Обтурациялық механикалық сарғаю (бауырастылық)

Механикалық сарғаюы кезінде тіндердің боялуы жоғарғы деңгейде болады. Тері сарғыш-жасыл түске боялады, ал егер өт жолдарының обтурациялық ісіктері болса жер түстес рең алады. Ұзақ уақыттық обтурациялық сарғаю болғанда тері түсі қара – сары түске дейін өзгереді. Терінің қышуы және қасыған іздері байқалады. Зәрде билирубин анықталады, бірақ уробилин болмайды. Зәрдің түсі сыра түсіне ұқсас келеді, басқа сарғаюлардан айырмашылығы нәжісте ахолия болады. Тексеру кезінде нәжісте стеркобилин анықталмайды.

Жоғарыда көрсетілген көріністер толқын тәрізді сипатта болуы мүмкін. Науқаста клиникалық көріністері ұлғайған жағдайда, өт жолдарында ісіктік процестің бар екендігін болжаған жөн.

№1 сызба. Сарғаюдың клиникалық белгілеріне байланысты жіктелуі

Механикалық сарғаюға әкелетін өт жолдарының өтімділігінің бұзылуы қатерсіз аурулардың салдарынан (80 % жағдайда) және кейбір қатерлі ісіктік аурулардың салдарынан (20% жағдайда) дамиды[8]. Механикалық сарғаюдың ең негізгі себебі – холедохолитиаз, папиллитпен, холангитпен, жедел және созылмалы панкреатитпен, өт жолдарының тыртықты стриктураларымен, ұлтабардың үлкен үрпегінің маңының дивертикулдарымен және басқа да себептермен (өт өзектерінің туа біткен ақаулары, перихоледохеальді лимфаденит, паразитарлық зақымдалулар және т.б.) дамиды[9]. Қатерлі себептер механикалық сарғаю ұйқы безі басының ісігінде, ұлтабардың үлкен үрпегінің ісігінде, өт өзектерінің ісікті зақымдалуларында, бауырдың біріншілік және метастаздық ісігі кезінде дамиды[10].

Механикалық сарғаюдың себептері: Холедохолитиаз - өт жолдарында тас байлану сырқаты. Өт тастарының өт қабынан өт жолына өтуіне өт қабы түтігінің кеңдігі, ондағы тастардың ұсақтығы немесе өт қабы мен өт жолдары арасында қабыну залалынан жыланкөз пайда болуында (Миризи синдромы).

1. Холедохолитиаз механикалық сарғаюдың ең жиі кездесетін себептерінің бірі.

Холедохолитиаздың негізгі белгілері: сарғаю алдында оң сүбе тұсының шаншып ауыруы, оның омыртқаға, оң жақ жауырынға таралуы, сырқат кезінде бауыр астының қатайып, көп ұзамай көз және дененің cарғаюы, кіші дәреттің түсі қызғылт қоңырқай тартып, нәжістің ағаруы. Сырқаттың клиникалық белгілері-өт жолы таспен толық бітелгенде ғана білінеді. Бұл көрсетілген белгілер сырқат анамнезінде бірнеше рет қайталануы мүмкін және олар майлы, қуырылған немесе ащы тағамдар жегеннен кейін білінеді

Өт өзектерінің бітелуінің басты себептерінің бірі холедохолитиаз. Бұл асқыну тастардың өт қалтасынан холедохқа түсуінің әсерінен пайда болады. Көбіне жалпы жолындағы тастар өт қалтасындағы тастармен бірге кездеседі. Холедохолитиаз жедел холециститпен ауыратын науқастардың 19-30% байқалады (Галперин Э.И., 1973; Алиев М.А. және т.б., 1999; Ермолов А.С. және т.б.,2002). Жалпы өт өзегіндегі алғашқы тастардың болуы өте аз жағдайда (3,7%) кездеседі(Радионов В.В. және т.б.,1991). Өт қалтасында түзелген тастарға қарағанда бұл тастар өте жұмсақ болып келеді.

