Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі қарағанды мемлекеттік медицина универститеті

Р.Д.Қонақбаева, Е.М. Ларюшина, А.Р.Алина, А.М.Айнабай

(оқу - әдістемелік құрал)

Қарағанды 2009

УДК 616 – 005.1-07

ББК 54.5 я 7

К64
РецензентТЕР:

ББК 54.5 я 7

К 64
Оқу-әдістемелік құралында геморрагиялық синдром кезіндегі ажыратпалы диагноз, диагностикалық ізденіс алгоритмдері, сонымен бірге, негізгі көрінісі геморрагиялық синдроммен болатын кеңінен таралған аурулардың диагностикалық критерийлері мен емдеу қағидалары көрсетілген. Оқу - әдістемелік құрал медициналық жоғары оқу орындарының студенттері, интерндеріне және тәжірибелік дәрңгерлерге арналған.

ҚММА Әдістемелік Кеңесінде бекітілді.

Хаттама № 3 12 қараша 2008ж.
ҚММА Ғылыми Кеңесінде бекітіліп және басылымға ұсынылды.

Хаттама № 3 27 қараша 2008ж.

Қысқартулар тізімі

АТ ІІІ – антитромбин ІІІ

БПТВ – белсендендірілген парциальды тромбопластиндік уақыт

ГД – геморрагиялық диатездер

ГС – геморрагиялық синдром

ЕФМК – еритін фибрин-мономерлі кешендер

ЖТС – жаңа тоңазытылған сарысу

ҚУ – қан кету уақыты

ПУ – протромбиндік уақыт

СК – сүйек кемігі

ТУ – тромбиндік уақыт

ФДӨ – фибриногеннің деградация өнімі

ХҚҚ – халықаралық қалыптандырылған қатынас

ШТҰ – шашыраңды тамырішілік ұю

Көптеген адамдарда тән емес жағдайларда жоғары қанағыштық, немесе қан кету, қан ұю немесе терідегі көгерулер дамуына бейімділік әртүрлі мамандықты дәрігерлердің назарында болады. Адам өміріне қауіпті қан кетулер мен жиі өлім себебіне әкелуіне байланысты бұл мәселе маңызды болып табылады.

1. 
   Гемостаздың физиологиялық негіздері
   

• 
  қан тамырларының қабырғаларымен
  
• 
  қан жасушаларымен, бірінші кезекте – тромбоциттермен
  
• 
  плазмалық ферменттік (протеолиттік) жүйемен – ұйығыштық, плазминдік (фибринолиттік), калликреинкининдік және комплиментпен.
  

• 
  Ангиотрофикалық – тромбоциттер өзінің цитоплазмасын бере отырып эндотелий жасушаларын қоректендіреді, олардың өмір сүру қабілетін ұстап тұрады (эндотелий жасушаларының өзіндік қоректену мүмкіндігі жоқ).
  
• 
  Вазоспастикалық – белсендендірілу кезінде серотонин, катехоломин, тромбоксан А2 және т.б. вазоконстрикторлы заттардың бөлінуіне байланысты микротамырлардың спазмын тудырады және ұстап тұрады.
  
• 
  Адгезиялық – бөгде беткейге немесе эндотелийдің зақымданған жеріне – коллагенді субэндотелийге (гликопротеинді рецептор Ib) жабысу.
  
• 
  Агрегациялық – тромбоциттердің тор түрінде жабысуы және тромбоцитарлы тромбтың түзілуі. Агрегацияда екі фаза бар: бірінші – қайтымды – тромбоциттер бір – біріне «жалған аяқшаларымен» тіркеледі, және екінші – қайтымсыз – тромбоциттер арасында мембраналар ериді және олар біртекті конгломерат болып қосылады.
  
• 
  Плазмалық гемостазға қатысады – агрегация процессінде фосфолипидтер бөлінеді (3-ші табақшалық фактор), олар қан ұюдың плазмалық факторлары кешендерінің, фибриногеннің белсендендірілуі мен түзілуіне жауапты.
  
• 
  Фибринолиз реттелуіне қатысады.
  
