль/л для жінок.
  

Пацієнти, у яких ШКФ знижена до 30 мл/хв та знижується, незважаючи на лікування, повинні бути під наглядом нефролога і готуватися до ниркової замісної терапії. Ці приготування включають:

• 
  вибір місця проведення діалізу (наприклад дім чи лікарня) та методу лікування (наприклад гемодіаліз, постійний амбулаторний перитонеальний діаліз, підготовку до трансплантації чи консервативну терапію). Вибір методу лікування повинен відбуватись за участі пацієнтів, їх родини та персоналу нефрологічних відділень;
  

• 
  своєчасне формування судинного доступу для діалізної терапії;
  

• 
  визначення показів до вакцинації від гепатиту. Ефективність вакцинації повинна визначатись регулярно;
  
• 
  коли ШКФ знижується до 15 мл/хв./1.73 м² обстеження повинні бути інтенсифіковані до 1 разу на місяць із особливою увагою за контролем над гіпертензією, затримкою рідини, біохімічними показниками та лікуванням недостатності харчування.
  

А. Діаліз потрібно починати за ШКФ 15 мл/хв та наявності однієї або більше із перелічених ознак: симптоми уремії, гіпергідратація, артеріальна гіпертензія, що не піддається контролю, прогресивне погіршення харчового статусу. У будь якому випадку, діаліз слід розпочати до того, як ШКФ знизиться до 6 мл/хв/1.73м², навіть якщо проводиться оптимальний передіалізний догляд та немає жодних перелічених симптомів.

В. У пацієнтів високого ризику, наприклад при цукровому діабеті, віддають перевагу більш ранньому початку діалізної терапії.

(Рівень доказовості : С)

С. Для певності, що діаліз буде розпочато до того як ШКФ знизиться до 6 мл/хв, в клінічних умовах слід орієнтуватись на цифри 8-10 мл/хв.

Резидуальна функція нирок має виражатись у вигляді ШКФ, як і на додіалізній стадії.

ШКФ має бути вирахована як середнє значення кліренсів сечовини та креатиніну із використанням збору сечі, так як це робиться на додіалізному етапі.

Оскільки залишкова функція нирок може змінюватись у міждіалізний період, збір сечі слід проводити впродовж всього міждіалізного періоду (зазвичай 2 дні).

Середні концентрації сечовини та креатиніну в крові під час періоду збору повинні визначатись як середні післядіалізні концентрації одразу після діалізу (після корекції феномену рикошету) та переддіалізні безпосередньо перед наступним діалізом.

1. 
   Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic kidney disease. – CMAJ. – 2008. – 18. – 179(11). – p. – 1154-62.
   
2. 
   Covic A. Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality selection: a clinical advice from the European Renal Best Practice (ERBP) Advisory Board / Covic A, Bammens B, Lobbedez T, [et al.] // NDT Plus. - 2010. – 3. – p. – 225-233.
   
3. 
   EBPG guideline on dialysis strategies. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – p. – 115-1121.
   
4. 
   EBPG guideline on haemodynamic instability. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – p. – 1122-1144.
   
5. 
   Education of ESRD patients on dialysis modality selection: 'intensive haemodialysis first'. – Nephrol Dial Transplant – 2010. – 25(9). – p. – 3129-3130.
   
6. 
   European Best Practice Guidelines for haemodialysis Part 1. – Nephrol Dial Transplant. – 2002. – 17(Suppl 7). – p. – 1-111.
   
7. 
   Hemodialysis Clinical Practice Guidelines for the Canadian Society of Nephrology, 2006.
   
8. 
   KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Haemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascuar Access. - Am J Kidney Dis. – 2006. - 48 (Suppl 1). – p. – 1-322.
   
9. 
   Management of CKD (in patients not on dialysis) Canadian Medical Association Journal. – 2008. – Vol. – 179(11). – p. – 1154-1162.
   