Холедохолитиаз кезінде тастар өт жолдарының әр бөлігіндегі орналасуы мүмкін. Кейбір жағдайларда тас 12 елі ішектің емізікшесінде кептетіліп тұрады және жылжымалы(винтелген) болып келуі де мүмкін. Бұл кезде науқастарда қатты ұстау тәріздес ауырсыну болып,содан кейін сарғаю пайда болады да винтильді тас болған кезде, кептетіліп тұрған тастың орнынан жылжыуына байланысты өт сұйығының 12 елі ішекке түсуі қайтадан қалпына келіп саррғаю өздігінен кетеді. Науқастар 1/3-де холедохолитиаз кезінде сарғаю болмауы да мүмкін. Егер науқастарда дене қызуы пайда болатын болса холангитпен асқынғанын көрсетеді.

2. Өт жолы өзегінің тарылуы – механикалық сарғаюдың кеңінен таралған себептерінің бірі. Э.И Гальперинннің жіктелуі бойынша бауырдан тысқары өт жолдарында тарылудың бес түрін ажыратады. Тарылудың О-түрі бауырдың екі бөлігінен шыққан өт түтікшелерінде кездеседі. І-түрі сол екі түтікшенің тоғысқан жерінде. ІІ-түрі жалпы бауыр түтігінде. ІІІ-түрі жалпы өт жолында(холедохта), ұлтабардан жоғары жерінде кездеседі, ІV және V-түрлері жалпы өт түтігінің ұлтабардың артқы жағында немесе осы түтіктің ұлтабарға үлкен үрпегінде ұю байқалады. Негізінен О-ІV түрлеріндегі тыртықтар өт жолында бұрыңғы болған операция кезінде жарақаттанудың салдарынан болса, V- түрлі тыртық-ұлтабар үлкен үрпісінің қабыну сырқатының нәтижесі екені күмәнсіз.

3. Өт жолы, ұйқы безі, ұлтабардың үлкен үрпегінің ісіктері

Өт жолдарында механикалық кедергі жасаудың үшінші бір себебі - өт жолы, ұйқы безі, ұлтабардың үлкен үрпісінен шыққан қатерлі ісіктер. Бұл сырқаттардың өзіндік сипатына сарғаюдың біртіндеп басталуы, түйнек, шаншу ауруының сиректігі, кіші және үлкен дәреттің өзгеруі, денеде қышу пайда болуымен қатар, ісік өт қабы түтігінен төмен орналасқан жағдайда Курвуазье симптомының (сипағанда бауыр астында саусаққа сезілер, ауырмайтын үлкейген өт қабы) пайда болуы тән.

Механикалық сарғаю ауруының басқа себептері:

А) ұйқы безінің созылмалы қабынуының жалғанісіктік, индуративтік және асқынған түрлері

Ә) ұлтабар үрпегінің маңайында орналасқан қалташалар қабынуы, жара ауруы

Б) құртты паразиттік инвазиялар және бауырда орналасып ӨЖ басқан немесе өт жолдарында жарылған альвеококкоз сырқаттары

В) өт жолы түтікшелерінің маңайындағы лимфа түйіндердің қабынуы

Г) өт байлануының сирек кездесетін себептерінің бірі - склерозданушы холангит сырқаты

Д) пенетерацияға шалынған асқазан мен ұлтабар ойық жаралары
Мирризи синдромы

Ең бірінші рет бұл синдромды механикалық сарғаюдың себебі ретінде 1948 жылы аргентин хирургі Мирризи жазды. Алғашқы кезде Мирризи синдромын Гартман қалтасында жатқан үлкен таспен және өт қалтасының айналасындағы перивезикальді қабыну инфильтратының әсерінен жалпы өт өзегінің қысылуына байланысты пайда болатын патологиялық процесстер деп есептеді.

1 түрі – жыланкөз жоқ; 2 түрі - өт қалтасымен өт өзегінің арасында жыланкөздің боуы.

1989 жылы Crendes және басқалары, аурудың төрт түрін ұсынды.

1 түрі – жалпы өт өзегін сыртынан қысу;

2 түрі- өт өзегінің 1/3 диаметрін алып жатқан тесіктің болуы;

3 түрі - өт өзегінің 2/3 диаметрін алып жатқан тесіктің болуы;

4 түрі - өт өзегінің толық деструкциясы.