• 
  Репарациялық – тромбоциттерден тромбоцитарлы өсу факторын бөлінеді, ол тамыр қабырғасының зақымдалған жеріне ауысуды және фиброз ошақтарының түзілуімен фибробласттарға, макрофактарға, жазық бұлшықетті жасушаларға бөлінуді талап етеді
  

• 
  эндотелиоциттердің тамыр ішілік беткейінің (ХІІ фактор) жанасулық белсенділігінің инерттілігі және қан ұюының сыртқы механизмі ингибиторының синтезі ТFРІ болады;
  
• 
  тромбоциттер агрегациясы ингибиторының синтезі - простагландин 1₂ немесе простациклин;
  
• 
  жасуша мембранасында тромбинді байланыстыратын тромбомодулиннің болуы; тромбиннің қан ұюын белсендендіретін қабілеті жойылады, бірақ физиологиялық антикоагулянттар протеин С және S белсендендіреді;
  
• 
  эндотелий жасушаларының беткейінде «гепарин-антитромбин ІІІ» кешендері бекітіледі;
  
• 
  фибринолизді үдететін плазминогеннің ұлпалық активаторының синтезі және секрециясы;
  
• 
  қан айналымынан қан ұюының белсендендірілген факторларын жою.
  

• 
  қанның іркілуі, сладж-феномен, эритроциттер деформациялануының бұзылуы, микротромбтардың түзілуі және соның салдары ретінде – ұлпалық гипоксия;
  
• 
  қабыну медиаторларының әсері – ісіктің некроз факторы, интерлейкиндердің және т.б.;
  
• 
  экзо- және эндотоксиндердің әсері;
  
• 
  иммунды кешендердің әсері;
  
• 
  эндотелийдің физикалық және химиялық әсерлерден зақымдануы;
  
• 
  антиэндотелиальды және антифосфолипидті антиденелер әсері;
  
• 
  жасушалық (бірінші кезекте лейкоцитарлы) және плазмалық протеаздар – эластаза, трипсин, тромбин және т.б. әсері;
  
• 
  тамыр қабырғасындағы фиброз және атеросклероз.
  

Фибриногеннің фибринге айналуы протромбиннен (фактор ІІ) түзілетін тромбиннің (фактор ІІа) белсенділігі арқылы іске асады. Протромбиннің белсендендірілуі протромбиназаға – фактор Ха байланысты. Айқын емес жасушалық деструкцияларда (қан жасушалардың өліленуі – тұрақты процесс, бірнеше сағат ішінде нейтрофильдердің барлық популяциясы алмасады, тромбоциттер қан айналымында 3 күн өмір сүреді, ал эритроциттер 4 ай - әрбір секунд сайын 2,5- тен 20 миллионға дейін эритроциттер бұзылады) қан айналымына түсетін ұлпалық тромбопластин көлемі төмен және тромбиннің аз мөлшерінің түзілуіне әкеледі. Ол фибриннің пайда болуына емес, тек тромбоциттердің белсендендірілуіне ғана шығындалады. Сонымен бірге тромбиннің бір бөлігі антикоагулянттар – С және S протеиндердің белсендендірілуі үшін пайдаланылады. Қан ұюдың тұрақты физиологиялық белсенділігі процесінде барлық тромбин антикоагулянттар мен фибринолиз жүйесі белсенділігі үшін жұмсалады. Осылайша қан ұюдың тұрақты белсенділігіне қарамастан қанның сұйық қалпын ұстап тұруға болады.

Протромбиназа кальций иондары мен V фактордың қатысуымен фосфолипидті матрицада (тромбоциттердің III факторы) үдейді. Протромбиназды кешен сыртқы және ішкі екі жолмен түзіледі. Сыртқы жолмен қанның ұю жүйесінің белсенділігі кезінде қанға маңындағы ұлпадардан жасушалар бұзылуынан пайда болатын фосфолипидтерге жататын ұлпалық тромбопластин түседі. Ұлпалық тромбопластиннің VII фактормен және кальций иондарымен байланысуы салдарынан протромбиназа белсендендіріледі. Сыртқы жол бойынша каскадтың белсенділігі кезінде фибриннің түзілуіне қажетті уақыт 15 с. Сыртқы жол – жылдам жол, ол тек екі каскадтан тұрады.

