ҚОРШАЛҒАН ПЕРИТОНИТТЕР (АБСЦЕССТЕР)

5.2. ҚОРШАЛҒАН ПЕРИТОНИТТЕР (АБСЦЕССТЕР)

Инфекцияның себебіне және іш қуысының топографиялық ерекшеліктеріне сәйкес қоршалған перитонит (абсцесстер) белгілі орындарда - диафрагма астында, бауыр астында, ішек аралығында, соқыр ішек айналасында, тік-ішек-жатыр ойшығында орналасады. Бұл абсцесстердің клиникалық көріністері әр түрлі, олар жайылған перитониттегіден өзгеше және іріндіктің орналасқан орнына, себебіне, қоздырғыштың түріне, улы күшіне байланысты.

Абсцесстер операциядан соңғы 6-7 тәулікте (ерте) немесе бірнеше жұмадан кейін (кеш) басталады.

1. Диафрагма және бауыр астының абсцесстері оң немесе сол диафрагма астында диафрагмамен бауыр және көлденең тоқ ішеқ арасында орналасады. Оларға аппендицитте, холециститте, қарын перфорациясында, жедел панкреатитте т.б. іш мүшелеріне жасалатын операциялар әкеліп соғады.

Клиникасы - оң немесе сол қабырғалар астының тұракты ауырсынуы. Ауырсыну демді ішке тартқанда күшейеді, ол иыкқа, арқаға, жауырынға беріледі. Лоқсу, ықылық ату байқалады. Дене қызуы жоғары, қан тамыры соғуы 100-110 дейін шапшаңдалады. Ауру бір қырындап жатады, кейде жартылай отырады. Тіл кұрғайды, сұрғылт шырышпен жабылады.

Іш жеңіл кебеді, ауырсынады, қабырғалар астының, олардың арасының ауырсынуы. Осы орындарда терінің ісінгендігі байқалуы, ал ішпердесінің қозу симптомдары анықталмауы мүмкін.

Қанда - лейкоцитоз, нейтрофилез, формуланың солға ығысуы, ЭТЖ өсуі сияқты іріңді улану қөріністері анықталады.

Диагнозды анықтауда рентгенмен тексеру өте маңызды. Диафрагма астының абсцессінде - диафрагма күмбезінің жоғары көтерілгендігі, оның қозғалуының бәсеңденуі, плевра куысына қабыну сұйығының жиналғаны анықталынады.

Диафрагма астының абсцессінің тікелей көрінісі болып жоғарғы жиегі тегіс сүйық және оның үстінде газ жиналуы саналады.

Ультра дыбысты тексерудің және компъютерлі томографияның маңызы зор.

Қоршалған перитониттер (абсцесстер) операциямен емделеді. Іріңдік ашылады және дренаждалады. Операция ішпердесі арқылы немесе одан тысқары (А.В.Мельников) жолмен жасалады.

Кейде абсцессті УЗИ немесе компьютерлі томография бақылауымен тері арқылы пункциялаумен емдейді.

2. Тік ішекпен жатыр арасы ойшығының (Дуглас кеңістігінің) абсцессі - іш куысының ең төменгі орны жамбас қуысында орналасады. Бұның негізгі себептері - деструктивті аппендицит, ірінді гинекологиялық аурулар. Сирегірек - өткен жалпы перитонит болады.

Аурудың клиникасы - іштің төменгі бөлігінің тұрақты ауырсынуы, тенезма және шырышты сұйықпен іш өтуі. Тік ішекпен қуық қабынып ісінгенінде артқы тесіктің жабылмауы, нәжіс пен газды ұстамау, дизурия. Дене қызуының 39 градусқа дейін көтерілуі және оның 2-3 градусқа көтеріліп - төмендеуі. Тік ішекті саусақпен тексергенде - ішектің алдынғы қабырғасының созылып төмендегендігі және оның күшті ауырсынуы, флюктуациясы, ал кейде қатаңданғандығы анықталады.

Әйелдерді қынап арқылы тексергенде оның артқы кумбезініңсалбырағандығы, жатыр мойнын қозғағанда қатты ауырсынуы (Промптов симптомы). Диагнозды анықтау үшін ультрадыбысты тексеріс, қынаптың артқы кумбезін, тік ішектің алдынғы қабырғасын инфильтраттың жұмсарған жерінде тесіп диагноз анықталады.

Абсцесс операциямен емделеді. Ауруға наркоз беріп, anus созылады. Ііріңдік абсцессті пункциялаған инемен қатар тілінеді. Осы жара арқылы абсцесстің ішіне дренаж енгізіледі.

3. Ішектер арасының абсцесстері - деструктивті аппендицитте, қарын және ұлтабар ішегі перфорациясында, жалпы ірінді перитониттен кейін басталуы мүмкін.

Клиникасы - іште белгілі тұрақты орыны жоқ ауыру, іштің кебуі, дене қызуының көтерілуі. Қанда лейкоцитоз, ЭТЖ шапшаң. Рентгенде - күңгірт көлеңкелер, кейде-газ. Ультра дыбыс және компъютерлі томография диагнозды анықтайды.