Қазіргі уақытта Мирризи синдромын Гартман қалтасы мен гепатикохоледохтың қабырғасының арасындағы қабыну процесстерінің әсерінен болған жабысқаққа байланысты өт өзегінің әр түрлі дәрежелі компрессиясының болуы деп есептейді. Бұндай жабысқақ кезінде өт қалтасының мойын бөлігінде жатқан тастардың әсерінен оның қабырғасының некрозы болып тастар бауыр өзегіне түсуі мүмкін.

Сондықтан соңғы уақытта Мирризи синдромын 2 түрге бөледі:

1. Жедел Мирризи синдромы, бұл кезде гепатикохоледохтың проксимальді бөлігінің тарылуы болады.

2. Созылмалы түрі - өт қалтасы менбауырдан тыс өт жолдарының арасында жыланкөздердің болуы. Бұл синдромның патогенезінің негізгі кезеңдері болып есептелетіндер:

1. 
   көбіне жедел калькулезді холецистит кезінде гепатикохоледохтың сыртынан басылып қысылуы;
   
2. 
   бауырдан тыс өт өзектерінің стиктуралары;
   
3. 
   гепатикохоледохтың тесілуі;
   
4. 
   өт қалтасы мен холедохтың арасында жыланкөздің пайда болуы.
   

Мирризи миндромын анықтау қиын емес. Ол үшін рентгенконтрасттық тексеру әдісін пайдаланады. Негізгі рентгенологиялық белгілері болып өт қабының өзегінің анықталмауы, өт қабының деформациясының болуы, холедохолитиаз, Фатеров емізікшесінің тарылуының болуы табылады.

Патогенезі толық зерттеліп болған жоқ. Дегенмен бауыр жетіспеушілігі бір типтес келеді. Бауыр жетіспеушілігінің негізінде:

1. 
   Ағзаішілік қан айналысының бұзылуы
   
2. 
   Аноксия
   
3. 
   Көмірсутектік алмасудың бұзылуы
   
4. 
   Бауырдағы дезаминдеу – аминдерді шектеу үрдісінің бұзылуы болады
   

Механикалық сарғаю кезінде «цитолитикалық синдром» бауыр паренхимасының ауқымды некрозына алып келеді. Оның негізінде:

1. 
   Биохимиялық процесінің бұзылуы
   
2. 
   Билирубин, өт қышқылдары және басқа цитотоксикалық заттардың бауыр гепатоциттерінде жиналуы, тотығу фосфорландыру процесінің ажырауы, көмірсутек алмасуының бұзылуы, бауыр жасушаларында тотығу – тотықсыздану үрдісі анаэробты гликолиз жолына ауысуы, жасуша ішілік ацидоз, митохондрияда АТФ деңгейі төмендейді. Су - электролиттік тепе - теңдік бұзылады, бауырастылық холестаз бауыр ішкілік холестазға жалғасады. Бауырда дистрофиялық өзгерістер бауыр жасушаларының некрозы, қан айналысының бұзылуы, фиброздық цирроздық процесс дамиды
   

1. 
   Ішек бактериялары мен эндотоксиндердің транслокациясы, осыдан барып портальдық эндотоксемияның дамуы
   
2. 
   Ретикуло - эндотелиальдік эндотоксиннің жүйелік қан айналымына өтуі
   
3. 
   Бауыр ишемиясының дамуы, ұсақ милиарлы абцесстердің пайда болуы
   
4. 
   Портальдық қанның жалпы қан айналымына құйылуы, жүйелік токсемияның дамуы
   

1. 
   Өттің ішекке құйылуы азайғанда немесе тоқтағанда, ішектегі холестериннің деңгейі өте төмендеп кетеді. Холестерин ішектің кірпікшелі эпителиіндегі мембрананың бүтіндігін сақтап тұрады. Холестериннің жетіспеушілігі ішек эпителиіндегі сурфактанттың қорғаныс қабаты мен энтероциттер мембранасында дефект пайда болады. Холестериннің жоқтығы ішектегі бактериялардың көбеюіне жол ашады. Бактериялар бағандары көбейгенде, олардың ыдырауында пайда болатын эндотоксиннің мөлшері де көбейеді, әсіресе бактерия қабының фрагменттері – липосахаридттер көбейіп кетеді
   

2) Купфер жасушалары тез арада микробтар мен эндотоксиндерге әбден толғанда, бактерияларға бай портальдық қан керекті сүзгіден өтпей жалпы қан айналымына құйылады