Ішкі қан ұю жолы сыртқымен салыстырғанда бірнеше тізбекті түзілетін кешендерден тұратын каскад түрінде болады. Бастапқы элемент ХII фактор –Хагеман факторының белсенділігі болып табылады. Ол бөгде беткеймен, субэндотелиальды коллагенмен, иммунды кешендермен, адреналинмен және т.б. жанасу салдарынан белсендендіріледі. Белсендендірілген ХII фактор кальций иондарының қатысуымен фосфолипидті матрицада үдейтін каскадты бастайды. Бұл каскадта әрбір белсендендірілген фактор келесі факторды үдетеді: ХIIа - ХI, ХIа – IХ, IХа – VIII. Бұл каскадтың соңғы сатысы протромбиназаның түзілуі. Белсенділіктің ішкі жолының ұзақтығы 10-15 мин. Айқын емес зақымдануларда тромбтың түзілуі мен қан кетудің тоқтатылуы осы жол арқылы іске асады.

Қан ұю каскадында реакциялар катализдің сипатқа ие: белсендендірілген фактор молекуласы келесі ұю факторының бірнеше молекуласының белсендендірілуіне себеп болады. ХІІ фактордың бір молекуласын белсендендіре отырып, теория жүзінде қан айналымдағы ХІ фактордың барлық молекуласының, одан кейін қан ұюдың қалған факторлардың да белсенділігін тудыруы мүмкін.

АТ ІІІ басқа қан ұю факторларына қарағанда ұю процесінде бірнеше есе жылдам шығындалады: ХІІ фактордың бөгде беткеймен жанасуы салдарынан белсендендірілген факторлардың инактивациясы үшін АТ ІІІ бес молекуласы қажет болады.

Қанда гепарин пайда болғанда жылдам антикоагулянт болатын «гепарин + АТ ІІІ» кешені түзіледі: бұл кешен қан ұю факторларын каскадтың төменгі факторларына әсер еткенге дейін инактивациялайды. «Гепарин + АТ ІІІ» АТ ІІІ қарағанда 2000 есе жылдам әсер етеді. «Гепарин + АТ ІІІ» ұю процессін тежейді. Бірақ, АТ ІІІ болмаса гепариннің антикоагулянттық әсері болмайды.

Басқа маңызды физиологиялық антикоагулянттарға С және S протеиндері жатады. Олардың әсері АТ ІІІ әсеріне ұқсас, бірақ белсендендірілген факторлардың барлығына әсер етпейді және АТ ІІІ қарағанда баяу шығындалады. С және S протеиндері тромбинмен белсендендіріледі: тромбиннің айқын бөлігі тамыр қабырғасының тромбомодулинімен байланысып фибриногенді үдететін қабілетінен айырылады, бірақ, С, S протеиндері мен фибринолиз жүйесін белсендендіретін қасиеті сақталады.

Қан ұю және фибринолиз процестерінде патологиялық антикоагулянттар – еритін фибрин-мономерлі кешендер мен фибрин деградациясы өнімдері түзіледі. Олардың маңыздылығы (физиологиялық ролі) – физиологиялық антикоагулянттар қорымен бақыланбайтын қан ұюды тоқтату. Тромб түзілудің жалғасуы кезінде (ШТІҰ – синдромы кезінде) паракоагуляция өнімдерінің көптігінен ұюдың соңғы каскады фибриногеннің фибринге айналуын толық тежелуі мүмкін. Бұндай жағдайда кері жағдай туындайды: қанда ұю белсенділік факторлары көп мөлшерде болады, бірақ, соңғы кезең ингибиторларының мөлшерден тыс болуы қанның кедергі жасайды. Бұл кезде фибриногеннің еріген жағдайға өтуіне байланысты деңгейі күрт төмендейді.

Фибринолиздік жүйенің белсенділігі қан ұю белсенділігі жолдарына ұқсас ішкі және сыртқы жолдармен іске асады. Соңғы сатысы фибриннің ыдырауына себеп болатын белсенді емес плазминогеннің белсенді плазминге айналуы болып табылады. Фибринолиз процессінде ЕФМК тәрізді патологиялық антикоагулянттарға жататын фибриногеннің деградация өнімдері (ФДӨ) түзіледі.