Абсцесс операциямен ашылып, іріңнең тазартылып дренаждалумен емделеді.

1. Түберкулезді перитонит - өкпе, лимфа бездері түберкулезінде гематогенді жолмен жайылады және мезентериальды лимфа бездерінің түберкулезінде. Ауру жедел, созылмалы және созылған түрде өтеді.

Экссудативті, казеозды - ойық жаралы, фиброзды түрлері бар. Аурудың түрлеріне байланысты клиникасы әр түрлі. Асцит, ішектің жартылай немесе толық түйілуі, немесе жайылған перитонит. Диагноз үшін анамнездің және түберкулинмен сынақтардың маңызы зор.

Емдеу тәсілі – консервативті, түберкулезге қарсы. Тек ішектің толық түйілуінде -операция.

2.Генитальды перитонит - спецификалық емес және спецификалық түрлерін бөледі.

а) Спецификалық емес пельвиоперитонит - қабынған жатыр түтіктерінен, аналық безінен, параметриядан, іріндеген кистадан іріңнің ішке ағуынан басталады. Перитониттің бұл түрі жеңілдеу ағынмен өтеді. Іш ауырсынуы, дене қызуы антибактериалды терапия әсерінен бәсеңденеді, экссудат тарап кетеді. Аурудың дамуында жалпы перитонит басталады, ірінді улану, гипертермия күшейеді.

Қабыну қоршалса абсцесс пайда болады. Бұл жағдайда абсцесс ашылады жэне дренаждалады.

б) Спецификалық пельвиоперитонит - гонококкті флорамен байланысты созбен науқастардың 15%-де пелъвиоперитонит дамиды. Инфекция ішке жатыр түтікшелері арқылы жайылады. Қабыну жамбас қуысынан шықпайды. Іштің төменгі бөлігі қатты ауырсынуы, тенезма, іш өтуі, дене қызуы көтерілуі, іш кепкен, оны басқанда қатаңдануы, Щеткин-Блюмберг симптомы анық. Ректальды - вагинальды тексерісте - жамбас пердесінің қабынуының көріністері, қынаптан серозалы - іріңді сұйық шығады.

Бұл перитонит консервативті тәсілмен емделеді. Ішке суық қояды, дезинтоксикациялық және антибактериялдық терапия жүргізіледі.

13-ші науқас 18 жасар азамат клиникаға түнгі 23 сағатта медициналық жедел көмекпен әкелінген. Шағымдары: оң жамбас тұсының ауырсынуы, лоқсу, ауыз құрғауы, әлсіреуі. Дене қызуы 37,8 градус. Бұдан бұрын ауырмаған.

Бір күн бұрын сағат 16-да іштің оң бөлімінің шаңшып ауырсынуы, лоқсу пайда болған. Сағат 21- де іш ауыруы күшейіп жедел көмек шақыруға мәжбір болды.

Іштің сыртқы көрінісі өзгермеген, бауыр, көк бауыр үлкеймеген, іштің оң бөлшегі тынысқа нашар қатынасады. Илеоцекальды аймақты қолмен басу іштің ауыруын күшейтеді. Соқыр ішектің кеңейгендігі анықталады. Щеткин-Блюмберг симптомы анық. Ситковский, Воскресенский симптомдары байқалады. Қанда лейкоцитоз - 11200, ЭТЖ - 27 мм/час.

24 сағатта ауруға аппендэктомия жасалынған. Операциядан сонғы диагноз -перфорацияланған аппендицит, перитонит. Перфорацияның себебі науқастың емханаға ауру басталғанынан соң кешігіп жеткізілуі.

Сурет № 17. Жалпы перитонитті емдеу принциптері.

Сурет № 18. Жайылған перитонитте орындалатын перитонеальдық диализ.

Сурет № 19. Тік ішек пен жатыр арасынын ойшығының абсцессі.

1. 
   Дерябин И.И. – Перитонеальный диализ. Л. Медицина, 1977.
   
2. 
   Коваль М.М. – Комплексное лечение больных перитонитом. Киев, 1981.
   
3. 
   Кузин М.И. – Разлитой гнойный перитонит и острая почечная недостаточность. Ташкент, 1978.
   
4. 
   Лохвицкий С.В. – Перитонит. Караганда, 1987 с. 14-21.
   
5. 
   Мадыкенов О.М. - Руководство по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов живота. Караганда, 1995.
   
6. 
   Савчук Б.Д. – Гнойные перитониты. М, медицина, 1974.
   
7. 
   Симонян К.С. – Перитонит. М, медицина 1971.
   
8. 
   Струков А.И., Петров В.И., Патков В.С. – Острый разлитой перитонит. М., 1987.
   
9. 
   Сельцовский П.Л. – Разлитые гнойные перитониты. М. 1963.
   
10. 
    Федоров В.Д. – Лечение перитонита. М. 1974.
    
11. 
    Попов В.А. – Перитонит Л. Медицина 1985.
    
12. 
    Шалимов А.А., Шапошников В.И., Линчук М.Г. – Острый перитонит. Киев 1981.
    
13. 
    Запорожец А.А. – Послеоперационный перитонит (патогенез и профилактика). Минск, 1974.