3) Жергілікті бауырдағы қан айналым жылдамдығы күрт төмендейді. Сарғаюдың созылуына қарай қан айналысының жылдамдығы төмендей береді де, бауыр ишемиясына әкеп соғады. Қан айналысы нашарлаған жерде ұсақ іріңдіктер пайда болады

4)- микроциркуляцияның бұзылуы

- портальдық қан айналысының төмендеуі

- портальдық жүйедегі қанның ауқымды бөлігінің бауырішілік шунттар арқылы жалпы айналу шеңберіне құйылуы ауру салмақтылығын түсіндіреді

Қан сарысудағы билирубиннің деңгейі 40 мкмоль/литрден жоғарылағанда склера, сірлі қабық және тері түсі сарғаяды. Билирубин барлық сұйықтықтарға және көп бөлігі ағза тіндеріне еніп экссудат, транссудат әр түрлі бездерден бөлінетін сөлдер /ұйқы безі, тері/, тері түсін сарғайтады. Анемиясы бар немесе тері түсі ашық адамдарда сарғаю белгілері ерте байқалады, бидай өңді адамдарда байқау қиынға соғады .

Механикалық сарғаю синдромын барлық мүшелер мен жүйелердің, оның ішінде бауыр мен бүйректің басым зақымдалуымен сипатталатын күрделі патофизиологиялық жүйе ретінде қарастыруға болады. Өт шығарушы жолдардың бітелу уақыты артуына және сарғаюдың интенсивтілігіне байланысты гемостаз жүйесіндегі барлық мүшелер өршімелі патологиялық өзгерістерге ұшырайды. Бауырдан тыс холестаз кезінде билирубин қанға, лимфаға және ұсақ бауырішілік өт өзектеріне қайта түседі. Холестаз өршіген сайын гепатоциттердің полярлығы өзгеріске ұшырап, соның салдарынан билирубин мен глюкорон қышқылының жүйесі қан тамырлары арқылы шығарылып, тік билирубин деңгейінің қанда көбеюіне әкеледі. Өттік капилярлардағы қысымының артуы нәтижесінде бауыр жасушаларының қанмен қамтамасыз етілуі бұзылып, өт өзектерінің мембраналары мен гепатоциттер зақымдалады. Осылайша бауырдың синтетикалық және алмасу фунцияларының бұзылуы нәтижесінде қанның тұтқырлық қасиеті мен плазма құрамы өршімелі түрде бұзылады. Механикалық сарғаюы бар науқастарда клиникалық көрінісінің ауырлығы бауыр, бүйрек, жүрек қан тамыр және жүйке жүйесінінің, сонымен қатар, зат алмасу және қанның ұю жүйесінің терең бұзылыстарымен сипатталады. Сарғаю аурудың бастапқы сатыларында жетекші синдромға айналады. Сарғаюдың интенсивтілігі мен ұзақтылығының артуына байланысты организмнің барлық жүйелерінің функциональды - морфологиялық бұзылыстары қалыптасады [11].

Механикалық сарғаюдың ұзақтығы мен интенсивтілігі бауыр жеткіліксіздігі мен өлімге әкеледі /оның ішінде операциядан кейінгі/. Қан сары судағы метоболикалық токсикалық өнімдерінің жиналуы /билирубин, өт қышқылы, аммиак және т.б./ аурудың ұзақтығына байланысты әртүрлі дәрежедегі токсемияға әкеледі. Сондықтан да сарғаю себебін ерте анықтау және өт өзектерін декомпрессиялау көп жағдайда аурудың ағымын анықтайды.

Сонымен, қорыта келе механикалық сарғаюдың пайда болуының этиологиясы мен патогенезі өте күрделі құбылыс және олардың әржақты жайлары әлі толық анықталмаған деген түйінге келуге болады.

1.Қатерсіз аурулар (80 %):

• 
  Холедохолитиаз
  
• 
  Холангит
  
• 
  Ұлтабар үлкен үрпегінің тарылуы
  
• 
  Жедел папиллит
  
• 
  Ұлтабар үлкен үрпегінің полипі
  
• 
  Панкреатит
  
• 
  Магистральды өт өзектерінің тыртықты стриктуралары
  
• 
  Емізікше маңылық дивертикулдар
  
• 
  Сирек себептері ( өт өзектерінің туа біткен ақаулары, перихоледохеальдық лимфаденит, паразитарлық зақымдалулар және т.б.)
  