Сыртқы жол – плазминогеннің ұлпалық активаторы зақымдалған эндотелийден сыртқа шығарылады. Ұлпалық активаторға бүйректе өндірілетін урокиназа, макрофагтардан шығатын активаторлар ұқсас болады. Фибринолизің бактериалдық жасушалардан бөлінетін физиологиялық емес активаторлары, мысалы, стрептокиназаның да орны бөлек.

Ішкі жол – Хагеманның (ХIIа) жанасу факторы плазминогенді белсендендіреді. Фибринолиздің С и S пртеиндерімен белсендендіру механизмі де ұқсас. Қалыпты жағдайда тромбтың лизис уақыты 2 сағатқа жуық. Негізгі фибринолиздік белсенділік тромб түзілі процесі құрамына енетін плазминогенге байланысты. Қан айналымымен түзілген тромбпен жанасатын плазмин тромбқа бекітілмейді және фибринолиздік әсер бермейді. Фибринолиз жүйесі АТ III антикоагулянты тәрізді қан ұю белсенділігі үдегенде жылдам тежеледі.

Антиплазминді жүйе. Фибринолиздік жүйемен қатар фибринолизді шектейтін – антиплазминдер жүйесі бар. Олардың арасында маңыздылары - а₂ – антиплазмин, плазминогеннің ұлпалық активаторының ингибиторлары (РАI – и РАI – 2), плазминогеннің плазминге айналуының ингибаторлары.

Гемостаз жүйесінің «әдеттен тыс» қатысушылары. Гемостаз жүйесінің басқа «әдеттен тыс» қатысушылары, мысалы, эритроциттердің маңыздылығы аз зерттелген және сирек баяндалады. Бұл жасушалар, қан көлемінің жартысынан көбін құрай отырып, қан ұю процессіне үлкен әсер етеді. Эритроциттердің ұлпаларға қандағы алмасқан газдарын тасымалдайтын негізгі қабілеті – деформациялануға бейімділік қасиеті болып табылады. Эритроцит өзінің диаметрінен кіші саңылаудан өту үшін пропеллер, шляпа, спираль пішініне айналып, капилляр қуысына оның қабырғасымен жақын жанаса отырып өтеді. Эритроциттердің деформацияға бейімділігі көптеген себептерге тығыз байланысты болады: гемоглобиннің химиялық құрылымына, мысалы, орақ пішінді - жасушалық анемияда (гемоглобин ақауы қан айналымы мен талақта бұзылатын эритроциттердің ауытқыған қатты пішіндерінің пайда болуына әкеледі), оның санына, мембранасының және жасушалық қаңқасының құрылымына (гемолитикалық анемиялар), фибриногеннің көптігіне және мембранасына.

Эритроциттер қалыпты жағдайда мембранадағы айқын статистикалық зарядқа байланысты бір-бірінен ығысады. Бұл феноменді эритроциттердің тұну реакциясын қойғанда байқауға болады. Мембраналар заряды қан бағанында эритроциттердің төмен түсуіне кедергі жасайды. Капиллярды 45⁰ шалқайтқанда тұну жылдамдығы 10 есе өседі: эритроциттер шыныдан кері ығыспайды да, қабырғасымен төмен түседі.

Қан ұю процесінде эритроциттер фибриннің құралуында матрица қызметін атқарады. Эритроциттер мембранасының беткейінде фибриноген мен фибриннің көп мөлшері оның диэлектрикпен қоршалуына әкеледі, соның салдарынан эритроциттер беткей зарядынан және бір бірінен тебісу қабілетінен айрылады. Эритроциттердің тұну реакциясын қоюда қан бағанында гравитация күшінің әсерінен олардың түсуіне ештеңе кедергі жасамайды да, ЭТЖ бірден үдейді.

Бір бірімен фибрин арқылы «тиын бағаны» тәрізді жабысқан ірі эритроциттер агрегаттары (сладж – феномен) қанның тұтқыр болуына себеп болады. Эритроциттер фибрин жіпшелерімен бөліктерге бөлініп, фрагментті жасушалар пайда болады. Бұзылу кезінде (физиологиялық және патологиялық гемолизде) эритроциттерден қан ұюы сыртқы жолын белсендендіретін ұлпалық тромбопластин бөлінеді.