10. 
    Zoccali C. European best practice quo vadis? From European Best Practice Guidelines (EBPG) to European Renal Best Practice (ERBP) / Zoccali C, Abramowicz D, Cannata-Andia JB, [et al.] // Nephrol Dial Transplant. – 2008. – 23. – p. – 2162-2166.
    

Сечовина є найбільш придатним маркером уремічної інтоксикації серед низькомолекулярних токсинів.

А. Доза гемодіалізу повинна бути виражена у вигляді збалансованого еквіліброваного Kt/V (eKt/V), що вираховується за формулою, основаною на двохпуловій кінетичній моделі сечовини:

art Kt/Vequil= art Kt/Vsp - (0.6 x art Kt/Vsp/t) + 0.03

(з артеріовенозним доступом),

ven Kt/Vequil = ven Kt/Vsp - (0.4 x ven Kt/Vsp/t) + 0.02

(з венозним доступом, тобто за відсутності серцево-легеневої рециркуляції).

В. Величина однопулового показника – single-pool Kt/V (spKt/V), повинна бути

отримана на основі формальної однопулової моделі сечовини із змінним об’ємом (spUKM). Як альтернатива може використовуватись формула з натуральним логарифмом, що відрізняється більшою точністю визначення spKt/V:

spKt/V = -ln (Ct/Co–0.008хT)+(4–3.5хCt/Co)хdBW/BW,

Де: К - кліренс діалізатора (мл/хв); V - об’єм розподілу сечовини (мл);t, T - тривалість сесії (в хвилинах та годинах, відповідно); Co, Ct= концентрації сечовини (або BUN) на початку та в кінці сесії; dBW= втрата ваги під час діалізу (кг); BW= вага тіла після діалізу (кг).

С. Забір проби Ct через 30 хв після закінчення діалізу та використання формули spKt/V дають точну величину еKt/V (дивись рекомендацію II.4.1).

Базуючись на доступних доказах мінімальною дозою ГД за сеанс при трьохразовому діалізі слід вважати:

eKt/V≥ 1.20 (sp Kt/V ~1.4).

Дворазовий діаліз не рекомендується.

Для збільшення видалення СМ слід застосовувати синтетичні високопроникні мембрани. Додаткові заходи, такі як додавання конвективних компонентів, чи збільшення тривалості або частоти діалізу повинні застосовуватись для максимального видалення СМ.

У випадках суттєвої залишкової функції нирок (Kr) необхідна доза ГД може

бути вирахувана за допомогою еквівалента ниркового кліренсу сечовини (EKR).

( Рівень доказовості : В)
II.4 МОНІТОРИНГ ЛІКУВАННЯ

Рекомендація II.4.1

Індекси, що застосовуються для кількісної оцінки ефективності ГД залежать від концентрації сечовини в пробах крові до та після ГД. Тому важливо, щоб ці проби були взяті із ретельним дотриманням стандартних методик.

А. Доставлена доза гемодіалізу повинна перевірятись не рідше 1 разу на місяць.

В. Ниркова функція може братись до уваги тільки при її щомісячному вимірюванні одночасно із визначенням дози діалізу. Оскільки функція нирок може змінюватись з часом, застарілі дані не повинні використовуватись.

Якщо пацієнт не може отримати адекватну дозу ГД, або існує значна різниця між приписаною та доставленою дозою, має бути здійснений пошук причини цієї проблеми.

Стандартна програма діалізу – три рази на тиждень по 4 години. Навіть якщо

стандартна адекватна доза, виражена в eKt/V, досягнута, бажано дотримання

мінімуму тижневого часу – 3 рази на тиждень протягом 4 годин.

Тривалість лікування і/або його частота повинні бути збільшені у пацієнтів з гемодинамічною нестабільністю та серцево-судинними проблемами. Подібна стратегія використовується у пацієнтів похилого віку, яким притаманні подібні стани.