• 
  Ұйқы безінің
  
• 
  Ұлтабар үлкен үрпегінің қатерлі ісігі
  
• 
  Өт өзектерінің
  
• 
  Бауырдың (біріншілік не метастаздық зақымдалу)
  

• 
  Толық
  
• 
  Толық емес
  
• 
  Алма - кезекті
  

• 
  Жеңіл
  
• 
  Орташа
  
• 
  Ауыр
  

К80 Өт тас ауруы (холелитиаз)

К80.0 Жедел холециститті өт қабының тастары

К80.1 Басқа холециститпен қосарланған өт қабының тастары

К80.2 Холециститсіз өт жолының тастары

К80.3 Холангитпен қосарланған өт жолының тастары

К80.4 Холециститпен қосарланған өт жолының тастары

К80.5 Холангитсіз немесе холециститсіз өт жолының тастары

К80.8 Холелитиаздың басқа формалары
К81 Холецистит

К81.0 Жедел холецистит

К81.1 Созылмалы холецистит

К81.8 Холециститтің басқа формалары

К81.9 Анықталмаған холецистит
К82 Өт қабының басқа аурулары

К82.0 Өт қабының бітелуі

К82.1 Өт қабының шемені

К82.2 Өт қабының тесілуі

К82.3 Өт қабының жыланкөзі

К82.4 Өт қабының холестерозы

К82.8 Өт қабының басқа анықталған аурулары

К82.9 Өт қабының анықталмаған ауруы

К83.0 Холангит

К83.1 Өт қабының бітелуі

К83.2 Өт қабының тесілуі

К83.3 Өт қабының жыланкөзі

К83.4 Одди сфинктерінің спазмы қысылуы

К83.5 Өттік киста

К83.8 Өт шығару жолдарының анықталған басқа аурулары

К83.9 Өт шығару жолдарының анықталмаған аурулары

К87 Басқа аймақта классификацияланған өт қуығының, өт шығару жолдарының және ұйқы безінің зақымдалуы

К87.0 Басқа аймақта классификацияланған өт қуығының, өт шығару жолдарының зақымдалуы

Постхолецистэктомиялық синдром (К91.5)

Бауырдың холангетикалық абсцессі (К75.0)

Созылмалы іріңсіз деструктивті холангит (К74.3)

1957ж. Dogliotti тыртықтану үрдісінің жайылуына байланысты:

- шектелген(1,5см-ге дейін)

- жайылған(1,5см-3-4см)

- субтотальды (жалпы бауыр өзегінің жартылай сақталуымен);

- тотальды тарылулар[40]

Ситенко В.М. мен Нечай А.И. (1972) өт жолдарының өткізгіштігінің қатерсіз бұзылыстарына байлынысты жіктелуі:

- жарақаттық тарылулар

- қабынған тарылулар

Обструкция деңгейіне байланысты:

- жоғары деңгейлі

- төменгі деңгейлі

- өт жолдарының жартылай немесе толық өтімсіздігі

- сыртқы өт өзегінің жыланкөзімен

- бауырдың билиарлы циррозымен

- өт жолдарындағы тастың болуымен[41]

1 тип-төмен: жалпы бауыр өзегі 2см-ден үлкен

2 тип-орташа: 2см-ден кіші

3 тип-қақпалық тарылулар

4 тип-бауыр өзектерінің конфлюенсті деструкциясы

5 тип-оң жақ бөлігінің зақымдануы, бауыр өзегінің зақымдануымен немесе зақымдануынсыз[1,37]

• 
  «+2» тип - ЖБЖ ені 2см-ден үлкен
  
• 
  «+1» тип - ЖБЖ ені 1-2 см
  
• 
  «0» тип - ЖБЖ ені 1см-дан кіші
  
• 
  «-1» тип - ЖБЖ ені жоқ, бауыр өзегінің конфлюенсті жоғарғы- артқы күмбезі сақталған
  
• 
  «-2» тип-конфлюенс аймағы бұзылған, бөліктік өзектің тігісі сақталған
  
• 
  «-3»тип-тыртықтың сегментарлы жолға ауысуы