Эритроциттер деформациялануының бұзылуы қандағы фибриноген деңгейімен тікелей байланысты. Мембранасында фибриноген мен фибрин мөлшері жоғары эритроциттер капиллярларға ене алмайды да, артериолдар мен венулалар арасына шунттар арқылы шығарылады. Бұл микроциркуляция мен ұлпалар оксигенациясының бұзылуына әкеледі.

Қан ұю жүйесінің белсенді қатысушысының бірі – макрофаг. Онда көптеген ұю факторлары синтезделеді, оның белсенділігі кезінде иммундық жауап ретінде қан ұюдың күшті активаторы - ісіктің некроз факторы, ал жасушаның өлуі кезінде – ұлпалық тромбопластин өндіріледі. Макрофаг иммундық жауапты қан ұюдың белсенділігіне ауыстыратын маңызды жасуша. Макрофагтың бұл жұп қызметінің жалпы биологиялық мәні болуы мүмкін: макрофаг, қоздырғышпен кездескенде иммундық жауап (антиденелер синтезі және Т – киллерлердің цитотоксикалық белсенділігі) пен гемостаз жүйесінің дайындығын дамытады. Бұл қоздырғышты тромбпен шектеп, оның ағзаға таралуына кедергі жасайды.

1. 
   Тромбоциттердің сандық тапшылығы (тромбоцитопения) немесе олардың адгезиялы – агрегациялық қызметінің бұзылысына (тромбоцитопатии) байланысты гемостаздың тромбоцитарлы звеносының патологиясы.
   
2. 
   Қан ұюдың плазмалық факторларының тұқым қуалайтын немесе жүре пайда болған тапшылығы – коагулопатиялар.
   
3. 
   Тамыр қабырғасының патологиясы
   
4. 
   Фибринолиздің жоғарылауы – гиперфибринолиздік геморрагиялар.
   

1. 
   Төмендегілердің салдарынан болған, тромбоцитарлық звеноның ақауына негізделген ГД:
   

• 
  тромбоциттер санының жеткіліксіздігі;
  
• 
  тромбоциттердің қызметтік жеткіліксіздігі;
  
• 
  тромбоциттердің сандық және сапалық патологиясы.
  

2. 
   Төмендегілердің салдарынан болған, прокоагулянттар (гемофилия) ақауына негізделген ГД:
   

• 
  фибриннің түзілуіне қатысатын бір немесе бірнеше факторлар санының жеткіліксіздігі;
  
• 
  жоғарыда көрсетілген факторлар белсенділігінің жеткіліксіздігі;
  
• 
  жеке прокоагулянттар ингибиторларының болуы.
  

3. 
   Тамыр қабырғасының патологиясына байланысты ГД.
   
4. 
   Шамадан тыс фибринолизге байланысты ГД, ол эндогенді (біріншілік және екіншілік) және экзогенді.
   
5. 
   Гемостаздың әр түрлі компоненттері бұзылыстарының қосарлануы салдарына байланысты ГД.
   

• 
  қан кету шамалы жарақаттан (тісті жұлдыру, босану, аз көлемді операциялар) кейін дамығанда, әсіресе, қан құюды қажет ететін;
  
• 
  қан кету бір мезгілде бірнеше жерден пайда болғанда (егер ол жарақат немесе операция нәтижесінде болмаса);
  
• 
  қанағыштық жақын туыстарында болғанда.
  

ГС фактісі дәлелденгеннен кейін оның себебі мен даму механизмін анықтау қажет. ГС кезінде ажыратпалы диагностикалық ізденісті дамыту мақсатында диагностикалық алгоритм екі кезең түрінде ұсынылуы мүмкін – клиникалық және лабораторлық:

1. 
   Клиникалық кезең (науқаспен сұхбаттасу және оны қарау)
   

• 
  Қанағыштық түрін анықтау
  
• 
  ГС ұзақтығы мен тұқымқуалаушылығын анықтау
  
• 
  ГС дамуына себеп болған ауруды анықтау
  

2. 
   Зертханалық кезең
   

• 
  Болжамды лабораторлық зерттеулер жүргізу
  
• 
  Нақты анықтайтын лабораторлық зерттеулер жүргізу