1. 
   Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic kidney disease. – CMAJ. – 2008. – 18. – 179(11). – p. – 1154-62.
   
2. 
   Covic A. Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality selection: a clinical advice from the European Renal Best Practice (ERBP) Advisory Board / Covic A, Bammens B, Lobbedez T, [et al.] // NDT Plus. - 2010. – 3. – p. – 225-233.
   
3. 
   Couchoud C. Assessment of urea removal in haemodialysis and the impact of the European Best Practice Guidelines / Couchoud C, Jager KJ, Tomson C. [et al.] // Nephrol Dial Transplant. – 2009. – 24. – p. – 1267-1274.
   
4. 
   EBPG guideline on dialysis strategies. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – S. – 115-1121.
   
5. 
   EBPG guideline on haemodynamic instability. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – p. – 1122-1144.
   
6. 
   Education of ESRD patients on dialysis modality selection: 'intensive haemodialysis first'. – Nephrol Dial Transplant – 2010. – 25(9). – p. – 3129-3130.
   
7. 
   European Best Practice Guidelines for haemodialysis Part 1. – Nephrol Dial Transplant. – 2002. – 17(Suppl 7). – p. – 1-111.
   
8. 
   Hemodialysis Clinical Practice Guidelines for the Canadian Society of Nephrology, 2006.
   
9. 
   KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Haemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascuar Access. - Am J Kidney Dis. – 2006. - 48 (Suppl 1). – p. – 1-322.
   
10. 
    Management of CKD (in patients not on dialysis) Canadian Medical Association Journal. – 2008. – Vol. – 179(11). – p. – 1154-1162.
    
11. 
    Zoccali C. European best practice quo vadis? From European Best Practice Guidelines (EBPG) to European Renal Best Practice (ERBP) / Zoccali C, Abramowicz D, Cannata-Andia JB, [et al.] // Nephrol Dial Transplant. – 2008. – 23. – p. – 2162-2166.
    

Слід застосовувати діалізні мембрани із найменш вираженою здатністю до активації комплементу та лейкоцитів. Діалізні мембрани, що індукують виражену комплементарну та лейкоцитарну активацію, запальні реакції, ослаблену відповідь лейкоцитів на стимули (подразнення, активацію) не повинні застосовуватись.

Для покращення клінічних результатів – показників захворюваності та смертності, слід надавати перевагу застосуванню високопоточних біосумісних діалізаторів.

Для попередження вивільнення твердих або рідких складових діалізного розчину та/або виробів медичного призначення та їхнього накопичення в органах має бути проведено адекватне промивання системи відповідно до інструкцій виробника.

Якщо інструкції виробника відсутні, діалізатор слід промивати щонайменше 2 л фізіологічного розчину. Необхідно також уникати надмірної оклюзії насосного сегменту.

(Рівень доказовості : В)
Коментар робочої групи до рекомендації V.3.1

Термін «фізіологічний розчин» є традиційною, загальноприйнятною назвою лікарського засобу розчин натрію хлориду 0,9%.

III.4 РЕАКЦІЇ НА МЕМБРАНИ ТА ІНШІ МАТЕРІАЛИ ДІАЛІЗАТОРІВ

Рекомендація III.4.1

Слід уникати застосування діалізаторів та магістралей, стерилізованих оксидом етилену (EtO), особливо у пацієнтів з анафілактичними реакціями, які не пояснюються іншими причинами (рівень доказовості: В), еозинофілією або підвищеним рівнем IgE.

Фталатів та інших потенційно алергенних компонентів діалізаторів та кровопровідних систем слід уникати за наявності персистуючих алергічних реакцій, незважаючи на застосування діалізаторів не стерилізованих EtO.

Комбінації діалізаторів з мембраною AN 69 та лікування інгібіторами АПФ слід уникати через імовірність серйозних гемодинамічних реакцій.

Проблеми пов’язані із гемолізом можуть бути попереджені шляхом:

- використання фістульних голок великого діаметру (14/15 калібр);

- застосування оптимального співвідношення між швидкістю кровотоку та діаметром доступу;

- попередження розвитку низького артеріального тиску перед насосом крові (менше 150 mmHg);

- адекватне розміщення катетерів чи голок в судинному доступі;

- правильне розміщення насосного сегмента;

- мінімізація рециркуляції;

- підтримання судинного доступу в анатомічно належному стані.

( Рівень доказовості : С)

ЛІТЕРАТУРА

1. 
   Canadian Society of Nephrology. Guidelines for the management of chronic kidney disease. – CMAJ. – 2008. – 18. – 179(11). – p. – 1154-62.
   
2. 
   European Best Practice Guidelines for haemodialysis Part 1. – Nephrol Dial Transplant. – 2002. – 17(Suppl 7). – p. – 1-111.
   
3. 
   EBPG guideline on dialysis strategies. – Nephrol. Dial. Transplant. – 2007. – 22(suppl 2). – p. – 115-1121.
   
4. 
   Grooteman MPC. Impact of the type of dialyser on clinical outcome in chronic haemodialysis patients: does it really matter? / Grooteman MPC, Nube MJ. // Nephrol Dial Transplant. – 2004. – 19. – p. – 2965-2970.
   
5. 
   KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Haemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascuar Access. - Am J Kidney Dis. – 2006. - 48 (Suppl 1). – p. – 1-322.
   

Сучасний гемодіаліз вимагає використання води, що відповідає щонайменше Європейській Фармакопеї. При проведенні конвективних процедур та високопоточного діалізу рекомендується використання ультрачистої води.

Водоочисна система повинна складатися із системи попереднього очищення та модуля зворотного осмосу (ЗO), що напряму постачає діалізні машини. Накопичувальні баки не слід застосовувати. Водопровідна система та система водоочистки повинні складатись із матеріалів, що попереджають бактеріальну контамінацію та легко піддаватись дезінфекції.

Хімічна та мікробіологічна чистота води для діалізу повинна моніторуватись регулярно в плановому порядку, а результати мають бути задокументовані [27]. Мають бути документовані заходи, що виконуються при перевищені лімітів забрудненості. Ця процедура включає тимчасове закриття діалізного центру, коли перевищені безпечні рівні контамінації.

Моніторинг бактеріальної чистоти води, що надходить до діалізних апаратів, повинен здійснюватися щотижня в періоді оцінки роботи системи і, щонайменше, щомісячно в періоді постійної роботи системи.

Регулярні та ефективні процедури дезінфекції – складова частина підтримки гігієнічних кондицій систем очистки води. Періодичність, тип дезінфекції (хімічна, теплова, змішана), заміна компонентів (фільтрів, смоли) визначається виробником і адаптується залежно від результатів мікробіологічного моніторингу. Повна дезінфекція частин системи повинна проводитись як мінімум щомісячно.

Безпечне проведення кожної діалізної сесії вимагає, стандартного складу діалізного розчину та видалення всіх дезінфектантів перед початком процедури діалізу.

Для зниження ризику пірогенних реакцій та бактеріємії діалізуюча рідина повинна, як мінімум, відповідати мікробіологічним стандартам Європейської Фармакопеї.

Ультрачистий діалізат (УЧД), в якому ендотоксин та бактерії не визначаються, необхідний для виконання on-line гемофільтрації або гемодіафільтрації. Для мінімізації запалення діалізні центри повинні застосовувати УЧД для проведення всіх діалізних методів лікування.

Регулярна дезінфекція та гігієнічна підтримка приладів, що забезпечують пропорції діалізуючого розчину, необхідні для попередження розмноження мікробів і формування мікробної плівки в системі циркуляції. Дезінфекція діалізних апаратів після кожного сеансу рекомендується для попередження мікробної контамінації та переносу вірусних інфекцій.